Вызывается симбиозом веретенообразной палочки (В. fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirochaeta buccalis), которые часто вегетируют в полости рта у здоровых людей. Предрасполагающими факторами могут быть снижение общей и местной резистентности организма, гиповитаминоз, ухудшение общих гигиенических условий жизни. Данное заболевание встречается редко, в основном в годы бедствий.
Клиническая картина. Жалобы на незначительно выраженный дискомфорт в полости рта, нерезкое затруднение глотания, гнилостный запах изо рта. Температура тела обычно нормальная. При фарингоскопии на одной миндалине видна язва с неровными краям, покрытая серовато-желтым налетом. Регионарные лимфатические узлы увеличены и незначительно болезненны при пальпации на стороне пораженной миндалины. Длительность заболевания до 3 недель до нескольких месяцев. При затяжном течении возможно появление и распространение некротического процесса на десны, мягкое и твердое небо.
Диагноз подтверждается бактерологическим исследованием (обнаружение веретенообразных палочек и спирохет).
Лечение: витаминотерапия, антибактериальная терапия, уход за полостью рта, дезинфицирующие полоскания растворами перманганата калия или фурацилина, обработка язв раствором йода, ляписа и т.д.
Грибковая ангина
Возбудитель – наиболее часто это дрожжеподобные грибы рода Candida albicans. Как правило, заболевание развивается после нерационального применения антибиотиков.
Начало острое, температура субфебрильная. Фарингоскопически - увеличение и небольшая гиперемия миндалин, на их поверхности ярко-белые, рыхлые, творожистого вида массы, которые снимаются чаще без повреждения подлежащей ткани. Иногда в процесс вовлекается одна миндалина. Регионарные лимфатические узлы увеличены. Длительность 5-7 дней. В соскобах со слизистой оболочки глотки обнаруживают скопления дрожжевых клеток.
Лечение: противогрибковые препараты (дифлюкан, микосист). Местно - смазывание участков поражения 5—10 % раствором ляписа, 2—5 % раствором бикарбоната натрия или раствором Люголя.
Герпетическая ангина.
Этиологический факторы - аденовирусы, вирус гриппа, вирус Коксаки. Инкубационный период 2—5 дней. Характерно острое начало, подъем температуры до 38—40 °С, выраженная боль в горле при глотании.
Фарингоскопически – в начале заболевания только гиперемия слизистой оболочки глотки. Затем на мягком небе, язычке, на небных дужках и, реже, на миндалинах и задней стенке глотки видны, появляются красноватые пузырьки. Через 3—4 дня пузырьки лопаются. Определяется регионарный лимфаденит.
К ангинам нетипичной локализациимогут быть отнесены ангина носоглоточной миндалины, боковых валиков и тубарных миндалин, язычной миндалины. Как правило, эти ангины протекают аналогично обычной форме данной патологии.
Рассмотренные виды ангин дифференцируют от гриппа, острого фарингита, дифтерии, скарлатины, кори путем сопоставления клинических признаков этих заболеваний и результатов лабораторных исследований.
Для гриппа характерны выраженная интоксикация, явления ринита и распространенность воспалительного процесса на весь верхний отдел дыхательного тракта.
При остром фарингите общее состояние мало страдает. Разлитая гиперемия задней стенки глотки обычно не распространяется на небные миндалины.
Дифтериия зева отличается от ангины появлением на фоне ярко гиперемированных миндалин толстых грязно-серых пленок, распространяющихся на небные дужки, мягкое небо, язычок, заднюю стенку глотки. Пленки снимаются шпателем с трудом, после их удаления остается кровоточащая поверхность. Отмечается склонность слизистой оболочки дыхательных путей к отеку. При сравнительно невысокой температуре тела дифтерия отличается от ангины выраженными явлениями интоксикации и адинамией.
При скарлатине поражение слизистой оболочки глотки - постоянный симптом, выраженность которого различна - от катаральной до язвенно-некротической ангины, сопровождающейся энантемой, кожной сыпью и малиновой окраской языка. Диагноз базируется на совокупности симптомов, характерных для скарлатины - быстрый подъем температуры, головная боль, слабость, рвота, боли в горле, усиливающиеся при глотании, гиперемия слизистой оболочки глотки, имеющая в первые часы болезни пятнистый характер («пылающий зев, малиновый язык»). Вскоре развивается картина лакунарной ангины. Налет, покрывающий небные миндалины, имеет сливной характер и напоминает некротическую ангину. На шее и в подчелюстной области - увеличенные и болезненные лимфатические узлы. В первые сутки заболевания на лице, шее и туловище появляется мелкоточечная сыпь, которая распространяется по всему телу. Кожа носа, губ и подбородка заметно более бледная, лишена сыпи. Этот бледный носогубный треугольник является одним из характерных симптомов скарлатины.
Возможны осложнения - средний отит, мастоидит, синуситы. Характерно развитие деструктивных процессов, особенно при распространении инфекции гематогенным путем.
Поражение слизистой оболочки при кори отмечается в продромальном периоде и во время высыпаний. В дифференциальной диагностике имеет значение появление на слизистой оболочке щек пятен Филатова - Коплика, коревой энантемы и кожной сыпи.
Осложнения ангин Общие осложнения - ревматические поражения различных органов и систем, чаще, суставов, сердца, почек и сосудов головного мозга. Наиболее серьезным осложнением является тонзиллогенный сепсис. Местные осложнения ангины чаще всего проявляются в виде нагноения паратонзиллярной клетчатки (паратонзиллярный абсцесс). Также могут развиваться боковой окологлоточный абсцесс, заглоточный абсцесс, флегмона шеи (см. ниже).
Хронический тонзиллит
Хронический тонзиллит — это общее инфекционно-аллергическое заболевание с локализацией хронического очага инфекции в небных миндалинах, с периодическими обострениями в виде ангин.
Хроническое воспаление небных миндалин встречается намного чаще, чем всех остальных, поэтому под термином «хронический тонзиллит» всегда подразумевают хронический воспалительный процесс в небных миндалинах. Распространенность данного заболевания составляет до 15 %.
Развитию воспаления способствует наличие в миндалинах лакун (крипт) в виде глубоких ветвящихся щелей, что затрудняет дренирование их просвета.
Наиболее часто хронический тонзиллит развивается после ангины. При этом острое воспаление в миндалине не претерпевает полного обратного развития, и воспалительный процесс переходит в хроническую форму. В ряде случаев причиной хронического тонзиллита являются кариозные зубы, хроническое воспаление в полости носа и околоносовых пазух и т.д.
В настоящее время применяется классификации хронических тонзиллитов, которая делит хронический тонзиллит на компенсированную (наличие местных признаков воспаления, периодические ангины в анамнезе) и декомпенсированную формы (частые ангины, неэффектвность консервативного лечения, паратонзиллярные абсцессы, наличие сопряженных заболеваний, т.е. этиологически и патогенетически связаных с хроническим тонзиллитом – поражение сердца, суставов, почек и т.д.).
Существует и классификация Б. С. Преображенского (1970), которая несколько изменена и дополнена В.Т. Пальчуном (1974):
1) простая форма, характеризующаяся только местными проявлениями заболевания и частыми ангинами в анамнезе;
2) токсико-аллергическая форма. Такой диагноз ставят при возникновении клинически регистрируемых нарушений защитно-приспособительных механизмов организма с гематологическими, биохимическими, иммунологическими и другими патологическими изменениями
Наиболее достоверным признаком хронического тонзиллита являются частые ангины в анамнезе. Количество обострений может достигать 5—6 в течение года, но даже две ангины в год уже считаются частыми. Для уточнения наличия в анамнезе именно ангин очень важно детально выяснить характер бывших воспалительных процессов в горле, влияние их на общее состояние организма, длительность течения, температуру тела, наличие факта обращения к специалисту (выставлялся ли им диагноз «ангина»), проведенное лечение.
Местные признаки хронического тонзиллита:
- наличие жидкого, казеозного или в виде пробок гнойного содержимого в лакунах миндалин, иногда имеющего неприятный запах;
- признаки Гизе — гиперемия краев небных дужек, Преображенского — валикообразное утолщение (инфильтрация или гиперплазия) краев передних и задних дужек, признак Зака — отечность верхних отделов передних и задних дужек;
- сращение свободного края передних небных дужек с миндалиной,что обусловлено длительным раздражением слизистой оболочки в этой области, гнойным отделяемым, поступающим из лакун;
- увеличение регионарных лимфатических узлов, располагающихся у угла нижней челюсти и по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Величина миндалин не имеет существенного клинического значения для диагностики заболевания. У детей миндалины чаще большие, так как для детского возраста характерна физиологическая гиперплазия лимфаденоидного аппарата глотки, в том числе и небных миндалин.
Нельзя ставить диагноз хронического тонзиллита в момент обострения (ангины), поскольку все фарингоскопические симптомы будут отражать остроту процесса, а не хроническое его течение. Лишь через 2—3 недели после окончания обострения целесообразно производить оценку объективных признаков хронического воспаления небных миндалин.
Лабораторные методы диагностики хронического тонзиллита как местного, так и общего характера не имеют существенного значения в распознавании самого заболевания, однако они играют определенную роль в оценке влияния хронического очага инфекции в миндалинах на различные органы и системы и в целом на весь организм.
Важным моментом является установление сопряженных заболеваний, которые следует отличать от сопутствующих. Сопряженность общих заболеваний (ревматизм, нефрит, полиартрит и др.) с хроническим тонзиллитом определяют по наличию единства в их этиологии, в том числе и в этиологии обострений. Наличие сопряженности определяет хирургическую тактику в отношении лечения очаговой инфекции в миндалинах. Одновременно с хроническим тонзиллитом у больных возможны другие заболевания, которые не имеют единой этиологической основы с хроническим тонзиллитом, но связаны с ним через общую реактивность организма. Сопутствующими хроническому тонзиллиту з аболеваниями могут быть гипертоническая болезнь, гипертиреоз, сахарный диабет и др.
Хронический тонзиллит следует дифференцировать от доброкачественных и злокачественных опухолей, камня миндалины, хронического фарингита, туберкулеза и сифилитического поражения миндалин, грибкового поражения миндалины, вторичных изменений тонзиллярной ткани при заболеваниях крови.
Лечение
Тактика лечения хронического тонзиллита в основном определяется его формой: при простом тонзиллите и токсико-аллергической форме 1 степени начинают с консервативной терапии и лишь отсутствие эффекта после 2—3 курсов указывает на необходимость удаления миндалин. Токсико-аллергические явления II степени являются прямым показанием к удалению миндалин.
Методы консервативного лечения хронического тонзиллита многочисленны. К наиболее распространенным относятся следующие.
1. Промывание лакун миндалин различными антисептическими растворами (фурацилином, риванолом, перманганатом калия) производят с помощью специального шприца с длинной изогнутой канюлей, конец которой вводят в устье лакуны, после чего нагнетают промывную жидкость. Она вымывает содержимое лакуны и изливается в полость рта и глотки, а затем отплевывается больным. Эффективность метода зависит от механического удаления из лакун гнойного содержимого, а также воздействия на микрофлору и ткань миндалины веществами, заключенными в промывной жидкости. Курс лечения состоит из 10—15 промываний лакун обеих миндалин. После промывания следует смазать поверхность миндалины раствором Люголя или 2 - 3 % раствором колларгола. Повторный курс промывания проводят через 2-3 мес. Промывание антибиотиками не следует применять в связи с возможностью формирования сенсибилизации к ним, грибкового поражения, а также утраты чувствительности микрофлоры к данному антибиотику, тем более что антибиотики не имеют каких-либо преимуществ перед промыванием другими веществами. Противопоказаниями к промыванию лакун являются острое воспаление глотки, носа или миндалин и острые общие заболевания.
Выдавливание содержимого лакун шпателем применяется только в диагностических целях. Не следует вводить в ткань миндалин и околоминдаликовую клетчатку различные антибиотики, ферменты, склерозирующие вещества, гормоны, так как опасность осложнений (в частности, абсцедирования) значительна.
Курс консервативной терапии должен включать в себя еще и физиотерапевтические методы лечения - ультрафиолетовое облучение, УВЧ и СВЧ - терапия, ультразвуковая терапия. Кроме того, назначают аскорбиновую кислоту с рутином и антигистаминовые препараты.
Для таких методов лечения, как гальванокаустика небных миндалин, рассечение лакун и тонзиллотомия, нет достаточных теоретических и практических обоснований. Глубокие разветвления лакун, доходящие нередко до капсулы миндалины, после рассечения наружных отделов оказываются замурованными рубцами и не имеют дренажа. Такие условия способствуют усилению поступления токсических продуктов из очага инфекции в организм и развитию тонзиллогенных осложнений.
О положительном эффекте проведенного лечения можно говорить, когда прекратились или стали реже обострения; уменьшились или исчезли объективные местные признаки хронического тонзиллита; стали менее выраженными или исчезли общие токсико-аллергические явления.
Удаление миндалин (тонзилэктомия) является радикальным методом лечения хронического тонзиллита. Показаниями к оперативному лечения являются:
· хронический тонзиллит простой и токсико-аллергической формы I степени при отсутствии эффекта от консервативного лечения;
· хронический тонзиллит токсико-аллергической формы II степени;
· хронический тонзиллит, осложненный паратонзиллитом;
· тонзиллогенный сепсис.
Противопоказания к тонзиллэктомии: заболевания сердечно-сосудистой системы (в стадии декомпенсации), почечная недостаточность, тяжелый сахарный диабет, высокая артериальная гипертензия, заболевания системы крови.
