З а б о л е в а н и я н о с а

Ставропольская государственная медицинская академия.

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ

ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ

Методическое пособие.

Ставрополь

Г.

УДК – 616.21:614.23(07)

ББК – 56.8Я73

О-85

Оториноларингология для врачей общей практики./Методическое пособие.-Ставрополь. Изд.: СГМА, ISBN

Составители:

Профессор Кошель Владимир Иванович – зав. каф. отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Профессор Гюсан Арсентий Оникович - профессор кафедры отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Доцент Махлиновская Надежда Валентиновна - кафедра отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Ассистент Иволга Татьяна Ивановна, к.м.н. - кафедра отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии.

Ассистент Гюсан Сергей Арсентьевич, к.м.н. - кафедра отоларингологии Ставропольской государственной медицинской академии

Еремин Михаил Владимирович – к.м.н., врач Ставропольского краевого клинического центра специализированных видов медицинской помощи, ассиситент кафедры.

Рецензент:

Врачу общей практики придется достаточно часто встречаться с различными заболеваниями ЛОР-органов, многие из которых имеют общемедицинское и социальное значение и, кроме того, часто требуют для спасения жизни больного применения экстренных и неотложных мер. Поэтому задачей данного руководства является представление некоторой суммы знаний по специальности, необходимой для ежедневной работы врача общей практики

Авторы надеются, что данное методическое пособие будет полезно и встретит одобрение у врачей, самостоятельно осваивающих оториноларингологию.

УДК – 616.21:614.23(07)

ББК –

ISBN Ставропольская государственная медицинская академия, 2007.

 

 

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АР – аллергический

СИТ – специфическая иммунотерапия

ОНП – околоносовые пазухи

КТ - компьютерная томография

МРТ – магнитно-резонансная томография

СЗП – свежезамороженная плазма

 

 

 

ВВЕДЕНИЕ.

Цель данного руководства - помочь врачу общей практики разобраться в различных заболеваниях и поражениях ЛОР-органов, особенно в тех, которые требуют оказания неотложной и скорой помощи.

Оториноларингология изучает строение ЛОР-органов, их функцию и патологию. Это одна из наиболее сложных медицинских дисциплин, объединяющая разные по строению и функциям органы, требующие для их изучения сведений из различных областей фундаментальных наук, относящихся не только к биологическим дисциплинам. В ЛОР-органах расположена большая часть анализаторов: слуховой, вестибулярный, обонятельный, вкусовой. В слизистой оболочке верхних дыхательных путей заложены разнообразные рецепторные приборы, в том числе механо-, баро-, термо- и хеморецепторы. Поэтому ЛОР-органы активно участвуют в важнейших функциях организма человека: дыхательной, пищепроводной, слуховой, речевой, вестибулярной, иммунобиологической.

Все выше сказанное достаточно убеждает в том, что ЛОР-органы являются мощными рефлексогенными зонами в организме человека, играют решающую роль в многообразном взаимодействии целого организма с окружающей средой, обусловливают разносторонние взаимоотношения различных органов и систем внутри организма.. Нельзя не отметить, что без органа слуха и речи невозможно становление мыслительной деятельности человека и его функционирование в социальной среде.

Таким образом, становится понятно особое значение оториноларингологии среди других медицинских дисциплин. Из этой, некогда называемой «узкой», дисциплины в настоящее время выделились такие специальности, как отиатрия, отоневрология, сурдология, ринология, ларингология, фониатрия, ЛОР-онкология.

Особое место оториноларингология занимает еще и в силу высокой заболеваемости верхних дыхательных путей и уха. По данным статистики, к оториноларингологу за диагностической и лечебной помощью обращаются более 15% от общего числа больных.

Врачу общей практики придется достаточно часто встречаться с различными заболеваниями ЛОР-органов, многие из которых имеют общемедицинское и социальное значение и, кроме того, часто требуют для спасения жизни больного применения экстренных и неотложных мер. Поэтому задачей данного руководства является представление некоторой суммы знаний по специальности, необходимой для ежедневной работы врача общей практики.

Авторы надеются, что данное методическое пособие будет полезно и встретит одобрение у врачей, самостоятельно осваивающих оториноларингологию.

З А Б О Л Е В А Н И Я Н О С А

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ НАРУЖНОГО НОСА

Фурункул носа

Фурункул носа – острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающей его соединительной ткани.

Этиология. Основное значение имеет местное снижение устойчивости кожи и всего организма к стафилококковой и стрептококковой инфекции. В этих условиях микрофлора, попадая в волосяные фолликулы кожи, чаще нижней трети носа и его преддверия, вызывает, как правило, острое гнойное воспаление. Появлению фурункула носа способствуют диабет, нарушение обмена веществ, гиповитаминоз, а также переохлаждение организма. Иногда фурункул носа служит первым проявлением сахарного диабета. В детском возрасте фурункулы чаще возникают у ослабленных детей. Нередко возникает несколько фурункулов не только в области носа, но и на других частях тела – фурункулез. Если два фурункула или больше сливаются и образуется карбункул, местная и общая воспалительная реакция резко возрастает.

Патогенез. Инфекция вначале проникает в волосяную луковицу или сальную железу. В воспалительном инфильтрате, окружающем пораженные участки кожи, происходит тромбоз мелких венозных сосудов, поэтому увеличение инфильтрата угрожает распространением тромбоза по венозным путям (v. facialis, v. angularis, v. ophtalmica) в область кавернозного синуса или другие сосуды черепа и развитием тяжелых внутричерепных осложнений или сепсиса.

В кинической картине ведущим симптомом фурункула носа является резкая боль в области воспалительного очага. Последний представляет собой ограниченный, покрытый гиперемированной кожей конусовидный инфильтрат, на верхушке которого обычно через 3 – 4 дня появляется желтовато-белого цвета головка – гнойник. В течение 4 – 5 последующих дней происходит созревание гнойника и разрешение воспаления. Общая реакция организма в легких случаях течения фурункула отсутствует либо незначительна. Неблагоприятное местное течение фурункула, развитие карбункула, как правило, сопровождается субфебрильной или фебрильной температурой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, увеличением и болезненностью регионарных лимфатических узлов. У больных с тяжелым или затяжным течением фурункула носа, а также с фурункулезом необходимо исследовать кровь и суточную мочу на сахар для исключения диабета. В момент высокого подъема температуры нужно исследовать кровь на стерильность с целью раннего выявления сепсиса. Из гнойника берут мазок для определения микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. При тяжелом течении фурункула носа больного необходимо показать невропатологу, и окулисту (глазное дно), контролировать состояние свертывающей системы крови, измерять температуру тела через каждые 3 часа.

Осложнения: карбункул, лицевой лимфангит, тромбофлебит лицевых вен и пещеристого синуса, сепсис. Признаки тромбоза пещеристого синуса: экзофтальм на стороне поражения, хемоз конъюнктивы, отек верхнего века, паралич глазодвигательных нервов.

Лечение. В легких случая течения фурункула носа, когда местная реакция незначительна, а общее состояние остается в норме, проводят консервативное амбулаторное лечение. Назначается пероральный прием антибиотиков пенициллинового (аугментин, амоксиклав, панклав, флемоксин солютаб), цефалоспоринового ряда (цефуроксим, цефаклор, цефотаксим, цефтриаксон), макролидов (кларитромицин, хемомицин, моксифлоксацин, таваник). Рекомендуется различные поливитаминные комплексы, местно кварц и УВЧ. Кожу вокруг фурункула обрабатывают борным спиртом, применяют мазевые аппликации (2% белая ртутная мазь, 10% синтомициновая эмульсия, ихтиоловая мазь).

При ухудшении общего самочувствия появление вокруг фурункула инфильтрата, распространяющегося на окружающие участки носа и лица, больного госпитализируют. Назначается массивная антибактериальная терапия по ступенчатой схеме (первые дни парентеральное введение антибиотиков с последующим переходом на пероральный прием). Противопоказано назначать физиолечение при выраженном вокруг фурункула инфильтрате, так как ее местное согревающее и сосудорасширяющее действие может быть причиной прогрессирования явлений тромбоза и развития осложнений. При абсцедирующих формах показано хирургическое вскрытие фурункула, с последующим дренированием полости.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЛОСТИ НОСА

Острый насморк

Острый насморк (ринит) – это неспецифический воспалительный процесс на слизистой оболочке полости носа, который бывает 3 видов:

1) острый катаральный (неспецифический) ринит,

2) острый ринит у детей раннего возраста,

3) острый ринит как симптом инфекционных заболеваний.

Острый катаральный (неспецифический) ринит - одно из самых распространенных заболеваний, встречающихся в практике семейного врача. Это острое вирусное катаральное воспаление слизистой оболочки полости носа, одинаково часто встречающееся у мужчин и у женщин в любом возрасте. Нередко заболевание принимает характер сезонной эпидемии при летне-осенних и осенне-зимних переходах. Чаще наблюдается у лиц ослабленных, реконвалесцентов, при гиповитаминозе, переутомлении.

В этиологии острого неспецифического насморка имеет значение вирусы (аденовирусы, вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы, вирусы Коксаки и ЕСНО), активизация сапрофитной микрофлоры полости носа, а также различные факторы неинфекционной природы. К последним относятся механические и химические раздражители, имеющиеся в мукомольной, камне- и деревообрабатывающей, а также химической промышленности. Различные аэрозоли могут механически повреждать эпителиальный покров, вызывая воспаление слизистой оболочки. Химические вещества (хром, фтор, фосфор, сера и др.) большей частью оказывают прижигающее действие. В слабых концентрациях химические вещества могут вызвать реактивные явления, характерные для обычных воспалений.

Предрасполагающими факторами возникновения острого насморка являются неблагоприятные гигиенические и экологические условия, скученность населения, резкие температурные колебания, охлаждение организма, сырость, сквозняки.

Патогенез. Причинные факторы стимулируют в поврежденных тканях выделение биологически активных веществ, привлечение в очаг клеток воспаления, что ведет к расстройству функции мукоцилиарной транспортной системы полости носа, снижению бактерицидных свойств носового секрета (уменьшение концентрации лизоцима, лактоферрина, интерферона, иммуноглобулинов). Это проявляется расширением сосудов, гиперемией и отеком слизистой оболочки полости носа, диапедезом форменных элементов крови. Появляются медиаторы воспаления, которые вызывают гиперпродукцию секрета подслизистыми железами и бокаловидными клетками эпителия. При поражении вирусом эндотелия капилляров выделения могут приобретать кровянистый характер. В дальнейшем количество слизи в экссудате становится больше, начинают преобладать нейтрофилы. Воспалительный процесс постепенно ликвидируется, деятельность желез нормализуется.

Клиника и симптомы. Острый катаральный насморк возникает внезапно, процесс всегда двухсторонний. Симптомы острого ринита делятся на общие и местные. Последние складываются из известных клас­сических признаков воспаления: rubor, tumor, calor, dolor и наруше­ния функции – functio laesa. Однако степень их проявления различна. Так, краснота (rubor) слизистой оболочки и отек (tumor) носовых раковин проявля­ются со всей отчетливостью. Чувство жара (calor) ощущается в виде неприятной сухости и жжения в носу. Боль (dolor) при ринитах практически не выражена, так как сравнительно большие просветы полости носа исключают возможность сдавления отеком окончаний тройничного нерва. Боль заменяется рефлексом чихания и слезо­течения. Если же носовые раковины значительно увеличиваются и упираются в про­тивоположную стенку, то больные могут испытывать неприятное чувство полной за­купорки носа. Следует добавить, что заложенность носа нередко сопровождается появлением чувства тяжести в голове, тупой боли в области лба.

Функциональные расстройства (functio laesa) проявляются нарушением носо­вого дыхания, обоняния, изменением тембра голоса и секреции. Затруднение ды­хания, вызванное закупоркой просвета носа, приводит к исключению защитных рефлексов, исходящих из рецепторного поля полости носа. Больной вынужден дышать ртом, что способствует развитию воспаления слизистой оболочки нижеле­жащих дыхательных путей.

Нарушение обоняния возникает в результате отека слизистой оболочки, затруд­няющего поступление воздуха в обонятельную зону (anosmia respiratoria), а также в результате воспаления окончаний обонятельного анализатора (anosmia essencialis).

Обязательным спутником острого ринита являются нарушения секреции. В пер­вый период насморка слизистая оболочка носа более сухая, чем в норме (гипосекреция). Затем она сменяется гиперсекрецией, вначале в виде транссудата, а по­том более густым слизисто-гнойным отделяемым.

Общие симптомы характеризуются повышением температуры тела до субфебрильных значений, легким ознобом, недомоганием, утратой аппетита, бессонницей, головной болью и др.

В клинике острого ринита выделяют три стадии. Первая стадия (сухая стадия) характеризуется ощущением сухости, жжения, чувства напряжения в носу. Слизистая оболочка гиперемирована, сухая. Появляются чихание, кашель. Вскоре объем носовых раковин значительно уве­личивается, в результате чего при передней риноскопии видны только нижние но­совые раковины. Носовое дыхание может быть полностью выключено, что приво­дит к аносмии и часто к ослаблению вкусовых ощущений. Появляется гнусавый оттенок речи. Про­должительность первой стадии - от нескольких часов до 1 - 2 суток.

Вторая стадия (стадия серозных выделений). Она начинается с обильного вы­деления совершенно прозрачной водянистой жидкости (транссудата). Из-за присутствия в выделениях хлорида натрия и аммиака возникают раздражения кожи пред­дверия носа. В этом периоде ощущения жжения и сухости уменьшаются. Слизис­тая оболочка становится ярко гиперемированной, влажность ее повышается, в ниж­нем и общем носовых ходах наблюдается повышенное количество отделяемого. Оно может быть прозрачным или желтого цвета из-за высокого содержания белка. Отек носовых раковин увеличивается, носовое дыхание ухудшается.

Третья стадия (стадия слизисто-гнойных выделений). Начало ее наступает на 3 - 5 день заболевания и характеризуется постепенным уменьшением количества вы­делений, которые становятся все более густыми, приобретают зеленоватый оттенок, что обусловлено ферментом, образующимся при гибели лейкоцитов. Воспалительные изменения в носу постепенно уменьшаются.

Продолжительность острого ринита зависит от иммунобиологического состоя­ния организма и условий окружающей среды, в которой находится больной. Ост­рый ринит может продолжаться от одной до 2 - 3 недель и более. Возможно и абортивное течение, продолжительностью в 2 - 3 дня.

Если не наступает осложнений со стороны соседних органов, то чаще всего острый ринит заканчивается выздоровлением. В затяжных случаях острый про­цесс переходит в подострую и хроническую формы.

Осложнения. Воспалительный процесс из полости носа часто распространяются на глотку, гортань и ниж­ние дыхательные пути (трахея, бронхи). Такое развитие заболевания носит назва­ние нисходящего катара.

Среди осложнений острого ринита следует отметить воспаление околоно­совых пазух (синуситы), воспаление слуховой трубы (евстахеит), среднего уха, слезных путей, воспалительные заболевания преддверия носа. С целью предупреждения ослож­нений, прежде всего со стороны среднего уха, следует избегать сильного сморка­ния, особенно через обе половины носа одновременно.

Лечение острого катарального ринита эффективно лишь в стадии начальных проявлений; начатое в последующих стадиях лечение лишь уменьшает клинические проявления и предотвращает осложнения, однако весь клинический цикл сохраняется неизменным. Лечение должно начинаться с назначения противовирусных препаратов: р емантадин по 50 мг 3 раза в сутки 5 дней; арбидол по 0,2 4 раза в сутки 3-5 дней, затем 1 раз в неделю в течение 1 месяца; рибомунил 0,75 мг натощак утром в течение 4 дней. Интраназально можно закапывать лейкоцитарный человеческий интерферон 1000 ед/мл, до 4-6 раз в день, в общей дозе 2,0 мл в первые два дня болезни или реаферон в первые часы в каждый носовой ход по 3-4 капли каждые 20 минут в течение первых 3 часов, затем 4-5 раз в сутки на протяжении 3-4-х дней. Более длительно на слизистой носа задерживается гриппферон, по 2 капли 4 раза в день в течение 5 дней. Местно в полость носа можно закладывать следующие мази: флореналь, локферон, оксолиновую мазь.. При появлении первых признаков недомогания, рекомендуется общее со­гревание (горячие ванны), обильное горячее питье с большим количеством витаминов, особенно С и Р, углеводная диета, постельный режим. Одновременно показан прием вовнутрь антигистаминных средств (тавегил, супрастин, эриус, телфаст, кларитин по 1 таблетке 1 раз в сутки), ацетилсалициловой кислоты 0,5-1,0 4 раза в сутки. Русская баня или финская сауна в принципе полезны, но последующее за этим практически неизбежное ох­лаждение может привести к обратному эффекту. Широко применяются и различ­ные воздействия на рефлексогенные зоны (сухая горчица в чулки, горячие ножные ванны, эритемная доза ультрафиолетового облучения на область носа и лица, стоп, икроножные мышцы, поясницу). Однако все эти меры дают ожидаемый результат только в самом начале заболевания. Кожу преддверия носа и верхней губы для предотвращения мацерации и вторичного инфицирования можно смазывать цинковой пастой, детским кремом, линиментом синтомицина.

В первую (сухую) стадию можно рекомендовать травяные (ромашка) и масляные ингаляции (ментоловое и пихтовое масло), закапывание в нос 1% или 0,5% масляного раствора ментола, назальный спрей аквамарис, масляные капли пиносол.

Во вторую стадию (серозных выделений) оправдано применение сосудосуживающих препаратов в нос. Однако назначение этих средств более 8-10 дней поражает вазомоторную функцию слизистой оболочки, нарушается восстановление функции мерцатель­ного эпителия. В дальнейшем возможно появление аллергической реакции на лю­бой препарат, вводимый в нос, а также развитие гипертрофического и атрофического ринита Сосудосуживающие средства (деконгестанты) можно назначать как местно в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази, так и перорально. К группе препаратов, выпускаемых в форме капель, относятся нафтизин, ксилометазолин, оксиметазолин, эфедрина гидрохлорид, санорин, тизин, галазолин; в форме спреев и аэрозолей – фервекс-спрей, африн, длянос, назол, ксимелин, виброцил. По механизму действия все деконгестанты являются В-адреномиметиками, причем они могут селективно действовать на В₁ или В₂ рецепторы, либо стимулировать и те, и другие. В этом плане выгодно отличается от других препарат фенилэфрин (виброцил), который является селективным В₁ адреномиметиком и вызывает гораздо меньше побочных явлений, в том числе и развитие так называемого медикаментозного ринита.

Большинство деконгестантов выпускаются в виде капель в нос. Точная дозировка их затруднена, так как большая часть введенного раствора тут же стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата. В таком случае намного более выгодным является назначение дозированных аэрозолей и спреев, а также назначение гомеопатического спрея эуфорбиум композитум назентропфен С.

Деконгестанты для перорального приема (клариназе, ринопронт, циррус, контак 400, фервекс) не вызывают развитие медикаментозного ринита, но во время курса лечения ими могут появиться бессонница, тахикардия, повышение артериального давления. Из-за психостимулирующего побочного эффекта эти препараты считаются допингом у спортсменов и должны с большой осторожностью использоваться у детей и подростков.

В третьей стадии (слизисто-гнойных выделений) для лучшей эвакуации вязкого экссудата, предотвращения образования корочек, восстановления функции мерцательного эпителия показано закапывание в нос масляных капель (пиносол, 0,5-1% ментоловое, персиковое, оливковое, вазелиновое, абрикосовое, шиповника по 5 капель 3 раза в день), препаратов, разжижающих слизь (салин).

При неосложненном течении остром катаральном рините системная антибактериальная терапия не показана.

Профилактика. Общественная профилактика: ограничение контактов в сезон, регулярная влажная уборка помещений, поддержание необходимой температуры и вентиляции, своевременная изоляция заболевших. Индивидуальная: санация полости носа, рта и глотки при наличии хронических очагов инфекции, закаливание организма, применение иммунномодуляторов (бронхомунал, ИРС 19, рибомунил, ликопид, имудон).

Экспертиза временной нетрудоспособности. Больные с острым ринитом могут быть признаны временно нетрудоспособными, в зависимости от общего состояния больного (наличия высокой температуры, общих расстройств, осложнений), а также от профессии больного (по санитарно-эпидемиологическим и производственным показаниям).

Острый ринит у детей раннего возраста обычно проявляется в виде разлитого воспаления, распространяющегося из полости носа в глотку, а иногда гортань, трахею, бронхи, легкие. Тяжело протекает заболевание у детей, страдающих гипотрофией и атрофией, у недоношенных, аллергизированных детей. Температура может оставаться нормальной, резко повышаться в течение 2-3-х дней, или держится продолжительное время. Вследствие узости и малого вертикального размера носовой полости у новорожденных и детей раннего возраста даже небольшой отек слизистой оболочки вызывает затруднение или прекращение носового дыхания. Дыхание в этих случаях определяется как «летучее»: дети дышат часто и поверхностно, но крылья носа не раздуваются, как при пневмонии. В связи с этим резко затрудняется сосание, нарушается сон, ребенок становится беспокойным, худеет, присоединяется парентеральная диспепсия (рвота, жидкий стул). Нарушение носового дыхания может сопровождаться симптомом ложного опистотонуса – ребенок откидывает голову назад, чтобы легче дышать. Иногда опистотонусу могут предшествовать судороги. При фарингоскопии можно увидеть полоски слизи, стекающие по гиперемированной задней стенке глотки, на ней могут отмечаться красные бугорки лимфоидной ткани. На мягком небе определяются покрасневшие, выдающиеся вперед бугорки – закупоренные слизистые железки. Могут быть увеличены затылочные и шейные лимфоузлы.

Осложнения: отит (слуховая труба ребенка шире и короче, чем у взрослого), трахеобронхит, бронхопневмония, стоматит, дакриоцистит, этмоидит.

Лечение. Постельный режим, обильное горячее питье (соки и отвары шиповника, черноплодной рябины), жаропонижающие препараты (ибуклин, парацетамол 10мг/кг в сиропе, действует через 30-60 мин, или в свечах – действует через 3-4 часа, поэтому рациональнее вводить на ночь). Из противовирусных препаратов можно рекомендовать альгирем 0,2% сироп. Применяется у детей 1-3 лет по 10 мл, 3-7 лет по15 мл (1-й день 3 раза, 2-3-й дни 2 раза, на 4-й день 1 раз в сутки). При аденовирусной инфекции в полость носа закапывают сок белокочанной капусты (содержит лизоцим). Интраназально с сосудосуживающей целью в виде капель можно применять сок алоэ с медом, сок каланхоэ, масляный раствор чеснока, грудное молоко (по 3 капли каждые 4 часа). Из официнальных препаратов детям от 1 года рекомендован длянос 0,05%, с 2-х лет 0,05% нафтизин, санорин, назол babi. Перед кормлением следует отсасывать слизь из полости носа с помощью резинового баллончика и закапывать в нос любой из вышеперечисленных официнальных или самостоятельно приготовленных препаратов. Кроме них часто применяют 2% раствор протаргола или 20% раствор сульфацил натрия. Для лучшего отхождения корок – масляные капли в нос (миндальное масло, персиковое, оливковое, абрикосовое по 5 капель 3 раза в день). Детям до 3-х лет ментоловое масло применять нельзя из-за опасности возникновения спазма голосовой щели и развития судорог.

Острый ринит как симптом инфекционных заболеваний. При многих инфекционных заболеваниях острый ринит является вторичным проявлением и имеет известные специфические особенности.

Следует иметь в виду, что острый ринит при инфекционных заболеваниях обычно сопровождается различными симптомами интоксикации и лихорадки. Катараль­ные явления широко захватывают дыхательные пути. Характерны геморрагии. На слизистой оболочке носа и рта возможно появление энантем, а на коже - экзантем. Отмечается заметное увеличение регионарных лимфоузлов, в том числе на шее и в подчелюстной области, а при некоторых инфекциях может быть и полиаденит. При многих инфекционных заболеваниях характерен гепатолиенальный синдром. В своевре­менной диагностике инфекционных заболеваний имеет значение знание врачом эпидемической обстановки (эпидемическая настороженность), проведение бакте­риологического и серологического исследований.

Гриппозному острому риниту свойственны геморрагии, вплоть до обильного но­сового кровотечения. Возможна значительная десквамация эпителия слизистой обо­лочки. Отмечаются быстрое распространение воспаления на околоносовые пазу­хи, неврологические боли (вовлечение окончаний тройничного нерва). Нередко на­блюдаются конъюнктивит, средний отит, характерна болезненность при движении глазными яблоками и головная боль. На слизистой оболочке твердого и мягкого неба часто можно увидеть петехии.

Дифтерийный насморк может протекать в пленчатой и катаральной формах. Явления общей интоксикации слабо выражены, а иногда отсутствуют. Возможно бациллоносительство, представляющее большую опасность для окружающих. Пленчатая форма дифтерии носа характеризуется сероватыми налетами (пленка­ми) на слизистой оболочке носа, нередко только с одной стороны. Удаление пле­нок сопровождается повреждением поверхности слизистой оболочки и появлени­ем эрозий. Эти фибринозные пленки не растираются между твердыми предметами, тонут в сосуде с водой. Катаральная форма протекает в виде обычного катарального или катарально-эрозивного процесса. Сукровичные выделения, раздражающие кожу кры­льев носа и верхней губы, должны вызвать подозрение на дифтерию. Бактериоло­гическое исследование проясняет диагноз.

Любая форма дифтерии может сопровождаться признаками общего токсикоза. Дифтерийный токсин вызывает тяжелые дистрофические поражения сердеч­ной мышцы (с летальным исходом) и полиневриты, отличающиеся длительным течением. Появление гнусавости в результате пареза мягкого неба - очень опасный симптом, вслед за которым может наступить вагусная смерть.

При дифтерии больной должен быть изолирован в инфекционный стационар. Немедленно вводится антидифтерийная сыворотка (10.000 - 20.000 ЕД). При признаках токсического поражения, наряду с активной терапией, должен быть назна­чен строгий постельный режим.

Коревой насморк является одним из симптомов катарального (продромального) периода заболевания. Характерно быстрое повышение температуры тела до 38 - 39° С, появлением конъюнктивита, светобоязни, сухого лающего кашля (ларинготрахеобронхит). Риноскопическая картина соответствует острому катаральному ри­ниту. Могут быть носовые кровотечения. В катаральном периоде в первые 2 - 3 дня заболевания на слизистой оболочке полости рта (щеки, реже на деснах) и губах, а также на слизистой оболочке нижних носовых раковин обнаруживаются белесоватые пятна - участки приподнятого и слущивающегося эпителия (симптом Бельского-Филатова-Коплика). Каждое пятно пред­ставляет собой маленькую белесоватую папулу, окруженную по периферии узкой красной каймой. Пятна часто располагаются группами, но никогда между собой не сливаются. Они являются патогномоничным признаком кори и позволяют поставить пра­вильный диагноз до появления коревой сыпи на теле, которая обычно появляется на 4-5-й день заболевания на коже лица, за ушами и на шее. Лечение проводит педиатр.

Скарлатинозный ринит встречается относительно редко и не отличается специ­фичностью. При риноскопии - картина обычного катарального ринита.

Коклюш. При этом заболевании, которое встречается у детей младшего возра­ста, насморк вместе с фаринголарингитом представляет собой симптом катараль­ного периода коклюша. Общее состояние больного обычно удовлетворительное. Острый ринит при коклюше протекает сравнительно легко. Гораздо более выраже­ны воспалительные явления нижележащих дыхательных путей. Характерен мно­гократно повторяющийся судорожный кашель, который нередко заканчивается рво­той. Напряжение при кашле может вызвать носовое кровотечение и геморрагии в конъюнктиву.

Гонорейный и сифилитический насморк чаще наблюдается у новорожденных, когда заражение воз­никает во время родов. Мокрота имеет зеленоватый цвет, маркая. Любой насморк у новорожденных должен вызвать подозрение на гонорею (а также и на сифилис) и требует бактериологического и серологического исследований.

 

Хронический насморк

Единой классификации хронических ринитов до настоящего времени нет. Многочис­ленные попытки создать приемлемую классификацию хронических ринитов, учитываю­щую особенности этиологии, патогенеза, морфологических и типических вариантов, еще не получили полного завершения и продолжаются до настоящего времени. По решению консенсуса ВОЗ по диагностике и лечению ринита (1994) были определены критерии включения (выделения из носа, заложенность, чихание, зуд, один или более симптомов в течение более чем одного часа в большинстве дней) и принята следующая классификация:

1. Аллергический - интермиттирующий (сезонный);

- персистирующий (круглогодичный);

- профессиональный.

2. Инфекционный - острый и хронический;

- специфический и неспецифический;

3. Прочие: - идиопатический;

- неаллергический с эозинофилией;

- гормональный;

- медикаментозный;

- атрофический.

Одним из недостатков консенсусной классификации является отсутствие в ней гипертрофической и полипозной форм хронического ринита, в связи с некоторыми особенностями клиники и применяемых методов лечения. Руководствуясь данной классификацией, практическому врачу сложно ставить диагноз.

Более удобна для рассмотрения отдельных форм хрони­ческого ринита классификация Санкт-Петербургского НИИ уха, горла, носа и речи (Ланцов А.А., Рязанцев С.В., 1997). Согласно этой классификации хронический ринит разделяется на следу­ющие формы.

1. Инфекционная форма - специфическая/неспецифическая;

- острая/хроническая;

2. Аллергическая форма - сезонная;

- круглогодичная;

3. Нейровегетативная форма

а) вазомоторный (парасимпатический) - идиопатический;

- медикаментозный;

- климатический.

б) атрофический ринит (симпатический).

4. Ринит, как проявление системных заболеваний - гормональный;

- озена;

- гипертрофический;

- полипозный.

В этиологии хронических ринитов можно выделить: часто повторяющиеся острые насморки, чему способствует постоянное воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды - загазо­ванный и запыленный воздух, частые перепады температуры, сырость и сквоз­няки, гипо- и авитаминозы. К развитию хронического насморка предрасполагает длительная застойная гиперемия слизистой оболочки носа, вызванная алкоголизмом, хроническим забо­леванием сердечно-сосудистой системы, почек и др. Развитию вазомоторного ринита у некоторых больных предшествует психическая травма. В этиологии заболевания могут иметь значение наследственные предпосылки, пороки развития, нарушения нор­мальных анатомических взаимоотношений, вызывающие затруднение носового дыхания. Хронический насморк развивается и как вторичное заболевание при патологии носоглотки и околоносовых пазух. Среди причин возникновения аллергического ринита выделяют аэроаллергены внешней среды (пыльца растений), аэроаллергены жилищ (клещи домашней пыли, животных, грибков). Врачу общей практики следует помнить, что у ряда больных аллергический ринит часто является предвестником развития «аспириновой триады»: тяжелого полипозного риносинусита, бронхиальной астмы и непереносимости нестероидных противовоспалительных препаратов.

Развитие той или иной формы хронического ринита, по-видимому, связано не только с воздействием внешних неблагоприятных факто­ров, но и с индивидуальной реактивностью самого пациента.

Клиника и симптоматика. Симптомы хронического ринита в основном соответствуют симптомам острого ринита, но гораздо менее интен­сивны. Больной предъявляет жалобы на выделения из носа слизистого или слизисто-гнойного характера. Затруднение носового дыхания может быть постоянным или усиливаться (как и выделения из носа) на холоде. Часто отмечается попере­менная заложенность одной из половин носа. Обычно она проявляется при лежании на спине или на боку. В этих случаях наступает прилив крови к нижеле­жащим частям носа. Сосуды кавернозной ткани носовых раковин, находящие­ся из-за потери тонуса в расслабленном состоянии, переполняются кровью, что вызывает закладывание носа. При перемене положения тела заложенность переходит на другую сторону. При развитии медикаментозного ринита, больной жалуется на постоянное использование сосудосуживающих препаратов.

Хронический ринит может сопровождаться нарушением обоняния в виде его ослабления (гипосмия) или полного выпадения (аносмия). Тембр голоса у больных становится гнусавым (rhynolalia clausa).

Нарушение носового дыхания приводит к снижению содержания кислорода в сосудах головного мозга, в результате сдавления отечной тканью лимфатических щелей нарушается лимфоотток из полости черепа, что вызывает появление чувства тяжести в голове, нарушение трудоспособности и расстройство сна.

Выключение носового дыхания нарушает вентиляцию околоносовых пазух и функцию слуховой трубы, способствуя развитию синуситов и тубоотита. Утолщенные передние отделы нижних носовых раковин могут сдавливать выводное отверстие слезно-носового канала с последующим развитием дакриоцистита и конъюнктивита.

Лечение. Успешность лечения зависит от возможности устранения неблагопри­ятных факторов, вызывающих развитие хронического ринита. Полезно пребыва­ние в сухом теплом климате, гидротерапия и курортотерапия. Необходимо лече­ние общих заболеваний, сопутствующих хроническому риниту, а также устранение внутриносовых причин (искривления перегородки носа, гипертрофии носовых раковин, синуситов, аденоидных вегетаций). Консервативное лечение проводят у пациентов с подтвержденным инфекционным ринитом: местное применение антибактериальных пре­паратов изофра, полидекса или ингаляционного антибиотика биопарокс. При затруднении носового дыхания можно рекомендовать кратковременный прием деконгестантов. Показан прием биостимуляторов репаративных процессов слизистой полости носа (алоэ, ФиБС, гумизоль), введение в полость носа турунд с масляными растворами витаминов А, Е, Д.

Проблема классификации и рационального лечения различных форм аллергического ринита (АР) интенсивно пересматривается в последние годы. Научной базой для этого является огромное число работ, посвященных изучению патогенеза заболевания и эффективности различных методов его лечения с позиций доказательной медицины.

В настоящее время существуют три основных метода консервативного лечения АР.

1. Элиминация аллергенов.

2. Медикаментозная терапия.

3. Специфическая иммунотерапия (СИТ).

Лечебные мероприятия при аллергической форме хронического ринита направлены, прежде всего, на элиминацию аллергена. Тяжесть заболевания и его течение напрямую связаны с концентрацией аллергена в окружающей среде. Поэтому, первое, что следует сделать, чтобы купировать симптомы аллергического ринита, это идентифицировать причинные аллергены и предупредить контакт с ними. К сожалению, в большинстве случаев, полное устранение контакта с аллергеном невозможно по многим практическим и экономическим причинам. Меры по предупреждению контакта с аллергеном должны предприниматься совместно с медикаментозным лечением. В фармакотерапии аллергического, полипозного, гормонального ринита, используют следующие группы лекарственных препаратов. Антигистаминные средства для системного (клемастин, лоратадин, эриус, телфаст, зиртек, клариназе, циррус, ринопронт), и местного применения (гистимет, аллергодил). Топические (беконазе, альдецин, назонекс, фликсоназе, ринокорт) глюкокортикостериоды в виде назальных аэрозолей на сегодняшний день являются наиболее эффективным методом лечения. Системные глюкокортикостероиды (ГК) при лечении аллергического ринита являются средством «последней надежды». Допускаются лишь короткие курсы лечения системными ГК (10 - 14 дней) и их можно повторять не чаще, чем 1 раз в полгода. В лечении легких форм аллергического ринита, у детей и у беременных женщин можно применять стабилизаторы тучных клеток (кетотифен 0,25 мг/кг/сут в 2 приема в течение 1-3 месяцев) для перорального приема, а также в виде назального спрея (2% кромогликат натрия 4-6 раз в день). М-холиноблокаторы и антилейкотриеновые средства широко используемые в лечении бронхиальной астмы, пока не получили распространения в терапии аллергического ринита. На ранних стадиях развития аллергического ринита, в комплексе с медикаментозной терапией эффективным методом является проведение специфической иммунотерапии с подкожным введением аллергенов. Это единственный способ, которым достигается изменение механизма реагирования организма пациента на аллерген и, соответственно, при эффективном лечении удается устранить все симптомы заболевания (И.С.Гущин с соавт.,2002). Однако непременным требованием к проведению СИТ должно быть её выполнение только прошедшими подготовку врачами-аллергологами.

Вазомоторный ринит – представляет собой нервно-рефлекторное заболевание, наблюдающееся большей частью у лиц с общими вегетативными расстройствами. В основе этого насморка лежит измененная реактивность организма, в результате чего приступы могут возникать рефлекторно. При вазомоторном рините происходит нарушение кровообращения в слизистой оболочке носа, приводящее к её резкому набуханию.

Набухшая слизистая оболочка носовых раковин имеет синюшную окраску с участками ишемии (пятна Воячека).

Лечение этого заболевания должно быть комплексным и включать в себя как меры по снижению повышенной реактивности организма (рефлекторная терапия, иглоукалывание, электрофорез с 3% раствором хлористого кальция на область шеи, витаминотерапия, водные процедуры и т.д.), так и местное лечение. К местному лечению относят нормализацию всех анатомических структур полости носа (хирургическую коррекцию перегородки носа, подслизистую вазотомию, ультразвуковая дезинтеграция носовых раковин, лазерная деструкция и ряд других процедур).

При лечении атрофического ринита местно назначается курс лечения йод-глицерином. Два раза в неделю слизистая оболочка носа смазывается раство­ром йод-глицерина в течение 2 месяцев. Курс лечения повторяется 3 раза в год. Ряд авторов рекомендуют для лечения атрофического ринита использовать обессмоленный нафталан. Применяется биорастворимая нафталановая пленка на основе метилцеллюлозы. Хороший эффект оказывает вкладывание в нос ватных тампонов с маслом ши­повника или облепихи на оливковом или персиковом масле в соотношении 1:3 -1:4 или с добавлением масляного раствора витамина А (не более 50.000 МЕ). Уместен также и пероральный прием витамина А, комплекса поливитаминов с микроэлементами, препаратов железа для парентерального (ферковен, феррум-лек) и перорального (ферро-градумент, сорбифер дурулес) введения.

В терапии атрофического ринита широко используются щелочные и масляные ингаляции через нос. Во время санаторно-курортного лечения полезны орошения носовой полости и ингаляции минеральными водами местных источников. Наибо­лее эффективны ингаляции и орошения слизистых оболочек верхних дыхатель­ных путей 2 - 3% растворами морской соли, а также морские купания. Это связано с тем, что содержащиеся в морской воде ионы магния благотворно действуют на слизистую оболочку.

Лечение хронического гипертрофического ринита включает щадящие методы хирургического лечения (латеропозиция, вазотомия и ультразвуковая дезинтеграция слизистой оболочки нижних носовых раковин, криодеструкция, подслизистая или парциальная конхотомия), местное применение вяжущих средств в виде 3 - 5% раствора протаргола (колларгола), 0,25-0,5% раствора суль­фата цинка, 2% салициловой мази и, по мере необходимости, использование сосудосуживающих препаратов.

Врач должен быть достаточно внимательным, чтобы не пропустить при осмотре полости носа имеющиеся анатомические аномалии строения, такие как шипы и гребни перегородки носа, патологические варианты строения средних носовых раковин. Комбинация любой формы хронического ринита и таких аномалий, не диагностированных врачом, чаще всего бывает причиной неэффективности обычных методов лечения ринита.

 

ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ.

 

Система околоносовых пазух (ОНП) человека состоит из парных верхнечелюстных, лобных, клиновидных пазух и парных массивов решетчатого лабиринта, очень вариабельного по объему и числу входящих в этот массив воздухоносных полостей или клеток. В воспалительный процесс может быть вовлечена любая из ОНП, однако на первом месте по частоте поражения стоит верхнечелюстная, затем решетчатая, лобная, клиновидная пазухи. Такая последовательность характерна для взрослых и детей старше семи лет. У детей в возрасте до 3-х лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух. Нередко встречаются комбинированные заболевания верхнечелюстной и решетчатой пазух, лобной и решетчатой. Могут быть поражены все пазухи на одной стороне, тогда говорят о гемисинусите, и даже на обеих, в этом случае используется термин «пансинусит».

В этиологии как острых, так и хронических синуситов основное значение имеет инфекция, проникающая в пазухи из полости носа, зубов, вследствие травмы носа или с оттоком крови из отдаленного очага. При этом в пазухах чаще обнаруживается кокковая флора (стрептококк, стафилококк, пневмококк), реже – грамположительные и грамотрицательные палочки, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы, грибковая флора. Нередко высеваются анаэробные бактерии. Острому синуситу чаще свойственна монофлора, хроническому – полимикробная флора.

Патогенез. Развитию воспаления слизистой оболочки ОНП способствуют причины как общего, так и местного характера. К первым относятся состояние индивидуальной реактивности, конституционные предпосылки, различные неблагоприятные факторы внешней среды. Местные предрасполагающие факторы делятся на анатомические (искривление, шипы, гребни перегородки носа, гипертрофия носовых раковин, гиперплазия слизистой оболочки, различные опухоли) и патофизиологические (угнетение функции мерцательного эпителия, нарушение газообмена в ОНП). Перечисленные факторы нарушают дренажную функцию выводных отверстий ОНП. В околоносовых пазухах, вследствие закрытия естественных соустий, возникают застой секрета слизистых желез, изменение рН, нарушение обмена веществ в слизистой оболочке, расстройство функции мерцательного эпителия; возможна активация условно-патогенной микрофлоры.При остром воспалении околоносовых пазух преобладают экссудативные процессы, а при хроническом – продуктивные. На ранних стадиях экссудат серозный, затем слизисто – серозный, а при присоединении бактериальной инфекции становится гнойным с большим количеством лейкоцитов и детрита.

Острые синуситы

Острый этмоидит. Из общих симптомов, наблюдаемых при остром этмоидите, следует указать на повышенную температуру тела и головные боли. Местно заболевание проявляет­ся в ощущении болезненности, локализующейся в области корня носа и у внутрен­него угла глаза, усиливающейся при пальпации.

Больные отмечают заложенность носа, обильные слизисто-гнойные и гнойные выделения, нарушение обоняния. Последнее может проявляться в виде гипо- и аносмии и обусловлено отеком обонятельной зоны (респираторная аносмия).

Острый верхнечелюстной синусит (гайморит) относится к наиболее изве­стным заболеваниям околоносовых пазух не только среди врачей общего профи­ля, но и населения. При этом синусите больных беспокоит головная боль, локали­зующаяся в области проекции верхнечелюстной пазухи. Однако во многих случаях распространение ее отмечено в область лба, скуловую кость, висок. Она может иррадиировать и в глазничную область, и в верхние зубы, т.е. практически болью охватывается вся половина лица.

Очень характерно усиление боли и ощущение «прилива» тяжести в соответ­ствующей половине лица при наклоне головы кпереди. Головная боль связана с вторичной невралгией тройничного нерва и нарушением барофункции пазухи в ре­зультате отека слизистой оболочки и закупорки соустья. Возможно появление при­пухлости щеки на пораженной стороне.

Пальпация в области проекции пазухи усиливает болевые ощущения. Выра­женный отек лица, а также век более характерен для осложненного синусита. Боль­ные отмечают заложенность носа и слизистые или гнойные выделения, а также снижение обоняния на стороне воспаления.

Передняя риноскопия позволяет установить гиперемию и отек слизистой обо­лочки нижней и особенно средней носовой раковины. Характерно наличие сероз­ных или гнойных выделений (гнойной дорожки) в среднем носовом ходе, что также может быть установлено и при задней риноскопии. В тех случаях, когда гнойная дорожка не обнаруживается (при выраженном отеке слизистой оболочки, пере­крывающей соустье), рекомендуется также произвести анемизацию области сред­него носового хода и повернуть голову пациента в здоровую сторону. При таком положении выводное отверстие пазухи оказывается внизу, и гной (при его нали­чии) появится в среднем носовом ходе.

Из-за отека слизистой оболочки носовых раковин, как и при этмоидите, возможна респира­торная геми- и аносмия. В случае токсического поражения обонятельного нерва аносмия может носить эссенциальный характер. В клинической практике отмече­но частое сочетание острого верхнечелюстного синусита и этмоидита.

Острый фронтит. Для этого заболевания, наряду с общими симптомами, свойственными лихорадочному состоянию, характерно чувство тяжести и сильная головная боль в проекции пораженной пазухи, усиливающаяся при перкуссии. При давлении паль­цем в область медиального угла глаза и на глазничную (наиболее тонкую) стенку лобной пазухи почти всегда при остром фронтите усиливается болезненность. Ча­сто наблюдается отек верхнего века, выраженный в той или иной степени. Гной­ные выделения локализуются в самых передних отделах среднего носового хода, соответственно нахождению выводного протока.

Острый фронтит практически всегда сочетается с острым этмоидитом (вовле­каются обычно передние клетки).

Острый сфеноидит - воспаление клиновидной пазухи. Оно также часто сочета­ется с воспалением решетчатого лабиринта, при этом обычно вовлекаются задние клетки (задний этмоидит). При остром сфеноидите больные жалуются на сильные, опоясывающие «раскалывающие голову» головные боли, нередко иррадиирующие в затылок и глаз­ницу. Характерным является cтекание гнойной слизи по задней стенке глотки, что можно легко заметить при мезофарингоскопии. Передняя глубокая риноскопия позволя­ет увидеть симптом «мнимого заращения» - смыкание гиперемированной слизистой оболочки задних отделов средней носовой раковины и перегородки носа, что свиде­тельствует о вовлечении в процесс клеток решетчатого лабиринта (обычно задних).

После анемизации и сокращения слизистой оболочки в области обонятельной щели вероятно появление полоски гноя. При задней риноскопии выявляется скоп­ление гноя на своде носоглотки, гиперемированная и отечная слизистая оболочка носоглотки и заднего края со­шника. Характерно нарушение обоняния.

Диагноз острого синусита устанавливается на основании жалоб, анамнеза, опи­санной симптоматики и результатов рентгенологического обследования.

При рентгеновском исследовании применяют различные укладки, позволяющие наилучшим образом установить патологию той или иной околоносовой пазухи. Снимки лучше сделать в двух проекциях – прямой и боковой.

Для острых синуситов характерно гомогенное затемнение пазух, вовлеченных в воспалительный процесс. Если снимок производят в вертикальном положении обследуемого, то при наличии в пазухе экссудата, можно наблюдать уровень жидкости.

КТ - и МРТ-исследования расширяют диагностические возможности лучевого ис­следования. Тепловидение и ультразвуковая локация, как не несу­щие лучевой нагрузки, предпочтительны в качестве предварительного обследования на доклиническом (поликлиническом) уровне и позволяют отсеять пациентов, не требующих более углубленного (рентгенологического) обследования.

К диагностическим и одновременно лечебным методам относятся пункции и зон­дирования околоносовых пазух.

Лечение неосложненных острых синуситов, как правило, консервативное. Оно может проводиться амбулаторно и в стационарных условиях. Основные принципы неоперативного лечения острого синусита заключаются в следующем:

1) восстановление дренажной и вентиляционной функций отверстий, сообщающих их с полостью носа (см. главу «Острый насморк»);

2) применение способов активного удаления из пазухи патологического содержимого и введения в нее лекарственных препаратов;

3) применение общих антибактериальных, десенсибилизирующих и симптоматических средств;

4) применение физиотерапии;

5) применение методов повышения иммунной резистентности организма;

6) применение (по показаниям) экстракорпоральных методов детоксикации организма;

7) санация очагов инфекции, могущих служить источником поддержания воспалительного процесса в пазухе (например, при одонтогенных верхнечелюстных синуситах).

 

Пансинуситы, а так­же синуситы, сопровождающиеся сильной головной болью, отеком мягких тканей лица и угрозой развития глазничных и внутричерепных осложнений, должны ле­читься в стационаре.

В России «золотым стандартом» в лечении острых гнойных синуситов до сих пор остается пункционное лечение. Преимуществами пункционного лечения является возможность быстро и целенаправленно эвакуировать гнойное отделяемое, а также возможность местного воздействия антибактериальных, противовоспалительных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку ОНП. Пункция верхнечелюстных пазух применяется как в стационарной, так и в амбула­торной практике. Другие методы консервативного лечения - трепанопункция лоб­ных пазух, пункция решетчатого лабиринта, пункция и зондирование клиновид­ной пазухи - представляют собой более сложные манипуляции и проводятся в стационарных условиях. При необходимости повторных пункций околоносовых пазух прибегают к посто­янным дренажам, представляющим собой тонкие полиэтиленовые либо фторопластовые трубочки, которые вводятся в пазуху на весь период лечения, избавляя больного от малоприятных манипуляций. Однако следует помнить, что сам дренаж является инородным телом для околоносовых пазух. Альтернативой пункционного лечения, стал предложенный ярославской школой оториноларингологии синус-катетер «ЯМИК». Преимуществами этого метода является его неинвазивность и возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно.

Для местной антибиотикотерапии острых синуситов в настоящее время используют носовые спреи изофра (содержит антибиотик фрамицетин аминогликозидного ряда ), полидекса (содержит антибиотики неомицин и полимиксин, дексаметазон и сосудосуживающий препарат фенилэфрин)или ингаляционный антибиотик биопарокс (содержит антибиотик грибкового происхождения фузафунгин). Что касается системной антибиотикотерапии, то препаратом выбора для лечения острого синусита, является амоксициллин, амоксициллин/клавуланат (аугментин, амоксиклав, панклав, флемоксин солютаб) внутрь. Достаточно высокой эффективностью при лечении острого синусита обладают цефалоспорины 2 (цефуроксим, цефаклор) и 3-его (цефотаксим, цефтриаксон, для детей цефексим – «супракс») поколений. В последнее время на рынке стали появляться фторхинолоны, с расширенным спектром активности (моксифлоксацин, таваник). Макролиды в настоящее время рассматриваются как препараты второго ряда (кларитромицин, хемомицин). Из группы тетрациклинов достаточную эффективность при лечении острого синусита сохраняет только доксициклин (юнидокс солютаб).

При легком и среднетяжелом течении заболевания, терапию следует проводить пероральными препаратами. В первые дни болезни, когда наиболее вероятна вирусная этиология, не требуется назначения системных антибиотиков. Если, несмотря на проводимое симптоматическое лечение, симптомы сохраняются без улучшения более 10 дней или прогрессируют, что косвенно свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции, то целесообразно назначение антибактериальной терапии. В этом случае выбор препарата происходит так же, как и при среднетяжелом течении. В качестве определенной альтернативы классической антибиотикотерапии при легком течении заболевания можно использовать гомеопатический препарат эхинацею композитум С.

При тяжелом течении лечение необходимо начинать с парентерального (желательно внутривенного) введения антибактериальных препаратов, а затем, по мере улучшения состояния переходить на пероральный прием – ступенчатая терапия.

Непременным звеном терапии острых синуситов является противовоспалительная терапия. Она направлена на купирование таких симптомов воспаления, как боль, отек, чрезмерная экссудация. Различают три направления противовоспалительной терапии – местное применение глюкокортикостероидов (назонекс по 2 ингаляции (50мг) в каждую ноздрю 2 раза в день), парентеральное и пероральное использование нестероидных противовоспалительных средств (диклофенак, ибупрофен), а также применение противовоспалительного препарата системного действия нового поколения фенсперида (эреспал).

В ранней стадии болезни имеет смысл назначение антигистаминных препаратов (эриус, тавегил, диазолин).

Большое значение в лечении синуситов имеют разжижение вязкого, густого секрета и восстановление нарушенного мукоцилиарного транспорта. Для этих целей следует использовать муколитические (геломиртол форте, синупрет, ринофлуимуцил, мукодин, мукоза композитум) и секретомоторные препараты (теофиллин, эфирные масла, синуфорте, салин).

 

Хронические синуситы

Хронические синуситы обычно возникают в результате неоднократно повторяю­щихся и недостаточно излеченных острых синуситов. Существенное значение в их развитии имеет сочетание неблагоприятных факторов общего и местного характе­ра. Заболеваемость хроническим синуситом за последние 8 лет увеличилась в два раза, а удельный вес госпитализированных в нашей стране по поводу заболеваний носа и околоносовых пазух ежегодно возрастает на 1,5-2% (С.З.Пискунов, Г.З.Пискунов,1991). M.Kaliner (1998) утверждает, что около 14% населения страдает параназальными синуситами, а затраты на их лечение составляют более чем 3,5 миллиардов долларов в год.

Диагноз хронического синусита и варианты его проявлений устанавливаются на основании клинических и рентгенологических данных. Рентгенологические, а так­же КТ- и МРТ-исследования являются важнейшими диагностическими методами выявления различных форм хронических синуситов. Они дополняются пункциями (трепанопункциями) пазух и лабораторными исследованиями (бактериологичес­ким, микологическим, гистологическим и др.) полученного при этом содержимого. В диагностике хронических синуситов наиболее сложным считается выявле­ние воспаления клиновидной пазухи - хронического сфеноидита.

Поражения черепных нервов (обонятельного, зрительного, отводящего), разви­тие тромбоза кавернозного синуса и вовлечение оболочек головного мозга явля­ются нередким осложнением хронического сфеноидита.

Лечение хронических синуситов. При обострении хроническо­го синусита его экссудативные формы (катаральная, серозная, гнойная) лечат­ся, как правило, консервативно. При этом используются те же средства и мето­ды лечения, которые применяются при лечении острых синуситов.

В качестве противовоспалительных и иммуномодулирующих средств для восстановления неспецифических факторов иммунитета и активизации фагоцитоза практикуется введение в околоносовые пазухи поликатана, мирамистина. В лечении больных с частыми вяло протекающими обострениями рекомендуется курсовая иммунная терапия экзогенными микробными иммуномодуляторами – ИРС-19, рибомунилом, бронхомуналом.

Из физиотерапевтических методов лечения хорошим эффектом обладают: микроволновая терапия, фонофорез с гиоксизоновой мазью. Широкое применение нашли методы лечения, основанные на применении низкоэнергетического лазерного излучения. Положительно себя зарекомендовал внутрипазушный лазерофорез с предварительным введением в просвет пазухи лекарственного препарата

Продуктив­ные формы хронического синусита (полипозные, полипозно-гнойные) лечатся оперативно. Независимо от формы хронического синусита при наличии зритель­ных и внутричерепных осложнений, основным методом должно быть оператив­ное лечение.

Особое место занимают одонтогенные верхнечелюстные синуситы. Их частота варьирует по данным различных авторов от 3 до 40% всех воспалительных заболеваний верхнечелюстной пазухи. Причиной возникновения одонтогенного поражения оказываются зубы с хроническим периодонтитом, а также дефекты в их лечении: неправильная пломбировка каналов, перфорация верхнечелюстной пазухи при удалении зуба, операции на альвеолярном отростке.

При одонтогенном верхнечелюстном синусите обнаруживается разнообразная аэробная и анаэробная инфекция, нечувствительная к большинству применяемых медикаментозных средств. Особенностью одонтогенного воспаления может быть то, что хроническая форма заболевания может возникнуть, минуя острую (Г. В. Кручинский, 1991).

Выделяют две особенности, характерные для одонтогенного синусита: наличие больного зуба или другой одонтогенной причины и изолированное одностороннее поражение пазухи. При риногенных синуситах нет одонтогенной причины, поражаются сразу обе или другие околоносовые пазухи.

Важной причиной развития одонтогенного синусита является перфорация дна пазухи. Субъективно это проявляется жалобами на попадание воздуха изо рта в нос, изменение тембра голоса. Объективно отмечается появление крови из носа при удалении зуба, при промывании через лунку жидкость попадает в нос.

Лечение больных одонтогенным синуситом представляет определенные трудности. Они обусловлены в первую очередь тем, что одонтогенный синусит-заболевание вторичное, и для успешного лечения необходимо провести санацию полости рта, а затем проводить лечение пораженной пазухи. В противном случае лечение окажется безуспешным.

 

Носовые кровотечения

Среди спонтанных кровотечений из верхних дыхательных путей по частоте на первом месте стоят носовые кровотечения (epistaxis). Особенности строения слизистой оболочки полости носа, богатство ее кровоснабжения обусловливают исключительную кровоточивость этой области и частоту носовых кровотечений.

Этиология. Носовые кровотечения могут быть вызваны причинами местного и общего происхождения.

Местные причины:

1) повреждение слизистой оболочки полости носа при неосторожном инструментальном исследовании, ссадины, наносимые пальцами самого больного при удалении плотно приставших корок у входа в нос;

2) острый и хронический насморки, искривления перегородки носа, аденоидные вегетации предрасполагают к носовым кровотечениям;

3) чихание, сморкание, сильный кашель;

4) хирургические вмешательства в полости носа;

5) инородные тела полости носа,

6) доброкачественные и злокачественные новообразования полости носа (кровоточащий полип перегородки носа, папилломы, лимфомы, ангиомы, ангиофибромы);

7) изъязвившиеся инфильтраты слизистой оболочки носа туберкулезного или сифилитического характера.,

8) травмы с повреждениями лицевого скелета, переломом основания черепа, разрывами крупных сосудов, ушибом головного мозга.

Среди общих причин носовых кровотечений наиболее часто встречаются следующие:

1) артериальная гипертензия;

2) грипп;

3.) острые инфекционные заболевании,

4) заболевания почек (нефросклероз, гломерулонефрит, цирроз),

5) заболевания органов кроветворения (лейкоз, ретикулез),

6) геморрагические диатезы (гемофилия, геморрагическая тромбоастения, болезнь Верльгофа), геморрагические васкулиты (капилляротоксикоз, болезнь Шенлейна – Геноха), геморрагические телеангиоэктазии (болезнь Рандю- Ослера),

7) передозировка антикоагулянтов;

8) застой крови при декомпенсации заболеваний сердца, легких, печени;.

9) гипо- и авитаминозы (особенно витаминов С, Р, К);

10) септические состояния и интоксикации;

11) беременность и нарушения менструального цикла у женщин (викарные – взамен отсутствующих месячных либо конкометирующие кровотечения);

12) анемии;

13) сильное физическое напряжение, чрезмерная инсоляция, метеофакторы (быстрое падение барометрического давления, большие температурные колебания);

14) лучевая болезнь.

Клиника и диагностика. Кровотечение может быть внезапным, в других случаях больные отмечают продромальные явления: головную боль, головокружение, шум в ушах. Очень важно отличать носовое кровотечение от кровотечения из нижних дыхательных путей и желудка. При носовом кровотечении кровь обычно ярко – красного цвета, при запрокидывании головы хорошо видно стекание крови по задней стенке глотки. Кровь при кровотечениях из легких пенистая, при желудочном кровотечении – темная, свернувшаяся. Обычно источник кровотечения находится в одной половине носа, но затекающая в носоглотку кровь, может вытекать и из другой половины носа. Чтобы определить сторону кровотечения, слегка наклоняют голову больного вперед. При этом более четко выявляется кровоточащая половина носа. Кровотечение может остановитьс