Заява про реєстрацію бази персональних даних
Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних
Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних
|
|
|
|
| ¨ Юридична особа
|
|
|
| ¨ Резидент
| Х
| ¨ Нерезидент
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | |
|
|
|
|
| ¨ Фізична особа
| Х
|
|
| ¨ Громадянин України
| Х
| Особа без громадянства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ¨ Інше громадянство
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Найменування / П.І.Б.
| ФІЗИЧНА ОСОБА – ПІДПРИЄМЕЦЬ ІВАНОВ ІВАН ІВАНОВИЧ
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код за ЄДРПОУ/ податковий номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Номер та серія паспорта
| В
| Е
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Орган, що видав паспорт, та дата видачі
| Центрально-міським РВ Горлівського МУ УМВС України в Донецькій області 27.07.2000 р.
|
|
|
|
|
|
|
|
| В
|
|
| В
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
|
| Країна
| Індекс
| Область
| Район
|
| Україна
|
|
|
|
|
| Донецька
|
|
| Місто (селище)
| Вулиця
| буд.
| корп.
| кв.
|
| Горлівка
| Петренко
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | |
| Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних
|
| Найменування бази персональних даних
| База персональних даних «Працівники»
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Місцезнаходження бази персональних даних *
|
| Країна
| Індекс
| Область
| Район
|
| Україна
|
|
|
|
|
| Донецька
|
|
| Місто (селище)
| Вулиця
| буд.
| корп.
| кв.
|
| Горлівка
| Петренко
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | |
| М.П.
|
|
|
| (підпис)
|
| Сторінка
|
| Усього сторінок
|
|
|
| | | | | | | |
| Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:
|
| Обробка персональних даних здійснюється з метою забезпечення реалізації трудових відносин,
|
| адміністративно – правових відносин, податкових відносин, відносин у сфері бухгалтерського
|
| обліку, відносин у сфері управління людськими ресурсами, зокрема кадровим потенціалом, які
|
| регулюються Кодексом законів про працю України № 322 від 10.12.71 р., Податковим кодексом
|
| України № 2755 від 02.12.10 р, Законом України «Про єдиний соціальний внесок» № 2464 від
|
| 08.07.10 р., Законом України «Про зайнятість населення» № 803 від 01.03.91 р., Законом України
|
| «Про захист інвалідів» № 875 від 21.03.91 р.
|
| Обробка персональних даних про расове чи етничне походження, політичні, релігійні або світоглядні
| | переконання, членство в політичних партіях та професійних спілках не здійснюється.
|
|
|
|
| Категорії персональних даних, які обробляються:
|
| прізвище, ім'я, по-батькові, паспортні дані, дата та місце народження, місце проживання
|
| за державною реєстрацією, громадянство, освіта, професія, спеціальність, кваліфікація,
|
| трудовий стаж, стать, родинний стан, склад сім'ї, відомості про військовий облік, індивідуальний
|
| податковий номер, дані, що стосуються здоров'я в межах, визначених законодавством про працю,
|
| дані, що підтверджують право працівника на пільги, встановлені законодавством про працю, та
|
| законодавством про захист інвалідів, номери телефонів, фотографії.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):
|
|
|
| 1) згода суб'єкта персональних даних на обробку його персональних даних, надана на паперовому носії.
|
| 2) дозвіл на обробку персональних даних, наданий володільцю бази персональних даних відповідно
|
| до Закону України "Про захист персональних даних" виключно для здійснення його повноважень.
|
| 3) відповідно до правовідносин, які виникли до набрання чинності Законом України «Про захист
|
| персональних даних», на основі вільного волевиявлення фізичної особи.
|
|
|
|
|
| М.П.
|
|
|
| (підпис)
|
| Сторінка
|
| Усього сторінок
|
|
|
| | | | | | | |
Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних *
|
|
|
|
| ¨ Юридична особа
|
|
|
| ¨ Резидент
|
| ¨ Нерезидент
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | |
|
|
|
|
| ¨ Фізична особа
|
|
|
| ¨ Громадянин України
|
|
| ¨Особа без громадянства
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| ¨ Інше громадянство
|
|
|
|
|
|
|
|
| Найменування / П.І.Б.
|
|
|
|
|
|
|
|
| Код за ЄДРПОУ/ податковий номер
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Реєстраційний номер облікової картки платника податків
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Номер та серія паспорта
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Орган, що видав паспорт, та дата видачі
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
| Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
|
| Країна
| Індекс
| Область
| Район
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Місто (селище)
| Вулиця
| буд.
| корп.
| кв.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | |
| ► Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
|
|
|
| Х
|
|
|
| ► Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних
|
|
|
| Х
|
|
|
Відомості про заявника
| Найменування / П.І.Б.
|
| Фізична особа – підприємець Іванов Іван Іванович
|
| Адреса:
|
| Країна
| Індекс
| Область
| Район
|
| Україна
|
|
|
|
|
| Донецька
|
|
| Місто (селище)
| Вулиця
| буд.
| корп.
| кв.
|
| Горлівка
| Петренко
|
|
|
|
|
|
|
|
| Адреса електронної пошти (за наявності)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
|
| Службові відмітки:
| |
| М.П.
|
|
|
|
| |
| Реєстраційний номер заяви
| |
| (підпис)
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
|
| Дата отримання заяви
|
|
|
| |
|
| |
|
| Дата реєстрації заяви
|
|
|
| |
|
|
|
| |
|
| Реєстраційний номер бази персональних даних
| |
|
|
| |
| Сторінка
|
| Усього сторінок
|
|
| |
|
|
| |
|
|
|
| У реєстрації відмовлено
|
| |
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
| | | | | | | | | | | | | | |
|
| * У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.
|
