| Назва виконавчого органу |
| Посада | Прізвище, ім`я, по батькові | Дата призначення (дд.мм.рррр) | Назва та номер документа, яким призначена особа |
| Кількість працівників (чол.) |
До посадових осіб належать голова та члени спостережної ради, голова та члени правління, голова та члени ревізійної комісії, ревізор, директори та їх заступники.
Якщо юридичною особою не було створено або обрано орган(и) управління, який передбачений статутом чи іншим документом, то в стовпчику „Посада” вказується інформація про його не створення (не обрання).
5. Інформація про відокремлені підрозділи клієнта (філії, представництва тощо)
| Повне найменування підрозділу | Код ЄДРПОУ чи інший ідентифікаційний код країни реєстрації | Адреса |
6. Дані про розмір статутного капіталу клієнта (кількість акцій, їх категорію та номінальну вартість, якщо клієнт є акціонерним товариством)
| Розмір статутного капіталу (валюта) | Загальна кількість емітованих акцій | Категорії акцій | Кількість акцій по категоріях | Номінальна вартість одної акції |
7. Ідентифікаційні дані фізичних осіб:
1) які мають прямий вплив на клієнта банку (володіють 10 та більше % акцій (часток, паїв) чи прав голосу юридичної особи – клієнта);
2) є уповноваженими представниками осіб, що визначені у п.1 цього пункту;
| Категорія впливу | Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу. | Прізвище ім’я по батькові акціонера, учасника інтереси якого представляються | Прізвище ім’я по батькові | Дата народження (дд.мм.рррр) | Серія та номер паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу), дата видачі (дд.мм.рррр) та орган, який його видав | Громадянство | Місце проживання/перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента | Ідентифікаційний номер (реєстраційний номер облікової картки) згідно з Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів |
| 1) | Х | |||||||
| Х | ||||||||
| 2) | Х | |||||||
| Х |
8. Юридичні особи, які є акціонерами, учасниками клієнта банку та здійснюють контроль за діяльністю цієї юридичної особи [1]
Резиденти
| Повне найменування юридичної особи | Код ЄДРПОУ | Адреса | Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу. |
В даному підпункті вказуються юридичні особи, які є уповноваженими представниками юридичних осіб – акціонерів, учасників клієнта.
Нерезиденти
| Повне найменування юридичної особи українською | Повне найменування юридичної особи англійською | Країна реєстрації | Дата реєстрації (дд.мм.рррр) | Реєстраційний номер | Відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу. |
В даному підпункті вказуються юридичні особи, які є уповноваженими представниками юридичних осіб – акціонерів, учасників клієнта.
Ідентифікаційні дані фізичних осіб, які мають прямий або опосередкований вплив (володіють 10 та більше % акцій (часток, паїв) чи прав голосу) на юридичну особу, яка є акціонером, учасником клієнта банку
| Назва юридичної особи та відсоток акцій, часток, паїв, прав голосу. | Прізвище ім’я по батькові | Дата народження (дд.мм.рррр) | Серія та номер паспорта (або іншого документа, який посвідчує особу), дата видачі (дд.мм.рррр) та орган, який його видав | Громадянство | Місце проживання/перебування резидента або місце проживання чи тимчасового перебування для нерезидента | Ідентифікаційний номер (реєстраційний номер облікової картки) згідно з Державним реєстром фізичних осіб – платників податків та інших обов’язкових платежів |
Інформація про об’єднання, членом якого є клієнт
| Повне найменування[2] | Код ЄДРПОУ чи інший ідентифікаційний код країни реєстрації | Адреса |
10. Ліцензії (дозволи), які отримав клієнт на право здійснення певних операцій (діяльності) [3]
| Найменування ліцензії (дозволу) | Серія ліцензії (дозволу) | Номер ліцензії (дозволу) | Ким видана ліцензія (дозвіл) | Термін дії ліцензії (дозволу) (з дд.мм.рррр по дд.мм.рррр) |
