Основные отрасли психологии. Шью метода пиктограмм больных разных нозологических групп показали, что они утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания

шью метода пиктограмм больных разных нозологических групп показали, что они утрачивают возможность опосредовать процесс запоминания.

Нарушение мотивационного компонента памяти. Роль мотивационного компонента в мнестической деятельности особенно ярко продемонстрирована в экспериментах Б.В. Зейгарник(1927) по исследованию феномена незавершенных действий. Так, если у здоровых испытуемых отношение воспроизведения незавершенных действий к воспроизведению завершенных (ВН/ВЗ) равно 1.9, то у больных шизофренией (простая форма) — 1.1, у больных эпилепсией — 1.8, а у больных с астеническим синдромом — 1.2.

Нарушения мышления

Нарушения мышления являются одним из наиболее часто встречающихся симптомов при психических заболеваниях. При установлении диагноза заболевания психиатр часто руководствуется наличием того или другого вида нарушений мышления. Однако единой классификации или единого принципа анализа этих расстройств нет; происходит это потому, что при описании и анализе нарушений мышления исследователи базировались на различных психологических теориях мышления и фил осовско-методологических положениях,

Нарушение операциональной стороны мышления. Снижение уровня обобщения. Состоит в том, что в суждениях больных доминируют непосредственные представления о предметах и явлениях; оперирование общими признаками заменяется установлением сугубо конкретных связей между предметами. Искажение процесса обобщения. В этом случае словесно-логические связи мало опираются на конкретные свойства и признаки предметов и явлений; характерно возникновение очень большого числа ассоциаций, ассоциаций ненаправленных, случайных, а главное — отражающих лишь общие связи.

Нарушение личностного компонента мышления. Разноплановость мышления. Нарушение мышления, обозначенное как «разноплановость», заключается в

том, что суждения больных о каком-нибудь явлении протекают в разных плоскостях. Анализ «историй болезни» этих больных и наблюдения за их поведением в повседневной жизни и стационарных условиях выявили неадекватность их жизненных установок, парадоксальность их мотивов и эмоциональных реакций. «Резонерство». Это расстройство мышления определяется клиницистами как «склонность к бесплодному мудрствованию», как тенденции к непродуктивным многоречивым суждениям. Механизмом «резонерства» является не столько нарушение интеллектуальных операций, сколько повышенная аффективность, неадекватное отношение, стремление подвести любое (даже незначительное) явление под какую-нибудь концепцию.

Нарушения динамики мыслительной деятельности. Лабильность мышления. Наблюдается у больных маниакально-депрессивным психозом в маниакальной фазе. Основная особенность этого нарушения выражается в неустойчивости способа цыполнения задания и адекватности характера суждений бояьных, причем уровень обобщения остается, в основном, несниженным.

Инертность мышления. При этом виде нарушения экспериментально-психологическое исследование обнаруживает замедленность, туго подвижность интеллектуальных процессов. Подобные нарушения часто встречаются у больных эпилепсией, иногда у больных с отдаленными последствиями тяжелых травм головного мозга, при некоторых формах умственной отсталости.

Нарушения процесса саморегуляции по-знавателъной деятельности. Некоторые формы нарушения мышления невозможно объяснить без привлечения представлений о саморегуляции: они должны рассматриваться как проявления нарушения осознания и подконтрольности своих мыслительных действий. При этих нарушениях мышления больные оказываются неспособными к осуществлению целенаправленной деятельности в условиях выбора, затруднения, конфликта, в ситуациях неопределенности. Например, такие нарушения динамики мышления, как расплывчатость, нецеленаправленность, являются, по сути, выражением дезорганизации мышления.

7.3. Медицинская психология

Нейропсихология

Нейропсихология в России создана А.Р. Лурией, который, развивая идею Л.С. Выготского о системном строении высших психических функций, разработал теорию системной динамической локализации психических процессов, что и стало теоретической основой нейропсихологии. В современной нейропсихологии существует несколько направлений: клиническое — изучаются особенности нейропсихологи-ческих синдромов при поражении различных мозговых структур левого и правого полушарий и подкорковых структур; экспериментальное — исследуются формы нарушений различных психических процессов, эмоциональных состояний личности больного с локальными поражениями головного мозга; реабилитационное направление связано с изучением механизмов восстановления высших психических функций, нарушенных при локальных поражениях мозга, с помощью специальных методов и приемов восстановительного обучения; психофизиологическое — изучаются физиологические механизмы нарушения высших психических функций методами психофизиологии; нейропсихология детского возраста направлена на исследование особенностей нарушений высших психических функций у детей с помощью методов, адаптированных для детей разного возраста. Высшие психические функции в нейропсихологии изучаются нейропсихологическими методами, разработанными в школе А.Р. Лурии; с их помощью выделены нейропсихшюгичес-кие синдромы. Они представляют собой описания закономерных сочетаний нарушений высших психических функций: синдромы поражения конвекстикальных, медиальных и базальных отделов головного мозга, а также его глубинных структур.

При нейропсихологическом изучении работы различных анализаторных систем следует различать два типа расстройств:

а) относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (светоошуше-ния, цветоощущения, ощущения высоты, громкости, длительности звука и др.);

20*

6) более сложные гностические расстройства, отражающие нарушения разных видов восприятия (восприятие формы предмета, символов, пространственных отношений, звуков речи и т. д.)-

Нарушения восприятия

Агнозия — нарушение различных видов восприятия вследствие поражений коры головного мозга и ближайших подкорковых структур. При поражении вторичных отделов коры головного мозга больших полушарий сохраняется элементарная чувствительность, но при этом утрачивается способность к анализу и синтезу поступающей информации, что вызывает нарушение различных видов восприятия при относительной сохранности элементарных зрительных функций. Различают несколько основных видов агнозий.

Зрительная агнозия. Возникает при поражении вторичных отделов затылочной коры. Существует несколько ее видов:

Предметная агнозия. При правильной оценке предметов изображения больной не может понять смысла изображения объекта в целом. Предметная агнозия является одной из самых распространенных форм нарушения зрительного гнозиса и наблюдается в той или иной степени при поражениях теменно-затылочных отделов мозга и в грубой форме — при двустороннем поражении 18-го и 19-го полей.

Лицевая агнозия. Не различаются лица (или фотографии). Лицевая агнозия связана с поражением задних отделов правого полушария (у правшей), в большей степени — с нижними отделами «широкой зрительной сферы».

Оптико-пространственная агнозия — нарушение ориентировки в пространственных признаках изображения. Этот тип агнозии связан преимушественно с поражением верхней части «широкой зрительной сферы».

Буквенная агнозия. При правильном копировании букв больной не может их читать. Эта форма агнозии встречается при поражении левого полушария мозга — нижней части «широкой зрительной сферы», на границе затылочной и височной коры (у правшей).

7. ОСН08НЫЕОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ

Цветовая агнозия. При правильном различении цветов больной не знает, какие предметы окрашены в данный цвет, не может вспомнить цвет знакомых предметов,

Симультанная агнозия — восприятие только отдельных фрагментов изображения вследствие резкого сужения возможности видеть целое (при этом поля зрения могут быть сохранными). Предполагается, что причиной симультанной агнозии является слабость корковых зрительных клеток, которые способны лишь на локальные возбуждения.

Тактильная агнозия. Возникает при поражении вторичных полей коры теменной области мозга. Она прояшшется в виде двух основных синдромов: нижнетеменного и верхнетеменного.

Астереогнозия — нарушение сложных форм тактильного гнозиса, связанного с нижнетеменным синдромом, который возникает при поражениях тех постцентральных областей коры, которые граничат с зонами представительства руки и лица в 3-м поле. При астереогнозии нарушается способность воспринимать предметы на ощупь, невозможно интегрировать тактильные ощущения, поступающие от объекта. Различают две формы этого нарушения:

• тактильная агнозия текстуры объекта — трудность опознания самого материала, из которого сделан объект;

• пальцевая агнозия — нарушение возможности называния пальцев рук.

Солштогнозия — расстройство узнавания «схемы тела». Соматогнозия возникает при поражениях верхней теменной области коры мозга.

Слуховая агнозия. Является результатом поражения вторичных корковых полей височной доли головного мозга. Поражение височной коры правого полушария (у правшей) вызывает собственно слуховую агнозию — неспособность узнавания знакомых немузыкальных звуков и шумов (звук шагов, шум ветра и т. п.) или аму-зию — невозможность узнавания знакомых мелодий, расстройство музыкального слуха. При поражении височной коры левого полушария слуховая или слухоречевая агнозия проявляется в неспособности раз-

личать звуки речи, что ведет к нарушениям речи.

Апраксин. Возникает при поражении коркового уровня двигательных функциональных систем, что проявляется в нарушениях произвольных целенаправленных движений и действий.

Кинестетическая апраксия возникает при поражении нижних отделов постцентральной области коры больших полушарий. При этой форме апраксии нет четких двигательных дефектов, однако страдает кинестетическая основа движений. Движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (симптом «рука-лопата»). При сохранении внешней пространственной организации движений нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта.

Пространственная апраксия, или апрак-стоагпозия, возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры на границе 19-го и 39-го полей. В основе данной формы апраксии — расстройство зрительно-пространственных синтезов, нарушение пространственных представлений («верх—низ», «правое—левое» и т. п.). В этом случае страдает зрительно-пространственная афферентация движений.

Кинестетическая апраксия связана с поражением нижних отделов премоторной области коры больших полушарий. Протекает на фоне нарушения автоматизации различных психических функций (входит в премоторный синдром). Проявляется в виде нарушения последовательностей, временной организации двигательных актов. Характерны персеверации.

Регуляторная апраксия возникает при поражениях конвекситальной префрон-тальной коры «кпереди» от премоторных отделов. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключении сознательного контроля за их выполнением, замене нужных движений моторными шаблонами, стереотипами. Характерны персеверации всей двигательной программы в целом, а не отдельных ее элементов (системные персеверации).

Афазия. Системное расстройство различных форм речевой деятельности, возникающих при локальных поражениях коры левого полушария (у правшей). Она

7.3. Медицинская психология

выражается в виде нарушений фонематической, морфологической и синтаксической структуры речи, а также понимания обрашенной речи при сохранности элементарных форм слуха и функций речевого аппарата. Лурия выделил семь форм афазий:

Сенсорная афазия (впервые описана К. Вернике, 1874) связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей). В ее основе лежит нарушение фонематического слуха, т. е. способности различать звуковой состав слов. Для сенсорных афазий характерны «литеральные парафазии» (замена одного звука (или буквы) другим) — в большей степени и «вербальные парафазии» (замена одного слова другим) — в меньшей степени.

Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора. При акустико-мнестической афазии фонематический слух остается сохранным, однако теряется способность запоминания даже сравнительно небольшого речевого материала вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти.

Оптико-мнестическая афазия (номинативная амнестическая афазия) возникает при поражении задненижних отделов височной области (у правшей). В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов.

Афферентная моторная афазия связана с выпадением (ослаблением) кинестетического афферентного звена речевой системы и вызвана поражением нижних отделов постцентральной коры левого полушария (у правшей). При этом нарушается произношение слов, происходит замена одних звуков другими.

Семантическая афазия возникает при поражении зоны третичной коры теменно-височно-затылочных отделов (ТРО) левого полушария (у правшей), что проявляется в форме нарушений понимания логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные отношения.

Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) возникает при поражении нижних отделов премоторной коры левого полу-

шария мозга (у правшей). При этой форме афазии отсутствует четко выраженная оральная апраксия, страдает собственно двигательная (или кинестетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

Динамическая афазия связана с поражением областей, расположенных вблизи зоны Брока. В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания. Нарушена способность дать развернутое речевое вы-сказываение (устное или письменное).

Амнезия. Нарушение памяти, вызванное различными локальными поражениями мозга. Выделяют две основные ее формы: ретрофадная амнезия — нарушения памяти на события, предшествующие заболеванию или травме, и антероградная амнезия, когда забываются события, происходившие после начала заболевания. Грубые формы амнезии описаны С.С. Корсаковым и известны под названием «корсаковский синдром». Выделяются также формы амнезии, которые соответствуют функциональным нарушениям памяти: постгипнотическая амнезия — забывание («вытеснение») неприятного опыта. Описаны также псевдоамнезии, когда страдает главным образом память как мнестическая деятельность. Такого типа нарушения памяти характерны для больных с массивными поражениями лобных долей мозга.

Выделяют два основных типа наруше
ния памяти: модально-неспецифический и
модально-специфический, а также псевдо
амнезии,, V >.:•••

Нарушения внимания; -.

Модально-неспецифические нарушения внимания распространяются на любые формы и уровни внимания. Больной не может сосредоточиться на стимулах любой модальности (зрительных, слуховых, тактильных и др.). Подобного рода нарушения внимания характерны для больных с поражениями неспецифических срединных структур мозга разных уровней.

Модально-специфические нарушения внимания проявляются только в одной сфере, например только в зрительной, слуховой,

7. ОСНОВНЫЕ ОТРАСЛИ ПСИХОЛОГИИ

тактильной или в сфере движений. Это особый тип нарушений внимания, который в клинике локальных поражений головного мозга описывался клиницистами как явление игнорирования тех или иных стимулов.

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга

Нейропсихология мышления относится к числу наименее разработанных разделов нейропсихологии. Опыт исследования нарушения интеллектуальной деятельности с позиций теории системной динамической локализации функций показал, что нейропсихологические симптомы нарушения мышления имеют такое же локальное значение.

При поражении левой височной области нарушаются смысловые операции, которые требуют постоянного опосредующего участия речевых связей. Нарушается способность выполнять последовательные дискурсивные вербальные операции, для осуществления которых необходима опора на речевые связи или их следы.

Поражения теменно-затылочных отделов мозга связаны с выпадением (или ослаблением) оптико-пространственного фактора. Наиболее четко эти нарушения проявляются в задачах на «конструктивный интеллект» (типа складывания куба Линка или кубиков Кооса).

Поражение премоторных отделов левого полушария приводят к нарушениям мышления, которые входят в состав премотор-ного синдрома, характеризующегося «сбоем» временной организации всех психических процессов, включая и интеллектуальные.

Поражение лобных префроиталъных отделов мозга сопровождается серьезными нарушениями интеллектуальных процессов, причем клиническая феноменология этих нарушений очень разнообразна: от грубых дефектов интеллектуальной деятельности до почти бессимптомных случаев.

За последние годы в нейропсихологии появилось еше одно новое направление в исследовании мозговой организации мышления — изучение роли глубоких подкорковых структур мозга в интеллектуальной деятельности (Н.П.Бехтерева). Результаты

показали, что любая интеллектуальная деятельность сопровождается активацией ряда подкорковых структур. Работы по изучению влияния поражения той или иной подкорковой структуры на интеллектуальную деятельность находятся еще в начальной стадии, однако уже получены данные о том, что подкорковые структуры также выполняют важную специфическую роль в мозговой организации интеллектуальной деятельности.

Нарушения эмоций при локальных поражениях мозга

В клинической нейропсихологической литературе, посвященной патологии лобных долей мозга, эмоциональные (или эмоционально-личностные) нарушения входят как обязательный симптом в описание «лобного синдрома». Нарушения эмоций при поражении лобных долей мозга описываются как «эмоциональное безразличие», «благодушие», «эйфория» или даже «эмоциональный паралич».

Для гипофизарно-гипоталамическоп локализации очага поражения характерно постепенное обеднение эмоций, исчезновение выразительных средств (мимики и пр.) на фоне изменений психики в целом.

При височных пораженях наблюдаются устойчивые депрессии и яркие параксиз-мальные аффекты на фоне сохранных личностных свойств.

Поражение диэнцефалъных отделов мозга, приводящее к особому нейропсихологи-ческому синдрому, сопровождается эмоциональной нестабильностью, повышенной реактивностью.

При поражении медиальных отделов височных долей мозга возможна агрессивность, негативизм.

В ряде исследований уделено внимание анализу эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарноп асимметрии мозга. Левополушарные «лобные» больные обычно отличаются общей заторможенностью, вялостью, пассивностью, депрессивным состоянием, подавленностью, При поражении правой лобной доли чаще возникали состояния благодушия, эйфории, беспечности, отсутствие переживания своей болезни.

7.3. Медицинская психология

Психосоматика

Появление термина «психосоматический» относится к 1818 г. (Хайнрот). В 1825 г. Якоби использовал родственное понятие «соматопсихика». Основной предметной областью, в рамках которой развивалась психосоматика как в западной, так и в отечественной науке, стала медицина. В центре внимания исследователей-клиницистов оказались: психогенные конверсионные расстройства, психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий, заболевания психосоматической специфичности, вторичные психогенные нарушения телесных функций у людей, страдающих хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения психики, отягчающие течение основного (соматического) заболевания. Условно можно выделить следующие направления психосоматической медицины:

Психоаналитическое направление (Ф. Алек-сандер, Ф.Дойч, Ф.Данбар, Е. Френч, Э. Вейс, Э. Витковер и др.). Зарождение психосоматической медицины связывают с работами 3. Фрейда. Доминирующие концепции этого направления определены в истории болезни Анны О. Фрейд впервые описал возникновение физического симптома по механизму конверсии. Алек-сандер (1950) сделал важный шаг в сторону дифференциации психосоматических расстройств на явления конверсионной истерии и так называемые вегетативные неврозы. Большое значение в происхождении психосоматических расстройств он придавал вытесненной агрессии.

Экзистенциальное (антропологическое) направление. Болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека (Ф. Вейцакер). Задача представителей этого направления — понимание смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного. Смысл симптомо-образования важнее, чем определенные соматические формы его проявления.

Теория стресса Г. Селье, исследования по проблемам стресса. В рамках этого подхода проведено множество исследований по изучению роли стрессоров различной

природы в происхождении соматических расстройств.

Кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов. Создатели этой теории К.М. Быков и И.Т. Курцин (1960) к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В отечественной психологии проблемы психосоматики до последнего времени не становились предметом последовательной разработки. Научные исследования затрагивали, как правило, лишь отдельные стороны проблемы: образ тела, психовегетативные связи при сома-тоформных расстройствах, условия психологического риска психосоматической патологии.

Новый подход в рамках психосоматической проблемы предлагают В.В. Николаева и ГА. Арина. Авторы разрабатывают концепцию «психологии телесности». Предметом этой психологии являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, а также ее структура и психологические механизмы функционирования в качестве человеческого, т. е. культурно детерминированного феномена в норме и патологии; условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности.

Психологические основы психотерапии и реабилитации

Известный тезис «лечить не болезнь, а больного» в настоящее время трансформировался в понимание необходимости использования системного подхода в лечении больного, что предполагает динамическую взаимосвязь биологической терапии, психо- и социотерапии (Б.Д. Карва-сарский, 1992). Психологические методы лечения представлены сегодня множеством теоретико-методических подходов, разнообразными психотерапевтическими техниками, создававшимися на основе теоретических направлений: гуманистичес-