Определение. Шизоидные расстройства личности диагностируются у больных, которые обнаруживают паттерн социальной замкнутости, длящийся в течение всей жизни. Дискомфорт, который они испытывают в области человеческих отношений, их интроверсия и льстивость на фоне сужения аффективной сферы заслуживают особого внимания. Другие часто рассматривают шизоидных личностей как эксцентричных, отрешенных и одиноких людей.
Эпидемиология. Распространенность личностных расстройств шизоидного характера мало изучена. Шизоидные расстройства могут поражать 7,5% всего населения. Преобладание расстройства среди лиц мужского или женского пола неизвестно, хотя в некоторых исследованиях приводится отношение 2:1 с преобладанием мужчин. Лица с этим расстройством пытаются найти себе работу, где можно действовать в одиночестве, избегая контактов с другими людьми. Многие предпочитают работать ночью, а не днем, чтобы избежать контактов со множеством людей.
Клинические особенности. Шизоидные личности держатся холодно и отдаленно, на расстоянии и мало участвуют в событиях повседневной жизни и не принимают участия в окружающих. Они молчаливы, держатся уединенно, на расстоянии, необщительны. В своей жизни они испытывают чрезвычайно мало потребности или желания иметь эмоциональный контакт с другими. Они в наименьшей степени расположены к перемене, связанной с популярной модой.
История жизни таких больных отражает их интерес как одиночек и стремление к успеху в области, не требующей соперничества, в таких делах, которые другие считают трудными и невыносимыми. Сексуальная жизнь этих людей может иметь место лишь в их воображении, а зрелую сексуальную жизнь они иногда откладывают на неопределенное время. Мужчины часто не женятся, так как они не в состоянии поддерживать интимный контакт; женщины иногда пассивно подчиняются агрессивному мужчине, соглашаясь выйти за него замуж, если он этого хочет. Обычно шизоидные личности не способны в течение всей жизни прямо выказать
-639-
свой гнев. Шизоидные личности способны потратить необычно много энергии и аффекта для изучения областей, находящихся вне сферы человеческих интересов, таких как математика и астрономия; они могут быть также очень привязаны к животным. Они часто обнаруживают причуды в отношении диеты и здоровья, а также в области философии и проектов усовершенствования общества, особенно таких, которые не требуют их персонального участия.
Хотя шизоидные личности кажутся поглощенными собой и занятыми мечтаниями, они обнаруживают полную сохранность при ориентировке в реальной жизни. Так как агрессивные действия редко включаются в репертуар этих лиц, на большинство угроз, реальных или воображаемых, они отвечают фантазированием о всемогуществе и уходом от реальной жизни. Некоторые считают этих личностей совершенно отрешенными, однако иногда они могут мыслить, развиваться настолько далеко, что оказываются в состоянии подарить миру действительно оригинальные, творческие идеи.
Диагноз. В начале беседы такие больные кажутся смущенными. Они редко переносят, когда им смотрят прямо в глаза. Врач должен надеяться, что такие больные обычно склонны к беседе ближе к ее окончанию. Аффективно они могут быть напряжены, держаться отчужденно или необыкновенно серьезно. Но под этой отчужденностью тонко чувствующий врач может обнаружить страх. Больным трудно вести себя непринужденно: их попытки проявить чувство юмора напоминают подростковую манеру и неуспешны. Речь больного целенаправлена, но они более склонны давать короткие ответы на вопросы и избегать спонтанных бесед. Иногда они используют необычные обороты речи, например, странные метафоры. Иногда в их психическом статусе обнаруживается удивительная открытость по отношению к людям малознакомым или к тем, которых они долгое время не видели. Они склонны к переоценке неодушевленных объектов или метафизических конструктов. Сенсорная сфера не нарушена; их память функционирует хорошо; пословицы они трактуют на абстрактный манер.
Ниже приведены диагностические критерии DSM-III-R для расстройств личности шизоидного характера.
А. Устойчивый паттерн безразличия к социальным связям и ограничение круга эмоциональных ощущений, начинающийся в молодом возрасте и продолжающийся в различных обстоятельствах, как указывается по меньшей мере четырьмя из следующих:
1) никакого желания к завязыванию тесных связей и никакой радости от этих связей, включая частично семейные отношения:
2) почти всегда выбирается профессия, требующая труда в одиночку;
3) редко, если вообще когда-нибудь, говорит, что испытывает или испытывал сильные эмоции, такие как злость или радость;
4) выражает небольшое желание, если вообще оно имеется, к сексу;
5) равнодушен к похвале или брани окружающих;
6) не имеет близких друзей (или только одного), кроме ближайших родственников;
7) обнаруживает сужение аффекта, т. е. является отчужденным, холодным, редко отвечает взаимностью жестов на дружеские жесты, например, выражением лица, улыбкой или кивком головы.
Б. Все проявления обнаруживаются не только при шизофрении или бредовом расстройстве.
Течение и прогноз. Появление шизоидных расстройств личности обычно происходит в раннем детском возрасте. Как и все личностные расстройства, расстройство личности шизоидного типа имеет большую длительность, но не обязательно продолжается всю жизнь.
Частота возникновения шизофрении у больных с шизоидными расстройствами личности неизвестна.
Дифференциальный диагиоз. В отличие от больных шизофренией или шизотипальных расстройств личности у больных с шизоидными расстройствами личности нет родственников, больных шизофренией, и на работе они могут действовать успешно, хотя и изолированно. Больные шизофренией также отличаются наличием расстройств мышления или бредовым мышлением. Хотя у шизоидных личностей много общих черт с параноидными личностями, последние больше участвуют в общественной жизни, проявляют агрессию на вербальном уровне и обнаруживают выраженную тенденцию проецировать на окружающих свои собственные чувства. Если компульсивные личности и личности с избеганием столь же эмоционально сужены, они чувствуют одиночество и выражают это в дисфории; в прошлом их история богаче связями, и они не так погружены в аутистическую мечтательность.
Теоретически основное отличие между шизотипальными личностями и шизоидными личностями состоит в том, что шизотипальные обнаруживают большее сходство с больными шизофренией по своим странностям, восприятию, мышлению, поведению и связям.
Личности с избеганием держатся изолированно, но очень хотят участвовать в деятельности, что отсутствует у шизоидных личностей.
-641-
Лечение. Лечение шизоидных личностей такое же, как лечение параноидных личностей. Однако тенденция шизоидных больных к интроспекции соответствует устремлениям психотерапевта, и они иногда хорошо поддаются психотерапии. По мере возникновения доверия такие больные могут с глубоким трепетом открыть свои чрезмерные фантазии, воображаемых друзей и страх перед невыносимой зависимостью, даже перед зависимостью к психотерапевту.
В курсе групповой терапии шизоидные больные могут быть молчаливыми в течение длительных периодов времени; тем не менее они в конце концов раскрываются. Этих больных надо защищать от нападения членов группы за их склонность к молчанию. Со временем члены группы становятся значимыми для больного и могут стать единственным объектом контакта больного, во всех других отношениях проявляющего замкнутость.
