Вид избранной терапии зависит от краткосрочных и долговременных потребностей больного, его заболевания, реакцией на это заболевание и предпринимаемого медицинского вмешательства. Однако врач консультативной психиатрии проводит лечение в условиях дефицита времени, основываясь на критических параметрах вмешательства. Больные, которым необходима долговременная терапия, направляются к другим психотерапевтам. Наиболее часто специалисты КП применяют краткосрочный динамический тип терапии. Эта методика в основном поддерживающая, сфокусированная на определении стратегии для разрешения реальных проблем и обеспечении социальной поддержки. В большинстве случаев, по поводу которых обращаются к консультанту КП, никакой психотерапии не проводится; после того как психиатр сделает рекомендации, они обсуждаются всеми врачами, которые принимают участие в лечении данного больного. У некоторых больных наступает улучшение в результате поведенческой терапии и гипноза.
Больные с хроническими физическими заболеваниями могут испытывать облегчение в результате применения долговременной психоаналитически ориентированной психотерапии при применении ряда способов: она обеспечивает связь с психиатром, с которым больной может обсуждать эмоциональные реакции на болезнь. Надо исследовать защитные механизмы, которые развиваются в ответ на хроническое заболевание, например, отрицание является полезным механизмом, но если оно чрезмерно, больной может забыть прийти на следующую встречу или принять прописанное лекарство.
Исследования показали, что больные с хронической болью, обусловленной физическим заболеванием, чувствуют себя лучше под влиянием психотерапии и поведенческой терапии, меньше пользуются анальгетиками, являются более подвижными и делают больше попыток поддерживать тот уровень жизни, который они вели до болезни, чем те хронические больные, которые не получают терапии.
-627-
Глава 20
РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ
ВВЕДЕНИЕ
Больные с расстройствами личности часто попадают к психиатру; они принадлежат к числу тех больных, которых особенно трудно лечить. Согласно DSM-III-R, у таких больных имеют место глубоко укоренившиеся, негибкие, дезадаптационные паттерны как в отношении, так и в восприятии окружающей обстановки и самих себя.
Расстройства личности становятся отчетливыми к подростковому возрасту или ранее и продолжаются всю жизнь. Те, кто страдают расстройствами личности, неизбежно сталкиваются с трудностями в жизни и любви. Если врач в состоянии пробиться сквозь защитную броню личностного расстройства, он очень часто обнаруживает тревоги и депрессию. Больные с этими расстройствами упорно не видят себя такими, как их видят другие, и у них нет сочувствия к другим. В результате этого их поведение очень раздражает окружающих. Таким образом, для личностных расстройств характерна тенденция создавать порочный круг, в котором уже непрочные интерперсональные связи становятся еще хуже из-за формы адаптации, свойственной этим лицам. В целом понять людей с личностными расстройствами нелегко. Напротив, невротики сами осознают свои нарушения. По специальной терминологии, невротические симптомы являются аутопластическими (т. е. процесс адаптации происходит за счет изменения своего «я») и нарушения, наблюдающиеся у них, есть проявления эго-дистонии (т. е. они неприемлемы для самой личности). Однако люди с личностными расстройствами в значительно большей степени склонны к отказу от психиатрической помощи и к отрицанию наблюдающихся у них нарушений. Их нарушения являются аллопластическими (относятся к адаптации за счет изменения внешнего окружения) и эго-синтоническими (приемлемыми для эго); они не испытывают тревоги по поводу своего дезадаптивного поведения.
Поскольку лица с расстройствами личности, как правило, не испытывают боли по поводу того, что общество воспринимает их как лиц с серьезными нарушениями, часто считается, что у них нет мотивации к лечению и их нельзя вылечить. Такие особенности не могут способствовать тому, чтобы специалисты по психическому здоровью занялись этими больными, и многие врачи отказываются работать с ними.
КЛАССИФИКАЦИЯ
DSM-III-R подразделяет расстройства личности на три класса (кластера). Первый класс (А) включает параноидные, шизоидные и шизотипальные личностные расстройства. Субъекты с этими расстройствами часто кажутся странными и эксцентричными. Второй кластер (Б) включает истерические, нарциссические, антисоциальные и погр.аничные личностные расстройства. Субъекты с этими расстройствами часто производят впечатление театральных, эмоциональных и сумасбродных. Второй кластер, за исключением, возможно, пограничных расстройств, может быть охарактеризован концепцией об экстраверсии Карла Юнга. Третий кластер (В) включает личностные расстройства в виде избегания, зависимости, а также обсессивно-компульсивные и пассивно-агрессивные. Лица с этими расстройствами часто бывают тревожными и испытывают страх. Третий кластер может быть охарактеризован особенностью, которую Юнг назвал интроверсией.
Согласно DSM-III-R, у многих лиц обнаруживаются черты, которые нельзя отнести только к одному определенному расстройству, и если у больного отмечаются расстройства, отвечающие критериям более чем одного расстройства, следует обозначать каждое из них.
ЭТИОЛОГИЯ
ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ
Наиболее убедительным свидетельством того, что в генез личностных расстройств вносят вклад генетические факторы, являются исследования психического состояния у 15000 пар американских близнецов. Среди монозиготных близнецов конкордантность для личностных расстройств была в несколько раз выше, чем среди дизиготных близнецов.
Заболевания кластера А (параноидные, шизоидные и шизотипальные) наиболее часто встречаются у биологических родственников больных шизофренией. Значительно большее число родственников с шизотипальными личностными расстройствами обнаружено в семейном анамнезе лиц, страдающих шизофренией, чем среди контрольных групп. Меньше корреляций обнаруживается между параноидными и шизоидными личными расстройствами и шизофренией.
Заболевания кластера Б (истерические, нарциссические, антисоциальные и пограничные) обнаруживают генетическую предрасположенность
-629-
к антисоциальным расстройствам личности, которые связаны также с алкоголизмом. В семьях больных с пограничными расстройствами чаще обнаруживается депрессия. Имеется также сильная связь между истерическим личностным расстройством и расстройством в виде соматизации (синдром Брике), при этом у больных с каждым из расстройств имеет место перекрытие симптомов.
У пограничных больных большее число родственников, чем у контрольных групп, страдает расстройствами настроения, причем пограничные расстройства и расстройства настроения часто сосуществуют.
Расстройства кластера В (обсессивно-компульсивные, пассивно-агрессивные, зависимость и избегание) также могут иметь генетическую основу. Обсессивно-компульсивные особенности более часто наблюдаются у монозиготных, чем у дизиготных близнецов; у обсессивно-компульсивных личностей обнаруживается также большее число признаков, связанных с депрессивными расстройствами (например, укорочение латентности ФБС, отклонения по тесту подавления дексаметазона). Личности с поведением избегания часто обнаруживают высокий уровень тревожности.
