Отделения интенсивной терапии (ОИТ). Основной особенностью ОИТ является то, что у больных, которые в них находятся, выявлены угрожающие жизни заболевания, психологические реакции на которые можно предвидеть и которые, если их не лечить, могут представлять собой опасность для сохранения жизни и выздоровления. Персонал кардиологических и соматических ОИ наблюдает
-616-
реакции на острые неожиданные заболевания. Вначале имеют место страх и тревога, которые наступают вслед за периодом психологических нарушений в риде отрицания, таких как противодействие, вычеркивание, враждебность и чрезмерная зависимость. Персонал, работающий в ожоговых ОИТ, отмечает психологические нарушения, возникающие при острых неожиданных заболевания, и позже депрессию, горе и отчуждение, связанные с уродством и обезображиванием. Персонал в хирургических ОИТ наблюдет за тем, как больные восстанавливаются после тяжелых операций, перенеся дезориентировку при делирии, депрессию, которые можно заранее предвидеть, и в конце концов вырабатывая реакции адаптации.
Лечение психологических нарушений в ОИТ требует пристального внимания к тому, какой диагноз будет поставлен больному, и к подробностям условий жизни больного, а также к окружающим его людям. Врачу помогает лечить больного знание о его преморбидных особенностях характера, поскольку они влияют на заболевание и болезнь. Наиболее типичной реакцией на острое соматическое заболевание являются шок, страх и тревога. Эти реакции у многих уменьшаются, если персонал сумеет воздействовать на них сжатым, авторитетным и последовательным разубеждением. Если этого недостаточно, применяются бензодиазепины предпочтительно с краткосрочным периодом действия; их надо применять с осторожностью. Когда страх приводит к паническим реакциям и психотической потере контроля, можно назначать сильные быстродействующие антипсихотические препараты (например, галоперидол).
К отрицанию и сходному с ним поведению «наперекор» враждебности, зависимости и капризности следует подходить индивидуально, основываясь на знании о больном и о причинах его реакции. По отношению к данному вопросу можно рассмотреть несколько основных пунктов. Прямое общение с больным, при котором возможно обсуждение его ощущений, но без нажима, часто ограничивает неправильное поведение, что позволяет избежать прямого воздействия на него. Лучше всего позволить больному делать все, что он хочет, в пределах, в которых он может контролировать себя. Позволяя ему самому делать выбор в простых случаях, можно способствовать сохранению им контроля над собой и в будущем спокойствию больного, что гораздо важнее, чем правильность его выбора. Больные ощущают символический смысл прогресса. Например, позволение больному выбирать способ лечения своих болевых ощущений, уровень освещения или место, где ему сидеть, действует успокаивающе и расслабляюще. Даже если поведение враждебное, зависимое или с паникой, можно позволить больным проявить его, конечно, удерживая их в определенных рамках; это действует на них успокаивающе. Таким образом, больному без зависимости можно разрешить походить вокруг,
-621-
но недалеко; больному с зависимостью можно разрешить сделать что-нибудь, например, нажать на кнопку вызова, а больному с враждебностью—поспорить о чем-нибудь и вступить в дискуссию, но, конечно, не давая ему совершать какие-либо разрушительные действия.
Все ОИТ в основном имеют дело с тревогой, депрессией и делирием. В ОИТ испытывают значительный стресс как больные, так и персонал, поскольку они сталкиваются со значительными трудностями. И больные, и персонал часто являются свидетелями инфаркта миокарда, смерти и физических несчастий, в результате чего автоматически наступает активация и имеет место психологическая защита. Сестры ОИТ и их больные.ощущают высокий уровень тревоги, депрессии, переворот в душе и чувство «сгорания».
Много внимания, особенно в литературе, посвященной ОИТ, уделяется проблемам стресса. Значительно меньше внимания уделяется обслуживанию больного домашними, особенно если дело касается хирургии. Все лица, работающие в ОИТ, должны уметь справляться со своими чувствами и эмоциями при наблюдении за экстраординарными явлениями и физическими нарушениями. Регулярные группы поддержки, в которых эти лица могут обсуждать свои ощущения, важны для персонала ОИТ и лиц из домашнего окружения больного. Задача этих групп—защитить персонал от заболевания психическими болезнями, которые могут развиться без защиты, и предупредить возникновение у персонала потери способности концентрировать внимание, снижение энергии и психомоторной заторможенности, что будет мешать уходу за больными.
Учреждения, в которых проводится гемодиализ, представляют собой комплексные современные медицинские учреждения. Больные борются с длительной, истощающей и вызывающей значительные ограничения болезнью; они полностью зависят от множественных служб, осуществляющих уход за ними, пользующихся специальной 'аппаратурой, контролирующих их самочувствие. Диализ проводится 3 раза в неделю и занимает 4—6 ч, что сильно нарушает образ жизни, который они вели до болезни.
В этом контексте основная борьба, которую ведут больные,— борьба с болезнью. Неизбежно при этом, что они начинают зависеть от других; зависимость, которую они, возможно, не испытывали с детства. Иногда больные борются за свою независимость, подвергаются регрессу к детскому периоду, обнаруживают отрицание, действуя наперекор рекомендациям врача, нарушая диету или пропуская сеансы диализа, выявляют гнев против персонала, спорят или обвиняют или становятся инфантильными, но в большинстве случаев ведут себя достойно и мужественно. Личностные особенности больного и его прошлый опыт в отношении данного или предшествующих хронических заболеваний — вот, что определяет реакцию больного на диализ. Больные, у которых было время отреагировать и адаптироваться к своему хроническому заболеванию почечной недостаточности, сталкиваются с меньшим числом новых психологических проблем адаптации, чем те, для которых почечная недостаточность и зависимость от аппаратов являются новыми. Хотя роль социальных факторов освещена мало, влияние культурных факторов на реакцию на диализ и отношение к учреждению, проводящему диализ, очень важна. Учреждения, в которых чувствуется твердая рука, ведут последовательную работу с больными, имеют проверенные способы для нормализации нарушения поведения и оказывают адекватную психологическую поддержку персоналу, являются наилучшими. Осложнения, возникающие при диализе, могут включать психиатрические проблемы, такие как депрессия; также нередки суициды. Сексуальные проблемы, которые при этом возникают, могут носить неврогенпый или психогенный характер или же быть связаны с дисфункцией половых желез и атрофией яичек.
Деменция при диализе наблюдается редко, она заключается в потере памяти, дезориентировке, дистонии и припадках. Она наблюдается у больных, которые находятся на диализе в течение многих лет. Причина ее неизвестна.
Психологическое лечение больных с диализом состоит из двух компонентов. Во-первых, тщательная подготовка к диализу, включая работу по адаптации к хроническому заболеванию, является очень важной, особенно для борьбы с отрицанием и нереалистическими ожиданиями. Все больные, которым предстоит диализ, должны подвергнуться психосоциальному обследованию. Во-вторых, при диализе необходимо контролировать адаптацию, которая не должна основываться на зависимости или вхождении в роль больного. Персонал должен уметь распознать депрессию и сексуальные проблемы. Хороший эффект оказывает групповая поддержка, группы самопомощи служат для восстановления необходимых социальных связей, самооценки и самоконтроля. Когда это необходимо, назначают трициклические антидепрессанты или фенотиазины. Наилучший эффект оказывает психиатрическая служба, если она действует быстро и направлена на борьбу с основными нарушениями.
Применение диализа дома оказывает большую помощь. Больным легче находиться дома, вести привычный образ жизни и чувствовать себя менее зависимыми от других.
Хирургические больные. Некоторые хирурги полагают, что больные, которые думают, что они умрут на операции, действительно умирают. Сейчас это утверждение кажется менее суеверным, чем ранее. Kimpbele и соавт. исследовали преморбидную психологическую адаптацию больных, подвергшихся хирургическим вмешательствам, и показали, что те больные, у которых имелась явная депрессия или тревога, несмотря на то что они это отрицали,
-623-
обнаруживали более высокий риск заболеваемости и смертности, чем те, которые, имея такую же тревогу или депрессию, способны были выразить эти проявления. Еще лучше, чтобы у больного было положительное отношение к операции. Факторами, способствующими хорошему исходу, являются согласие больного, основанное на его знаниях об операции, понимание больным того, что ему предстоит испытать и пережить, где он будет находиться (например, полезно показать больному, где расположена палата реанимации), какое нарушение функций может иметь место, какие трубочки будут прикреплены и как справиться с ожидаемой болью. В случаях, в которых больные не смогут говорить или видеть, очень полезно объяснить, как можно компенсировать
-625-
это. Если ожидаются такие состояния, как спутанность, делирий или боль, их надо обсудить с больным заранее, чтобы избежать внезапного для больного появления их и восприятия их как осложнения или опасности. Наличие конструктивной поддержки со стороны членов семьи оказывает большую помощь и перед и после операции.
