Препаровка сосудов и нервов конечностей

Препаровка сосудов и нервов конечностей может производиться как на невскрытых, так и на вскрытых трупах.

а) Препаровка сосудов и нервов верхней конечности

При препаровке на целом трупе сосуды и нервы области плечевого пояса большей частью отпрепарированы и в данном разделе практических занятий предусматривается препаровка главным образом по протяжению свободной верхней конечности. В таком случае сохраняется целостность представления о нервах и сосудах. При препаровке на отдельной конечности в качестве объекта является верхняя конечность, отделенная вместе с ключицей и лопаткой от вскрытого трупа, и предусматривается, помимо препаровки сосудов и нервов свободной верхней конечности, частичная препаровка области плечевого пояса.

При препаровке на отдельной конечности на подступах к латеральной стенке подмышечной впадины нужно будет отыскать перерезанные подкрыльцовые сосуды — артерию и вену, перевязать их нитями по отдельности, а также перевязать все триствола плечевого сплетения, сопровождающие артерию. Затем очерчивают кожные лоскуты на верхней конечности, не захватывая подкожной клетчатки, в тех же границах, которые указаны выше (рис. 17). Но отсепаровывание кожных лоскутов нужно делать теперь очень осмотрительно. Нужно прослеживать и оставлять на месте спереди восходящую вдоль по дельтовидно- грудной борозде лучевую подкожную вену (v. cephalica), проходящую тут под фасциальным покровом. Далее, в латеральном направлении нужно по возможности не пересекать тонкие нервные веточки в тех местах, где они прободают фасцию, покрывающую дельтовидную мышцу; эти кожные ответвления подкрыльцового нерва, прободающие дельтовидную мышцу и ее фасцию, могут быть прослежены в толще подкожной клетчатки и дальше вниз, по протяжению плеча. Также поверх фасции дельтовидной мышцы перекидываются через акромиальный отросток и через ключицу кожные нервные ветви (надключичные нервы), распространяющиеся в подкожной клетчатке.

Отпрепарировав названные нервные ветви и подкожную вену, проникают вглубь дельтовидно-грудной борозды; здесь доводят препаровку подкожной вены до впадения ее в подкрыльцовую вену, а также разыскивают стволик акромиально-грудной артерии и три ветви этой артерии—-акромиальную, дельтовидную и грудную. Далее надлежит рассечь поперек волокон ключичную часть большой грудной мышцы (эта часть мышцы и на отдельной конечности может быть полностью представлена), и на глубокой (внутренней) стороне мышцы нужно отпрепарировать ветви верхней грудной артерии (a. thoracalis suprema) и передних грудных нервов (пп. thoracales anteriores). Затем рассекают передний отдел дельтовидной мышцы и прослеживают в глубине разреза конечные разветвления подкрыльцового нерва(п. axillaris), задней огибающей плечевую кость артерии, а также стволик передней огибающей плечевую кость артерии (a. circumflexae humeri anterior et posterior).

Переходят к препаровке задней стороны надплечья — области лопатки. В зависимости от того, насколько при отделении верхней конечности пощажены были мягкие ткани вдоль позвоночного края лопатки, удастся более или менее полно отпрепарировать нисходящую ветвь поперечной артерии шеи (a. transversa colli). Затем со стороны подкрыльцового края лопатки доходят до трехстороннего отверстия (между обеими круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы) и до четырехстороннего отверстия (между обеими круглыми мышцами, длинной головкой трехглавой мышцы и хирургической шейкой плечевой кости). Находят проходящую через трехстороннее отверстие артерию, огибающую лопатку (a. circumflexa scapulae), и проходящие через четырехстороннее отверстие заднюю огибающую плечевую кость артерию и подкрыльцовый нерв. После этого 'осторожными штрихами рассекают поперек подостную и малую круглую мышцы и, подходя к шейке лопатки, отпрепаровывают появляющиеся тут из-под надостной мышцы поперечную артерию лопатки (a. transversa scapulae) и надлопаточный нерв (п. suprascapularis). И артерию, и нерв можно проследить и выше, надсекая надостную мышцу. В заключение полностью рассекают дельтовидную мышцу и препарируют на всем протяжении заднюю огибающую плечевую кость артерию и подкрыльцовый нерв.

Особые замечания нужно сделать о препаровке в области латеральной стенки подкрыльцовой впадины. Кожа с подкожным фаециальным листком здесь очень тонка. В фасциальный листок вкраплены лимфатические узлы. Непосредственно под тонкой фасцией проходит подкрыльцовая вена. Осторожно отпрепарировав вену и отводя ее кзади, раздвигают встречающиеся нервы — срединный и медиальный кожный плеча (п. medianus, п. cutane- us brachii medialis) и глубже находят подкрыльцовую артерию. Препарируют артерию с начальными участками отходящих от нее ветвей. Тут же, руководствуясь клюво-плечевой мышцей, находят начало мышечно-кожного нерва (этот нерв по большей части прободает сзади клюво-плечевую мышцу). Определяют отношение к артерии обеих корешков, из которых складывается срединный нерв (п. medianus), и берут на нитяные петли все три группы длинных ветвей плечевого сплетения, соответствующие трем стволам сплетения. На переходе к области плеча препарируют начало подкрыльцовой вены; складывается она путем слияния двух плечевых вен с локтевой подкожной веной (v. basilica).

Отсепаровывание и отстранение лоскутов кожи по протяжению плеча и предплечья должны быть выполнены с теми же предосторожностями, как и по отношению к области надплечья; здесь также нужно проследить в подкожной клетчатке кожные нервы, а сверх того особое внимание обратить на подкожные вены. В области локтевого сгиба индивидуальные варианты анастомоза между лучевой и локтевой подкожными венами могут быть весьма разнообразными. Этот анастомоз может быть представлен срединной локтевой веной. В других случаях на передней поверхности предплечья бывает выражена срединная вена предплечья, которая в области локтевого сгиба делится на две ветви, впадающие в лучевую и локтевую подкожные вены (срединная локтевая вена в таких случаях отсутствует). Ветвь, впадающая в локтевую подкожную вену (vena mediana basilica), является обычно особенно мощной и поверхностно расположенной; она имеет направление, параллельное большому пальцу в положении отведения. Непосредственно под этой веной находится фиброзное растяжение (пироговская фасция), под которым тотчас же залегает конец плечевой артерии.

Затем отсепаровывают кожу как на медиальном, так и на латеральном краях предплечья, выделяют из толщи подкожной клетчатки и сохраняют медиальный и латеральный кожные нервы предплечья. Сверх того, по обоим краям нижней трети предплечья надлежит проследить в подкожной клетчатке переход лучевой и локтевой подкожных вен с тыльной стороны на ладонную сторону предплечья. На тыльной стороне предплечья в подкожной клетчатке обнаруживаются тыльные кожные ответвления лучевого нерва, а в нижней трети предплечья выходит из-под сухожилия плече-лучевой мышцы поверхностная ветвь лучевого нерва; на уровне анатомической табакерки обнаруживаются разветвления последней и тут же в подкожной клетчатке — начальная часть лучевой подкожной вены.

Переходя к более глубокому слою в пределах медиальной борозды двуглавой мышцы (sulcus bicipitalis medialis), обращают внимание на взаимоотношения артериальных сосудов и нервов. Означенная борозда подразделена на передний и задний отделы медиальной межмышечной перегородкой (septum inter- musculare mediale). По передней стороне перегородки спускается плечевая артерия; сопровождающий ее срединный нерв лежит по большей части сначала латерально от артерии. На середине протяжения плеча он перекрещивает ход артерии, оказываясь тут кпереди от нее, и далее все более уклоняется от артерии в медиальном направлении; в области локтевого сгиба срединный нерв оказывается лежащим на 0,5—1 см медиальнее от артерии. По задней же стороне медиальной межмышечной перегородки отпрепаровывают коллатеральную локтевую верхнюю артерию, ветвь плечевой артерии (a. collateralis ulnaris superior) и сопровождающий ее локтевой нерв; нерв и артерия совместно уклоняются на задне-медиальную сторону и проходят в борозду между медиальным надмыщелком и локтевым отростком локтевой кости. Следует отметить, что нижняя коллатеральная локтевая артерия отходит от плечевой тотчас поверх верхнего края фиброзного растяжения (пироговской фасции) и спускается не кзади, а на переднюю сторону области локтевого сустава.

При препаровке выявляются анастомозы между обеими коллатеральными локтевыми артериями, с одной стороны, и обеими, передней и задней, возвратными локтевыми артериями (a. recur- rentes ulnares) —с другой стороны.

Высоко отходящую от плечевой артерии глубокую артерию плеча (a. profunda braehii) препарировать и прослеживать приходится одновременно с лучевым нервом. Нерв и артерия, все более уклоняясь кзади, огибают спиральным ходом сзади плечевую кость. Чтобы отпрепарировать их по протяжению этого спирального канала, нужно отклонить в сторону длинную головку трехглавой мышцы и осторожно надсекать волокна латеральной головки трехглавой мышцы. Осторожность требуется потому, что еще в начале спирального канала от лучевого нерва отходят мышечные ветви не только к головкам трехглавой мышцы, но еще и к локтевой мышце (m. anconeus). Эта последняя ветвь спускается к снабжаемой ею мышце, залегая в толще латеральной головки трехглавой мышцы. Что касается глубокой артерииплеча, то она в конце спирального канала распадается на две конечные ветви: коллатеральную среднюю и коллатеральную лучевую артерии. Препаровку этих ветвей нужно довести до уровня локтевого сустава, где (при условии наливки артерий) находят анастомозы этих ветвей с возвратными ветвями межкостной и лучевой артерий (a. recurrens interossea, a. recurrens radialis).

На передней стороне области локтевого сустава нужно создать себе теперь простор для дальнейшей препаровки глубжеле- жащих сосудов и нервов. Для этого нужно рассечь — каждый раз между двумя перевязками — подкожные венозные стволы области локтевого сгиба, учитывая и отходящие вглубь анастомозы подкожных вен с глубокими. Затем нужно рассечь поперек фиброзное растяжение (пироговскую фасцию) и обнаружить тотчас глубже деление плечевой артерии на локтевую и лучевую. Срединный нерв (п. medianus) располагается тут, как сказано, на 0,5—1 см медиальнее артерии. Отсюда срединный нерв и локтевая артерия отходят в глубину (причем артерия ложится под круглую пронирующую мышцу, а нерв пронизывает ее), а лучевая артерия, продолжая по прямой линии ход плечевой артерии, ложится вдоль по медиальной стороне плече-лучевой мышцы. В борозде между плечевой и плече-лучевой мышцами лучевой нерв заканчивает свой спиральный ход и делится на две свои конечные ветви — поверхностную и глубокую.

Переходя к препаровке сосудов и нервов области предплечья, прослеживают ход лучевой артерии до уровня шиловидного отростка лучевой кости. На большей части протяжения ее сопровождает с латеральной стороны поверхностная ветвь лучевого нерва. Эта ветвь покидает артерию в нижней трети предплечья, где, прободая фасцию, переходит на тыльную сторону предплечья. На тыльную же сторону, но в самом начале, тотчас ниже уровня локтевого сгиба, переходит и глубокая ветвь лучевого нерва, при этом она пронизывает га. supinator, а затем располагается между поверхностным и глубоким слоем задних мышц предплечья.

Для обнаружения дальнейшего хода срединного нерва и локтевой артерии предстоит рассечь круглую пронирующую мышцу, длинную ладонную и лучевой сгибатель запястья. Через глубже- лежащий мышечный слой — поверхностный сгибатель пальцев — проходят далее вглубь срединный нерв и кзади от него локтевая артерия. Срединный нерв отдает от себя ладонный межкостный нерв, проникающий под глубокий сгибатель пальцев. В начальном своем отделе локтевая артерия отдает две возвратные артерии и общую межкостную артерию. Обе возвратные артерии, передняя и задняя, нередко отходят от локтевой артерии общим коротким, вскоре же раздваивающимся стволиком. Передняя возвратная артерия прослеживается между круглой пронирующей и плечевой мышцами на передней стороне локтевого сгиба, где она анаетомозирует с нижней коллатеральной локтевой артерией. Задняя же возвратная артерия уклоняется в борозду между локтевым отростком и медиальным надмьь щелком; она анастомозирует с верхней коллатеральной локтевой артерией. Что же касается общей межкостной артерии, то она тоже вскоре раздваивается — на ладонную и тыльную ветви. Ладонная ветвь спускается вместе с ладонным межкостным нервом по ладонной стороне межкостной связки; в нижнем отделе межкостной связки ладонная межкостная артерия проходит через отверстие связки и принимает участие в образовании тыльной артериальной сети запястья. Тыльная межкостная артерия тотчас же проходит через верхнее отверстие межкостной перепонки и уже по тыльной стороне перепонки спускается к тыльной стороне запястья. После отдачи возвратных и межкостной ветвей локтевая артерия, как и срединный нерв, продолжает свой путь в промежутке между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев. Но срединный нерв спускается по средней линии предплечья, а артерия в пределах верхней трети предплечья спускается наискось в медиальном направлении и лишь на границе верхней и средней третей предплечья, подойдя к брюшку локтевого сгибателя запястья, поворачивает под тупым углом прямо книзу. На протяжении нижних двух третей предплечья локтевую артерию сопровождает локтевой нерв, причем нерв находится медиально от артерии. В пределах нижней половины предплечья и нерв, и артерия отдают от себя тыльные ветви, которые, пройдя под локтевым сгибателем запястья, огибают локтевую кость и спускаются далее по тыльной стороне предплечья.

Чтобы проследить ход срединного нерва, локтевой артерии и локтевого нерва, необходимо рассечь поперек поверхностный сгибатель пальцев н!а середине его протяжения, а чтобы проследить ход ладонного межкостного нерва и ладонной межкостной арте рии, приходится рассечь и глубокий сгибатель пальцев.

Находят далее супинирующую мышцу и между нею и длинной отводящей большой палец мышцей — тыльную межкостную артерию с отходящей от нее возвратной межкостной ветвью. Далее, обнаружена будет глубокая ветвь лучевого нерва, выходящая из-под супинирующей мышцы и направляющаяся по ходу межкостной связки. Ответвление глубокой ветви лучевого нерва к длинной отводящей большой палец мышце, к обоим разгибателям большого пальца и к собственному разгибателю указательного пальца выделяют под названием тыльного межкостного нерва.

Переходя на область кисти с ладонной стороны, прослеживают сначала переход локтевой артерии на область запястья. Локтевая артерия, огибая гороховидную кость с латеральной ее стороны, отдает глубокую ветвь, которая идет на соединение с концом глубокой ладонной артериальной дуги, образованной лучевой артерией. Глубокую (мышечную) ветвь отдает также и локтевой нерв при вступлении в область запястья. Поверхностная же его ветвь будет снабжать кожу области возвышениямизинца и, далее, кожу обеих сторон мизинца и медиальной стороны безымянного пальца. Надсекая ладонный апоневроз осторожными штрихами, прослеживают поверхностную ладонную артериальную дугу, залегающую непосредственно под апоневрозом (рис. 33). Обнаруживают пальцевые ветви, отходящие от этой поверхностной дуги, и доходят до того уровня, соответственно которому она обычно ано- стомозирует с поверхностной ладонной ветвью лучевой артерии.

Посредине области запястья надлежит рассечь поперечную связку и сухожилия поверхностного сгибателя пальцев. По медиальной стороне синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца прослеживают срединный нерв с его мышечными и кожными ветвями (к коже возвышения большого паль

ца и к коже трех с половиной пальцев).

Лучевая артерия после отдачи поверхностной ладонной ветви ложится на дно анатомической табакерки. Огибая спиральным ходом большую многоугольную кость, лучевая артерия выходит на тыльную сторону запястья. Здесь она отдает дугообразную ветвь (тыльная артериальная дуга, в образовании которой принимают участие и ветвь локтевой артерии, и обе межкостные артерии) (рис. 34). Лучевую артерию прослеживают, далее, между I и II пястными костями; встретив тут отходящую от лучевой артерии первую тыльную пястную артерию, прослеживают ее разветвления по обеим сторонам большого пальца и по латеральной стороне указательного пальца. Заканчивают препаровку лучевой артерии снова на ладонной стороне; здесь на уровне оснований II —V пястных костей лучевая артерия образует глубокую ладонную дугу (рис. 35), от которой отходят пястные ладонные артерии, анасто- мозирующие с общими пальцевыми артериями — ветвями поверхностной ладонной дуги.

На тыльной стороне кисти остается продолжить препаровку кожных пальцевых разветвлений тыльной ветви локтевого нерва и поверхностной ветви лучевого нерва, а равно тыльные пястные артерии, отходящие от вышеназванной тыльной артериальной дуги.

б) Препаровка сосудов и нервов нижней конечности

Кожный лоскут на передней стороне бедра очерчивают таким же образом, как и при препаровке мышц (рис. 19). Требуется только еще большая эсторожность при отсепаровке лоскута. В подкожной клетчатке нужно отпрепарировать и оставить на месте большую подкожную вену (v. saphena magna) и кожные разветвления за- пирательного, пояснично-

пахового, бедренного нервов, а равно латеральный кожный нерв бедра. У места перегиба большой подкожной вены через нижний рожок серповидного края овальной ямки (рис. 36) обращают внимание на скопление, иногда резко выраженное, поверхностных лимфатических узлов. Их приходится удалять для расширения доступа в глубину. При этом требуется соблюдать осторожность, чтобы не повредить ни большую подкожную вену, ни ветвипояснично-пахового нерва, ни выходящие из глубины ветви бедренной артерии (поверхностную надчревную, поверхностную, огибающую подвздошную кость, наружные срамные артерии).

После 'рассечения верхнего рожка серповидного края отпре- паровывают оба крупных бедренных сосуда — бедренные артерию и вену —в пределах подвздошно-гребешковой ямки и, направляясь вверх, обнажают и прослеживают края сосудистойлакуны: гребень лонной кости с его плотным аиоеевротическим покровом — сзади, снизу, подвздошно-гребешковую фасцию — с латеральной стороны, паховую связку—спереди, сверху и лаку- нарную связку — с медиальной стороны. Определяют взаимоположение в сосудистой лакуне от латерального ее угла к медиальному бедренной артерии, бедренной вены и пироговского лимфатического узла, замыкающего собой внутреннее кольцо бедренного канала (рис. 37). Кнаружи от подвзошно-гребешковой связки в мышечной лакуне отпрепаровывают бедренный нерв на месте выхождения его из полости таза вдоль по пояснично-под- вздошной мышце. Восходят в латеральном направлении вплоть до уровня передне-верхней ости подвздошной кости, изучая меставыхода бокового кожного нерва бедра и прободающей боковой ветви подвздошно-подчревного нерва (рис. 38).

После этого приступают к обнажению всего бедренного треугольника, как это показано на рис. 38, ограниченного паховой связкой, длинной приводящей и портняжной мышцами. Далее,

портняжную мышцу, освобожденную от -передней стенки ее влагалища, отстраняют в латеральном направлении. Препарируют начало глубокой артерии бедра и прослеживают изменяющееся расположение бедренной артерии и бедренной вены —• постепенный переход вег ны на заднюю сторону артерии. Прослеживая переднюю стенку тотчас ниже расположенного бед- ренно-подколенного канала (о стенках канала см. стр. 34), стремятся не повредить проходящие через переднюю стенку самую верхнюю артерию коленного сустава (a. arti- culationis genus suprema) и кожный нерв медиальной стороны голени (п. saphe- nus) с его поднаколен- никовым ответвлением. Вскрыв вдоль переднюю стенку бедренно-подколен- ного канала, прослеживают прохождение бедренных артерии и вены через его нижнее отверстие.

Вернувшись к уровню отхождения глубокой артерии бедра от бедренной артерии, рассекают поперек прямую мышцу бедра и отпрепаровывают тотчас глубжележащую латеральную огибающую бедро артерию. Подобным же образом приходится поперечно рассечь длинную приводящую мышцу, чтобы отпрепарировать выходящую из-за бедренной вены медиальную огибающую бедро артерию, уклоняющуюся, далее, к шейке бедренной кости. Отпрепаровывают и глубокую артерию бедра наее дальнейшем протяжении: прослеживают начальные участки отходящих от нее прободающих ветвей.

На задней стороне длинной приводящей мышцы можно обнаружить ©ступающую в эту мышцу ветвь запирательного нерва. По этой ветви доходят вглубь до уровня стройной мышцы, где и отпрепаровывают всю переднюю ветвь запирательного нерва. Отстраняя в латеральном направлении гребешковую мышцу, доходят до места выхода из запирательного канала как запирательного нерва, так и запирательных сосудов — артерии и вены.

На бедре надлежит обратить внимание на выход в толщу подкожной клетчатки бокового кожного нерва бедра и кожных ветвей подвздошно-подчревного и подвздошно-пахового нервов.

На задней стороне, в пределах выпуклости большой ягодичной мышцы, надлежит обратить внимание на выход в подкожную клетчатку кожных ветвей из разных источников: ответвления тыльных ветвей последних поясничных нервов (nn. clunium superiores), перегибающихся через задний отдел гребня подвздошной кости, —проникают в данную область сверху, —ответвления тыльных ветвей крестцовых нервов (nn. clunium medii) — с медиальной ее стороны,:—ответвления заднего кожного нерва бедра (п. clunium inferiores), т. е. ответвления одного из нервов крестцового сплетения, заворачивающиеся вокруг нижнего края большой ягодичной мышцы, — по общему направлению снизу вверх.

После этого приступают к поперечному рассечению большой ягодичной мышцы, начиная с нижнего ее края. Отворачивают вверх и вниз обе половины рассеченной мышцы и ориентируются в расположении тех мышц, сосудов и нервов, которые выходят в данную область из таза через большое и малое седалищные отверстия. Прослеживание верхней и нижней ягодичных артерий затрудняют венозные сплетения, сопровождающие эти артерии. Для прослеживания верхнего ягодичного нерва приходится рассекать и среднюю ягодичную мышцу; по ее внутренней стороне верхний ягодичный нерв достигает мышцы, напрягающей широкую фасцию.

Вдоль по задней стороне бедра отпрепаровывают задний кожный нерв бедра, а глубже — седалищный нерв. Отмечают отходящие от седалищного нерва мышечные ветви, а также уровень, на котором седалищный нерв оказывается подразделенным на болыпеберцовый и общий малоберцовый нервы. С медиальной стороны на задней стороне приводящей мускулатуры удается найти окончания прободающих ветвей глубокой артерии бедра. Прослеживая заднюю поверхность большой приводящей мышцы, находят между обоими ее нижними прикреплениями и бедренной костью нижнее отверстие бедренно-подколенного канала приводящих мышц. Пройдя через это отверстие, бедренная артерия и бедренная вена получают уже названия подколенной артерии и подколенной вены. Углообразно обособляющийся вверх и в медиальном направлении отдел подколенной впадины непосредственно принимает в себя подколенные сосуды. Этому отделу подколенной впадины дают название надмыщелковой ямки.

Введенный Н. И. Пироговым условный термин «НЕВА» дает представление о взаиморасположении проходящего всего ближе к наружным покровам большеберцового нерва, несколько глубже проходящей вены и наиболее глубоко лежащей артерии. Хотя все эти три образования проходят по средней линии подколенной впадины, но расположены они все же не строго в одной сагиттальной плоскости. Из них трех большеберцовый нерв наиболее сдвинут в латеральном направлении. Впереди него и несколько медиально проходит вена, всего дальше кпереди и всего более медиально — артерия. Кроме того, необходимо учесть, что, отодвинув большеберцовый нерв, находят не обособленную вену, а общее фасциальное влагалище, охватывающее и подколенную артерию, и подколенную вену. Только осторожно надсекая это общее влагалище, высвобождают вену, а несколько глубже и артерию. При этом следует соблюдать осторожность, потому что в подколенную вену впадает, прободая фасциальное влагалище, короткий и толстый венозный стволик. Этот стволик складывается из поднимающейся со стороны голени малой подкожной вены (v. saphena parva) и опускающейся с задней стороны бедра подкожной бедренно-подколенной вены (v. femoro-poplitea). Отпрепарировав подколенную вену, переходят к препаровке подколенной артерии и ее пяти ветвей к коленному суставу.

По латеральному краю подколенной впадины прослеживают ход общего малоберцового нерва, который огибает шейку малоберцовой кости с латеральной стороны и делится на две ветви — глубокий и поверхностный малоберцовые нервы.

При препаровке на передней поверхности голени определяют линию проекции передней большеберцовой артерии на наружные покровы. Она имеет протяжение от середины расстояния между бугристостью большеберцовой кости и головкой малоберцовой кости — вверху — до середины расстояния между лодыжками костей голени—внизу. По этой линии рассекают фасциальный покров, затем раздвигают переднюю большеберцовую мышцу и общий длинный разгибатель пальцев и в промежутке между этими мышцами на межкостной перепонке обнаруживают переднюю большеберцовую артерию и глубокий малоберцовый нерв. Нерв подходит к артерии с латеральной стороны, а затем постепенно переходит на ее медиальную сторону (рис. 39). В нижней трети передней стороны голени выходят в подкожную клетчатку разветвления поверхностного малоберцового нерва. В подкожной клетчатке на передней стороне медиальной лодыжки и выше, вдоль по медиальной стороне голени, должна быть сохранена v. saphena magna. Ее сопровождает п. saplienus.

На задней стороне голени в подкожной клетчатке, вдоль по промежутку между малоберцовой костью и ахилловым сухожилием, восходит малая подкожная вена (v. saphena parva). Этавена вступает в расслоенную фасцию между обеими головками икроножной мышцы; тут ее сопровождает кожная ветвь больше-

берцового нерва (п. cutaneus surae medialis). Находят кожную ветвь и общего малоберцового нерва (п. cutaneus surae lateralis) и, далее, через соединительную ветвь, — образование так называемого нерва икры (п. suralis), который в нижнем отделе голени продолжает сопровождать малую подкожную вену (v. saphena parva).

Переходя к глубокому слою, отпрепаровывают сначала сухожильную дугу камба- ловидной мышцы (areus ten- dineus m. solei).

Под эту дугу заходит и подколенная артерия, и большеберцовый нерв. После отхо- ждения вперед передней боль- шеберцозой артерии продолжение подколенной артерии носит название задней большеберцо- вой артерии. Эта последняя в самом начале своем отдает ла- терально ветвь — малоберцовую артерию. Рассекают волокна камбаловидной мышцы (m. soleus), прикрепляющиеся к болыпеберцовой кости, отворачивают мышцу и открывают широкий доступ в голено- подколенный (груберовский) канал (рис. 40). Вдоль по каналу прослеживают заднюю большеберцовую и малоберцовую артерии и тянущийся между ними большеберцовый нерв. Малоберцовая артерия отклоняется кнаружи и проходит по задней поверхности ма-. лоберцовой кости. На тыльной стороне стопы продолжают проекцию передней болыпеберцовой артерии — здесь тыльной артерии стопы (a. dorsalis pedis) — до начала первого межплюсневого промежутка, где тыльная артерия стопы уходит на подошвенную сторону под новым названием глубокой артерии подошвы. Тыльная артерия стопы (рис. 41) проходит под собственной фасцией этой области между сухожилием длинного разгибателя большого пальца и коротким разгибателем большого пальца. Этот короткий разгибатель приходится рассекать, чтобы отпрепарировать конечный отдел глубокого малоберцового нерва, а равно и ветви тыльной артерии стопы: латеральную плюсневую и дугообразную.

Прежде чем перейти на подошвенную сторону, рассекают расщепленную связку (lig. laciniatum) и за нею ищут деление задней болыпеберцовой артерии на медиальную и латеральную подошвенные артерии. Прослеживая их ход в области подошвы, рассекают поперек короткий сгибатель пальцев. Относительно тонкая медиальная подошвенная артерия и относительно крупный медиальный подошвенный нерв прослеживаются теперь на всем их протяжении. Чтобы также на всем протяжении отпрепарировать и латеральные подошвенные артерию и нерв, придется рассечь еще сухожилие общего длинного сгибателя пальцев, квадратную мышцу подошвы и, наконец, косую головку мышцы, приводящей большой палец.