Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 8 страница

- руки ребенка — вдоль туловища;

- голова обследуемого — на плоской поверхности (не на подушке!).

Все эти правила являются необходимыми для получения достоверных результатов, так как при описанном положении отсутствует напряжение мышц живота и помогает врачу глубже проникнуть к органам брюшной по­лости, хорошо их ощутить и получить объективные данные;

5) в ряде случаев пальпация проводится в специальном положении ре­бенка:

- на боку — это сдвигает кишечник вниз и улучшает доступ к пальпиру­емому органу (например, при пальпации слепой кишки ребенка ино­гда кладут на левую сторону);

- стоя — в этом положении иногда лучше ощущаются увеличенные или смещенные вниз органы;

6) если ребенок стоит, то врач и больной должны быть в удобном для обоих положении:

- обследуемый высокий — врач стоит возле него у правой стороны;

- невысокий больной — врач сидит или поставит его на стул.

Если больной находится в горизонтальном положении, врач располага- ето: с пгзшой сиу «ны j ебенка. от П!П на сгуле или на краю кповати:

7) в большинстве случаев применяется бимануальный метод пальпации, при котором живот пальпируется одной рукой, а вторая рука поддерживает ту­ловище на противоположном месте со стороны спины:

- при исследовании органов, расположенных в правой половине брюш­ной полости, левая рука располагается на пояснице справа и осторож­ными движениями приближает органы к правой руке, которой прово­дится пальпация;

- при исследовании органов левой половины брюшной полости пальпа­ция проводится правой, иногда левой рукой, а на пояснице размещена вторая рука;

8) пальпация проводится в определенном порядке. Однако он наруша­ется, если врач знает о болезненности в каком-нибудь участке брюшной по­лости — это место (Внимание!) исследуется в последнюю очередь:

9) в большинстве случаев пальпация проводится на фоне выдоха, что расслабляет брюшной пресс. Иногда следует попросить ребенка сделать глубокий вдох — это сместит вниз в первую очередь печень, и тогда органы

Рис. 108. Участки передней брюшной стенки. Обозначения в тексте

брюшной полости будут ощущать­ся лучше;

10) в некоторых случаях для по­лучения более точных данных ре­бенку перед пальпацией необхо­димо сделать очистительную клиз­му, что освобождает толстую киш­ку от каловых масс.

При описании пальпаторных данных указывается локализация выявленных признаков, для чего передняя брюшная стенка линиями условно делится на 9 участков (см. цифры на рис. 108). Визуально линии проводятся следующим образом:

- 2 горизонтальные — по нижним краям X ребер с обеих сторон и меж­ду передними верхними остями подвздошных костей;

- 2 вертикальные линии — по наружным краям прямой мышцы живота.

Образовавшиеся три верхние части (на рисунке 1-3) — правое подребе­рье, собственно эпигастрий (=надчревный отдел) и левое подреберье — вместе образуют эпигастральную область.

Три средние части (на рисунке 4-6) — правый фланк (=правый боковой отдел), пупочная область и левый фланк (=левый боковой отдел) — это ме-зогастральная область.

Три нижние части (на рисунке 7-9) — правая подвздошная, надлобковая и левая подвздошная области — образуют гипогастральную область.

Кроме того, для определения многих данных при пальпации органов брюшной полости и симптомов необходимо визуально провести горизонтальную и вертикальную линии через пупок и таким образом разде­лить переднюю брюшную стенку на 4 квад­ранта (рис. 109) — верхний правый (1), верх­ний левый (2), нижний правый (3) и нижний левый (4).

Рис. 109. Квадранты передней брюшной стенки. Пунктирная линия — правый край прямой мышцы живота. Темный участок — зона Шоф-фара. Остальные обозначения в тексте

Существует 2 методики пальпации органов брюшной полости — поверх­ностная и глубокая.

Но(!): прежде всего, еше до пальпации советую аккуратно 2-3 раза провес­ти ладонью по коже живота сверху вниз — это способствует контакту с ребен­ком, успокаивает его..

Начинается обследование с поверхностной пальпации.

Поверхностная пальпация — это аккуратное, скользящее надавливание

(она практичны и лежит на'брашной стенке, по поверхности живота и на­ п равлении «против часовой стрелки». Пальпация начинается с сигмовид­ной кишки, нисходящего, поперечно-ободочного и восходящего отделов толстой кишки, затем в эпигастральной области, подреберьях, в области пупка, фланках и гипогастральном участке.

Можно проводить пальпацию по трем линиям снизу вверх от подвздош­ных и надлобковой областей.

Из сказанного следует, что поверхностная пальпация захватывает всю поверхность живота. Одновременно необходимо вести разговор с ребен­ком, чтобы отвлечь его внимание, и на лице заметить реакцию больного на возможно возникающую боль.

При поверхностной пальпации определяются следующие признаки:

- чувствительность: в норме больной на поверхностное прикосновение руки врача к животу не реагирует; наличие гиперестезии, при которой болевая реакция возникает уже во время прикосновения к коже (мо­жет быть еще до поверхностной пальпации), проявляется беспокой­ством и плачем ребенка; гиперестезия является признаком менинге-ального синдрома;

- болезненность — в норме боль не возникает; болевой синдром—признак острого или обострения хронического воспалительного процесса, на­пример, холецистита, аппендицита, гастрита, гепатита и др. Уже при поверхностной пальпации может быть установлена боль в так называ­емой зоне Шоффара (французский терапевт XIX-XX века). Это тем­ный участок на рис. 109 — т.е. находится в нижней трети внутренней половины правого верхнего квадранта. Такая боль является проявле­нием патологии 12-перстш. 'К кишки и им асслудичн^Я угмг.сзи:

-напряжение i=defans) брюшной стенки — в норме брюшная стенка мяг­кая; напряжение возникает при панкреатите, аппендиците и других воспалительных процессах органов брюшной полости; одним из тя­желых, опасных для жизни больного признаков напряжения брюшной стенки является так называемый «доскообразный живот» (доска — англ. board), что указывает на наличие перитонита;

- расслабление брюшной стенки — проявление таких педиатрических забо­леваний, как рахит, целиакия и др., сопровождающихся гипотонией мышц; иногда при поверхностной пальпации можно обнаружить грыжу;

- размеры внутренних органов — их увеличение, обнаруживаемое при по­верхностной пальпации, указывает на воспалительный процесс (ге­патит), внутриутробные аномалии, опухоли;

- вздутие живота, тоже патологический признак, возникающий при ме­теоризме, асците.

После поверхностной пальпации начинается глубокая пальпация по ме­тоду Образцова-Стражеско (отечественные терапевты ХГХ-ХХ века). Обшие правила:

- одной рукой желательно поддерживать туловище со стороны спины,

- пальцами другой руки, расположив ладонь перпендикулярно к паль­пируемому органу или его краю, несколько оттягивается кожа в сто­рону от органа (при этом образуется небольшая кожная складка);

- затем пальцы осторожно погружаются (лучше во время выдоха) вглубь по направлению к брюшной полости и задней стенке органа;

- в дальнейшем скользящими движениями пальцев в направлении к орга­ну исследуется весь орган (он перемещается под пальцами) или его край.

Критерии опенки (для каждого органа характерны свои показатели): ло­кализация, форма, болезненность, размеры, плотность и состояние поверхнос­ти, подвижность, урчание (англ. grumbling). Следует отметить, что количест­во критериев при оценке разных органов брюшной полости разное.

Порядок пальпации и критерии оценки, а также характерные симптомы

1. Сигмовидная кишка пальпируется правой рукой (при необходимости левая рука в поясничной области поддерживает туловище) — рис. ПО. Рас­положив ладонь правой руки перпендикулярно кишке приблизительно на 2-3 см в стороне от нее, пальцы погружаются в глубину брюшной полости (движение снизу вверх и снаружи внутрь). После этого проводятся скользя­щие движения сверху вниз и изнутри наружу так, чтобы под пальцами ощу­щалась сигмовидная кишка.

В норме она безболезненная, поверхность гладкая, размеры (ширина) — 1-2 см, мягкая, подвижная, урчания нет.

Изменения отмеченных свойств указывают на патологию сигмовидной кишки (болезненность при сигмоидите, утолщение при колите, задержке плотных каловых масс и др.).

Общие правила пальпации всех остальных участков толстой кишки ана­логичны описанным.

2. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области правой РУкой. Кишка в подвздошной области размещена так, что она опускается

Рис. НО. Глубокая пальпация сигмовид­ной кишки

Рис 111. Глубокая пальпация слепой кишки

сверху справа вниз налево. Поэтому руку нужно разместить по биссектрисе (рис. 109) правого нижнего квадранта (ладонь будет размешена перпенди­кулярно кишке) — рис. 111.

Иногда педиатры рекомендуют при пальпации слепой кишки провести в ее проекции кругообразные надавливающие движения.

В норме слепая кишка безболезненная, размеры — 3-3,5 см, малоподвиж­ная, относительно плотная, поверхность гладкая, при надавливании может быть урчание. Болезненность слепой кишки, отсутствие нормальной по­движности — наличие воспалительного процесса.

Характерным признаком патологического состояния кишечника являет­ся симптом Щеткина-Блюмберга (отечественные акушер ХГХ-ХХ и хирург XX века). При наличии патологии обычное медленное надавливание на брюшную стенку вызывает большую или меньшую боль. Если при быстром отнятии руки боль резко усиливается — симптом Щеткина-Блюмберга поло­жительный. Если же при отнятии руки интенсивность боли не изменяется — симптом отрицательный. Положительный симптом обусловлен раздраже­нием брюшины и наиболее характерен для перитонита. В случае перфорации полого органа в брюшную полость и заполнении ее его содержимым — симптом (+) во всех отделах живота. При ограниченном перитоните симп­том определяется локально.

Этот же симптом Щеткина-Блюмберга является характерным призна­ком острого аппендицита. Для определения места проекции аппендикса сна-

Рис. 112. Определение симптома Ров-синга

чала визуально биссектриса право­го нижнего квадранта делится на 3 равные части. Проводится мед­ленное нажатие в точке на границе верхней и средней трети биссектри­сы (рис. 109 — А). Как уже сказано, симптом положительный, если в момент отнятия руки боль резко усиливается.

Не менее характерным призна­ком острого аппендицита является симптом Ровсинга (датский хирург ХГХ-ХХ века) — при нажатии в пра­вой подвздошной области почти всегда возникает боль. Но если она усилится при поднятии вверх выпрямленной правой ноги (рис. 112) симптом положительный.

3. Восходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой по пра­вилам, описанным выше (рис. 113 А), обязательно используя бимануаль­ный метод пальпации.

4. Поперечно-ободочная кишка находится выше пупка и направлена по­сле срединной линии несколько вверх. Лучше всего эту кишку пальпиро­вать двумя руками, расположив полусогнутые пальцы слева и справа от пуп­ка на 2-3 см выше его по сторонам от наружных краев прямых мышц живо­та. Это так называемая билатеральная пальпация — рис. 113 Б. Руки движут­ся в глубине сверху вниз, ощущая кишку под пальцами.

В норме поперечно-ободочная кишка размешена на уровне пупка или на 1-2 см ниже его, безболезненная, толщиной 2-2,5 см, подвижная верх и вниз, мягкая, без урчания.

Нередкой педиатрической патологией является инвагинация, когда кишка имеет форму плотного, болевого цилиндра увеличенной толщины. Проявлением колита является болезненность и урчание поперечно-ободоч­ной кишки.

5. Нисходящий отдел толстой кишки пальпируется правой рукой (иногда педиатры пальпируют левой рукой — рис. 113 В), используя бимануальный метод пальпации.

делов: толщина ность, урчание.

Рис. ИЗ. Глубокая пальпация толстой кишки. Обозначения в тексте

Следует отметить, что у детей не всегда удается пропальпиро­вать восходящий и нисходящий отделы толстой кишки. В таких случаях советую при пальпации последнего еще раз ощутить ру­кой верхний отдел сигмовидной кишки и от нее продолжить паль­пацию вверх.

В случае удачной пальпации учитываются такие признаки восходящего и нисходящего от-(в норме около 2 см), иногда форма, подвижность, болезнен-

6. При пальпации нижнего края печени пальцы правой руки располага­ются на уровне правой среднеключичной линии почти перпендикулярно ему на 3-5 см, иногда 7-8 см, ниже правой реберной дуги (если обследова­ние проводится впервые и врачу неизвестно расположение края печени). Используется бимануальная пальпация. Правая рука опускается вглубь брюшной полости и проводятся повторные движения снизу вверх изнутри нару жу, перемета.: pv>у се ближе и ближе к р-сбе-шЧ д'х /.о <-шу Jiej'jib края печени (рис. 114).

Пальпаторно для оценки свойств органа выясняются следующие критерии: - месту расиаь жени, иижнсгу крал печен и — в норме до 5-7 лет на 0,5-3 см ниже края правой реберной дуги, у старших — не выступает из-под реберной дуги. Пальпация края печени ниже описанного уровня

Рис. 114. Методика пальпации нижне­го края печени

может быть признаком как увеличения самой печени, т.е. гепатомегалии (гепатит, цирроз, опухоль, жировая дистрофия, абсцесс печени; лейкоз; тяжелые воспали­тельные процессы — сепсис, пневмония; нарушения кро­вообращения сердечного ге­неза и т.д.), так и смещением здоровой печени вниз (пра­восторонний пневмоторакс, гемоторакс, экссудативный плеврит);

- в норме печень безболезненная (боль указывает на воспалительный процесс);

- край в норме острый (при патологии округленный);

- печень в норме мягкая (плотность — признак патологии, например, цирроза);

- стенка здоровой печенн гладкая (при опухоли бугристая — англ. promi­nence).

Внимание!'Если нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, его можно пропальпировать, попросив ребенка сделать глубокий вдох. Легкие расширяются, нижняя граница правого легкого опускается вниз, в результа­те чего опускается диафрагма, вместе с которой опускается вниз печень.

7. Оценку состояния желчного пузыря начинают с пальпации места его проекции — точки Кера (немецкий хирург XIX-XX века). Определить лока­лизацию т. Кера (рис. 109 — Б) можно следующими способами:

а) это место пересечения условной линии, проведенной по правому краю прямой мышцы живота, с реберной дугой (на 1 см ниже);

б) место пересечения биссектрисы правого верхнего квадранта с правой реберной дугой (на 1 см ниже);

в) место пересечения правой срединно-ключичной линии с реберной дугой (на 1 см ниже);

г) можно провести линию от пупка до начала передней аксиллярной ли­нии; ее пересечение с реберной дугой (на 1 см ниже).

Как видите, независимо от способа установления места точки Кера ре­зультат одинаков.

В норме надавливание в т. Кера безболезненное. При заболеваниях желчного пузыря пальпаторно определяется боль, которая особенно выра­жена во время вдоха (симптом Кера).

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пу­зыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые сту­денты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем за­поминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении неко­торых симптомов используется не только метод пальпации, а также некото­рые другие методы, соответственно указанные в тексте.

Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если воз­никает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А).

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, ес­ли при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой ребер­ным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во вре­мя вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В.

Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной облас­ти так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ре­бра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положитель­ный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузы­ря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в даль­нейшем процесс аналогичный описанному.

Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько:

- гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;

- болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря;

- существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков X-XII грудных позвон-

Объективными признаками, указывающими на патологию желчного пу­зыря и печени, являются следующие симптомы (рис. 115). Уважаемые сту­денты! На самом деле симптомов намного больше описанных. Их будем за­поминать постепенно при изучении заболеваний. При установлении неко­торых симптомов используется не только метод пальпации, а также некото­рые другие методы, соответственно указанные в тексте.

Симптом Лепинэ (ученый ХГХ века) считается положительным, если воз­никает боль при постукивании в указанной точке Кера третьим пальцем (рис. 115 А).

Симптом Ортнера (австрийский терапевт) считается положительным, ес­ли при постукивании ребром кисти по правой (рис. 115 Б) и левой ребер­ным дугам на правой стороне возникает боль, особенно выраженная во вре­мя вдоха (во время выдоха боль может отсутствовать).

Симптом Георгиевского-Мюсси (французский врач ХГХ века)=френикус-симптом считается положительным, если возникает боль при надавливании пальцем между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы (п. phrenicus) — рис. 115 В.

Симптом Мерфи (американский хирург ХГХ-ХХ вв.). Левой рукой обхва­тывается туловище в участке правого фланка и правой подреберной облас­ти так, что большой палец располагается в т. Кера (при крупных размерах туловища можно положить 2-5 пальцы левой руки на передние нижние ре­бра грудной клетки справа). Ребенок делает выдох, и большой палец сразу погружается вглубь (рис. 115 Г). После этого ребенок делает вдох. И если во время вдоха возникает боль в точке Кера — симптом Мерфи положитель­ный (печень и желчный пузырь во время вдоха опускаются вниз, а большой палец препятствует этому процессу, что в случае патологии желчного пузы­ря проявится болевым синдромом).

Имеется еще один вариант методики: ладонь правой руки укладывается на кожу живота ниже правой реберной дуги (аналогично пальпации края печени), разместив фаланги пальцев в проекции желчного пузыря, и в даль­нейшем процесс аналогичный описанному.

Симптомов Боаса (немецкий врач ХГХ-ХХ века) несколько:

- гиперестезия в поясничной области — признак холецистита;

- болезненность при надавливании на спине справа от VIII грудного позвонка — патология желчного пузыря;

- существует симптом Боаса, указывающий на патологию желудка и двенадцатиперстной кишки. Проводится надавливание или покола-чивание ребром кисти поперечных отростков Х-ХН грудных позвон-

Рис. 115. Определение симптомов Лепинэ (А), Ортнера (Б), Георгиевского-Мюсси (В) и Мерфи (Г)

ков: возникновение при этом боли слева от остистых отростков — признак язвы на малой кривизне желудка, справа от них — язвы при­вратника или двенадцатиперстной кишки (Ю.В.Белоусов, 2000).

8. При пальпации поджелудочной железы применяется метод Гротта. Ку­лак левой руки подкладывается под поясницу. Ребенок делает выдох, после чего сразу проводится глубокая пальпация правой рукой по направлению к позвоночнику с точки биссектрисы левого верхнего квадранта примерно на 3 см выше пупка. Метод является не очень удачным, редко применяется. Можно ощутить неширокую (~ 1 см) поджелудочную железу, накрест пере­крывающую позвоночник; у больного при этом возникает боль (по направ­лению в заднюю часть туловища).

Объективными способами оценки состояния поджелудочной железы яв­ляется определение двух симптомов методом надавливания в точках, распо­ложенных в проекции частей железы. Визуально проводятся биссектрисы в двух верхних квадрантах (от пупка до реберной дуги) и каждая делится на три равные части (рис. 109).

На месте соединения нижней и средней трети биссектрисы правого ква­дранта (рис. 109-В) или по биссектрисе на 5-7 см вверх от пупка — точка Де-жардена (французский хирург XX века). Болезненность в этой точке возни­кает при заболеваниях головки поджелудочной железы.

На месте соединения средней и верхней трети биссектрисы левого квад­ранта (рис. 109-Г) — точка Мейо-Робсона (английский хирург ХГХ-ХХ века). Болевой синдром при пальпации этой точки — признак патологии хвоста поджелудочной железы.

Перкуссия

При перкуссии поверхности передней брюшной стенки чаще применя­ется опосредованный способ, можно воспользоваться и непосредственным методом. В норме почти по всей поверхности возникает тимпанический звук, формирование которого связано с наличием газа в кишках, заполня­ющих большую часть объема брюшной полости.

Тупой звук определяется над печенью, селезенкой, участками кишок, за­полненных каловыми массами (чаще всего над сигмовидной кишкой), и за­полненным мочевым пузырем (что исчезает после его опорожнения).

Перкуссия желудка применяется для определения его нижней границы путем перкуторного сотрясения области желудка и получения так называе­мого «шума плеска», который возникает только при одновременном нали­чии в желудке воздуха и жидкости.

Больной натощак выпивает стакан воды и принимает горизонтальное положение. Локтевой край левой кисти укладывается в области мечевидно­го отростка, относительно плотно надавливая. При этом под рукой в желуд­ке располагается слой жидкости и над ним слой воздуха. После этого тремя-четырьмя полусогнутыми пальцами правой руки проводится быстрое поко-лачивание сверху вниз, что вызывает шум плеска. Место, где шум исчез. — нижняя граница желудка (рис. 116).

Гранчии пецещу Определение нижней границы печени методом перкус­сии применяется при значительном болевом синдроме. Палец-плессиметр

Рис. 116. Определение нижней грани- Рис. 117. Определение нижней границы цы желудка методом шума плеска печени методом перкуссии

Рис. 118. Границы печени по Курлову. Стрелка­ми указано направление перкуторных или паль-паторных движений. Остальные обозначения втексте

располагается почти параллельно правой реберной дуге на 3-5 см ниже ее по правой среднеключичной линии и проводится ти­хая перкуссия снизу вверх до тупого звука (рис. 117).

У детей старше 5 лет устанавливаются размеры печени по Курлову (отечественный терапевт ХГХ-ХХ века) — рис. 118.

Методика.

1. Определяется расстояние между верх­ней и нижней границами печени по правой среднеключичной линии:

а) сначала перкуторно (или пальпаторно) снизу вверх устанавливается нижняя граница печени по правой среднеключичной линии, где ставится точка (А);

б) затем перкуторно сверху вниз с 3-4 межреберного промежутка по пра­вой среднеключичной линии определяется верхняя граница печени (тупой звук) — вторая точка (Б); расстояние между этими точками — первый пока­ затель разм еров печени (I).

2. Определяется расстояние между верхней и нижней границами печени по передней срединной линии:

а) от второй точки (Б) проводится визуально горизонтальная линия — место ее пересечения с передней срединной линией (в области грудины) — третья точка (В);

б) после этого проводится относительно тихая перкуссия по передней срединной линии от пупка вверх до притупления — четвертая точка (Г); расстояние между точками В и Г — второй показатель размеров печени (II).

3. Для определения расстояния от нижней границы печени по левой ребер­ной дуге до верхней границы печени по передней срединной линии можно вос­пользоваться 2-мя способами:

первый способ — визуально рисуется прямой угол, развернутый влево, об­разованный вторым показателем размеров печени и горизонтальной линией через точку В; по биссектрисе этого угла снизу вверх проводится перкуссия до тупого звука — ставится уже пятая точка (Д); расстояние между полученной пятой и третьей точками — последний показатель размеров печени (Ш);

второй способ — осторожная перкуссия по краю левой реберной дуги вверх от уровня VIII-ГХ ребра до притупления, где ставится пятая точка.

Итак, получено три линии, которые указывают на размеры печени. В норме они равны:

I - 9-11 см

II-7-9 см

III-6-8 см

Цифры эти не очень точные, однако, каждая последующая линия должна быть меньше предыдущей. Данные в противоположном направлении указы­вают на уменьшение правой или увеличение левой доли печени.

Размеры печени по Курлову являются важным диагностическим призна­ком в случае опущения нижнего края (например, правосторонний пневмо­торакс) или смещения края вверх (асцит, метеоризм). Общие размеры пече­ни в таких случаях останутся нормальными, что указывает на отсутствие па­тологии этого органа.

Уменьшение размера печеночной тупости происходит при атрофии пече­ночной ткани и в случаях прикрытия края печени эмфизематозной легочной тканью. Исчезновение печеночной тупости является важным симптомом перфорации желудка или кишечника с выходом газа в брюшную полость.

Семиотика нарушений, определяемая перкуторно

Методом перкуссии можно установить патологическое опущение желуд­ка, увеличение всей печени или опущение ее границы; значительное запол­нение толстого кишечника каловыми массами (тупой звук).

Характерным признаком патологии 12-перстной кишки является симптом Менделя (немецкий врач ХГХ-ХХ века) или «молоточковый симптом». Он

определяется постукиванием в зоне Шоффара (рис. 109) сложенными в виде молоточка П-ГУ пальцами пра­вой руки (рис. 119). Возникла боль при этом — симптом положительный (дуоденит, язва 12-перстной кишки).

Накопление в брюшной полости жидкости (асцит) проявляется тупым пе ркуторным звуком над местом ее расположения. Так как изменение положения больного вызовет переме­щение (англ. transference, shift) жид­кости, то соответственно изменяется локализация тупого звука:

- в положении стоя — тупость определяется в надлобковой Рис. 119. Определение симптома и подвздошных областях. Менделя Внимание! Прежде всего,

до перкуссии надлобкового

участка нужно освободить мочевой пузырь, так как наличие в нем мо­чи даст тупой звук;

- лежа на правом или левом боку — тупой звук локализуется соответст­венно в правой или левой части брюшной полости;

- ребенок лежит на спине — жидкость распространяется по всей брюш­ной полости, и тупость будет определена по всей поверхности брюш­ной стенки, но в меньшей мере, т.е. возникает притупление перкутор-ного звука (над жидкостью будет кишечник с газами).

В вертикальном положении ребенка, а также на боку выше места тупого звука перкуторно будет определяться тимпанический звук, обусловленный га­зами в кишечнике над жидкостью.

Внимание! При небольшом количестве жидкости (меньше 200 мл):

- именно при перкуссии в горизонтальном положении будет установ­лен тупой звук (в вертикальном положении тупого звука не будет — вся жидкость опустится вниз);

- даже в горизонтальном положении тупой звук будет главным образом во фланках, куда растечется жидкость, а в пупочной области звук бу­дет более тимпаническим.