Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 3 страница

Круп может быть ложным н истинным. Ложный круп развивается при ви­русной инфекции (стенозирующий ларинготрахеит) у детей только грудно­го. поеддошкольного. иногда дошкольного возраста Он обоснован анато­мическими особенностями гортани — узостью голосовой щели и рыхлостью слизистой оболочки под голосовыми связками. При воспалительном процес­се это приводит к отеку (англ. oedema) и стенозу (сужению) гортани, что пре­пятствует прохождению воздуха через нее.

Причиной истинного крупа является дифтерия, при которой на голосовых связках образуются дифтерийные пленки (англ. film), которые перекрывают дыхательные пути. Патология возникает у больных любого возраста.

Итак, грубый (лающий) кашель — патогномоничный признак воспаления гортани.

Битональный кашель. Во время одного кашлевого рефлекса выслушивают­ся 2 тона: в начале звук грубый или, со слов музыкантов, низкий, а в кон­це — звучный, или, по музыкальной терминологии, высокий.

Битональный кашель является патогномоничный признаком заболеваний, сопровождающихся раздражением места бифуркации трахеи (увеличенные лимфатические железы при туберкулезе, лимфадените, опухоль желез сре­достения и т.п.).

Насморк — это выделения из носовых ходов, при наличии которых выяс­няются следующие признаки:

- в зависимости от консистенции определяют характер выделений — водянистые, слизистые, слизисто-гнойные и гнойные;

- цвет — бесцветные, желтые, зеленые;

- количество — выделения незначительные, умеренные, значительные (=обильные);

- патологические примеси (например, кровь);

- запах (например, гнойный — англ. rot — признак гнойного процесса);

- выделения из одного или обоих ходов.

Мокрота, выделяемая из дыхательных путей, является важным диагнос­тическим критерием. Ребенка старшего возраста нужно попросить откаш­лять мокроту, внимательно ее рассмотреть и установить такие признаки:

- количество:

- консистенция (жидкая, густая);

- ха рактер и цвет (мокрота слизистая — бесцветная, слизисто-гнойная — желтая, гнойная — зеленоватая; может быть кровянистой; при приеме рифампицина — розового цвета);

- запах (гнойный=зловонный [англ. stinking] — признак абсцесса);

- наличие крови: нужно помнить, что кровь в мокроту может попасть не только из нижних дыхательных путей, но и из носа, ротовой поло­сти, желудка.

Для кровохарканья (выделение с мокротой крови из дыхательных путей) характерным является следующий признак — выделения похожи на розо­вую пену (англ. foam).

В остальных случаях (из носа и т.п.) кровь красного цвета, в виде цельных сгустков (англ. clot). Кровь будет одинаково ярко-красной при значитель­ных кровотечениях как из дыхательной системы, так и из желудочно-кишеч­ного тракта.

Нарушения голоса:

- осиплый (сопеть англ. sniff) — характерный признак острого ларинги­та; при тяжелом состоянии может быть беззвучный голос;

- хриплый (хрипеть англ. wheeze, говорить хрипло англ. speak hoarsely) — возникает при аллергическом ларингите;

- гнусавый (англ. nasal voice) тип голоса является признаком затруднен­ного носового дыхания при рините, гайморите. Уважаемые студенты, такой голос легко услышать — закройте нос и скажите любую фразу. Услышали? Это гнусавый тип голоса;

- афония — отсутствие голоса.

Одышка — см. стр. 219.

Боль в области грудной клетки является характерным признаком плеври­та (воспаление плевры). Тем не менее причиной боли может быть межре­берный неврит, миозит, перелом ребер. В последних случаях боль возника­ет уже при поверхностной пальпации. Для плеврита характерна боль при глубокой п альпации.

Боль в горле при глотании — одна из жалоб при фарингите, ангине.

Обшие жалобы — повышение температуры, вялость, слабость, плохой аппетит, головная боль и др. — возникают при заболеваниях многих систем, в том числе дыхательной, и являются признаком интоксикации.

Анамнез заболевания

Собирая анамнез заболевания, необходимо подробно выяснить следую­щие вопросы:

- дата начала заболевания (она обязательно указывается в истории бо­лезни);

- где находился ребенок в это время н с кем был в контакте (возможно, дома болеют родители или в школе имеется вспышка — англ. flash — вирусной инфекции и др.);

- динамика заболевания от начала до первого дня Вашей, студенты, кура-

ции — выясняется, какие симптомы были в начале заболевания (тем­пература, насморк, кашель и т.д.), как они изменились в домашних условиях, далее во время пребывания в стационаре (например: темпе­ратура была 39,6X1, сейчас — нормальная; кашель сухой сменился влаж­ным и т.д.);

- проведенное лечение — какие принимались лекарственные препараты, их доза, продолжительность приема, эффективность. Например. Ребе­нок получал пенициллин 4 дня, однако состояние ухудшилось — значит, данный препарат неэффективен и его необходимо сменить на другой ан­тибиотик. Следующий пример — больному вводили внутримышечно ам-пиокс — через 2 дня температура нормализовалась, кашель беспокоит реже, ребенок стал активным, появились другие признаки благоприят­ной динамики. Таким образом, действие антибиотика положительное, можно продолжать его введете;

-какое обследование, возможно, было проведено н его результаты до гос­питализации (рентгенография, исследование мокроты, анализ крови и др.). Данные обследования за время лечения в больнице заполняются в соответствующем разделе истории болезни.

Анамнез жизни

У детей первых 3 лет жизни детально собирается акушерский анамнез: те­чение беременности, родов, неонатального периода.

Затем у детей 1 года жизни выясняются данные физического н нервно-психического развития, вскармливания.

Показатели акушерского анамнеза иногда имеют значение у детей старше 3 лет. Эти вопросы выясняют в том случае, когда патологические нарушения имели место при рождении, продолжались в грудном возрасте и остались у больного до настоящего времени. Сюда относятся: врожденные пороки сердца (ВПС), аномалии, заболевания центральной нервной системы и др.

Проводится подробный опрос течения сопутствующих заболеваний: на­пример, аллергический и экссудативно-катаральный диатез, гипотрофия и паратрофия, рахит и др. у больных грудного возраста; хронический тон­зиллит, ревматическая лихорадка, заболевания желудочно-кишечного тракта у старших детей; анемия, ВПС.

Каждый вопрос имеет большое значение в возможности возникновения основного заболевания, его течения, осложнения (например, ВПС ухудша­ют течение пневмонии, наличие аллергического и экссудативно-катараль-ного диатеза требует особого внимания при назначении антибиотиков). Опрос необходимо делать целеустремленно, внимательно, не спеша, завое­вав доверие родителей.

Большое значение имеют наследственный и аллергологический анамнезы, так как этиология некоторых заболеваний (обструктивный бронхит, брон­хиальная астма) часто бывает аллергического генеза, а также может быть связана с аналогичными заболеваниями у родителей.

Неудовлетворительный семейный анамнез н материально-бытовые усло­вия тоже отрицательно влияют на возникновение, течение и исход патоло­гии дыхательной системы, особенно у детей грудного возраста.

Внешний осмотр

Осмотр ребенка с патологией дыхательной системы проводится в теп­лом, тихом помещении. Желательно войти в контакт с больным для полу­чения точных данных. Существует определенный порядок осмотра, однако врач должен часто его нарушать, оставив на конец наиболее неприятные для ребенка процедуры (например, оценка состояния зева). При осмотре больного устанавливается состояние кожных покровов и зева, положение ре­бенка, форма грудной клетки, а также функциональные особенности дыхатель­ной системы.

Характерные особенности кожных покровов:

- бледность кожи, а тем более с сероватым оттенком — признак тяжелых воспалительных процессов дыхательной системы (деструкция легких, плеврит и т.п.);

- цианоз — может быть как локальным, так и генерализованным, что яв­ляется показателем дефицита кислорода в крови (чем больше выра­жена дыхательная недостаточность, тем меньше кислорода поступает в кровь и ткани и тем сильнее выражен цианоз);

- патогномоничный признак крупозной пневмонии — гиперемия одной щеки, соответствующей стороне пораженного легкого; может быть покраснение всего лица, губ;

- наличие пены в углах рта, дрожание крыльев носа — характерные при­знаки пневмонии у новорожденного.

Симптом «барабанных палочек» и «часовых стекол» (рис. 78) — признак тяжелого хронического заболевания. Развитие связано с выраженной гипо-ксемией (уменьшение количества кислорода в кровеносном русле), а да­лее г ипоксией (уменьшение количества кислорода в тканях) в наиболее пе­риферических участках тела, где нарушается трофика, разрастается грубая

соединительная ткань. Возникающий на осно­вании этого симптом «барабанных палочек» (англ. clubbing) — это расширенные синюшно­го цвета конечные фа­ланги пальцев рук (бара­бан — англ. dram). Одно­временно происходит

Рис. 78. Симптом «бара­банных палочек» и «часо-

вых стекол»

Рис. 78.1. Вынужденное положение больного во время приступа брон­хиальной астмы

уплощение (плоский — англ. plane) ногтей, и они становятся похожими на часовые стекла — симптом «часовых стекол».

Положение больного иногда помогает врачу предположить диагноз:

- вынужденное сидячее по­ложение — ортопноэ (рис. 78.1) — возникает во время приступа брон­хиальной астмы: ребенок сидит и опирается рука­ми о край кровати или свои колени, укрепив, таким образом, пояс верхних конечностей; это облегчает акт дыхания благодаря участию вспомогательных мыши:

- вынужденное положение на больной стороне при плеврите ограничива­ет дыхательные движения и трение висцеральной и париетальной плевры, что уменьшает боль и частоту болезненного кашля;

- для легкой формы пневмонии характерно активное положение боль­ного, тяжелой формы — пассивное.

Форма грудной клетки v здорового ребенка старшего возраста может быть трех типов.

Астенический тип грудной клетки — признак детей астенической консти­туции. Она напоминает положение максимального выдоха и характеризует­ся следующими проявлениями:

- узкая, длинная грудная клетка;

- при пальпации не ощущается угол в месте соединения грудины и ее рукоятки;

- эпигастральный угол меньше 90° (методика определения — рис. 78.2);

- более вертикально размещены ребра в боковых отделах и более широ­кие межреберные промежутки;

- впадины в местах над- и подключичной ямок;

- лопатки отстают от грудной клетки.

Рис. 78.2. Методика определения величины эпигастрального угла

Гиперстенический тип грудной клетки — признак детей гиперстеничес-кой конституции. Напоминает положение максимального вдоха и характе­ризуется такими проявлениями:

- грудная клетка имеет форму цилиндра;

- значительно выражен угол, где соединяются грудина и ее рукоятка;

- эпигастральный угол больше 90°;

- ребра размещены более горизонтально в боковых отделах и сужены межреберные промежутки;

- сглажены надключичные и визуально не определяются подключич­ные ямки;

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Нормостенический тип грудной клетки — признак детей нормостеничес-кой конституции — характеризуется конусообразной формой грудной клет­ки, для которой являются типичными такие признаки:

- грудная клетка напоминает усеченный конус (хорошо развиты мыш­цы плечевого пояса);

- поперечный размер больше передне-заднего размера;

- обычной формы угол, соединяющий грудину и ее рукоятку;

- эпигастральный угол равен - 90';

- умеренно косое размещение ребер в боковых отделах и нормальная ширина межреберных промежутков;

- несколько видны лишь надключичные ямки;

- лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

Эмфизематозная, патологическая форма грудной клетки, в основе кото­рой лежи т увеличение объема легочной ткани в результате длительной эм­физемы легких (эмфизема — это рас­тяжение органа или ткани образовав­шимися в тканях воздухом или газом), характеризуется такими признаками:

- бочкообразный вид;

- более значительное увеличение межреберных промежутков; можно сказать, что такая форма грудной клетки по этим значи­тельно выраженным последним признакам напоминает гипер-стенический тип.

Осмотр зева (в этом разделе описан осмотр не только зева, но и всей рото­вой полости, что обычно врачом и дела­ется).

Правила:

1) больной располагается липом к окну (или к лампе при плохом осве­щении), врач — спиной к окну;

2) ребенок при осмотре двигаться не должен, поэтому:

- малыша раннего возраста мама прикладывает к себе спиной, прижимая одной рукой нижнюю, а второй — верхнюю часть тулови­ща;

- малыша второго года жизни и старше мама может держать в сидячем положении, руками удерживая туловище и зажав его ноги между сво­ими ногами;

- спокойный ребенок старшего возраста находится в вертикальном по­ложении или сидит на стуле;

3) после этого врач, расположив одну руку на лбу маленького ребенка, фиксирует его голову к туловищу матери (рис. 78.3);

у старших детей врач одной рукой удерживает голову за затылочную часть (рис. 78.4);

4) стерильным шпателем (англ. тех. pallete-knife) или ручкой ложки в другой руке врач поочередно открывает участки ротовой полости и прово­дит осмотр:

- слизистой оболочки между губами и деснами;

- внутренней поверхности щек;

- под языком;

- стенок зева, аккуратно нажав на корень языка(!). При этом ребенка старше 5 лет эффективно попросить сказать «а», что несколько под-

Рис. 78.3. Осмотр зева у ребенка первого года жизни

Рис. 78.4. Осмотр зева у ре­бенка старшего возраста

нимет язычок и тогда можно будет увидеть большую площадь задней стенки зева. Внимание.' Необходимо брать ложку с широкой ручкой, да­же при осмотре маленького ребенка, так как это облегчает неприятные ощущения больного при нажатии на корень языка. При осмотре выясняются такие признаки:

- цвет слизистой оболочки (в норме — бледно-розовый =естествен-ный; при воспалении отмечается гиперемия — незначительная, уме­ренная, значительная=алая=яркая);

- нарушения размер ов некоторых участков (например, увеличение небных миндалин — признак хронического тонзиллита);

- патологические признаки (кровоизлияния, налеты — англ. patch, spot, сыпь — англ. rash и др.).

Такие данные осмотра, как частота дыханий в 1 минуту, ритм и тип дыха­ ния зависят от возраста и являются показателями функциональных особен­ностей дыхательной системы у детей.

Частоту дыханий (ЧЛ) в 1 минуту можно определить такими методами:

- визуально сосчитать частоту сокращений грудной клетки;

- сосчитать частоту вдохов, придерживая фонендоскоп у носа ребенка;

- сосчитать частоту вдохов при аускультации легких;

- сосчитать частоту дыхательных движений, положив руку на грудную клетку.

Продолжительность подсчета зависит от возраста. У ребенка до 3 месяцев считать нужно не менее 1 минуты: возможные в таком возрасте аритмия и ап­ноэ могут дать неточные данные при более кратковременном определении. У старших детей считать можно 20-30 сек. и полученную цифру умножить соответственно на 3 или 2.

В норме частота дыханий в 1 мин. зависит от возраста и составляет:

новорожденный	40-60,
до 1 года	30-35,
5 лет	25,
10 лет	20,
старше 12 лет	20-16.

Внимание! Физиологические колебания в сторону уменьшения и увели­чения —10 %.

До 7-8 лет частота дыханий у мальчиков несколько больше, чем у дево­чек. Во время полового созревания и далее этот показатель несколько выше у девочек.

Дыхательный центр у детей склонен к легкому возбуждению: физичес­кая и психическая нагрузки, повышение температуры окружающей среды быстро приводят к значительному увеличению частоты дыхания. Это необ­ходимо учитывать при осмотре ребенка — наиболее точные данные могут быть получены в спокойном состоянии его или во время сна.

Заболевания дыхательной системы чаще характеризуются повышением частоты более чем на 10%, что называется тахипиоэ. Кроме того, повышение температуры тела н я гяжттьг й градус выше 37°С приводит к увеличению ЧД на 10 дыхательных движений. Например: у ребенка 5 лет при температуре 39Х! частота дыханий в 1 минуту =25 + 10x2 = 45.

Уменьшение ЧД на 10% и более — брадипноэ — чаще является призна­ком поражения дыхательного центра.

Ритм дыхания. У новорожденных, особенно недоношенных гестационного возраста до 36 недель, дыхание часто аритмичное, т.е. на протяжении одной минуты ребенок дышит то чаще, то реже. Иногда у такого ребенка на про­тяжении нескольких секунд (до 8-10 сек.) дыхание может отсутствовать, что называется апноэ. Такие Физиологические аритмия и апноэ, причиной ко­ тярах „вдастся назрелог.тъ 'щаташщгр М^нтр³- vapayre; нн тощ-ко ц~ тей в первые 3 месяца жизни.

В дальнейшем в норме дыхание должно быть ритмичным, а аритмия яв­ляется признаком патологического процесса.

Тип дыхания. Гармоничная и последовательная работа определенных ды­хательных мышц обеспечивается регуляцией нервной системы. Однако, в зависимости от возраста и пола ребенка, существует 3 типа дыхания:

- диафрагмальный — после рождения наиболее активное участие в акте дыхания принимает диафрагма; реберная мускулатура — очень незна­чительное;

- грудобрюшной (=смешанный) появляется у ребенка в грудном возрас­те. Однако сначала экскурсия грудной клетки значительно выражена в нижних отделах, слабо — в верхних. При переходе ребенка в верти­

Рис. 79. Дыхание Чейн-Стокса

Рис. 80. Дыхание Куссмауля

кальное положение в акте дыхания будут принимать участие как диа­фрагма, так и реберная мускулатура;

- грудной тип — такой тип дыхания у детей 3-7 лет отмечается хорошо развитыми мышцами плечевого пояса, функция которых при дыха­нии значительно преобладает над диафрагмальными мышцами;

- с 8 до 14 лет тип дыхания зависит от пола: у мальчиков формируется брюшной, у девочек — грудной тип.

Нарушение типа дыхания указывает на поражение соответствующих мышц.

При тяжелых состояниях ребенка разной этиологии (в результате изме­нений в координации работы дыхательного центра) отмечаются следующие пили яияяктулышх патологичеокнх лшсательных наиутеиий.

Дыхание Чейн-Стокса (ирландские врачи XIX века) (рис. 79) — вначале с каждым вдохом происходит постепенное увеличение его глубины и часто­ты до максимума, затем амплитуда и частота вдоха уменьшаются (всего 10-12 дыхательных движений) и наступает апноэ продолжительностью 20-30 секунд, иногда больше. После этого указанный цикл повторяется. При продолжительной паузе апноэ ребенок может терять сознание. Это са­мый неблагоприятный тип дыхания.

Наиболее частая патогенетическая причина дыхания Чейн-Стокса — на­рушение кровообращения головного мозга в месте дыхательного центра; воз­никает это при менингите, кровоизлияниях в головной мозг, тяжелой сер­дечной недостаточности, воспалительных процессах со значительной ин­токсикацией.

Не менее прогностически неблагоприятным нарушением координации диафрагмальных и грудных мышц является дыхание Грокко-Фругони (Грокко — итальянский терапевт ХГХ-ХХ века, Фругони —?), возникающее в результате изменений в работе дыхательного центра. При таком виде ды­хания верхняя часть находится в состоянии вдоха, а нижняя — в состоянии выдоха. Причины: менингит, коматозные состояния, нарушение мозгового

JWLJI/l__m_J/L_/l/l/IA_

Рис. 81. Дыхание Биота

_гаХлА_ A/bwTL

Рис. 81.1. Хаотическое дыхание

кровообращения. Такое нарушение ритма дыхания часто предшествует на­чалу дыхания Чейн-Стокса и бывает после его окончания.

Дыхание Куссмауля (немецкий терапевт ХГХ века) =шумное=большое (рис. 80) представляет собой тахипноэ со значительным углублением дыха­ния, слышимое на расстоянии, напоминает дыхание «загнанного зверя».

Частая причина — раздражение дыхательного центра при ацидозе, то есть накоплении кислых продуктов обмена веществ, например, при сахарном диабете, а также на фоне воспалительных процессов кишечника со значи­тельным токсикозом; может быть при гипотрофии III степени.

Дыхание Киота (французский врач ХГХ века) (рис. 81) — через несколько (2-5) дыхательных движений одинаковой амплитуды наступает пауза апноэ продолжительностью 5-30 секунд; при длительной паузе ребенок может те­рять сознание.

Причина — значительное повреждение головного мозга, например, при ме­нингите, а также при поражениях, расположенных рядом с дыхательным цент­ром (кровоизлияние).

Хаотическое дыхание — не только аритмичное, но и разнообразное по глубине (рис. 81.1).

Одышка — один из частых признаков заболеваний дыхательной систе­мы — представляет собой зат руднение дыхания с нарушением его частоты, глубины и ритма. Существует 3 вида одышки: инспираторная, экспиратор­ная и смешанная (инспираторно-экспираторная).

Инспираторная одышка — результат нарушения движения воздуха во вре­мя ш^ачевШЗ^Ш/Ё^^^тшмвате^^^иШШ-

Клинические признаки:

- удлиненный затрудненный вдох:

- затрудненное дыхание, нередко со свистящим вдохом;

- в тяжелом состоянии шумный вдох:

- дыхание глубокое:

- развивается боадипноэ:

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания;

- так как воздуха поступает меньше нормы, отмечается весьма характер­ный признак этого вида одышки — втяжение (англ. pull) межреберных мышц, участков яремной, над- и подключичной ямок и эпигастрия;

- при рахите (смягчение костной ткани) втяжение в области Гаррисо-новой борозды.

Инспираторная одышка — один из главных признаков стенозирующего ларинготрахеита (ложный круп) и дифтерии (истинный круп), инородного тела в гортани и трахее.

Экспираторная одышка — результат нарушения прохождения воздуха во время выдоха через нижние дыхательные пути (бронхиолы и мелкие бронхи). Клинические признаки:

- удлиненный выдох:

- затрудненный выдох;

- тахипноэ. переходящее в брадипноэ при ухудшении состояния;

- участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, главным обра­зом мышц живота;

- так как выдох затруднен и происходит накопление воздуха в легочной ткани, отмечается выпячивание межреберных мышц;

- при затяжном процессе может перейти в приступ удушья (англ. suffo­cation).

Экспираторная одышка — один из главных признаков обструктивного бронхита, бронхиальной астмы, при которых происходит сужение терми­нальных отделов бронхов.

Смешанная одышка — это затруднение вдоха и выдоха, часто на фоне та­хипноэ. Встречается она при многих заболеваниях дыхательной системы (пневмония, бронхит, плеврит), а также других систем (метеоризм, недоста­точность кровообращения).

Пальпация (англ. palpation, touching)

Существует глубокая и поверхностная пальпация, этим же способом оп­ределяются голосовое дрожание и резистентность грудной клетки.

Обследование больного начинается с поверхностной пальпации, когда врач кладет ладонь на грудную клетку и аккуратно, незначительно нажимая кончиками пальцев на кожу, передвигает руку по всей поверхности.

Затем 2-3 пальцами проводится глубокая пальпация — более сильное на­давливание поочередно по ребрам и межреберным промежуткам, у позво­ночника и грудины с обеих сторон.

При обоих видах пальпации выясняются такие признаки:

- боль (миозит, плеврит);

- отек и выпячивание межреберных промежутков (экссудативный пле­врит);

- иногда при подкожной эмфиземе можно оптутить изменения, напо­минающие крепитацию (см. стр. 240);

- при плеврите — шум трения плевры (см. стр. 240).

Голосовое дрожание (англ. vibration) — это колебания грудной клетки под влиянием голоса больного во время произношения им слов, крика, плача, кашля.

Методика определения. Врач укладывает ладонные поверхности кистей обеих рук на симметричные участки грудной клетки и постепенно передви­гает руки спереди и сзади от верхушек легких до нижних долей (за исклю­чением области лопаток) — рис. 82.1. При этом одновременно (!) врач про­сит больного громко произнести слова, лучше с буквой «р» или «ш» («трид­цать три», «чашка чая»). Ощущаемое руками врача дрожание грудной клет­ки и есть показатель голосового дрожания.

У маленького ребенка, который еще не разговаривает, дрожание можно определить во время его крика, плача, кашля. Однако в таком возрасте по­лученные данные будут не очень точными и не имеют большого диагности­ческого значения.

В норме над обоими симметричными участками грудной клетки голосо­вое дрожание одинаково с обеих сторон, но в верхних участках оно громче по сравнению с нижними.

Семиотика нарушений:

- усиление голосового дрожания — пневмония, ателектаз, абсцесс, кавер­на больших размеров (каверна — это пустота, возникающая в органе в результате частичного некроза его ткани со следующим разрежением некротизированных масс и их отторжением). В таких случаях дрожание проводится лучше через уплотненную инфильтрацией легочную ткань или оно усиливается в связи с резонансом в пустоте больших размеров. Кроме того, дрожание усиливается при гипотрофии и истощении;

- ослабление голосового дрожания или отсутствие — гидро-, гемо-, пневмоторакс, экссудативный плеврит, эмфизема легких, полисег­ментарная пневмония со значительным количеством экссудата (через воздух и жидкость дрожание проводится плохо), закупорка бронхов, па­ратрофия и ожирение.

Для определения резистентности грудной клетки одновременно обеими руками сдавливается грудная клетка в симметричных участках спереди и сза­ди по срединной линии и по бокам (рис. 82.2); субъективно определяется возникающее при этом сопротивление, которое в норме должно быть удов­летворительным.

Семиотика нарушений:

- при неполноценности процессов окостенения (рахит) резистентность грудной клетки снижается;

- при нарушении обмена веществ с повышенным окостенением, на­коплении жидкости в грудной клетке в случаях экссудативного плев­рита резистентность повышается.

Рис. 82.2. Определение резистентности грудной клетки. Обозначения: А — по срединной линии, Б — по бокам

Перкуссия (англ. percussion)

Перкуссия — это метод объективного обследования состояния внутренних органов путем оценки звука, возникающего прн постукивании пальцами врача по определенному участку туловища.

Общие правила перкуссии грудной клетки

1. Проводится в тишине, в теплом помещении.

2. Руки врача должны быть чистыми, сухими и теплыми, без длинных ногтей.

3. Положение врача: перкутируя спереди, доктор находится у правой сто­роны больного, сзади — v левой стороны пациента; в целом положение для получения точных перкуторных данных должно быть удобным для врача.

4. Положение больного зависит от возраста и тяжести состояния:

- ребенок со 2 года жизни должен стоять (рис. 85, 86), что лучше, или сидеть с одинаково расположенными симметричными участками грудной клетки;

- ребенка грудного возраста мама должна держать в вертикальном поло­жении, прижав к себе, держа симметрично обе стороны его туловища;

- больного первых 2-3 месяцев жизни хорошо перкутировать спереди в лежачем положении на спине (рис. 83), а сзади — положив его гру­дью на ладонь врача (рис. 84);

- перкуссия ребенка в тяжелом состо­янии проводится в том положении, в котором он находится, следя за симметричностью правой и левой половины грудной клетки.

5. Во время перкуссии в вертикальном положении ребенок должен расслабить руки и опустить их вниз.

При перкуссии сзади рационально больному опустить голову, слегка накло­ниться вперед, а руки свести спереди, дер­жась за плечи (рис. 87 Б) — это способст­вует отведению лопаток от позвоночника и расширению перкутируемой зоны.