После кашля количество мелкопузырчатых влажных хрипов может уменьшиться (если жидкость поднялась в бронхи больших размеров) или увеличиться (часть содержимого альвеол передвинулась в мелкие бронхи).
Влажные гу*i»rпу-шрц.угир хрипы тчыию» т в Сюнхах сг е^нето калибра и выслушиваются во время вдоха и вы nova. По звуковым размерам они больше, чем мелкопузырчатые. По количеству их меньше (иногда можно сосчитать). При продуктивном кашле жидкость часто передвигается вверх, что может способствовать уменьшению среднепузырчатых влажных хрипов и появлению крупнопузырчатых.
При аускультации они единичные (англ. single, unitary), часто исчезают после продуктивного кашля.
Этиология и патогенез образования средне- и крупнопузырчатых влажных хрипов аналогичны мелкопузырчатым.
Кроме использования указанного деления, при аускультации необходимо оценить звучность (англ. sonority) хрипов, так как они бывают звучные и незвучные. Звучные, с высоким тоном, иногда с металлическим оттенком, хрипы определяются в таких случаях:
- если рядом с бронхом расположена уплотненная легочная ткань, по щаженная иытжанн^й инфильтрацией гпи тяжелом rj Г,П?1пТУ "ДО™ процессе (пневмония). Это приобретает большое значение у детей неонатального периода, особенно недоношенных, когда крепитация возникает редко, и предшествующий диагноз пневмонии ставится главным образом на основании выраженной звучности влажных хрипов;
- в полостях с гладкими стенками (каверна, бронхоэктазы больших размеров);
- звучные хрипы с характерным звуком треска (англ. crash, crack) возникают при хронической пневмонии.
Хрипы без приведенных признаков (высокий тон, металлический оттенок звука) называются незвучными.
Гуунр урипы (англ. dry rales) возникают при накоплении в дыхательных путях густой, вязкой мокроты, свисающей со слизистой оболочки бронхов в виде пленок (англ. film) или нитей (англ. thread), протягивающихся между стенками. Движение воздуха приводит к их дрожанию. Аускультативно это определяется как сухие хрипы. Их возникновению способствует также неравномерная отечность слизистой оболочки бронхов, вдоль которой воздух проходит с завихрениями (англ. turbulence).
Сухие хрипы бывают гудящие, жужжащие и свистящие.
Сухие гудяшие хрипы (гудеть — англ. buzz) возникают в крупных бронхах. Выслушиваются во время вдоха и меньше во время выдоха. По количеству гудящих хрипов может быть как несколько, так и много. После кашля они могут на некоторое время исчезнуть или уменьшиться в количестве.
Выслушиваются при бронхите, пневмонии, бронхиальной астме.
Сухие жужжащие (англ. buzz, drone) хрипы возникают в бронхах среднего порядка в фазе вдоха и выдоха. Так как таких бронхов много, то жужжащих хрипов по количеству тоже много. Обычно они выслушиваются над всей поверхностью легких. Иногда после кашля количество их может уменьшиться. Этиология аналогичная гудящим хрипам.
Сухие свистящие хдипы (англ. sibilant rales) возникают в мелких бронхах - и бронхиолах. Их звучание похоже на писк (англ. peep) комара (англ. gnat), свист (англ. whistle). Выслушиваются во время вдоха и выдоха. Наличие свистящих хрипов является одним из главных, можно сказать, патогномо-ничным признаком спазма узких дыхательных путей, отека и накопления экссудата (обструктивный синдром при бронхите, пневмонии и бронхиальной астме).
Итак, сухие и влажные хрипы являются аускультативным признаком поражения бронхов.
Уважаемые студенты! Даже если тем из Вас, кто знает музыкальную ' терминологию, сказать, что гудящие хрипы — низкого тембра («басовые»),
а жужжащие — более высокого тембра, все-таки словами описать звучание хрипов невозможно. Существует только единственный способ научиться дифференцировать разные виды аускультативных данных — слушать, слушать и еще раз слушать легкие у детей.
При заболеваниях легочной ткани возникает еше один вид патологического звука — крепитация (англ. crepitent rales). Вспомните значение сурфак-танта (не позволяет стенкам альвеолы во время выдоха спадаться). Пневмония и отек легких характеризуются неполным (!!!) накоплением соответственно экссудата или транссудата в альвеолах. При выдохе, когда объем альвеолы уменьшается, стенки ее благодаря жидкости соединяются. А в конце вдоха (и только!!!), или, как часто говорят, на высоте его, когда воздух доходит до альвеолы, она расширяется, и разлипание (рассоединение) ее соединенных стенок выслушивается в виде к репитации. Звуки наиболее мелкие, по количеству — не сосчитать (альвеол же много!).
Выслушали крепитацию над легкими — значит, в альвеолах есть жидкость. Крепитацию можно назвать патогномоничным признаком пневмонии.
Следует отметить, что при незначительном количестве жидкости (альвеолы не соединяются при выдохе) и при чрезмерном количестве жидкости (альвеолы не разлипаются в конце вдоха) крепитации нет, то есть отсутствие крепитации при аускультации не является признаком отсутствия пневмонии-у ребенка.
Отличительным признаком крепитации от мелкопузырчатых влажных хрипов (кроме того, что она выслушивается только на высоте вдоха) является ее неизменность даже после кашля больного. Постепенное уменьшение крепитации отмечается лишь на фоне благоприятного течения заболевания.
Запомните характерные проявления крепитации при так называемой крупозной пневмонии:
- она появляется в первые дни патологического процесса, когда называется crepitatio indux: 
- затем несколько дней не выслушивается;
- а в дальнейшем ее повторное возникновение, crepitatio redux. является показателем конца заболевания.
Ш ум тр дн чя плевры — это звуки, выслушиваемые аускультативно над пораженной пгеврой (сухой плеврит, начальная и конечная стадии экссуда-тивного пгеврита, туберкулез, значительная дегидратация). Вспомните! У здорового ребенка при дыхании висцеральный листок плевры прикасается к париетальному листку. Однако аускультативно это не определяется: трение незначительное, так как стенки увлажненные и гладкие.
При указанных заболеваниях возникают отек и фибринозное наслоение на листках, а при дегидратации они становятся сухими и шероховатыми. Трение таких поверхностей плевры друг о друга при дыхании, что определяется аус-
культативно, и является шумом трения плевры. По звуку шум напоминает шелест листов бумаги при аналогичном трении.
Шум трения плевры аускультативно похожий на крепитацию. Для их дифференциации существует несколько признаков и дополнительных методов (табл. 13). Уважаемые студенты, необходимо не просто запомнить, а подумать и объяснить механизм их образования.
Таблица 13
Дифференциальный диагноз крепитации и шума трения плевры
| Дифференциальный признак | Крепитация | Шум трения плевры |
| Время выслушивания | Только в конце вдоха | Во время вдоха и выдоха |
| Наиболее частое место выслушивания | На любой поверхности грудной клетки | Средняя подмышечная линия, в нижнем отделе грудной клетки |
| Имитация* дыхания | Крепитации нет | Выслушивается |
| Изменение шума при более плотном надавливании фонендоскопом | Нет | Усиливается |
| Изменение при наклоне в здоровую сторону | Нет | Усиливается |
| Ощущение звуков при пальпации грудной клетки | Нет | Может быть |
| Боль при глубокой пальпации в месте аускультации | Нет | Часто бывает |
* Имитация (англ. imitation) - это фальшивое физическое изображение дыхательных движений, то есть соответствующие движения грудной клетки без прохождения воздуха по дыхательным путям (нос и рот при этом закрыты)
Бронхофония
Метод определения бронхофонии (проведения звука голоса из бронхов на грудную клетку) заключается в следующем. Фонендоскоп укладывается на симметричные участки грудной клетки и во время аускультации ребенок произносит слова, в которых больше букв «ч» и «ш> («чашка чая»). У здорового ребенка сказанные слова четко выслушиваться при этом не будут.
Усиленная бронхофония (слова будут четко слышны на пораженном участке) является признаком уплотнения легочной ткани, а также признаком наличия в ней полостей — резонаторное распространение звука (туберкулез, пневмония, абсцесс, каверна, бронхоэктатическая болезнь и открыты^ пневмоторакс).
Ослабленная бронхофония (звук почти или вообще не выслушивается) может быть у здорового ребенка, занимающегося спортом (хорошо развиты мышцы), при повышенной упитанности. В патологических случаях брон-хофония будет ослаблена при накоплении жидкости или большого количества воздуха в плевральной полости, а также при эмфиземе, когда значительное количество легочной ткани заполнено воздухом.
Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни
Левочке 11 лет.
ЧД— 20 в 1 мин. Носовое дыхание несколько затруднено, выделений из носа нет. Голос чистый.
Форма грудной клетки симметричная, тип нормостенический. Тип дыхания грудной. При поверхностной и глубокой пальпации патология не выявлена. Голосовое дрожание несколько усилено справа, ниже угла лопатки. Резистентность грудной клетки по срединной линии и по бокам удовлетворительная.
При сравнительной перкуссии определено притупление перкуторного звука сзади справа ниже угла лопатки, на остальной поверхности — ясный легочный звук. Границы легких соответствуют нормативным показателям. Экскурсия нижнего края правого легкого — 3 см, левого — 4 см. Аускультативно над местом притупления выслушиваются ослабленное дыхание и крепитация, на остальных участках дыхание жесткое, единичные сухие гудящие и влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Бронхофония несколько усилена справа ниже угла лопатки.
Предварительный диагноз: правосторонняя нижнедолевая пневмония. ПОНЯТИЕ О ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Процесс дыхания состоит из 4 этапов (1 — внешнее, легочное дыхание, 2-4 — внутреннее):
1) внешнее дыхание — это прохождение воздуха по дыхательным путям от носа до альвеол и процесс газообмена между внешней средой и организмом; внешнее дыхание выполняет 2 функции — обогащение крови кислородом (артериализация) и выведение двуокиси углерода;
2) транспорт кислорода от легких к тканям;
3) тканевое дыхание — в сосудах микроциркуляторного русла кислород отдается тканям;
4) транспорт двуокиси углерода от тканей к легким.
Под дыхательной недостаточностью (ДН) подразумевается недостаточность функции внешнего дыхания, что приводит к развитию пшоксемни — недостаточного количества кислорода в артериальной крови. Таким образом, ДН — это состояние, при котором не обеспечивается нормальный уровень кислорода в крови.
В результате гипоксемии развивается гипоксия — недостаточное количество кислорода в организме.
Однако не забывайте, что причина гипоксии может быть и другого характера:
- анемическая гипоксия — в крови мало гемоглобина;
- пиркуляторная гипоксия — в артериальной крови имеется достаточное количество кислорода, но поступление его к тканям замедлено и в недостаточном количестве;
- тканевая гипоксия — кислорода в крови достаточно и движение крови полноценное, но ткани не способны в полной мере его использовать, что часто развивается при нарушении обмена веществ.
Дыхательная недостаточность является одним из нередких осложнений заболеваний дыхательной системы. В зависимости от выраженности клинических признаков различают 3 степени ДН (табл. 14).
Таблица 14
Степени дыхательной недостаточности
| Степень ДН | Основные клинические признаки | Насыщение крови кислородом | ||||||
| ЧД | АД | Частота пульса: ЧД | Участие вспомогательных мышц | Цвет кожи | Самочувствие | Потоотделение | ||
| I | Незначительные признаки появляются только при физической нагрузке (небольшое тахипноэ без участия вспомогательной мускулатуры, бледность. АД нормальное или умеренно повышенное, ЧП:ЧД= 3,0-2,5:1). В спокойном состоянии нарушения показателей отсутствуют | 90-100% | ||||||
| II | На 25-50% > нормы | >нор-мы | 2-1,5:1 | + | Акроциа-ноэ | Вялость | Повышено | 70-90% |
| III | Более чем на 50% > нормы, патологические типы дыхания | <нор-мы | Разное | ++ИЛИ (-) | Общий цианоз, мраморность кожных покровов | Сознание подавлено, судороги | Липкий* пот | <70% |
* англ. sticky
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Рнвттуиа гишфич органов t ру.'яой клетки — необходимый объективный метод обследования, позволяющий хорошо изучить структуру легких, выявить патологические отклонения, провести сравнительную оценку изменений легких в динамике.
Способ является обязательным для подтверждения предполагаемых (англ. supposition) заболеваний: пневмонии, плеврита, опухоли и других (рис. 91,93-98).
Рис. 93. Больной Я., 5,5 лет. Право- Рис. 94. Больной Л., 1,5 года. Правосторон-сторонняя моносегментарная D3 няя нижнедолевая пневмония пневмония
Рис. 95. Больной О., 2 года 7 мес. Право- Рис. 96. Больной 3., 7 лет. Левосто-сторонняя верхнедолевая пневмония ронняя моносегментарная S6 пнев-
мония
Рис. 97. Больной П., 1 год. Левосторон- Рис. 98. Больной Л., 16 лет. Правосторонняя пневмония ний экссудативный плеврит
Рис. 99. Легочные объемы и емкости. Обозначения: ДО — дыхательный объем; О ЕЛ — общая емкость легких; ЖЕЛ — жизненная емкость легких; РО вд — резервный объем вдоха; РО выд — резервный
объем выдоха
Бронхоскопия заключается во введении в дыхательные пути (включая бронхи) специально оборудованного зонда, благодаря которой можно:
- визуально оценить состояние внутренней поверхности трахеи и бронхов;
- выявить наличие инородного тела, гноя, крови и освободить дыхательные пути от них;
- диагностировать наличие опухоли, аномалии;
- сделать биопсию слизистой оболочки, новообразования, взять содержимое для биохимического обследования;
- ввести в дыхательные пути лекарственные препараты.
Спирография — это метод графической регистрации дыхательных движений, отражающих изменения легочного объема.
Суть аппарата — спирографа — заключается в том, что ребенок необходимое время, в зависимости от пробы, дышит в пределах замкнутой системы и полученный результат — спирограмма — регистрируется на специальной ленте.
Правила спирографии: утром, натощак, в спокойном состоянии.
Для оценки состояния внешнего дыхания определяются многие показатели, основными из которых являются: частота дыхания (ЧД), дыхательный объем (ДО), минутный объем дыхания (МОД), жизненная емкость легких (ЖЕЛ), резервный объем вдоха (РО вд) и выдоха (РО выд).
Методика и оценка показателей спиоограммы. Вначале в течение 3-5 мин. проводится запись спокойного дыхания (скорость движения ленты — 50-60 мм/мин). На полученной спирограмме (рис. 99) проводится расчет показателей:
ЧД — число дыхательных движений в 1 минуту. В норме показатель зависит от возраста ребенка.
ДО — эту объем д-.ихаемого и в ы. шхаемого вш, ухапии нормальном ^и- Шщ. Показатель характеризуется возрастной зависимостью (чем моложе ребенок, тем меньше ДО), а также он связан с полом и ростом ребенка. Для оценки результатов обследования существуют специальные таблицы нормативных данных, с которыми сравниваются результаты расчета.
МОД — ко личество B oi.vxa. выдыхаемого и вдыхаемого геб енком за 1 минуту. МОД = ДО х ЧД (допустимые отклонения от средних нормативных цифр в сторону уменьшения и увеличения — 20%).
После записи спокойного дыхания на протяжении 3-5 минут регистрируется ЖЕЛ. Ребенок (старше 5 лет) должен сделать максимальный выдох после максимально глуГоюого а>оха. Ж ЕЛ — это м ак симальный оОт-ем воз-. «^кдтщл&щкет дн пахнул Г^ГСНПЕ 1ГМЖ щ""-»"*""-""™ В те-
чение 3-5 минут проба повторяется 2-3 раза. Во внимание берется максимальный показатель, который необходимо сравнить с нормативными цифрами (допустимые колебания — 20%).
РОвд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально в юхнуть после обычного в ы. иа. и дгхательн ым объемом (показатель указывает на запасной объем легочной ткани, который при нормальном дыхании в нем участия не принимает).
РОвыд — это разница между объемом воздуха, который ребенок может максимально выдохнуть после обычного вдоха, и дыхательным объемом (по-казатель указывает на запасной объем легочной ткани, из которого при нормальном дыхании воздух не выходит). Методика выполнения этих процедур звучит в определении показателя.
Объективным методом оценки проходимости дыхательных путей является проба Тиффно (французский ученый). Особенно необходимым является такое обследование больным с обструктивным бронхитом, бронхиальной астмой, в патогенезе которых имеет место спазм мелких бронхов и бронхиол, что сопровождается гиповентиляцией.
Проба Тиффно — это определение объема воздуха, который выдыхает ребенок м единицу времени mm мтмипмал ыюм ьыдохе пое л* максимального мп-ха. На полученной спирограмме (движение ленты для удобства зрительного восприятия ускорено — 10 мм/сек) ЖЕЛ принимается за 100%, после чего проводится расчет коэффициента Тифф но: показатель проходимости бронхов, представляющий собой отношение (в %) объема воздуха, выдыхаемого за первую секунду форсированного выдоха, к жизненной емкости легких.
Нормативные данные:
за 0,25 сек - 30-35%,
за 0,5 сек _ 70-75%,
1 за 1 сек-75-100%; |
за 2 сек - 87-100%,
за 3 сек - 93-100%.
При обструктивном синдроме данные пробы Тиффно уменьшаются.
Рис. 100. Спирограмма ЖЕЛ в норме (1) и при обструкции (2). Обозначения: OOBi — объем форсированного выдоха за 1 секунду
Например: в норме за 1 сек должен быть сделан полный выдох, или не менее 75%; у больного бронхиальной астмой за это время будет выделено лишь 40-50% от ЖЕЛ. Чем тяжелее патологический процесс, тем меньше цифра.
ПРИМЕР —рис. 100.
Пневмотахометрия — это способ определения бронхиальной проходимости, нарушение которой является признаком обструктивного синдрома.
Обследуются только дети школь ного возраста.
Методика: нос ребенка обязательно плотно закрывается зажимом, после чего обследуемый Зраза делает в трубку форсированный максимально быстрый выдох (с определенными интервалами). После этого ребенок делает 3 таких же Сыстрих максимальных вдоха.
В результате во внимание берется 1 (наибольшая) из трех цифр и сравнивается с нормативными данными (табл. 15; представлены средние данные у мальчиков и девочек, так как разница между числами несущественная — англ. insignificant).
Допустимые отклонения показателей мощности в сторону увеличения и уменьшения — 20%.
Таблица 15
Показатели пневмотахометрии у здоровых детей (л/с)
| Возраст (лет) | Мощность форсированного вдоха | Мощность форсированного выдоха |
| 8-9 | 1,4-1,5 | 1,8-2,1 |
| 10-11 | 1,6-1,9 | 2,2-2,5 |
| 12-13 | 2,4-3,2 | 2,9-3,6 |
| 14-15 | 2,9-3,4 | 3,3-3,9 |
Рис. 101. Измерение ПСВ. Обозначение: А-бегунок
На обструктивный характер нарушения вентиляции указывает снижение показателей пневмотахометрии.
Пикфлоуметрия — это несложное современное средство диагностики степени обструкции дыхательных путей современным прибором пикфлоуметром. Прибор впервые предложен около 40 лет назад Райтом (английский врач) и модернизован в дальнейшем, простой для применения (рис. 101), недорогой и может быть использован больными на обструктивный бронхит, бронхиальную астму даже в домашних условиях.
Суть прибора и метода: пикфлоуметр представляет собой трубку, открытую с обеих сторон, в одну из которых больным делается выдох. При этом обследовании измеряется пиковая объемная скорость выдоха (ПСВ, или Peak-Flow=PEF) в л/мин, что обозначено вдоль шкалы прибора, по которому от «0» на протяжении выдоха движется бегунок. ПСВ владеет корреляцией с ОФВ1, что измеряется спирометрически. Правила определения ПСВ:
- обычно измерение проводится 2 раза в день (утром после сна и вечером перед сном), иногда — больше, по назначению врача (перед и после приема препарата);
- положение больного — сидя или стоя;
- в пикфлоуметр вставляется мундштук; больной держит прибор в горизонтальном положении, не прикрывая на нем шкалу с цифрами и выходную часть. Бегунок при этом должен быть на «0» показателе;
- после максимального вдоха больной плотно обхватывает пикфлоуметр и делает в прибор максимально быстрый выдох;
- цифра, возле которой после этого остановился бегунок, и есть показатель ПСВ;
- процедура выполняется 3 раза с кратким промежутком времени и во внимание берется максимальный показатель.
Полученные в течение дня данные отмечаются на специальном графике (рис. 102).
Трактовка результатов:
1) врачом учитываются показатели ПСВ на графике и сравниваются с нормативными данными (см. «Приложения №6. Пульмонология». Обра
Рис. 102. Графическая методика оценки пикфлоуметрии. Обозначения в тексте
тише внимание: до 11 лет показатели зависят только от пола и роста, с 15 лет — от пола, роста, а также еще от возраста). В норме цифры обследованного должны составлять не менее 80% от средних нормативных показателей;
2) сравниваются утренние и вечерние данные ПСВ — в норме они почти одинаковы, или вариабельность между ними не превышает 20% (рис. 102-1); изменение на протяжении дня больше 20% называется суточным колебанием (рис. 102-2);
указанные показатели являются характерными критериями в современной классификации степени тяжести бронхиальной астмы v детей старше 5 лет:
1 степень — ПСВ=>80% долженствующего показателя, вариабельность — < 20%;
2 степень — ПСВ=>80%, вариабельность — 20-30%;
3 степень — ПСВ=>60% — <80%, вариабельность — >30%;
4 степень — ПСВ=< 60%, вариабельность — >30%;
3) выясняется разница между утренним показателем и вечерним накануне (англ. the day before) — если она больше 20%, то это является признаком гиперреактивности бронхов и называется «утренний провал» (рис. 102-3).
При исследовании мокроты определяются следующие данные:
1) количество за сутки:
2) общий вид (серозный, гнойный, кровянистый);
3) микроскопическое исследование (лучше взять утреннюю мокроту) заключается в определении форменных элементов, эпителиальных клеток и слизи, имеющих диагностическое значение:
- кристаллы Шарко-Лейдена (французский невропатолог XIX века, немецкий невропатолог ХГХ-ХХ века) — образующиеся при распаде эо-зинофилов — признак бронхиальной астмы:
- спирали Куршмана (немецкий врач ХГХ-ХХ века) — образования слизистого характера — показатели астматического бронхита и бронхиальной астмы:
- эластические волокна выявляются при туберкулезе, абсцессе (происходит распад легочной ткани);
- клетки опухоли и др.;
4) бактериологическое исследование (наличие пневмо-, стафилококков, возбудителей туберкулеза и др.).
При исследовании плевральной житткпсти устанавливается генез процесса — ш^сгштещ{^Лшктвос]1аШ1§МН^-
Характерными признаками экссудата (воспаление есть) являются:
- удельный вес более 1015;
- количество белка — более 2-3%;
- положительная реакция Ривальта (итальянский патолог ХГХ-ХХ века) — помутнение жидкости при добавлении слабого раствора уксусной кислоты (в норме реакция отрицательная):
- наличие нейтрофилов — признак острого воспалительного процесса;
- наличие лимфоцитов — указывают на туберкулез.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ Острые респираторно-вирусные инфекции
Отр ые респиукагори >-вирусные ивфишия (ОРВИ) — это группа заболеваний верхних и средних дыхательных путей, чаще всего вирусной (грипп, парагрипп, адено- и риновирусы, вирусы ECHO и др.), иногда микробной (В-ге-молитический стрептококк группы А, пневмококк) этиологии. Локальными проявлениями ОРВИ являются: ринит, фарингит, ларингит; в большинстве случаев бронхиты у детей тоже представляют собой проявление ОРВИ.
Острый ринит — воспаление слизистой оболочки иоса чаще всего вирусной этиологии.
Клинические признаки:
- чиханье;
- затрудненное носовое дыхание;
- выделение слизи из носа (вначале серозной, водянистой, затем более густой);
- кашель (обусловлен раздражением задней стенки глотки стекающей из носа слизью);
- общие признаки — слабость, головная боль, повышение температуры, в грудном возрасте — затрудненное сосание.
Острый фарингит — воспаление слизистой оболочки ротоглотки — может быть как вирусной, так и бактериальной этиологии. В последнем случае часто вызывается (3-гемолитическим стрептококком группы А, что может быть фактором ревматической лихорадки, гломерулонефрита.
Клинические признаки:
- гиперемия оболочек зева;
- увеличение фолликул на задней стенке ротоглотки — симптом «булыжной мостовой» (англ. cobble-stone road);
- боль при глотании;
- покашливание;
- общие признаки интоксикации.
У детей раннего возраста ОРВИ часто осложняется отитом (объясните анатомическую причину).
Острый ларингит — воспаление слизистой оболочки гортани вивусно-бак-териальной этиологии. У детей до 3 лет при ларингите происходит стеноз (т.е. сужение) просвета гортани, что обусловлено анатомическими особенностями в этом возрасте (вспомните!)- Развивающийся синдром называется ложный круп, а диагноз — стенозирующий ларинготрахеит.
Клинические признаки:
- лающий кашель;
- сиплый голос, в тяжелом случае — афония;
- инспираторная одышка (объясните причину и ее признаки);
- тахикардия;
- возбуждение;
- общие нарушения, характерные для интоксикации.
Развитие ложного крупа является опасным для жизни ребенка, так как в запущенном состоянии прогрессирующий стеноз может привести к асфиксии — угрожающему для жизни патологическому состоянию в виде удушья (англ. suffocation). Одновременно тахикардия сменяется брадикардией, а затем наступает остановка сердца. Единственный способ лечения — интубация или трахеостомия.
Острый бронхит — это воспаление бронхов любого калибра, чаще вирусной этиологии. В зависимости от локализации патологического процесса и клинических признаков выделено 3 вида: острый (простой) бронхит, острый обструктивный бронхит и острый бронхиолит.
Острый (простой) бронхит — это воспаление бронхов всех долей обоих легких.
При остром обструктивном бронхите воспаление бронхов сопровождается чрезмерной секрецией слизи, воспалительной инфильтрацией, отеком слизистой оболочки, утолщением бронхиальной стенки, а также синдромом в виде бронхоспазма.
Острый броихиолит — воспаление главным образом бронхиол.
Клинические признаки — таблица 16. Кроме указанных в таблице дифференциальных признаков, для всех видов бронхита характерны общие признаки интоксикации (они менее выражены при остром, более — при обструктивном бронхите и бронхиолите).
Таблица 16
Клинические признаки бронхита
| Диагноз | Характерные жалобы | Данные объективного осмотра | Осложнения | ||
| Одышка | Данные аускультации | Данные перкуссии | |||
| Острый бронхит | Кашель (сухой, через 2-3 дня становится влажным) | Может быть небольшое тахип-ноэ | Жмткпе пыхяиие, жужжащие сухие хрипы через 2-3 дня сменяются разнокалиберными влажными | Изменений нет | Нет |
| Обструк- тивный бронхит | Сухой, бо- | Экспи- | Удлиненный выдох, жесткое дыхание, сухие свистящие хоипы | Коробочный звук | ДН |
| лезненный кашель | раторная | ||||
| Броихиолит | Кашель (сухой, затем влажный) | Экспираторная | Удлиненный выдох, жесткое дыхание, значительное количество мелкоптзырчатых (на выдохе могут быть сухие свистящие хрипы) | Обычно* коробочный отте- нок | ДН |
* Только для интересующихся студентов. Здесь не ошибочно сказано «обычно». Иногда при тяжелой форме бронхиолита во время разгара заболевания и скоплении большого количества мокроты в бронхиолах над легкими может быть укорочение перкуторного звука — в таком случае возникает мысль о пневмонии.
