Пример описания результата общего осмотра ребенка в истории болезни Ребенку 11 мес. 2 страница

1. Последовательность действий медицинского ухода за здоровым новорож­денным ребенком в родильном зале:

- сразу после рождения ребенок укладывается на живот матери (рис. 76.1 А), подогретой стерильной пеленкой обсушиваются голова и тело ма пыптя. о деваются чистые носочки и шапочка (рис. 76.1 Б), ребенок накрывается сухой чистой пеленкой (рис. 76.1 В) и одеялом:

- проводится первичная оценка состояния новорожденного педиат-ром-неонатологом;

- после окончания пульсации пуповины, но не позже 1 минуты посде рождения ребенка акушерка, сменив стерильные перчатки, пережи­мает пуповину стерильными зажимами, пересекает ее стерильными ножницами. При удовлетворительном состоянии ребенка его пере­кладывают на грудную клетку матери:

- у здорового малыша проявляются поисковый и сосательный рефлек­сы, он самостоятельно находит сосок и сам прикладывается к мате­ринской груди (рис. 76.1 Г) (в случае необходимости акушерка помо­гает малышу сделать это);

- через 30 минут измеряется температура в подмышечной области элек­тронным градусником;

- после проведения контакта ребенка и матери «глаза-в-глаза» (не поз­же первого часа жизни малыша) акушерка обрабатывает руки и про­водит профилактику офтальмии 0,5% эритромициновой или 1% тет-рациклиновой мазью (делается это один раз);

- контакт между матерью и ребенком «кожа-к-коже» в родильном зале длится не менее 2 часов;

- затем ребенок укладывается на согретый пеленальный стол, прово­дится клеммование пуповины стерильной одноразовой клеммой 0,3-0,5 см от пупочного кольца. Внимание!Обработка остатка пупови­ны антисептиками и антибиотиками нецелесообразна (см. ниже);

- измеряются показатели физического развития (масса тела, рост, ок­ружность головы и грудной клетки);

- проводится первичный врачебный осмотр новорожденного (по схеме);

- на ребенка одевают чистые ползунки, распашонку, шапочку, носочки, рукавички (позволено использовать чистую домашнюю одежду);

- ребенок и мама, накрытые одеялом, переводятся в палату совместно­го пребывания (с соблюдением условий так называемой тепловой це­почки).

А

Рис. 76.1. Тепловая цепочка. Обозначения в тексте 195

Продолжение рис. 76.1. Тепловая цепочка. Обозначения в тексте

2. Тепловая цепочка. Цель — уменьшение потери тепла у новорожденно­го ребенка. Нарушение этого правила может привести к повышению риска развития метаболического ацидоза, гипогликемии, дыхательных рас­стройств, инфицирования, поражений центральной нервной системы (кро­воизлияния, судороги). Первым, самым главным условием тепловой цепоч­ки является поддерж ание температуры в родильном зале не ниже 25°С. Это­го условия необходимо также придерживаться в первые дни жизни малыша.

Тепловая цепочка состоит из 10 обязательных шагов (недопустимо неис­полнение даже одного из них):

1) Тепловая родильная (операционная) комната (без открытых окон, две­рей, кондиционеров и вентиляторов). Оптимальная температура — 25-28"С. Вся необходимая малышу и матери одежда подогревается за­благовременно.

2) Срочное обсушивание ребенка. Тело и голова обсушиваются сразу пос­ле рождения подогретыми пеленками (еще до пересечения пупови­ны). Заканчивается обсушивание, когда малыш лежит на животе ма­тери, после чего на него одеваются шапочка и носочки, накрывается чистой сухой подогретой пеленкой и одеялом.

3) Контакт «кожа-к-коже». Цель — предупреждение потери тепла и обеспечение колонизации организма ребенка флорой матери. На груди матери ребенок, укрытый подогретой пеленкой и общим с матерью одеялом, находится не менее 2 часов.

Через 30 минут после рождения впервые измеряется температура тела.

4) Грудное вскармливание. Однако принуждать ребенка начать первое кормление не следует, если такие признаки у него не проявляются.

5) Отложить взвешивание и купание сразу после рождения (это вызывает потерю тепла).

Первое купание рационально сделать дома.

Взвешивание и антропометрию проводить перед переводом в палату совместного пребывания.

Меконий, кровь частично удаляются с кожи во время обсушивания, а остатки родовой смазки v ребенка не удаляются.

6) Правила одевания и пеленания ребенка. Согласно современным дан­ным плотное пеленание вредно для новорожденного (так как это на­рушает поддержку тепла ребенком, ограничивает дыхательные и мышечные движения). Потому малыша одевают в чистые теплые ползунки, распашонку, шапочку, носочки и накрывают теплым оде­ялом.

7) Круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка. Этим обеспе­чивается кормление по требованию, профилактируются внутриболь-ничные инфекция и гипотермия.

8) Транспортировка в теплых условиях в палату совместного пребывания вместе с мамой; после кесаревого сечения — в кувезе или в детской кроватке (укрытый теплым одеялом).

9) Реанимаця в тепловых условиях.

10) Повышение уровня подготовки и знаний со стороны всех медицинских работников и членов семьи.

3. Рутинныемедицинские вмешательства:

- отсасывание слизи из ротовой полости и носоглотки у большинства детей не проводится, так как это сопровождается следующими отри­цательными последствиями: развиваются аритмия и брадикардия, ла-рингоспазм, высокий рист инфицирования. При необходимости от­сасывание делается только грушей (а не катетером);

- проверка проходимости пищевода проводится только по следующим показаниям:

• многоводие;

• выявление при УЗИ беременной женщины малого желудка у плода или его отсутствие;

• при наличии у новорожденного ребенка большого количества пени­стых выделений из ротовой полости, если при попытке кормления ребенка молоко возвращается, а также при наличии приступов каш­ля с апноэ, цианозом.

Отрицательные последствия аналогичны последствиям при отсасы­вании слизи;

- нецелесообразными в связи с низкой диагностической значимостью у новорожденного являются: цитологическое и бактериологическое обследования желудочного содержимого (кроме того, высокий риск осложнений), бактериологическое обследование фекалия, посевов с кожи, пуповины и т.д.;

- дополнительное обследование здорового новорожденного (лабора­торное, рентгенологическое, УЗИ, консультации врачей-специалис­тов и т.д.) не проводится;

- лабораторный анализ крови назначается в следующих случаях:

• новорожденному от матери с 0(1) группой крови и/или Rh~ типом крови необходимо определить группу крови и Rh-фактор (из пупо-винной крови);

• если мама не обследована на уровень анти-Rh- антитела и имеет Rh--THn крови, необходимо установить уровень билирубина пупо-винной крови;

- взвешивание новорожденного:

• первое взвешивание — перед переводом в палату совместного пре­бывания;

• при взвешивании обеспечить тепловую цепочку;

• здоровый ребенок не требует ежедневного взвешивания;

• ежедневное взвешивание — по медицинским показаниям;

• перед выпиской из родильного стационара взвешивание ребенка яв­ляется обязательным.

4. Врачебное наблюдение новорожденного врачом-педиатром-неонатоло-гом (при отсутствии — акушером-гинекологом) впервые проводится сразу после рождения (первичная оценка состояния), повторно — перед перево­дом малыша в палату совместного пребывания (при отсутствии неонатоло-га такой специалист осматривает ребенка в течение первых суток после рождения), затем ежедневно, информируя маму о состоянии здоровья ма­лыша, и обязательно в день выписки.

5. Совместное пребывание матери и новорожденного:

- оно длится круглосуточно с момента рождения до момента выпис­ки;

- этапы совместного пребывания:

• контакт «кожа-к-коже» в родильном зале;

• общая транспортировка в палату совместного пребывания;

• исключительно грудное вскармливание по требованию ребенка;

• уход матери за своим ребенком с вовлечением родственников:

• обоснованная минимизация вмешательств со стороны медицинско­го персонала;

• все назначения и манипуляции (вакцинация, обследование на фе-нилкетонурию, гипотиреоз и др.) проводятся в палате совместного пребывания в присутствии проинформированной матери с соблю­дением ее согласия;

- 2 раза/сутки измеряется температура тела ребенка (со вторых суток после обучения медицинской сестрой это делает сама мать);

- аналогично подмывание новорожденного и уход за кожей со вторых суток осуществляет мама;

- абсолютные противопоказания совместного пребывания матери и ре-бенка:

• открытая форма туберкулеза;

• острые психические заболевания матери.

6. Основные отличительные особен юсти тхола м ребенком, ио.ившимся путем кесарева сечения:

- включается подогрев на пеленальном столе и лампа лучистого тепла;

- после рождения малыш передается акушерке (медсестре) в стериль­ную подогретую сухую пеленку;

- обсушивание, одевание шапочки и носочков, клеммование пупови­ны, свободное пеленание, укрытие одеялом проводятся акушеркой на пеленальном столе с подогревом под лампой лучистого тепла; ребе­нок переводится в палату совместного пребывания, где находится под наблюдением медсестры;

- в случае проведения сечения с использованием эпидуральной анесте­зии матери контакт «кожа-к-коже» осуществляется в палате совмест­ного пребывания (при заключении врача-акушера-гинеколога об удовлетворительном состоянии матери);

- при наличии условий контакт «кожа-к-коже» выполняется с отцом.

7. Раннее грудное вскармливание (будем учить).

Я У?ЙШ И ГГтИ'.тГПИИ ПТГ ГКом пушмны. пупочмй p amafl:

- отпадение остатка пуповины происходит через 5-15 суток (допускает­ся более длительный срок);

- обоснование современного ухода и его правила: в настоящее время не накладывается специальная повязка на остаток пуповины и не исполь­зуются антисептики, так как:

• из-за повязки и антисептиков не поступает воздух к пуповине, под действием которого она уплотняется и темнеет (1);

• они уменьшают уровень колонизации малыша микрофлорой мате­ри и способствуют инфицированию остатка пуповины госпиталь­ной микрофлорой (2);

• а также они замедляют один из этапов отпадения пуповины — ее лейкоцитарную инфильтрацию (3).

Физиологическая колонизация непатогенной флорой матери и пред­отвращение инфицирования ребенка нозокомиальной флорой с рук ме­дицинского персонала — положительный результат современных пра­вил;

- принципы пересечения и клеммования пуповины:

• тщательное мытье рук;

• использование только стерильных инструментов и перчаток;

• использование чистой одежды ребенка;

• не накрывать остаток пуповины, пупочную ранку подгузниками;

• тщательно следить за возможными признаками инфекции (гипер­емия, отек, сукровичное или гнойное выделение, неприятный за­пах);

- время и правила пересечения и клемования пуповины в родильном зале — см. выше;

- правила ухода за остатком пуповины:

• тщательное мытье рук;

• не накрывать остаток пуповины повязками и подгузниками, под­держивать его сухим и чистым;

• не обрабатывать антисептиками и антибактериальными способами;

• при отсутствии раннего контакта «кожа-к-коже» остаток пупови­ны и пупочная ранка обрабатываются раствором бриллиантовой зелени;

• чистая одежда ребенка;

• в случае загрязнения остатка пуповины испражнениями, мочой и др. необходимо срочно промыть его теплой кипяченой водой с мылом и тщательно подсушить чистой пеленкой или салфеткой;

• следить за возможными признаками инфекции;

- уход за остатком пуповины или пупочной ранкой в домашних условиях:

• ребенок выписывается при отсутствии инфекции в указанных мес­тах, при обучении матери навыкам ухода;

• остаток пуповины или пупочная ранка должны быть сухими и чис­тыми;

• не накрывать их подгузниками;

• до заживления пупочной ранки купать ребенка в кипяченой воде;

• не пропустить возможные признаки инфекции.

9. Уход за кожей требует особенного внимания. Vernix caseosae, секрет сальных желез, продукты распада эпидермиса — это защитные факторы ко­жи новорожденного. Правила ухода:

- подмывание ребенка теплой кипяченой водой (тело не должно при­касаться к раковине), девочек подмывать спереди до ягодиц;

- неонатолог осматривает кожу ежедневно;

- не использовать присыпки, мази, другие лекарственные вещества без медицинских показаний;

- одежда сухая и чистая;

- первое купание — в домашних условиях.

10-12. Ребенку проводятся п рофилактика ге мо ррагич еской болезни ново­рожденного, вакцинация и скрининговое обследование (на фенилкетонурию, врожденный гипотиреоз).

13. Критерии Физиологической желтухи, которые необходимо своевре­менно установить в послеродовом отделении. Следить необходимо каждые 8-12 часов. Правила:

- осмотр необходимо делать при оптимальном дневном освещении, слегка нажимая на кожу;

- желтуха вначале появляется на лице, затем на коже туловища и конеч­ностях;

- тяжесть желтухи, которая определяется визуально, не всегда совпада­ет с уровнем гипербилирубинемии;

- при выявлении значительной желтухи (см. табл. 11) оказывается ме­дицинская помощь.

Таблица 11

Критерии значительной желтухи новорожденного

 

 

Возраст ребенка (часы)	Локализация желтухи	Заключение
До 24	Любая	Значительная желтуха
24-48	Конечности
>48	Стопы, кисти

14. Выписать новорожденного из родильного отделения можно на третьи сутки жизни, если общее состояние ребенка, уровень подготовки и инфор­мирование матери соответствуют следующим критериям:

- сухие и чистые, без признаков воспаления остаток пуповины и пу­почная ранка;

- температура тела 36,5-37,5°С;

- выраженный сосательный рефлекс;

- проведена вакцинация против туберкулеза и гепатита В, ребенок об­следован на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз;

- удовлетворительное состояние ребенка;

- мама или члены семьи имеют достаточные навыки ухода за ребенком;

- мама проинформирована о предотвращении синдрома внезапной смерти;

- мама проинформирована об опасных состояниях ребенка, требую­щих срочной медицинской помощи:

• плохое сосание грудной железы;

• судороги;

• частое или затрудненное дыхание;

• гипотермия и гипертермия;

• покраснение или нагноение пупочной ранки;

• гипотония и повышенное возбуждение ребенка;

• рвота и диарея;

- взвешивание ребенка и осмотр педиатра-неонатолога в день выписки;

- информирование соответствующего лечебно-профилактического уч­реждения по месту проживания при выписке ребенка;

- полная правильная запись в выписке из карты новорожденного;

- осмотр новорожденного дома соответствующим врачом-педиатром в первые двое суток после выписки домой.

В настоящее время во многих странах мира после рождения ребенка оценка степени недоношенности определяется указанием срока гестации и весовой категории согласно следующей классификации ВОЗ:

Весовая категория	Масса тела (г)	Принятые сокращения
Малая масса тела	2500-1500	ММТ
Очень малая масса тела	1499-1000	ОММТ
Экстремально малая масса тела	999-500	ЭММТ

Пример: Недоношенный ребенок, гестационный возраст 32 нед., ММТ.

ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

Дыхательные пути делятся на 3 раздела:

- верхний (нос и глотка);

- средний (гортань, трахея и бронхи);

- нижний (бронхиолы и альвеолы).

Нос

1. После рождения нос относительно мал, носовые ходы узкие.

2. У новорожденного отсутствуют нижние носовые раковины, образу­ются они к 4 годам жизни.

3. Недоразвитая при рождении подслизистая ткань созревает в 8-9 лет.

4. Возрастные особенности 6-ти придаточных пазух носа (рис. 77):

- 2 фронтальные (лобные) у новорожденного отсутствуют, их постепен­ное развитие заканчивается к 20 годам;

- 2 гайморовые (верхнечелюстные) рентгенологически обнаруживаются у 3-месячного ребенка, развиваются к 7 годам;

- 1 этмоидальная (решетчатая), признаки которой тоже появляются только с 3-месячного возраста, созревает к 12 годам;

- 1 сфеноидальная (клиновидная) появляется на 6 году жизни, развива­ется к 15 годам.

Главна я функция носа — дыхательная.

Кроме того, при прохождении через нос воздух:

- очищается:

- увлажняется.

К функциям носа и дополнительных пазух также относятся: защитная, рече-резонаторная и обонятельная (англ. smell).

Глотка

Глотка — это место пересечения дыхательной и пищеварительной систем.

Состоит она из 3 частей: верхней — носовой (носоглотка), средней — рото­вой и нижней — гортанной. Характеризуется значительными возрастными особенностями:

1) относительно маленькая и узкая;

2) евстахиевы (итальянский врач XVI века) (=слуховые) трубы, соединяю­щие носоглотку с барабанными полостями, у детей грудного возраста широ­кие, короткие, прямые и расположены горизонтально; постепенно они становят-

Рис. 77. Больной А., 16 лет, рентгено­графия черепа. Обозначения: А — фронтальные пазу­хи, Б - гайморовые пазухи. Левосто­ронний гайморит (обозначен верхний уровень жидкости)

ся узкими, длинными, извилистыми и расположены под углом вверх;

3) большое значение имеет расположенное в глотке кольцо Вольдейера-Пирогова (немецкий анатом и гистолог XIX-XX века, отечественный хирург-ученый XIX века), в состав которого вхо­дит 6 миндалин:

- 2 небные (между передней и задней небными дужками);

- 2 трубные (возле евстахиевых труб);

- 1 горловая (в верхней части носоглотки);

- 1 язычная (в области корня языка).

У новорожденного небные миндалины расположены между передними и задними небными дужками так, что при осмотре их не видно. Постепен­но увеличиваясь, к концу первого года жизни миндалины выступают за гра­ницы передних дужек, и врач визуально может оценить их состояние.

При описании состояния ротоглотки медработники часто используют слово зев. Зев — это полость, пустота, которая окружена корнем языка вни­зу, небными миндалинами и дужками по бокам, мягким небом и язычком вверху и задней стенкой ротоглотки позади. Говоря о состоянии зева, име­ется в виду состояние слизистых оболочек указанных границ.

Главные функции глотки:

- дыхательная:

- резонаторная:

- глотательная:

- лимфоидное кольцо, особенно небные миндалины, имеет большое значение в иммунной и кроветворной системах.

Гортань

1. После рождения гортань имеет воронкообразную (англ. funnel-shaped) форму, относительно длиннее, чем у взрослого человека, расположена выше (нижний конец находится на уровне IV шейного позвонка).

2. С возрастом она приобретает цилиндрическую Форму, становится бо­лее широкой, опускается на 1-1,5 позвонка ниже.

3. Голосовая шель узкая, мышцы ее легко утомляются (даже после крика).

4. Голосовые связки и слизистая оболочка очень нежные, рыхлые, значи­тельно васкуляризированы, богаты на лимфоидную ткань, истинные голосо­вые связки относительно короче.

Трахея

1. Длина трахеи у новорожденного относительно больше — 4 см, в то время как в 15 лет она равна 7 см (т.е. увеличивается только в 2 раза).

2. Трахея у новорожденного относительно широкая, лишь к 15 годам ди­аметр ее становится в 2 раза больше.

3. Трахея содержит 16-20 хрящевых колец, число которых в дальнейшем не изменяется.

4. Расположена трахея у детей выше, чем у взрослых людей — место би­фуркации трахеи у новорожденного и ребенка 12 лет находится соответст­венно на уровне III-IV и V-VI грудных позвонков.

5. Стенки мягкие, легко сдавливаются.

6. Слизистая оболочка нежная, обильно васкуляризирована, сравни­тельно сухая (гипосекреция слизистых желез).

Бронхи и бронхиолы

1. Бронхи делятся на:

- бронхи I порядка — после бифуркации трахеи;

- бронхи II порядка — долевые (справа — 3, слева — 2);

- бронхи III порядка — сегментарные (справа — 10, слева — 9).

2. Бронхи у детей относительно широкие — за весь период постнатально-го развития диаметр бронхов увеличивается только в 2-3 раза.

3. Правый бронх является как бы продолжением трахеи; левый отходит под большим углом, чем объясняется более частое попадание инородных тел в правый бронх и более частое развитие правосторонней пневмонии (поражение левого легкого встречается реже).

По мере деления бронхов и уменьшения их диаметра до 1 мм образуют­ся бронхиолы: терминальные, объединяющие структуры ацинуса, а затем — респираторные, которые переходят в альвеолы. Деление бронхиального дере­ва (совокупности всех видов бронхов) не является четко дихотомическим: число бронхов последующей генерации в 2,5-3 раза больше числа бронхов предшествующей генерации. Число делений от трахеи к альвеолам неоди­наково — в среднем их 14 (от 8 до 30). Общее число респираторных бронхи­ол — 200-300 тыс., а терминальных бронхиол и, конечно, ацинусов — 20-30 тыс.

Для наиболее мелких бронхов характерна абсолютная узость, чем объяс­няется частое наличие у детей раннего возраста обструктивного синдрома.

4. Мышечные и эластические волокна развиты слабо, васкуляризация богата.

5. Слизистая оболочка крупных бронхов выстлана мерцательным рес­нитчатым эпителием, функцией которого является очищение бронхов — так называемый мукоцилиарный клиренс. Это удаление инородных частиц. При попадании в бронхиальное дерево частицы присоединяются к бронхи­альному секрету, покрывающему всю внутреннюю поверхность дерева. Вследствие движений ресничек эпителия инородные частицы продвигаются снизу от мелких бронхов вверх по направлению к трахее.

Мукоцилиарный клиренс играет главную роль в защите легких от попада­ния в них возбудителей пневмонии из верхних дыхательных путей.

Немаловажное значение имеет иммунологическая функция мукоцилиар-ного аппарата (образование иммуноглобулина А и др.). У часто болеющего бронхитом ребенка вследствие неудовлетворительных экологических усло­вий происходит снижение местного иммунитета, нарушается очищение бронхиального дерева, что еще больше способствует воспалительным про­цессам дыхательной системы.

Легочная ткань

1. Правое легкое несколько больше левого.

2. В корень легкого входят: крупные сосуды и бронхи, лимфатические железы.

3. Правое легкое состоит из 3 долей (верхней, средней и нижней), ле­вое—из 2 (верхней и нижней).

4. Количество сегментов в каждой доле правого легкого (в порядке, ука­занном в п. 3) — 3,2 и 5, всего 10, левого легкого — 5 и 4, всего 9. Сегмент — самостоятельная функциональная единица легкого — направлен верхуш­кой к корню легкого, имеющий собственные артерию и нерв.

5. Размер альвеолы новорожденного в 4 раза меньше альвеолы взоосло-го человека. В течение первых 2 лет жизни происходит наиболее интенсив­ное образование новых альвеол. В 2-летнем возрасте развитие ацинуса со­ответствует взрослому человеку с одним отличием — альвеолы меньших размеров. В дальнейшем происходит процесс только увеличения их разме­ров, который полностью заканчивается к 8 годам.

6. Закладка респираторного тракта начинается на 4 неделе, дифферен­циация легочной ткани — на 18-20 неделе внутриутробного развития. Аль­веолы возникают в виде выростов на бронхиолах и формируются на протя­жении всего гестационного возраста.

Слой эпителия альвеол состоит из альвеолоцитов двух типов, появляю­щихся на 6-м месяце развития плода. Альвеолоциты I типа покрывают поч­ти всю поверхность альвеол (95%). Остальные 5% площади — это альвеоло­циты II типа, выполняющие 2 функции:

а) при повреждении альвеолоцитов I типа они превращаются в них;

б) главная — образование сурфактанта.

Природой возложена на сурфактант одна из важнейших жизненных обя­занностей — ои стабилизирует объем терминальных пространств, содержащих воздух, в первую очередь — объем альвеол. Образуя тонкий сплошной слой в альвеолах, сурфактант изменяет поверхностное натяжение в зависимости от радиуса альвеол. При большом объеме альвеол во время вдоха поверхно­стное натяжение увеличивается, что повышает сопротивление дыханию. А при небольшом объеме альвеол во время выдоха натяжение значительно уменьшается (в 20-50 раз). Благодаря этому не происходит спадание (англ. fall down, contrection) альвеол во время выдоха.

Сурфактант появляется у плода массой не менее 500-1000 г. И чем мень­ше гестационный возраст новорожденного, тем выше дефицит сурфактан-та, тем больше вероятность легочной патологии.

7. В целом в процессе роста ребенка происходит интенсивный рост ле­гочной ткани, однако степень увеличения разных показателей неодинако­ва: объем легкого увеличивается более чем в 20 раз, масса легкого — в 10-15, количество альвеол — в 15 раз (с 20 млн. до 300 млн.).

Вдоль дыхательных путей расположены следующие группы внутригруд-ных лимфатических узлов:

- трахеальные — находятся вдоль трахеи;

- трахеобронхиальные (=бнфуркационные) — расположены в трахео-бронхиальном углу (верхние) и под местом бифуркации трахеи между бронхами первого порядка (нижние);

- бронхо-пульмональные — размещены в корне легкого и в месте вхож­дения бронхов первого порядка в легкие;

- легочные — в месте деления бронхов на долевые и сегментарные;

- задние н передние средостенные;

- окологрудинные.

ПОРЯДОК И МЕТОДИКА КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Сбор жалоб

Все жалобы при заболеваниях разного генеза условно разделены на:

- конкретные — четко указывают на патологию определенной системы:

- общие — признаки реакции на заболевание всего организма. Жалобы при заболеваниях дыхательной системы очень информативные.

Уже при внимательном и подробном опросе родителей и ребенка можно предположить, а иногда даже сразу поставить диагноз.

К конкретным жалобам при заболеваниях дыхательной системы относят­ся: кашель, насморк, выделение мокроты, кровохарканье, нарушения голо­са, одышка и боль в области грудной клетки.

Кашель — один из наиболее частых и главных симптомов. При опросе выясняются следующие признаки кашля:

1) вид кашля:

а) сухой=непродуктивный (при кашле мокрота из дыхательных путей не выделяется);

б) влажный=продуктивный (мокроту ребенок выделяет наружу или глотает);

в) малопродуктивный (при кашле ребенка объективно ощущается нали­чие мокроты в дыхательных путях, однако выделяется она непостоянно, по­сле продолжительного, мучительного, болезненного кашля);

2) в зависимости от того, какой отдел дыхательных путей поражен, ка­шель бывает поверхностным (например, при фарингите) и глубоким (при бронхите, пневмонии);

3) по продолжительности кашель может быть кратковременным, иногда это просто поверхностное покашливание (фарингит, туберкулез легких, брон­хит), и продолжительным (обструктивный бронхит, бронхиальная астма);

4) частота кашля;

5) в какое время суток н когда чаше ребенок кашляет — днем, ночью (на­пример, если в начале заболевания кашель был днем и ночью, а на фоне про­веденной терапии перестает беспокоить ночью — лечение эффективное);

6) наличие и локализация боли при кашле (одним из достоверных при­знаков плеврита является боль в области соответствующего участка грудной клетки);

7) бывает ли рвота при кашле

Существуют патогномоничные виды кашля, установление которых значи­тельно помогает врачу при диагностике заболевания. К ним относятся: кок­люшный, грубый (=лающий) и битональный кашель.

Коклюшный (коклюш лат. pertussis) кашель (англ. whooping cough). Воз­никает обычно в ночное время. Начинается с беспрерывных, один за одним, калиевых толчков, что приводит к гиперемии, цианозу, отечности кожи ли­ца, слезотечению. После такого продолжительного кашля возникает глубо­кий свистящий вдох — реприз. При этом выделяется густая мокрота. После кашля часто возникает рвота.

Итак, кашелг с репризом — патогномоничный признак коклюша.

Г рубый (лающий) кашель напоминает звук, возникающий, если дуть че­рез трубу в п /стую бочку. Он похож на звуки лающей собаки. Это характер­ный признак воспаления гортани (острый ларингит, стенозирующий ларин-готрахеит, дифтерия).

В основе грубого кашля у больного лежит нарушение пассажа воздуха через гортань. Синдром затрудненного дыхания, которое возникает при этом, называется круп.