Менингита (по О.П.Зинченко, 1986)

 

 

 

 

Показатели спин­номозговой жид­кости	Нормативные данные	Диагноз
Синдром менин­гизма	Гнойный менингит	Серозный ме­нингит
Прозрачность	Прозрачная	Прозрачная	Мутная	Прозрачная
Давление(мм вод. ст.)	130-180	200-250	Значительно повышено	200-300
Цвет	Бесцветная	Бесцветная	Молочный, зеленоватый	Бесцветная
Частота капель с иглы (в 1 мин.)	40-60	60-80	Редкие кап­ли*	60-90
Цитоз** (.109/л) — все виды клеток	0,002-0,008	0,002-0,008	1,0-15,0	0,02-1,0
Лейкоцитмрамма: лимфоциты (%) нейтрофилы (%)	80-85 3-5	80-85 3-5	0-60 40-100	80-100 0-20
Белок (г/л)	0,25-0,33	0,16-0,45	0,66-16,0	0,33-1,0
Реакция Панди***	—	—	+++,++++	+,++
Состояние после пункции	Головная боль, рвота при взя­тии значитель-	Значительное об­легчение — часто является пере­ходным момен­том заболевания	Незначи­тельное кратковре­менное у-лучшение	Значительное об­легчение — часто является пере­ходным момен­том заболевания
ного количест­ва ликвора

* это обусловлено вязкостью спинномозговой жидкости и частичным блоком ликворных путей

** цитоз — это количество лейкоцитов в спинномозговой жидкости ***реакция Панди (венгерский невропатолог и психиатр Х1Х"ХХ века) позволяет быст­ро получить информацию об увеличении количества белка вликворе. Методика следую­щая — в насыщенный раствор карболовой кислоты помещается 2-3 капли спинномозго­вой жидкости. Результат оценивается по наличию и степени помутнения кислоты — в норме состав прозрачный — (-), степень помутнения обозначается плюсами от одного С +) до четырех (++++)

Внимание! Состояние спинномозговой жидкости у новорожденного ха­рактеризуется следующими отличиями:

- давление меньше указанных показателей и не превышает 80 мм вод. ст. (показатель увеличивается до указанных в таблице параметров на протяжении первого полугодия);

- цвет — жидкость может быть желтоватого цвета (ксантохромная) на фоне физиологической желтухи новорожденного и проникновения билирубина через гематоэнцефалический барьер;

- количество белка больше — 0,33-0,5 г/л (цифра соответствует показа­телю в таблице 6 на 3-6 месяце жизни);

- реакция Панди — (+)-(++) — тоже на протяжении первого полугодия малыша в связи с большим количеством белка.

Энцефалит — инфекционное поражение головного мозга. Клиника заболе­вания зависит от того, какой участок головного мозга поражен.

Судороги

Судороги (англ. convulsion, cramp) представляют собой внезапные присту­пы непроизвольных (англ. involuntary) и кратковременных сокращений мышц с потерей или без потери сознания.

Судороги бывают

- тонико-клонические — вначале голова откидывается назад; верхние конечности сгибаются в суставах, нижние вытягиваются (это тониче­ская стадия'). После этого наступает кратковременная остановка ды­хания, сменяющаяся глубоким вдохом. И это начало клонической стадии — подергивание всей мускулатуры лица, конечностей, шумное храпящее дыхание (англ. snore);

- тонические — непроизвольное напряжение мышц, без подергивания. Классический пример — опистотонус при столбняке (лат. Tetanus) (см. «Мышечная система»);

- клонические — непроизвольные подергивания (англ. twitch) мышц.

Длительность судорог может быть разная — от нескольких минут до не­скольких часов. Судорожный синдром является одним из частых признаков поражения нервной системы. Он может возникнуть при:

- заболеваниях головного мозга — гидроцефалии, микроцефалии, эн­цефалите, менингите, черепно-мозговой травме и эпилепсии;

- поражении других систем. Чаще всего судороги у детей раннего воз­раста вызывают:

= интоксикация (в том числе высокая температура — фебоильные су­ дороги — при инфекционных заболеваниях, гриппе, пневмонии); = обезвоживание (==дегидратация);

= спазмофилия (нарушение фосфорно- кальциевого обмена при рахи­те — уменьшение количества кальция). Внимание!'Если клиническая картина судорог не оставляет места сомнени­ям (англ. doubt), то вопрос их этиологии подчас бывает чрезвычайно сложным, особенно в детском возрасте. Чем меньше ребено к, тем выш е у него судорож­ная готовность из-за незрелости (англ. un|ripe|ness) головного мозга.

ЯМР - современный метод обследования

Впервые экспериментировать ядерную магнитную спектроскопию нача­ли приблизительно 50 лет назад. Применение этого принципа в сочетании со специальными методами анализа получаемого сигнала дало возмож­ность получить так называемый ядерно-магнитный резонанс (ЯМР).

С помощью ЯМР в последние годы разработано, все более усовершенст­вовано получение послойных записей, то есть томограмм головного мозга, сердца в необходимых фазах сердечного цикла и сосудов, органов брюшной полости и грудной клетки, костно-мышечной системы.

Процедура исследования следующая. Пациент обследуемой частью тела помещается в градиентные катушки, расположенные в магните, с отверсти­ем между ними D=55-75 см. Включается постоянное магнитное поле и по­дается резонансный импульс. Сигнал воспринимается той же катушкой и направляется для обработки в ЭВМ, после чего на дисплее представляет­ся сечение части тела ребенка в необходимой плоскости.

Преимущества ЯМР-диагностики:

- отсутствие ионизирующей радиации:

- безвредность метода, практически отсутствие противопоказаний (ин­тенсивность магнитного поля очень незначительная);

- возможность проведения многопроекционного обследования без из­менения положения больного (в сагиттальной — рис. 56 А. горизон­тальной - рис. 56 Б. фронтальной — рис. 56 В — плоскостях):

- получение более качественного результата по сравнению с рентгенов-ской компьютерной томографией;

- возможность неинвазивным методом обследовать биохимические процессы в органах и тканях.

Первые результаты ЯМР получены при обследовании головного и спинного мозга, что до настоящего времени находится в широком практическом приме­нении. Это обусловлено их относительно небольшими размерами, симмет­ричностью, а также наличием в них большого количества протонов водорода (а именно они обеспечивают достаточно интенсивный ЯМР-сигнал).

ЯМР — это важный диагностический метод при:

- развитии гидроцефалии острого и подострого течения;

- необходимости оценить процессы миелинизации головного и спин­ного мозга, особенно в динамике;

*1. 29"

- наличии кровоизлияний в мозговой ткани;

- нарушении структуры головного мозга (рис. 56 Б — отсутствие левой височной доли);

- исследовании состояния сосудистой системы (рис. 56 Г);

- гипоксическом поражении головного мозга в неонатальном периоде;

- отеке и злокачественном поражении мозговой ткани (злокачествен­ная опухоль правого полушария — рис. 56 Д).

Метод дает возможность четко различить серое и белое вещества голо­вного мозга, слои (англ. layer) больших полушарий, ножки мозжечка и сам мозжечок, желудочки, продолговатый мозг, основание черепа, части спин­ного мозга и т.д. А также: носовую полость и внутренние слуховые проходы, мягкие ткани лица и глаз, тела шейных позвонков, межпозвоночные диски, подкожную жировую ткань, зрительный нерв, сонные артерии и др.

Перечень редких противопоказаний ЯМР:

- тяжелые сердечно-сосудистые заболевания;

- наличие водителя ритма сердца (англ. pacemaker);

- больные с металлическими имплантатами с магнитными свойствами.

ПРАВИЛА НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ ДЛЯ НОРМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Режим здорового ребенка

Режим сна. Он зависит от возраста. Чем старше ребенок, тем меньше он спит в течение суток:

в среднем до 2 месяцев - около 20 часов;

Продолжительность дневного сна с возрастом уменьшается:

1 год — 2 раза по 2-2,5 часа;

2 года — 1 раз в течение 2,5 часов;

5-6 лет — 1 раз в течение 2 часов (однако есть дети, которые в этом воз­расте днем уже не спят).

Если после рождения малыш еще не отличает день от ночи и одинаково спит на протяжении суток, то уже на 2-м месяце жизни здоровый ребенок ночью спит больше и крепче, чем днем. Для развития адекватной реакции ребенка на раздражающие факторы внешней среды в разное время суток родители должны с возрастом уделять малышу все больше внимания днем и создать необходимые условия для сна ночью (без шума, музыки, в личной кроватке).

Признаком крепкости сна является количество движений во время его разными частями туловища: в раннем возрасте малыш может двигаться до 80 раз, и это не является признаком поверхностного сна; у старшего ребен­

до 1 года

12 часов; 11 часов; 10 часов; 9 часов.

5 лет 10 лет 15 лет

ка этот нормативный показатель меньше (не более 60), а учащенные движе­ния указывают на нарушение сна.

Сниженная активность и вялость в дневное время, возбуждение и бод­рость в ночное время — показатели для обследования ребенка.

В школьном возрасте режим дня должен быть особенно строгим:

- после уроков отдых в течение 1-2 часов;

- затем выполнение домашнего задания, помощь родителям;

- перед ночным сном опять неактивный для крепкого сна отдых. Посещение спортивных тренировок, музыкальных и прочих занятий

должны войти в режим дня так, чтобы это значительно не сократило время отдыха, не привело к позднему изучению уроков и уменьшению времени ночного сна, не травмировало психику ребенка. В 1 классе малыш должен лечь спать примерно в 20.00, в 5 — в 21.00, а в старших классах—в 22.00-23.00.

К правилам режима дня относится соблюдение режима питания (будем изучать).

Нервно-психическое воспитание детей раннего возраста

Этим занимаются в первую очередь родители, однако следить за процес­сом обязаны участковые или семейные врачи, при необходимости — невро­патолог, '

Основные элементы нервно-психического воспитания:

1) умственное (англ. mental, intellectual) воспитание — это комплекс ме-гкзд^т.тий (МГД ГИВЯЫТГ) 1ГН Ш, ития умсгнаяних способнос ти ребен ка. Это понимание особенностей всей внешней среды и затем применение этих знаний на практике.

Начинается умственное воспитание уже на 1 году жизни, когда ребенку дают игрушки. Он играется машинками, складывает пирамиды, называет по-своему животных и т.д. На 2 году малышу читают детские сказки, учат разли­чать цвета, понимать картинки, рассказывать первые детские стихотворения и др., с 3-го года ребенка обучают рисованию, счету, с 5-6 лет — чтению (по­очередно разным предметам) и так всю жизнь для достижения своей цели:

2) эстетическое (англ. aesthetic/all воспитание — это комплекс меропри-/Ггий jU\a п равильного восприятия (англ.\exception) | ебенком i ^ек^ащых Факторов внешней среды и человеческой жизни.

Осуществляется эстетическое воспитание путем изучения:

- музыки, пения;

- художественного мастерства (живопись, лепка — англ. modelling, ар­хитектура и т.п.);

- художественной литературы.

Начинается эстетическое воспитание тоже с 1 года жизни — звучание музыкальных произведений (кстати, согласно интересным американским исследованиям, ребенок в утробе матери уже может «слушать» музыку, и ес­ли она ему понравилась, то после рождения при аналогичном звучании малыш замолкает и слушает «любимую» мелодию). Рисунки ребенку необходимо показывать со 2 года жизни. Любовь к чтению должна появиться уже в 6-7 лет. Главное — делать все это нужно так, чтобы малыш получал от это­го удовольствие.

Со временем ребенок сам займется живописью, музыкой, художествен­ной литературой, возможно, это станет его профессией, но любить прекрас­ное в мире должны все:

3) моральное (англ. moral) воспитание — это комплекс мероприятий для правильного, адекватного (англ. adequate') поведения ребенка в человечес­кой среде, в которой он живет.

И это воспитание тоже начинается с раннего возраста — успокоить ма­лыша, если плачет; дать понять ребенку, что сделал он что-то некрасиво, не­правильно; научить любить родителей, бабушку, дедушку, уважать чужих людей, помочь друг другу в трудную минуту и т.д.;

4) физическое воспитание.

Вы заметили, что в раннем возрасте элементы воспитания переплетаются? Например, чтение родителями детских сказок является как правилом умствен­ного, так и признаком эстетического развития малыша. Это действительно так. Но с возрастом при хорошем развитии ребенка каждый из моментов становит­ся все более самостоятельным (в школьном возрасте чтение учебников расши­ряет знание, а знакомство с фантастикой дает эстетическое удовольствие).

Физическое воспитание ребенка

Основными элементами физического развития ребенка, при необходимо­сти лечения, являются: массаж, гимнастика, закаливание, подвижные игры и спортивные занятия.

Общие правила Физического воспитания:

- заниматься необходимо ежедневно;

- время процедуры — через 1,5-2 часа после или за 1,5-2 часа до приема пищи;

- в хорошо проветренной комнате или на свежем воздухе;

- на ребенке должна быть легкая одежда, которая не ограничивает его движения, не создает неудобств;

- к процедуре ребенка необходимо психологически подготовить;

- методы усложнять постепенно;

- процедуры желательно периодически менять.

Массаж детей

Местное и общее действие массажа на организм ребенка:

- расширяет мелкие сосуды;

- ускоряет движение крови;

- улучшает трофику тканей;

- повышает силу мышц;

- стимулирует эластичность (англ. elasticity) и подвижность связочного аппарата;

- тонизирует центральную нервную систему.

В педиатрии применяются следующие виды массажа:

- поглаживание (англ. stroke) — это гладкие аккуратные движения тыль­ной и ладонной поверхности рук медсестры по коже ребенка; приме­няется в любом возрасте;

- растирание (англ. grinding, мед. massage) — малышам раннего возрас­та и более сильное разминание (англ. knead) — в старшем возрасте — это интенсивное давление на кожу, при котором захватываются не только кожные покровы, но и суставы;

- легкое поколачивание (англ. — от слова beat) — детям старшего возра­ста — это легкие удары по коже тыльной поверхностью 1-4 пальцев: чем старше ребенок, тем сильнее процедура и тем больше пальцев принимают в ней участие; главное действие — повышение трофики глубоких мышц;

- вибрация — используется только у старших детей; основное дейст­вие — повышение обмена веществ, поэтому назначается в основном при ожирении.

Обшие правила массажа:

- перед каждым пациентом медсестра обязана помыть руки; никаким маслом, порошком обрабатывать руки нельзя;

- ребенок укладывается на специальный стол;

- с массажируемых участков туловища снимается вся одежда. Внимание! Ra 1 года массаж должен получать каждый ребенок. Процеду­ру делает медсестра. После обучения может выполнять мама.

После года вид массажа и участок туловища, на котором он должен про­водиться, назначается врачом по медицинским показаниям.

Гимнастика детей

Ребенок «начинает» заниматься гимнастическими упражнениями с груд­ного возраста.

Виды упражнений:

- рефлекторные (только такой вид показан ребенку до 3 месяцев) — это движения частей туловища под влиянием рефлексов (вспомните!);

-пассивные (входят в гимнастический цикл после 3 месяцев) — это раз­нообразные движения ребенка с помощью медсестры: например, сги­бание и разгибание рук в локтевых суставах;

- активные (постепенно включаются в гимнастические упражнения по­сле 4 месяпев) — это самостоятельные движения ребенка (с возрас­том — приседание, бег и т.д.).

Чем старше ребенок, тем меньше пассивных и больше активных движе­ний он выполняет и тем продолжительнее занятие: до 2 лет — 10-15 минут, после 2 лет — 15-20 минут 2 раза в неделю. С 3-го года жизни в режим ре­бенка обязательно вводится утренняя гимнастика (Уверена, уважаемые сту­денты, что перечислить необходимые движения всех частей туловища во вре­мя утренней гимнастики Вы сможете сами).

Обучая ребенка упражнениям, необходимо помнить об одном обяза­тельном правиле: ничто не должно выполняться насильственно (англ.вЪгсе). ребенок при этом должен испытывать удовольствие.

Закаливание

Закаливание (англ. become tempered) — это комплекс тренировок, кото­рые повышают устойчивость организма в ответ на вредные факторы окру­жающей среды — температуру, воздух, воду, солнце.

Суть закаливания заключается в постепенном действии на ребенка этих же факторов, но тренировки начинают с небольших доз и длительности их влияния. Постепенно доза и время действия увеличиваются. В организме в ответ на такое все более интенсивное влияние вредного фактора развива­ется защитная реакция.

Основные правила закаливания:

- вид тренировки необходимо выбрать индивидуально для каждого ребен­ка с учетом его возраста, состояния здоровья и физического развития;

- как уже сказано, во время тренировок должен соблюдаться принцип постепенности:

- занятия должны быть постоянными.

Принципы разных видов закаливания представлены в таблице 7.

Таблица 7

Закаливание детей

Вид закаливания	Возраст начала	Методика
Воздухом	2-3 недели	2-3 раза в день от 1-2 до 15 минут ребенок находится в раздетом виде при t° воздуха от 22°С до 16°С
Водой	Обтирание	месяцев	Обтирание ребенка сухой, затем мокрой тканью в следующем порядке - верхние, нижние конечности снизу вверх, грудь, живот, спина. Температура воды снижается на Г через 2-3 дня с 35-33"С до: на 1 году - 30-28°С; 1-3 года — 26-25°С; 4-6 лет — 18-16'С
	Общее обливание	1,5-2 года	Обливание малыша водой со снижением температуры от 35-33"С до 28-27°С до 4 лет и до 25-22"Св4-6лет
Солнечное	1 год	В утреннее время от 9.00 до 11.00 ребенок находится под солнечными лучами постепенно, от 3-5 минут до 10-20 минут (голову прикрыть!)

УХОД ЗА РЕБЕНКОМ С ПАТОЛОГИЕЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Судорожный синдром

При судорожном синдроме медсестра обязана срочно:

- для предотвращения механической травмы положить ребенка на мяг-кую поверхность; в случае уличных условий что-то мягкое подложить под голову;

- для лучшего поступления воздуха освободить туловище от стесняю­щей одежды;

- электроотсосом (можно пальцем, обвернутым ватой или марлевой салфеткой) очистить дыхательные пути от слизи:

- чтобы не было аспирации слюны, голову повернуть набок;

- для профилактики западения языка зафиксировать нижнюю че­люсть, выдвинув ее вперед; чтобы язык не был прикушен, между ко­ренными зубами уложить шпатель, обвернутый бинтом (или ложку);

- вызвать врача.

Температура тела

Температура тела у детей характеризуется относительным постоянством. Обусловлено это большим, чем у взрослых, отношением поверхности тела к его массе. А также, что имеет особое значение у новорожденных, несовер­шенством механизмов терморегуляции (ограниченное потоотделение, не­доразвитие центра терморегуляции, высокая теплопроводность кожи из-за недостаточного развития подкожно-жировой клетчатки).

Однако образование v детей большого количества тепла, наличие интен­сивного основного обмена, особенно у малышей первых месяцев жизни (в перерасчете на I кг массы тела), значительно больше, нежели у взросло­го человека. Этим и обеспечивается стабильность теплового баланса в орга­низме ребенка.

Центр терморегуляции находится в гипоталамусе головного мозга. Тепло­продукцией ^образованием тепла) руководят задние ядра, теплоотдачей (=выделением тепла) — передние ядра гипоталамуса.

После рождения подмышечная температура ребенка равна 37,2°С. Через 2 часа в ответ на новую, низкую для новорожденного температуру окружа­ющей среды она резко снижается до 35,7°С, что называется транзиторная ги­потермия новорожденного.

Особенности ухода за ребенком:

- одевается (см. «Введение в неонатологию») или пеленается малыш в подогретую стерильную одежду или пеленку:

- осмотр и обработка (при необходимости) проводятся на подогретом пеленальном стопе:

Рис. 57. Грудной ребенок в ку-везе (инкубаторе)

- особого внимания требуют недоношен­ные дети с недозре­лым центром терморе­гуляции, у которых транзиторная гипо­термия может сохра­няться несколько дней; такие дети нахо­дятся в кувезах с по­вышенной температу­рой и необходимой влажностью (рис. 57). Через 5 часов температу­ра повышается до 36,5°С.

На 3-5 день жизни может развиться транзиторная ги­пертермия новорожденного — см. «Введение в неонатоло-гию».

Еще одной особенностью температуры у новорожденного является ее значительная неустойчивость в течение дня — одевание или пеленание, физическая нагрузка резко повы­шают температуру, во время сна она может значительно снизиться.

Ко 2-му месяцу жизни у ребенка вырабатывается стабильное цикличес­кое (англ. cycle) колебание или суточный ритм температуры тела — утром она самая низкая, вечером — самая высокая. Установление суточного ритма явля­ется признаком созревания гипоталамического центра терморегуляции. У недоношенных детей этот процесс тоже затягивается на более продолжи­тельный срок, и ритм вырабатывается лишь после 3 месяца жизни.

Нормальная температура в течение дня — 36-37°С.

Разница между утренней и вечерней температурами с возрастом изменяется:

новорожденный — 0,3°С;

2 месяца — 0,6"С;

с 6 месяцев — ГС.

Одной из обязанностей медсестры по уходу за ребенком без специально­го назначения врача является измерение температуры тела и внесение данных в температурный лист (рис. 58-60).

Ф.И.О. больного

№ палаты

7.02 8.02 9.02 10.02

а

Дыннме Вес

Рис. 58. Температурный лист. Обозначения в тексте

Правила процедуры:

- место измерения — после 1 года обычно в подмышечной области. Маленьким детям часто в паховой области, истощенным больным — в прямой кишке. Внимание! В rectum температура в норме на ГС выше температуры на кожных покровах.

Однако у недоношенных ректальная температура на протяжении пер­вых 10 дней жизни ниже, чем у доношенных детей. Она составляет в среднем 36,0-36,5°С. К концу первого месяца жизни ректальная температура достигает 37,2°С;

- перед измерением протереть кожу полотенцем;

Ф.И.О. больного_ № палаты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Деты

2а2

3.02

4.02

S.02

6.02 7

.02 11.02 | 9.02

10.02 1

1.02 J 12.02

13.02

14.02

15.02

День мволемтш

S

■

u

ЧП

AT

Т»

Р

ш

Р t

X. *

Р

*

p

* f

*

p

p

M

P

» (

■

p

s

P

M

P

p

и

мп

«1

1»

1я

(

,4

i

л

Vj

V

v

V

, 1

iso

/

/

I

3»

I

V

л

\

\

«0

i

|

\

ft

/

n

л L

1/1

r \

V

f

V

Л

V

S

»

,

n

J

\

It

,jt

Дыхавие Вес

Рис. 59. Температурный лист. Обозначения в тексте

- чистый(П градусник вытереть перед употреблением, так как он хра­нится в спиртовом или другом дезинфицирующем растворе;

- температура измеряется 2 раза в день в стандартное время — 6.00-8.00 и 16.00-18.00. При нарушениях физиологической стабильности тем­пературы, когда она повышается в разное необычное время суток, из­мерения следует проводить каждые 3 часа. Тяжелому больному, лихо­радящему она измеряется еще чаще, по показаниям;

- лучше измерять натощак (англ. on an empty stomach);

- ребенок должен быть спокойным, однако не в сонном состоянии, че­рез 30 минут после сна;

Рис. 60. Температурный лист. Обозначения в тексте

- измерять необходимо в одном месте:

- продолжительность измерения температуры в подмышечной и пахо­вой областях — 10 минут, в полости прямой кишки — 5 минут.

В нашей стране для измерения температуры тела обычно применяется ртутный термометр. В последнее время применяются также кожные термо­метр ы. Однако при некоторых состояниях, сопровождающихся спазмом периферических сосудов, температура кожи может быть ниже температуры тела. В таких случаях наиболее объективным является измерение темпера­туры вгпзялюй^шшке.

Нарушения температуры тела — это признак раздражения гипоталамиче-ского центра терморегуляции. Возникают они по многим причинам:

- нарушение ухода за ребенком (чрезмерное пеленание, спит дитя воз­ле батареи — температура выше нормы; долго малыш находится на хо­лоде — температура ниже нормы и др.);

- психо-эмоиионалъное возбуждение (может вызвать незначительное повышение температуры);

- заболевания разного генеза — инфекционные (корь, скарлатина, ди­зентерия и т.п.), грипп, бронхит, пневмония, пиелонефрит и много других патологических состояний воспалительного процесса, для которых чаще всего характерны разнообразные виды повышения температуры. А также поражения нервной системы (менингоэнце-фалит, травма головного мозга, обезвоживание организма и др.), со­провождающиеся как повышением, так и понижением температуры ребенка.

Виды температуры:

- 35-36°С — субнормальная (рис. 58 — < N);

- 36-37°С — нормальная (рис. 58 — N);

- гипертермия (=лихорадка) — это изменение теплового баланса в ре­зультате действия на гипоталамус эндогенных факторов, вызываю­щих увеличение теплопродукции с одновременным снижением или в меньшей степени увеличением теплоотдачи; виды гипертермии:

= 37,1-37,9°С — субфебрильная;

= 38-38,9°С — фебрильная;

= 39-40,5°С — пиретическая;

= выше 40,5°С — гиперпиретическая.

По характеру колебаний температуры в течение дня и суток различают сле­дующие типы лихорадки:

1) постоянная—монотонная—febris continua — суточные колебания высо­кой температуры находятся в пределах ГС (рис. 58-А);

2) послабляющая=ГеЪп5 remmitens — суточные колебания температуры больше ГС при минимальной температуре ниже 38°С (рис. 58 — Б);

3) истощающая (англ. emaciation) =reKTU4ecKaH=febris hectica — суточные колебания в пределах 4-5°С со снижением до нормальной или субнормаль­ной температуры в утреннее время (рис. 58 — В, сплошная линия);

4) извращенная (англ. perversion) =febris inversa — по характеру соответ­ствует гектической, однако максимальная температура — в утреннее, а нор­мальная — в вечернее время (рис. 58-В, прерывистая линия);

5) перемежающаяся-febris intermittens — по характеру тоже соответству­ет гектической, но повышение температуры длится короткое время (может быть всего 1 час), и это повторяется не каждый день, а через 1-2 дня (рис. 58-Г);

6) возвратная (англ. recurrent) =febris recurrens — несколько дней высо­кая температура, которая затем сменяется несколькими днями нормальной температуры (рис. 59-А);

7) волнообразная (англ. undulating, wavy)=febris undulans — постепенное повышение температуры тела до высоких цифр переходит на постепенное снижение до субфебрильных или даже нормальных цифр (рис. 60-Б);

8) атипическая=8еЬп8 irregularis — закономерных (англ. regular) измене­ний температуры тела нет (потому и рисунка нет).

Все время длительности лихорадки делится на 3 периода:

1) период повышения температуры (теплопродукция превышает теплоот­дачу) — длится от нескольких часов до нескольких дней;

2) период разгара температуры (степень повышения теплопродукции = степень повышения теплоотдачи) — длится от нескольких часов до не­скольких недель;

3) период снижения температуры (теплоотдача выше теплопродукции) бывает 2 видов:

- кризис — очень быстро, на протяжении нескольких часов происходит резкое снижение температуры (например, с 4ГС до 36,5°С) — рис. 59-Б;

- лизис — температура снижается постепенно на протяжении несколь­ких дней — рис. 59-В.

Правила ухода за температурящими больными:

1) в период повышения температуры (характерный клинический при­знак — озноб — англ. shivering) ребенка необходимо укрыть одеялом, дать те плое РИ Тье;

2) в период разгара температуры (характерный признак—жар — англ. fever):

- не оставлять ребенка одного;

- дать обильное питье;

- возможные трещины на губах обработать масляным составом;

- так как теплоотдача в этом периоде снижена, необходимо постарать­ся ее повысить; Внимание/ Лечебная тактика зависит от патогенеза ги­пертермии:

А) При так называемой «красной гипертермии», когда сосуды расшире­ны и кожа, горячая на ошупь. имеет красный цвет, необходимо: «■ направить на больного вентилятор:

• обтереть кожу 9% столовым уксусным раствором, разбавленным водой (соотношение вода: уксус = 2:1) или спиртовым раствором (соотношение такое же);

• положить в местах магистральных сосудов (возле головы, на бедро, в области печени) пузыри (англ. icebag) или бутылки со льдом или холодной водой;

Б) При «бледной гипертермии», когда сосуды спазмированы, кожа хо­лодная на ощупь, имеет бледный, цианотичный цвет, необходимо согреть конечности грелкой, укрыть теплым одеялом:

- введение лекарственных средств по назначению врача;

- частое измерение температуры — при первой мысли о ее повышении; через 40-45 минут после приема жаропонижающего средства (к этому времени оно должно подействовать) и т.д.;

- срочно вызвать врача при неэффективности лечения или ухудшении состояния больного;

3) в период снижения температуры:

- кризис может быть опасным для жизни ребенка, так как во время рез­кого снижения температуры тела происходит быстрое падение арте­риального давления и тонуса сосудов; клинические признаки — кожа на ощупь холодная, повышенное потоотделение, выражена слабость; лечебная тактика — тепло на кожные покровы, крепкий теплый чай, вызов врача;

- лизис проявляется только небольшой слабостью и сонливостью ре-' бенка; специальной медицинской помощи не требует.

В основе гипотермии лежит такое нарушение теплового баланса, когда теплоотдача в организме превышает теплопродукцию. В педиатрической практике гипотермия встречается редко: как указано выше, может быть при нарушении ухода за ребенком и его охлаждении, развитии склеремы и скле-редемы (см. «Кожа и подкожная клетчатка»), а также является характерным проявлением гипотиреоза (снижение функции щитовидной железы).

Правила ухода за ребенком при охлаждении: срочно поместить в теплое помещение, дать теплое питье, обложить грелками, закутать одеялом, при­менить теплую ванну.

Понятие о госшггализме

Термин «госпитализм» — это комплекс нежелаемого влияния на больно­го больничных условий в случае длительного пребывания его в стационаре.

В настоящее время существует несколько вариантов госпитализма в за­висимости от его причины.

Иногда гсспитализм возникает в случае назначения детям антибиотиков в неполной дозе или на короткий срок. Это может быть и в больнице, и до госпитализации (в домашних условиях, в поликлинике). Такая ошибка при­водит к формированию у больных микробных штаммов, не чувствительных к данному лечебному препарату. Эти больные в стационаре становятся но­сителями и распространителями антибиотикорезистентной микрофлоры.

Хирургический госпитализм — это насыщение хирургического отделе­ния резистентной к антибиотикам микрофлорой, что периодически приво­дит к вспышке внутрибольничной инфекции.

Институционализм — это госпитализм, возникающий в случае длитель­ного пребывания больного в психиатрической больнице. Он усиливает у больного ребенка-хроника психический регресс.

Истинно педиатрический госпитализм — это задержка нервно-психиче­ского развития у ребенка, который очень длительное время находился в детском стационаре совсем по другой причине (воспалительный процесс тяжелого течения и др.). Следует отметить, что педиатры нередко отмечают аналогичные явления госпитализма у малышей, проживающих в доме ре­бенка (сидят в 8-10 месяцев, ходят в 14-15 месяцев, единичные слова появ­ляются на втором году жизни и тд.).

КОЖА И ПОДКОЖНАЯ КЛЕТЧАТКА

КОЖА

Функции кожных покровов у ребенка обусловлены, главным образом, их анатомическими особенностями.

К функциональным особенностям кожи относятся:

- наиболее интенсивно у ребенка развита дыхательная функция кожи, у новорожденного она в 8 раз сильнее, чем у взрослого человека;

- секреторная функция — в коже образуются витамины, ферменты, би­ологически активные вещества;

- пигментообразующая функция — выработка меланина;

- резорбционная (всасывательная) функция у детей грудного возраста проявляется более интенсивно, о чем нельзя забывать, назначая им кожные лекарственные препараты;

- кожа — орган чувств;

- выделительная функция кожи у детей раннего возраста недоразвита; у взрослого выделяется 700-1300 мл пота;

- терморегуляторная функция у новорожденного ребенка развита слабо, о чем необходимо помнить при уходе за малышом (купание, пелена­ние); эта функция полностью вступает в свою деятельность лишь че­рез несколько месяцев после рождения;

- кожа является защитным барьером, однако у детей эта функция выра­жена слабо;

- для врача кожа является признаком нарушений состояния внутренних органов (гипертермия, нарушения водного обмена и др.).

Анатомо-Физиологические особенности кожи у ребенка имеют выражен­ные отличия от взрослого человека, а также у детей разного возраста. Со­стоит она из двух основных слоев (англ. layer): эпидермиса (базальный, зер­нистый и роговой слои) и дермы.

Отличительные особенности:

- толщина разных слоев кожи ребенка в 2-3 раза меньше, чем у старших лиц;

- особенностью базального слоя эпидермиса v новорожденного являет-ся неполное образование меланина, чем обусловлен более светлый цвет кожи сразу после рождения (и у новорожденных черной расы сразу после рождения она светлая и имеет красноватый оттенок);

- зер нистый слой э пидеумис а v ггу ных детей в ыгажен очень с лабо, а у новорожденных в клетках отсутствует кератогиалин, придающий коже белый цвет; всем этим обусловлены прозрачность и розовый цвет кожи ребенка;

- у маленьких детей роговой слой тонкий, состоит из 2-3 слоев ороговев­ших клеток; он рыхлый, подвержен легкому ранению, насыщен водой;

- дерма у детей отличается преимуществом клеточных элементов, у взрослого — преимуществом волокнистой структуры.

Только в 6-летнем возрасте гистологическое строение кожи приближает­ся к составу взрослого человека.

Цвет и внешние проявления кожи

У новорожденного кожные покровы бледно-цианотичного цвета, не­сколько отечные (англ. oedema), в области лопаток покрыты пушковыми во­лосами (=зародышевый пушок=1аши>о). После рождения поверхность дермы покрыта толстым слоем сыровидной первородной смазки (vernix caseosa), в состав которой входит слущенный (слущивание англ. exfoliation) эпидер­мис, жир, холестерин и др. Кожа очищается от смазки и через несколько ча­сов после рождения приобретает красноватый цвет с небольшим цианотич-ным оттенком — это называется физиологический катар новорожденного (^физиологическая эритема=еп1ета neonatorum). Он выражен в первые два дня жизни ребенка и особенно характерен для недоношенных детей.

На второй-третий день жизни у большинства детей кожа приобретает желтоватый оттенок — физиологическая желтуха новорожденного (=icterus пеопа1о1-ит=транзиторная гипербилирубинемия). Гипербилирубинемия — это увеличение количества билирубина в сыворотке крови (отмечается у ново­рожденных в связи с физиологическим разрушением эритроцитов и на ос­ новании этого обуазоланием билируби на из аь^ еленн о го гемоглобина: не­маловажную роль играет незрелость (англ. un]ripe|ness) Ферментных систем печени^-). На 3-4 день жизни ребенка количество билирубина в среднем рав­но 100-140 мкмоль/л. У 1/3 новорожденных эта цифра меньше указанных, у 1/3 — повышается до 170 мкмоль/л.

Желтушность кожных покровов отмечается примерно у 2/3 детей. Воз­никает она у доношенных новорожденных, когда количество билирубина превышает 50 мкмоль/л, а у недоношенных — больше 85-100 мкмоль/л.

Исчезает icterus neonatorum на 7-10 день жизни.

Задержка физиологической желтухи до конца первого месяца жизни (называется она конъюгационная желтуха) требует дополнительного обсле­дования и лечения.

Придатки кожи

Сальные железы размешены по всей коже новорожденного, кроме ладоней и стоп. Функция их проявляется уже на 7 месяце внутриутробного развития. Часто у детей после рождения на кончике и крыльях носа и прилегающих от­делах щек могут быть желто-розовые точки размером 1x1 мм, напоминающие зерна проса (англ. millet). Это закупоренные выводные протоки сальных же­лез — milia. Исчезают они постепенно через 2-3 месяца. Лечения не требуют

Потовые железы при рождении недоразвиты. Иногда на коже малыша встречаются miliaria — это закупоренные выводные протоки потовых желез, похожие на капли воды. Заканчивается их формирование вначале на лбу и голове, далее — на коже грудной клетки и спины. Процесс потовыделения наиболее активный в течение первых двух месяцев жизни. Становление этой функции происходит на протяжении 7 лет. И только у детей раннего школьного возраста отмечается адекватная реакция потоотделения на тем­пературу внешней среды.

Волосы, покрывающие кожу ребенка при рождении, через короткое вре­мя выпадают. Взамен вырастают постоянные волосы. Ресницы у детей рас­тут быстро, и их длина в 3-5-летнем возрасте останется на всю жизнь. Тол­щина волос с возрастом увеличивается.

Основные нарушения со стороны кожи

Ц вет кожных покровов

Бледность кожных покровов чаще всего обусловлена нарушением состава крови (уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина) — это истинная анемия.

Бледность кожи может быть связана со спазмом сосудов — псевдоанемия.

Первым отличительным между ними признаком является цвет слизис­тых оболочек — при истинной анемии они тоже бледные, при псевдоане­мии их цвет бледно-розовый. Окончательным при дифференциальной диа­гностике будет лабораторный способ определения показателя гемоглобина в анализе крови, который при псевдоанемии будет в пределах нормы.

Характерным является симптом Филатова (отечественный педиатр XIX века) — бледность носогубного треугольника (между носом и верхней губой), когда щеки при этом красные. Симптом является вспомогательным признаком при диагностике инфекционного заболевания скарлатины.

Желтуха (=тпсгеричность) кожных покровов может быть алиментарного характера, когда ребенок съедает большое количество продуктов, имеющих в своем составе красящее вещество каротин (цитрусовые, морковь, яичный желток, тыква). При этом желтеют в первую очередь ладони и подошвы, в дальнейшем — кожа лица и тела, а склеры и слизистые оболочки сохраня­ют натуральный цвет.

Причин иктеричности патологического генеза много: у новорожденных при несовместимости Rh- и АВО-систем крови матери и плода, вирусном гепатите, атрезии желчных путей и др., при которых одним из первых диф­ференциальных признаков является иктеричность не только кожи, но и склер и слизистых оболочек.

Цианоз (синюшность) кожных покровов — это один из главных внешних проявлений патологии органов дыхания и сердечно-сосудистой системы, при которых развивается гипоксемия (количество оксигемоглобина в кро­веносном русле уменьшается на 5% и более).

По локализации цианоз делится на общий (=тотальный —генерализован­ный), когда кожа всего туловища приобретает синюшный цвет, и региональ­ный (местный). К последнему относятся:

- акроцианоз—цианоз кончиков пальцев рук, ног, носа, губ и мочек ушей;

- периоральный — вокруг губ;

- периорбитальный — вокруг глаз;

- цианоз носогубного треугольника.

Гиперемия (покраснение! кожи в норме возникает в случае неврогенных нарушений у ребенка, влияния высокой или низкой температуры окружаю­щей среды, механического раздражения.

Гиперемия патологического генеза бывает при лихорадке, увеличении количества эритроцитов. Характерным является симптом «волчаночной ба­бочки» при системной красной волчанке — локальная гиперемия на щеках, на носу и вокруг глаз.

Мраморность (англ. marmoreal) кожных покровов возникает в результате значительного спазма или облитерации (=закупорки эмболом, тромбом) периферических сосудов при переохлаждении организма, дисфункции ве­гетативной нервной системы (на конечностях), тяжелом воспалительном заболевании (например, при «бледной гипертермии» на фоне пневмонии), нарушении процессов свертывания крови.

Уважаемые студенты! Мраморность кожи на тыльной поверхности кис­тей Вы можете увидеть в зимнее время, если долго гуляете на улице, забыв взять перчатки.

Грязновато-коричневый цвет, больше на открытых участках кожи, возни­кает на фоне длительных заболеваний (хронические патологические состо­яния желудочно-кишечного тракта, туберкулез).

Сыпи (англ. rash) на кожных покровах

Разнообразные сыпи на коже патологического характера могут быть не­воспалительного и воспалительного генеза. Кроме того, они разделены на:

- первичные — возникают на неизмененной коже и являются началом заболевания;

- вторичные — возникают наиболее часто на фоне первичных элементов. При описании элементов сыпи после первичного осмотра необходимо

указать:

- место их локализации:

- цвет (белый, розовый, красный, коричневый и т.п.);

- размер (мм, см);

- форму (при сыпи значительных размеров);

- наличие или отсутствие четкого края:

- консистенцию (мягкая, несколько плотная, твердая);

- возможную болезненность при пальпации.

Пятно (Macula) - это изменение цвета кожи или слизистой оболочки на ограниченном участке без нарушения уровня кожи и ее плотности.

Пятна бледно-розового или розового цвета, генезом которых является расширение сосудов (часто на фоне воспалительного процесса — рис. 60.1), в зависимости от размеров диаметра разделены на:

- розеолы — диаметром до 5 мм, среди них до 1-2 мм называются мел­коточечные;

- мелкопятнистые — 5-10 мм;

- крупнопятнистые — 10-20 мм;

- эритемы — больше 20 мм.

Геморрагические пятна невоспалительного процесса, возникающие при заболеваниях крови, будем изучать в дальнейшем.

А также к пятнам невоспалительного происхождения относятся:

- витилиго (Vitiligo) — депигментированные кругловатой Формы участ­ки здоровой кожи на конечностях, шее, туловище, лице, в основе ко­торых лежит дефицит меланина (рис. 60.2). Края этих участков более пигментированы по сравнению с цветом окружающей кожи;

- противоположное — пигментация (рис. 60. 3) — характерное проявле­ние некоторых заболеваний (Аддисонова — английский врач XIX ве­ка — болезнь — см. «Эндокринная система»);

- аигиэктазии (=«сосудистые звездочки») — над кожей выступают сосу­дистые образования с разветвлениями; к ним относятся телеантиэкта-зии — стойкое локальное расширение мелких сосудов, главным обра­зом капилляров (возникают при хронических заболеваниях печени);

Первичные элементы сыпи

Рис. 60.1. Пятно

воспалительное

Рис. 60.2. Витилиго

Рис. 60.3. Пигментация

- невусы — врожденные сосудистые родимые пятна;

- ангиомы — сосудистые опухоли.

Папула (=узелок, papula) — ограниченная, без полости сыпь, несколько возвышающаяся над кожей (рис. 60.4). Возникает чаще всего при инфекци­онных заболеваниях вследствие нарастания воспалительного инфильтрата в эпидермисе и верхних слоях дермы, расширения сосудов. Может быть и невоспалительного генеза: возникает в результате отложения продуктов метаболизма (кс<