Отравления бактериальными токсинами

 

БОТУЛИЗМ

Ботулизм (Botulismus) — острая инфекционная болезнь, обусловлена нару­шением токсинами коринебактерий ботулизма иннервации поперечно-полоса­тых и гладких мышц, что проявляется периферическими парезами и паралича­ми, иногда с синдромом гастроэнтерита в начальном периоде.

Исторические сведения. Уже в «Каноне врачебной науки» Абу Али Ибн Сины (Авиценны) приводятся сведения о пищевых отравлениях, напоминаю­щих ботулизм. Однако первое систематическое клинико-эпидемиологическое описание болезни дано J. Kerner лишь в 1820-1822 гг. В 1892 г. отечественный ученый Н. О. Здекауер привел сведения о 17 вспышках отравлений рыбными продуктами. Van Ermengem в 1896 г. открыл возбудителя болезни, назвав его Bacillus botulinus. Сходного с ним микроба из рыбы, вызвавшей отравление лю­дей, выделил в 1904 г. С. В. Констансов. Он назвал его Вас. ichtyismus, т. к. в это время предполагали, что наряду с ботулизмом вследствие отравления мясными изделиями существует ихтиизм, который связан с употреблением рыбных про­дуктов.

Этиология. Возбудитель ботулизма — Clostridium botulinum существует в природе в виде вегетативных форм и спор. Вегетативные формы представля­ют собой анаэробные подвижные грамположи- тельные в молодой культуре палочки. В стареющих культурах они грамотрицательные, с терминально рас­положенными спорами, что придает им вид ракетки или веретена (от лат. clostrum — веретено). По антигенным свойствам продуцируемых токсинов Сl. botu­linum подразделяются на 7 серологических типов - А, В, С, Д, Е, F, G.

Оптимальные условия роста вегетативных форм — крайне низкое остаточ­ное давление кислорода (0,40...1,33 кПа) и температурный режим в пределах от 28 до 35° С. Гибель их происходит при температуре 80° С в течение 30 мин. Характерной особенностью возбудителей ботулизма является их бурное раз­множение в трупном материале, так их выделяли из тканей головного мозга через 24 ч после гибели от ботулизма.

В неблагоприятных условиях вегетативные формы возбудителей ботулизма образуют споры. Они чрезвычайно устойчивы к различным физическим и хи­мическим факторам, выдерживают кипячение в течение 4—5 ч, воздействие различных дезинфицирующих средств в высоких концентрациях, сохраняются в продуктах, содержащих до 18% поваренной соли. Интерес представляет фе­номен образования при недостаточном прогревании так называемых «дремлю­щих спор», способных к прорастанию лишь через 6 месяцев. Споры устойчивы к замораживанию и высушиванию, к прямому ультрафиолетовому облучению.

Со временем они повсеместно контаминировали почву, придонный ил рек и озер. Их находят даже там, куда еще не ступала нога человека.

В анаэробных или близких к ним условиях споры прорастают в вегетатив­ные формы, которые продуцируют специфический летальный нейротоксин, являющийся исключительным по силе фактором патогенности. Специально очищенный, доведенный до кристаллической формы, ботулотоксин может содержать миллионы летальных доз. Ботулинические токсины белковой при­роды в обычных условиях внешней среды сохраняются до года, в консервиро­ванных продуктах — годами. Они устойчивы в кислой среде, не инактивируются ферментами пищеварительного тракта, а токсические свойства ботулотоксина Е под влиянием протеолитических ферментов могут усиливаться в десятки и сотни раз. Ботулинические токсины выдерживают высокие концентрации (до 18%) поваренной соли, не разрушаются в продуктах, содержащих различ­ные специи. Но они быстро инактивируются под влиянием щелочей, при кипя­чении полностью теряют свои токсические свойства в течение нескольких, а под воздействием небольших концентраций марганцовокислого калия, хлора или йода — в течение 15—20 мин. Присутствие токсина в пищевых продуктах не изменяет их органолептических свойств.

Эпидемиология. Возбудители ботулизма широко распространены в при­роде. Вегетативные формы и споры обнаруживаются в кишечнике различных домашних и диких животных, водоплавающих птиц, рыб. Попадая во внеш­нюю среду, они в спорообразном состоянии длительно сохраняются и накапли­ваются. Таким образом, источником инфекции могут быть животные, рыбы, птицы, а факторами передачи — содержимое их кишечника и контаминирован-ная спорами почва. Однако для развития заболевания нужны специфические анаэробные условия, способствующие прорастанию спор, размножению и токсинообразованию вегетативных форм. Практически все пищевые продукты, за­грязненные почвой или содержимым кишечника животных, птиц, рыб, могут содержать споры или возбудители ботулизма. Однако заболевание возникает только при употреблении тех из них, которые хранились при анаэробных или близких к ним условиях без достаточной предварительной термической обра­ботки. Это могут быть мясные, грибные, растительные консервы, особенно до­машнего приготовления, копченые, вяленые мясные и рыбные изделия, а так­же другие продукты, в которых имеются условия для развития вегетативных форм микробов и токсинообразования.

В России чаще регистрируются заболевания, связанные с употреблением грибов домашнего консервирования, копченой или вяленой рыбы, в европей­ских странах — мясных и колбасных изделий, в США — бобовых консервов. Характерны групповые, семейные вспышки. Если инфицированный продукт твердофазный (колбаса, копченое мясо, рыба), то в нем возможны гнездная инфицированность возбудителями ботулизма и образование токсинов. Поэтому не все лица, употреблявшие один и тот же продукт, могут заболеть. В насто­ящее время чаще регистрируются заболевания, обусловленные отравлениями токсинами А, В и Е. Ботулизма D у людей не отмечено.

Редко встречаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. Особенностью их является то, что заражение происходит вследствие попадания в рану или желудочно-кишечный тракт годовалых детей спор возбудителей ботулизма. В разможженных, некротизированных тканях, лишенных доступа кислорода, создаются условия, близкие к анаэробным, при которых происходит прорастание из спор вегетативных форм и продуцирование ими ботулотоксина. Эквива­лентом раневого ботулизма является ботулизм у наркоманов вследствие ино­куляции спор с наркотиками («черная смола», «черный героин») кустарного производства. В местах их введения образуются абсцессы, в которых прораста­ют вегетативные формы, продуцирующие токсины. Ботулизм у грудных детей возникает при попадании в желудочно-кишечный тракт спор вместе с прикор­мом. При расследовании случаев младенческого ботулизма споры выделяли из меда, входящего в искусственные питательные смеси, или находили в окружа­ющей ребенка среде (пыль, почва). Таким образом, эпидемиология ботулизма весьма сложная и предусматривает поступление в организм как токсина и воз­будителя (в большинстве случаев), так и только возбудителей с токсинообразованием в организме заболевшего.

Патогенез и патологическая анатомия¹. Ключевая роль в патогенезе ботулизма принадлежит токсину. При обычном заражении он попадает в орга­низм вместе с пищей. Всасывание ботулотоксина происходит через слизистую оболочку верхних отделов желудочно-

 

¹ Сведения по механизму действия ботулинических токсинов представлены профессором Н. Н. Плужниковым.

 

кишечного тракта, начиная с полости рта. Возможно проникновение ботулотоксина через слизистую дыхательных путей.

Все типы токсинов представляют собой белки со свойствами глобулинов с молекулярной массой от 60 000 до 150 000 кД.

Механизм действия ботулинических токсинов остается недостаточно изу­ченным, и только отдельные его стороны представлены с определенной ясно­стью:

1) протеолитическое действие;

2) активация АДФ-рибозилирования;

3) нейротоксическое действие;

4) гемолитическое действие;

5) активация синтеза и секреции провоспалительных факторов. Токсин, поступивший в кровь, достигает центральной нервной системы и прочно связывается нервными клетками. Молекула токсина представляет со­бой Zn²⁺-зависимую эндопептидазу, при протеолизе разлагающуюся на 2 свя­занных дисульфидной связью фрагмента (L- и Н-цепи). Один из механизмов биологической активности (блокирование высвобождения нейропередатчиков: альфа-глутамата, ацетилхолина) реализуется через связывание Н-цепи с цито-плазматической мембраной, последующим проникновением в клетку и форми­рованием пор в синаптических пузырьках. Каждую пору формируют четыре молекулы токсина. Такая перестройка мембран синаптических пузырьков бло­кирует их слияние с пресинаптической мембраной и сопровождается дисфунк­цией синапсов. Кроме того, под влиянием ботулотоксина:

— нарушается регуляторный процесс АДФ-рибозилированием G-белка мембран нервных клеток;

— тормозится фосфорилирование цитозольных белков, стимулированное деполяризацией холинэргических синапсов;

— наблюдается ингибирование ацетилхолинтрансферазы.

Главным образом поражаются мотонейроны передних рогов преимуще­ственно шейного и верхнегрудного отделов спинного мозга. Под влиянием токсина прекращается выделение нейротрансмиттеров в синаптическую щель. Од­ним из следствий этого является нарушение нервно-мышечной передачи воз­буждений; возникают парезы и параличи. Причем холинэстеразная активность в синапсах практически не изменяется.

Угнетение холинэргических процессов сопровождается повышением содер­жания катехоламинов. Вследствие нарушения вегетативной иннервации снижа­ется секреция пищеварительных желез (выделение слюны, желудочного сока), развивается стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Патогенное действие ботулинических токсинов в значительной степени усиливается при их повтор­ном поступлении в кровь, после радиоактивного облучения.

Парезы или параличи межреберных мышц, диафрагмы приводят к острой вентиляционной дыхательной недостаточности с развитием гипоксии и респи­раторного ацидоза. Нарушению вентиляции легких способствуют парезы или параличи мышц глотки и гортани, скопление густой слизи в над- и подсвязочном пространстве, аспирация рвотных масс, пищи, воды. При ботулизме вслед­ствие опосредованного или прямого действия токсина развиваются все разно­видности гипоксии: гипоксическая, гистотоксическая, гемическая и циркуляторная. В конечном итоге она и определяет течение и исходы заболевания.

На фоне гипосаливации воспаляется слизистая ротоглотки, вследствие вос­ходящей инфекции может развиваться гнойный паротит.

Кроме того, циркулирующий в крови ботулотоксин оказывает гемолитиче­ское и гемагглютинирующее воздействие на эритроциты, резко снижает фаго­цитарную активность лейкоцитов (микро- и макрофагов).

Возникают трофические расстройства. Для ботулизма характерны наруше­ния микроциркуляции вследствие набухания эндотелия капилляров, измене­ния их формы, спазма артериол и расширения венул, образования микро­тромбов.

Вместе с содержащей ботулинический токсин пищей в организм больного попадают и возбудители ботулизма. В создающихся вследствие пареза желу­дочно-кишечного тракта условиях, близких к анаэробным, они могут продуци­ровать токсин, поступление которого в кровь вызывает потенциированный токсический эффект.

Патогенез раневого ботулизма и ботулизма младенцев отличается тем, что заражение происходит спорами, которые в анаэробных условиях раны или вследствие особенностей флоры и ферментативной деятельности кишечника грудных детей прорастают в вегетативные формы, продуцирующие токсины.

Патологоанатомические изменения при ботулизме неспецифичны. Обычно наблюдаются гиперемия и полнокровие внутренних органов, в том числе головного мозга и его оболочек. Выражены признаки нарушения микро­циркуляции в головном мозге. Отмечаются довольно умеренные деструктив­ные изменения нервных клеток. Степень их соответствует микроциркуляторным расстройствам. Довольно характерны для ботулизма дистрофические из­менения в сосудистых стенках микроциркуляторного русла, множественные мелкие кровоизлияния в серозные и слизистые оболочки, преимущественно желудочно-кишечного тракта, которые скорее всего обусловлены гипоксией.

Симптомы и течение. Инкубационный период при ботулизме продолжает­ся до суток, реже до 2—3 дней и очень редко (в единичных описаниях) до 9 и даже 12 дней. Короткому инкубационному периоду соответствует, хотя и не всегда, более тяжелое течение болезни.

Заболевание, как правило, начинается внезапно. Основными клиническими признаками ботулизма являются различные неврологические симптомы, сово­купность которых может варьировать в широком диапазоне и различной сте­пени выраженности. В то же время примерно у каждого второго больного на­блюдаются и синдромы острого гастроэнтерита, общей инфекционной инток­сикации. В таких случаях больные жалуются на острые боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, после чего наступают повторная рвота и жидкий, без патологических примесей стул до 3—5 раз в сутки. Иногда на этом фоне появляются головная боль, недомогание, отмечается повышение температуры тела от субфебрильной до 39—40° С. Однако к концу суток гипер­моторика желудочно-кишечного тракта сменяется, как правило, стойкой ато­нией, температура тела становится нормальной. Начинают появляться основ­ные, неврологические, признаки болезни. В редких случаях между гастроинтестинальным и неврологическим синдромами самочувствие больного в течение короткого времени (до суток) может оставаться вполне удовлетворительным и лишь при целенаправленном осмотре выявляются признаки поражения нерв­ной системы.

Наиболее типичными и ранними проявлениями ботулизма являются нару­шения остроты зрения, сухость во рту и мышечная слабость. Больные жалуют­ся на «туман в глазах», «сетку перед глазами», плохо различают близлежащие предметы, не могут читать сначала обычный шрифт, а затем — крупный. Появ­ляется двоение в глазах. Развивается птоз различной степени выраженности (см. цв. вклейку, рис. 2). Изменяются высота и тембр голоса, иногда отмечает­ся гнусавость. Речь невнятная. При прогрессировании болезни голос становит­ся сиплым, охриплость может перейти в афонию. Нарушается глотание, появ­ляются ощущение инородного тела в глотке, поперхивание, затруднение глота­ния вначале твердой, а затем и жидкой пищи, воды. В тяжелых случаях наступает полная афагия. При попытке проглотить воду последняя выливается через нос. В этом периоде возможны аспирация пищи, воды, слюны с развити­ем аспирационной пневмонии, гнойного трахеобронхита. Все вышеуказанные неврологические симптомы появляются в различных сочетаниях, последовате­льности и степени выраженности. Некоторые из них могут отсутствовать, од­нако обязательными являются нарушение саливации (сухость во рту), прогрес­сирующая мышечная слабость, переходящая в парезы и параличи. Мышечная слабость нарастает соответственно тяжести болезни. В начале болезни она наи­более выражена в затылочных мышцах, вследствие чего у таких пациентов го­лова может свисать и они вынуждены поддерживать ее руками.

В разгаре заболевания больные вялые, адинамичны. Лицо маскообразное, со сглаженными чертами. Одно-, а чаще двусторонний птоз. Зрачки расшире­ны, вяло или совсем не реагируют на свет, иногда анизокория. Возможны ни­стагм, косоглазие. Нарушается конвергенция и аккомодация. Высовывание языка происходит с трудом, иногда толчками. Ухудшается артикуляция. Сли­зистая ротоглотки сухая, глотки — ярко-красная. В надгортанном пространстве возможно скопление густой, вязкой слизи, вначале прозрачной, а затем мутно­ватой. Отмечается парез мягкого неба, мышц глотки и надгортанника, голосо­вых связок. Голосовая щель расширена. Больные малоподвижны. Маскообраз­ное застывшее лицо, закрытые вследствие птоза глаза, поверхностное дыхание, афония могут наводить на мысль об утрате сознания. Кашель отсутствует, ды­хательные шумы ослаблены. Нарастают гиперкапния, респираторный ацидоз.

Изменения сердечно-сосудистой системы обнаруживаются преимуществен­но при среднетяжелом и тяжелом течении болезни в виде тахикардии, артери­альной гипотензии, а иногда гипертензии, метаболических изменений ЭКГ.

Периферическая кровь практически не меняется, за исключением моноци-тоза, встречающегося не во всех случаях. В то же время лейкоцитоз, нейтрофилез и увеличенная СОЭ должны настораживать в отношении гнойных ослож­нений ботулизма, пневмонии.

Заболевание может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой формах.

Легкие случаи характеризуются стертостью или моносимптомностью не­крологических проявлений. Чаще наблюдаются лишь расстройства аккомода­ции, небольшой птоз, иногда изменения тембра голоса на фоне умеренной мы­шечной слабости, гипосаливации. Продолжительность — от нескольких часов до нескольких суток. При среднетяжелом ботулизме имеются все клинические неврологические симптомы, выраженность которых неодинакова, а поражение мышц глотки, гортани не достигает степени афагии и афонии. Опасных для жизни дыхательных расстройств нет. Продолжительность болезни составляет 2—3 нед. Тяжелые формы заболевания характеризуются стремительным нарас­танием поражений глазодвигательной, глоточной и гортанной мускулатуры, резким угнетением функции основных дыхательных мышц. При отсутствии адекватной терапии летальный исход обычно наступает от дыхательной недо­статочности на 2—3-й день болезни.

Выздоровление происходит медленно. Одним из ранних признаков улучше­ния является восстановление саливации. Постепенно регрессирует неврологи­ческая симптоматика. Перемежающиеся расстройства зрения могут наблюдать­ся в течение нескольких месяцев. Несмотря на тяжелейшие, иногда несовмес­тимые с жизнью неврологические расстройства, у переболевших ботулизмом не остается каких-либо стойких нарушений функций нервной системы или внутренних органов.

Некоторыми особенностями отличаются раневой ботулизм и ботулизм младенцев. В обоих случаях отсутствуют гастроинтестинальный синдром и об­щая инфекционная интоксикация. При'раневом ботулизме более продолжи­тельные сроки инкубационного периода (4—14 дней), но неврологическая сим­птоматика характерна для ботулизма. Следует отметить, что у этих пациентов нет факта употребления продуктов, которые могли бы содержать ботулинический токсин. Ботулизм у грудных детей (ботулизм младенцев) наблюдается чаще при искусственном вскармливани. Инкубационный период неизвестен и установить его не представляется возможным. Первыми проявлениями бо­лезни могут быть вялость детей, слабое сосание или отказ от него, задержка стула. Появление офтальмоплегических симптомов, хриплый плач, поперхива-ние должны навести на мысль о возможности ботулизма с неотложным прове­дением соответствующих диагностических мероприятий.

Осложнения. Ботулотоксин в значительной степени снижает иммунную резистентность организма, поэтому определенную опасность представляют осложнения, связанные с инвазивными методами лечения (интубация, трахео-стомия, ИВЛ, катетеризация мочевого пузыря и др.) и обусловленные присое­динением вторичной госпитальной инфекции. Типичными осложнениями яв­ляются аспирационная пневмония, ателектазы, гнойные трахеобронхиты или их сочетания. Об их развитии свидетельствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличенная СОЭ. Диагноз подтверждается рентгенологическим методом обследования, диагностической и лечебной бронхоскопией. Значи­тельно реже возможно развитие гнойного паротита. Процесс, как правило, од­носторонний, имеет все признаки бактериальной очаговой инфекции. Иногда при надавливании на воспаленную околоушную железу можно заметить выде­ление гноя из устья стенонова протока.

Редко встречается такое специфическое осложнение, как «ботулинический миозит», чаще поражаются икроножные мышцы. Может возникнуть сыворо­точная болезнь.

Критическим состоянием при ботулизме является острая вентиляционная дыхательная недостаточность. Для ее своевременного выявления целесообраз­но проведение спирографических исследований, определение газов крови и ее кислотно-основного состояния.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ботулизма основыва­ется на всестороннем анализе клинической картины заболевания и эпидемио­логических предпосылок. Основными критериями диагностики ботулизма яв­ляются:

— периферический характер параличей;

— нарушения иннервации мышц (всегда двусторонние, хотя не одинаково выраженные);

— гипосаливация и парез желудочно-кишечного тракта в разгаре забо­левания.

При дифференциальной диагностике необходимо учитывать признаки, ис­ключающие ботулизм. К ним относятся менингеальные симптомы, патологиче­ские изменения спинномозговой жидкости, центральные (спастические) пара­личи, нарушения чувствительности, болевые неврологические симптомы, судо­роги, нарушения сознания, психические расстройства, а также синдром общей инфекционной интоксикации при развитой картине неврологических рас­стройств. Они должны наводить на мысль о стволовых энцефалитах, бульбар-ных формах полиомиелита, нарушениях мозгового кровообращения, об отрав­лении атропиноподобными веществами. Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синдромом используется проба с антихолин-эстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта. В настоящее время в связи с повышением заболева­емости дифтерией актуальна дифференциальная диагностика с дифтерийными полиневритами. Необходимо учитывать предшествовавшие неврологическим симптомам лихорадку и дифтеритическое поражение глотки, остаточные про­явления которого могут еще сохраняться, а также нередкие одновременные тяжелые поражения миокарда, односторонний характер неврологических рас­стройств.

При передозировке атропина или отравлении веществами со сходным дей­ствием (белладонна, белена, дурман и др.) развиваются мидриаз и сухость во рту, свойственные ботулизму. Но ботулиническую интоксикацию позволяют исключить нарушения психики, в тяжелых случаях — судороги.

Для дифференциальной диагностики с миастеническим бульбарным синд­ромом используется проба с антихолинэстеразными препаратами (прозерин), которые при ботулизме не оказывают терапевтического эффекта.

Для подтверждения диагноза решающее значение имеют обнаружение и идентификация ботулинического токсина в сыворотке крови больных, рвотных массах или промывных водах желудка, а также в пищевых продуктах, при упо

треблении которых, возможно, произошло отравление. Могут применяться ре­акции непрямой гемагглютинации, преципитации в геле, но они менее инфор­мативны. В стадии разработки и внедрения реакция энзим-меченых антител.

Для выделения возбудителя ботулизма производят посевы содержимого желудка, испражнений, подозрительных продуктов на анаэробные питатель­ные среды (Китта-Тароцци) казеиново-грибную, бульон Хоттингера и др.). Исследованиям на определение токсина и выделение возбудителя подлежит секционный материал, а в случаях раневого ботулизма — отделяемое из раны, кусочки отторгающейся омертвевшей ткани, тампоны из раны. Ботулизм мла­денцев подтверждается определением в их крови ботулотоксинов и (или) воз­будителей и токсинов в испражнениях.

Лечение. Терапия при ботулизме во всех случаях должна быть неотлож­ной, а наблюдение за больными постоянным, обеспечивающим профилактику осложнений и готовность к немедленной дыхательной реанимации. Всем боль­ным, независимо от сроков заболевания, уже на догоспитальном этапе показа­но промывание желудка. Его проводят вначале кипяченой водой, чтобы полу­чить материал для лабораторного исследования, а затем 2—5% раствором на­трия гидрокарбоната с целью одновременной нейтрализации токсина. Для промывания желудка используют толстый желудочный зонд. Процедуру про­должают до получения чистых промывных вод. Если глотание не нарушено и сохранены механизмы рвотного рефлекса, то удаление содержимого желудка достигают рефлекторным вызыванием рвоты. С целью выведения из кишечни­ка еще не всосавшегося токсина показаны высокие очистительные клизмы с 5% раствором гидрокарбоната, солевые слабительные.

Одновременно с попытками механического удаления или нейтрализации ботулотоксина в желудочно-кишечном тракте щелочными водными раствора­ми больным вводят антитоксическую противоботулиническую сыворотку. Вве­дение антитоксических сывороток является обязательным и главным компо­нентом неотложной терапии больных ботулизмом. Оно должно осуществлять­ся в каждом случае клинического диагноза этого опасного для жизни заболевания, не ожидая его лабораторного подтверждения. Для специфической антитоксической терапии обычно используются гетерологичные (лошадиные) антитоксические моновалентные сыворотки, одна лечебная доза которых со­ставляет по 10 тыс. ME типов А, С и Е, 5 тыс. ME — типа В и 3 тыс. ME — ти­па F. До установления типа токсина в одном шприце вводят смесь моновалент­ных сывороток (А, В и Е) по 1 лечебной дозе в случаях легкого или среднетяжелого течения и по 2 лечебные дозы больным с тяжелой клинической картиной заболевания. Сыворотку подогревают до температуры 37° С и вводят внутримышечно или внутривенно (в 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) в зависимости от степени тяжести заболевания. Если тип токсина известен, то назначают моновалентную антитоксическую сыворотку.

При легких и среднетяжелых формах ботулизма можно обойтись одно­кратным введением антитоксической сыворотки. При отсутствии эффекта или ухудшении состояния, а также в случаях тяжелой формы заболевания повтор­ные введения сывороток возможны уже через 6—8 ч, а продолжительность специфической антитоксической терапии составляет 4—5 дней с интервалами вначале через 8 ч, а затем 12—24 ч. Критерием эффективности антитоксиче­ских сывороток является обратное развитие клинических проявлений болезни. Обычно вначале исчезает сухость во рту, т. е. восстанавливается саливация.

Перед введением сывороток, одновременно с промыванием желудка, обяза­тельно ставят внутрикожную пробу к гетерогенному (лошадиному) белку. Вна­чале внутрикожно вводят 0,1 мл разведенной 1:100 лошадиной сыворотки. При отсутствии аллергической реакции, отрицательной внутрикожной пробе (диаметр папулы не превышает 0,9 см, а краснота ограничена) через 20 мин внутрикожно вводят 0,1 мл неразведенной противоботулинической сыворотки. При отсутствии реакции через 30 мин вводят всю лечебную дозу.

При положительной внутрикожной пробе антитоксическую сыворотку вво­дят после десенсибилизации путем подкожного введения разведенной лошади­ной сыворотки с интервалами в 20 мин в дозах 0,5—2,0—5,0 мл и под прикры­тием глюкокортикостероидов, антигистаминных препаратов.

Перспективным средством специфической антитоксической терапии явля­ется лечебная нативная гомологичная плазма и человеческий противоботулинический иммуноглобулин.

С целью неспецифической дезинтоксикации назначают внутрь энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, СКН и др.), осуществляют инфузионно-дезинтоксикационную терапию. Для этого ежедневно внутривенно вводят по 400мл гемодеза (не более 4 сут. подряд), лактасол, растворы глюкозы с одновремен­ной стимуляцией диуреза (фуросемид, по 20—40 мг). Необходимо следить за соблюдением водно-электролитного баланса, энергообеспечением. Показаны витамины, особенно В1 и С, при необходимости назначают сердечно-сосуди­стые средства. Терапевтическая эффективность глюкокортикостероидов не до­казана, их применение скорее всего оправдано для предупреждения аллергиче­ских реакций или сывороточной болезни.

С целью улучшения синаптической проводимости может быть использован гуанидина-гидрохлорид по 15—35 мг/кг/сут. Антихолинэстеразные препараты (прозерин) в остром периоде эффекта не дают. Их можно назначать во время реконвалесценции, особенно при упорной атонии кишечника.

Из специальных методов интенсивной терапии больным ботулизмом, учи­тывая сложный характер гипоксии, показана гипербарическая оксигенация. В случае появления признаков острой дыхательной недостаточности аналептики дыхания не показаны. Необходимы обеспечение воздухопроводимости верхних дыхательных путей, перевод больного на ИВЛ.

Всем больным для подавления жизнедеятельности возбудителей ботулизма в желудочно-кишечном тракте и возможного дополнительного образования токсина назначают левомицетин по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней, тетрациклины в среднетерапевтических дозах. В случае гнойных осложнений прово­дят соответствующую антибактериальную терапию.

Прогноз. Нейротоксическое воздействие ботулотоксинов обратимо, и со временем происходит полное восстановление иннервации. Однако летальность при ботулизме высокая, при отдельных групповых заболеваниях может дости­гать 30—40%. Смерть обычно наступает на 2—3-й день болезни вследствие вентиляционной дыхательной недостаточности.

Диспансеризация. Переболевшие ботулизмом подлежат наблюдению в течение года. После перенесенных среднетяжелых и тяжелых форм болезни показаны общеукрепляющие средства, витамины группы В, АТФ. При необхо­димости проводятся функциональные исследования (ЭКГ, ЭМГ и др.).

Профилактика и мероприятия в очаге. Профилактика ботулизма основана на строгом соблюдении правил приготовления и хранения рыбных и мясных полуфабрикатов, консервированных продуктов, копченостей и т. п. Домашние консервы перед употреблением необходимо прокипятить.

При выявлении случаев заболевания подозрительные продукты подлежат изъятию и лабораторному контролю, а употреблявшие их вместе с заболевши­ми лицами — медицинскому наблюдению в течение 10—12 дней. Активная им­мунизация осуществляется только лицам, имеющим или могущим иметь кон­такт с ботулотоксинами.

Врачебная экспертиза. Лица, перенесшие тяжелую форму ботулизма, мо­гут временно освобождаться от работы на период восстановительного лечения. Военнослужащим после среднетяжелых и тяжелых форм ботулизма предостав­ляется отпуск по болезни. В отдельных случаях проходящие военную службу но контракту могут быть переведены для реабилитации в военные санатории.

СТОЛБНЯК

 

Столбняк (Tetanus, тетанус, генерализованный, острый, распространенный столбняк) — острое инфекционное заболевание, обусловленное воздействием на организм экзотоксина столбнячной палочки с преимущественным пораже­нием нервной системы, характеризующееся тоническими и клоническими су­дорожными сокращениями поперечно-полосатых мышц. Термин Tetanus про­исходит от teino (греч.) — «тяну», «вытягиваю» и отражает резко выраженное при столбняке мышечное напряжение.

Исторические сведения. Еще врачи древних цивилизаций обратили вни­мание на связь между ранениями и развитием этой тяжелой болезни. Клиниче­ская картина столбняка впервые четко описана Гиппократом (IVв. дон. э.), потерявшим от этой болезни своего сына Скамандроса. В дальнейшем изуче­нием столбняка занимались Аретей, Гален, Цельс, Авиценна, Амбруаз Паре и многие другие. Русский хирург Н. Бредов (1803) считал, что после бешенства и чумы «нет почти болезни более смертельной, чем столбняк». Н. И. Пирогов писал: «Травматический столбняк, может быть, принадлежит к числу миазма­тических болезней, тем более, что многими наблюдениями доказано и эпиде­мическое его появление». Однако возбудитель столбняка был открыт только в 1883—1884 гг. русским врачом Н. Д. Монастырским и немецким ученым Ни-колаером. Чистую культуру возбудителя получил Китазато в 1887 г., а в 1890 г. он же получил свободный от микроба токсин и в том же году совместно с Бе­рингом — антитоксическую сыворотку, которая использовалась как лечебная. Французский врач Рамон в 1923—1926 гг. после длительного воздействия фор­малином на столбнячный токсин при температуре 39—40° С получил анаток­син, который в последующем стали использовать для активной иммунизации против столбняка.

Этиология. Возбудитель — Clostridium tetani — относится к спорообразующим бактериям рода Clostridium, семейству Васillасеае. Представляет собой крупную, тонкую палочку с закругленными концами, длиной 4—8 мкм, шири­ной 0,3—0,8 мкм. Во внешней среде существует в виде спор, чрезвычайно устойчивых к физико-химическим факторам, антисептическим и дезинфициру­ющим средствам. При температуре 37° С, благоприятных анаэробных услови­ях, достаточной влажности споры прорастают в вегетативные формы, продуци­рующие экзотоксин: тетаноспазмин, тетаногемолизин и низкомолекулярная фракция, вызывающая усиление секреции медиаторов в нервно-мышечных со­единениях. Токсин является одним из сильнейших ядов и уступает по силе только ботулотоксину. Однако в отличие от последнего в кишечнике не всасы­вается и не разрушается.

Эпидемиология. Заболевание распространено во всех регионах земного шара, причем более высокая заболеваемость наблюдается в условиях жаркого влажного климата, что связано с замедленным заживлением ран и повышен­ной обсемененностью почвы возбудителем. Уровень ежегодной заболеваемо­сти существенно зависит от соотношения вакцинированных и непривитых лиц, а также от проведения экстренной профилактики и достигает в развивающихся странах от 10 до 50 случаев на 100 000 населения. В развитых странах, где мас­совая вакцинация начата с 50-х годов, заболеваемость почти на 2 порядка ниже. В мире 80% заболевших приходится на новорожденных (так называе­мый пупочный столбняк), инфицируемых при перевязке пуповины нестериль­ным инструментом. Столбняк военного времени связан с обширными ранения­ми. В обычных условиях входными воротами инфекции являются не тяжелые раны и ожоги, а мелкие бытовые травмы (проколы, ссадины и т. п.).

Больные эпидемической опасности не представляют. Попадание экзотокси­на в ЖКТ не приводит к развитию болезни.

В России болезнь чаще регистрируется в южных районах — Краснодар­ский, Ставропольский край, Ростовская, Воронежская, Курская, Астраханская области.

Патогенез и патологическая анатомия. Споры столбнячной палочки, попадая в благоприятные анаэробные условия через дефекты кожных покро­вов, прорастают в вегетативные формы и выделяют экзотоксин, относящийся к высокомолекулярным протеинам. Патогенность Clostridium tetani обусловлена именно способностью микроорганизма образовывать в процессе своей жизне­деятельности токсины.

Экзотоксин состоит из трех фракций (тетаноспазмин, тетаногемолизин и протеин, усиливающий синтез ацетилхолина). Основным и наиболее мощным по своему действию считается нейротоксин — тетаноспазмин. Он представляет собой белок с молекулярной массой 150 000 Д, быстро разрушается под влия­нием ультрафиолетовых лучей, но хорошо сохраняется в высушенном виде. Токсин действует дистанционно, т. к. бактерии Сl. tetani редко покидают преде­лы раны. Тетаноспазмин гематогенным, лимфогенным и периневральным пу­тями распространяется по организму, прочно фиксируется на поверхности от­ростков нервных клеток. За счет рецепторопосредованного эндоцитоза прони­кает в них и путем ретроградного аксонального транспорта попадает в ЦНС. Механизм реализации токсических эффектов тетаноспазмина связан с воздей­ствием с такими синаптическими белками, как синаптобревин и целлюбревин, результатом чего является подавление высвобождения тормозных нейромедиаторов (глицина, ГАМК) в синапсах. За счет избира­тельного блокирования тормозящего действия вставочных нейронов на мото­нейроны нарушается координация эфферентных рефлекторных дуг. Импульсы, спонтанно возникающие в мотонейронах, беспрепятственно проводятся к по­перечно-полосатым мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Судорожные сокращения мышц провоцируются афферентной импульсацией от так­тильных, слуховых, обонятельных и других рецепторов. Длительные сокра­щения мышц приводят к развитию гипертермии и большим энерготратам, способствующим развитию метаболического ацидоза. Ацидоз усугубляется ды­хательной недостаточностью, вызываемой уменьшением минутного объема вентиляции легких за счет тонического напряжения диафрагмальных и межре­берных мышц.

Тетаноспазмин Cl. tetani обладает гемолитическим и кардиотоксическим действием. В патогенезе заболевания играет менее важную роль, хотя некото­рые авторы склонны приписывать ему способность вызывать местный некроз тканей и разрушение фагоцитов. Процесс образования тетанолизина не связан с синтезом тетаноспазмина.

Блокада нейронов ретикулярной формации ствола мозга способствует тор­можению парасимпатической нервной системы и может также приводить к по­ражению дыхательного и сосудодвигательного центров, с возможной останов­кой дыхания и сердечной деятельности.

От глубины и распространенности поражения нервной системы зависит тя­жесть заболевания, органных нарушений, а также прогноз заболевания.

Причинами смерти при столбняке являются асфиксия, паралич сердечной деятельности, дыхания, различные осложнения, особенно пневмонии. При вскрытии умерших находят отек легких, точечные кровоизлияния под се­розными оболочками, полнокровие и отек мозга, т. е. картину, характерную для смерти от асфиксии. В скелетных мышцах наблюдаются явления коагуляционного некроза, разрывы, образование гематом. Сама рана специфических изменений не имеет.

Иммунитет после болезни не возникает, так как доза токсина, вызывающая заболевание, значительно меньше иммунизирующей антигенной дозы.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 1 до 21 сут. (в среднем 1-2 нед.), в отдельных случаях он превышает 30 сут., т. е. клиниче­ские проявления возникают уже после полного заживления инфицированных ран. Доказано, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Столбняк начинается всегда остро, как правило, на фоне удовлет­ворительного самочувствия, иногда ему предшествуют умеренно выраженные проявления астеновегетативного синдрома. Первым и наиболее часто встреча­ющимся симптомом является тоническое напряжение (тризм) жевательных мышц с затруднением открывания рта. В самом начале болезни этот симптом удается выявить специальным приемом: поколачивание по шпателю, опираю­щемуся на зубы нижней челюсти, провоцирует сокращение т. masseter. Следом за тризмом появляются другие признаки столбняка, образующие классиче­скую триаду: «сардоническая улыбка» вследствие спазма мимической мускула­туры и дисфагия в результате сокращения мышц глотки. Поражение мускула­туры идет по нисходящему типу. Поскольку скелетные мышцы-разгибатели физиологически сильнее мышц-сгибателей, преобладают экстензорные прояв­ления: ригидность затылочных мышц, запрокидывание головы назад, перераз­гибание позвоночника (опистотонус), выпрямление конечностей. Тоническое напряжение захватывает межреберные мышцы и диафрагму, что приводит к уменьшению минутного объема дыхания и к гипоксии.

Особенностями поражения мышечной системы при столбняке считаются постоянный (без расслабления) гипертонус мышц, вовлечение в процесс только крупных мышц конечностей, выраженные мышечные боли. В разгаре болез­ни на этом фоне под влиянием любых тактильных, слуховых и зрительных раздражителей (даже незначительных по силе) возникают общие тетанические судороги продолжительностью от нескольких секунд до минуты. Судороги со­провождаются гипертермией, потливостью, гиперсаливацией, тахикардией и углублением гипоксии. Отмечаются затруднения мочеиспускания и дефекации вследствие спазма мышц промежности.

Со стороны внутренних органов специфических изменений нет. Очаговые и менингеальные симптомы отсутствуют. Сознание остается ясным в течение всего заболевания.

По степени распространенности выделяют генерализованный столбняк с описанными выше клиническими проявлениями и местный столбняк в двух клинических формах: локальное поражение в области раны (местный гипертонус и локальные судороги) и бульбарный столбняк с пораже­нием центров продолговатого мозга с избирательным поражением мышц лица. шеи, глотки и гортани, сосудодвигательного и дыхательного центров. Мест­ный столбняк встречается редко и, как правило, без лечения переходит в генерализованную форму.

По степени тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Легкая форма столбняка встречается нечасто и в основном у лиц, име­ющих частичный иммунитет. Классическая триада симптомов выражена слабо. Приступы судорог либо отсутствуют вовсе, либо возникают с частотой не­скольких раз в течение суток. Лихорадка на субфебрильном уровне, тахикар­дия выявляется редко. Длительность болезни - до 2 нед.

Среднетяжелая форма заболевания характеризуется развитием по­ражения мышц с типичной симптоматикой, тахикардией и подъемом темпера­туры тела до высоких цифр. Частота судорог не превышает 1-2 раз в час, а их длительность не более 15-30 с. Осложнения не возникают, а продолжитель­ность острого периода болезни - до 3 нед.

Тяжелая форма столбняка регистрируется, когда симптоматика забо­левания резко выражена, лихорадка постоянная и высокая, приступы судорог частые (через каждые 5-30 мин) и продолжительные (до 1-3 мин) с выра­женной гипоксией, поражением сосудодвигательного центра (тахиаритмии, не­устойчивое артериальное давление), присоединением пневмонии. Такие фор­мы всегда требуют интенсивной терапии, период тяжелого состояния продол­жается не менее 3 нед.

Летальный исход может наступить на высоте судорог от асфиксии вслед­ствие спазма мышц гортани в сочетании с уменьшением легочной вентиляции из-за напряжения межреберных мышц и диафрагмы. Чаще всего причиной смерти является непосредственное поражение ствола мозга с остановкой дыха­ния или сердечной деятельности.

При благоприятном течении столбняка приступы судорог становятся все более редкими и к 3-4-й нед. болезни прекращаются совсем, однако тониче­ское напряжение мышц сохраняется еще около недели после исчезновения су­дорог. Регрессия других симптомов болезни происходит постепенно. В периоде поздней реконвалесценции имеются признаки инфекционно-токсического мио­кардита (тахикардия, глухость сердечных тонов, умеренное расширение границ сердца) и астено-вегетативного синдрома, сохраняющиеся в течение 1-3 мес. При отсутствии осложнений наступает полное выздоровление.

Осложнения. Прогноз заболевания ухудшается в случае присоединения пневмонии. Развитию этого осложнения способствуют гиповентиляция, нару­шение дренажной функции бронхов и гиперсекреция слизи, а также длитель­ное обездвиживание больного, особенно при медикаментозном снятии судорог. При обширных ранениях нередко на фоне столбняка возникают гнойные осложнения в виде абсцессов и флегмон в области ворот инфекции, возможно присоединение септических осложнений.

Сила сокращения мышц в период судорог настолько велика, что может привести к переломам тел позвонков, отрыву мышц от мест прикрепления, разрывам мышц передней брюшной стенки и конечностей. Иногда развивают­ся компрессионные деформации позвоночника. Длительное тоническое напря­жение мышц приводит к развитию мышечных контрактур, что требует специ­ального лечения.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Лабораторная диагностика столбняка имеет второстепенное значение. При появлении клинических симп­томов болезни токсин в крови не обнаруживается самыми чувствительными методами. Обнаружение антитоксических антител не имеет диагностического значения, так как оно может свидетельствовать лишь о прививках в анамнезе. При столбняке нарастания титров антител не происходит ввиду того, что даже летальные дозы экзотоксина являются ничтожным антигенным раздражителем и не вызывают иммунного ответа. В отдельных случаях применяются бакте­риологические методы (микроскопия мазков-отпечатков, гистологическое ис­следование тканей, иссекаемых при хирургической обработке ран, посевы ра­невого отделяемого на питательные среды в анаэробных условиях) для обна­ружения возбудителя в месте расположения входных ворот инфекции.

Ранняя диагностика столбняка возможна при тщательном сборе эпидемио­логического анамнеза (инфицированные раны, глубокие ожоги и отмороже­ния, оперативные вмешательства, травмы с нарушением целостности кожных покровов, полученные в сроки, соответствующие инкубационному периоду) и активном выявлении симптомов продромального периода болезни (тянущие боли в области раны, фибриллярные подергивания мышц, сокращение жева­тельных мышц при легкой перкуссии). Клинические проявления в разгаре бо­лезни позволяют поставить диагноз столбняка без особых затруднений. Опор­ными диагностически значимыми симптомами считаются тризм, «сардониче­ская улыбка» и дисфагия (классическая триада), тоническое напряжение крупных скелетных мышц, периодические судороги, опистотонус, интенсивные мышечные боли, лихорадка, потливость, ясное сознание в течение всего забо­левания. Типично отсутствие изменений со стороны паренхиматозных органов, желудочно-кишечного тракта, мозговых оболочек и отклонений от нормы ре­зультатов клинико-биохимических исследований ликвора, крови и мочи.

Сходная симптоматика может наблюдаться у больных бешенством. Отли­чительными особенностями являются экзофтальм и мидриаз, короткие (не­сколько секунд) и частые приступы судорог, гидрофотоакуфобия, расслабление мышц в межприступный период. Тризм и «сардоническая улыбка» при бешен­стве отсутствуют. На 5—7-й день болезни заболевание переходит в паралити­ческую стадию, неизбежно заканчивающуюся летальным исходом.

Отравления стрихнином можно отличить от столбняка, принимая во вни­мание мидриаз, восходящее распространение судорог и отсутствие тонического напряжения мышц.

Тетания, возникающая при гипофункции паращитовидных желез, отлича­ется от столбняка поражением не только поперечно-полосатых, но и гладких мышц, постепенным началом болезни. Характерны боли в животе, диарея, бронхоспазм. Судороги очень редко становятся генерализованными и всегда захватывают мелкие мышцы конечностей. Выявляются симптомы Эрба, Трус-со, Хвостека, «конская стопа» и «рука акушера». В плазме крови всегда обна­руживается гипокальциемия.

Столбняк приходится дифференцировать также с менингитами и менинго-энцефалитами, истерическими и эпилептическими припадками, обострениями распространенного остеохондроза, черепно-мозговыми травмами.

Лечение. Больные столбняком обязательно госпитализируются в отделе­ния интенсивной терапии и реанимации общего или инфекционного профиля. Большое значение имеет организация ухода за больными и их питания. Паци­енты размещаются в отдельных палатах с максимальной изоляцией от внеш­них раздражителей, способных провоцировать судороги. При применении миорелаксантов необходимо использование противопролежневых матрацев и проведение регулярного массажа грудной клетки для уменьшения вероятно­сти развития пневмоний. Диета должна быть высококалорийной (№ 11т или зондовая с добавлением энпитов) для компенсации больших энерготрат при судорогах. Иногда необходимо неполное или полное парентеральное питание.

Возможности этиотропной терапии весьма ограничены. На фиксированный в тканях токсин не удается воздействовать никакими средствами. Для связы­вания циркулирующего токсина однократно внутримышечно вводят 50—100 тыс. ЕД противостолбнячной сыворотки или 900 ЕД противостолбнячного иммуноглобулина. По данным ряда авторов, ни раннее, ни повторное назначе­ние этих препаратов не предупреждает развития тяжелых форм болезни.

Повторная хирургическая обработка или ревизия уже заживших ран при­меняется с целью удаления инородных тел, некротизированных тканей и пред­отвращения попадания токсина в кровь.

Антибиотики следует назначать больным тяжелыми формами столбняка для профилактики и лечения пневмоний и сепсиса. Предпочтение отдается полусинтетическим пенициллинам (ампиокс 4 г/сут., карбенициллин 4 г/сут.), цефалоспоринам 2 и 3 поколений (цефотаксим, цефтриаксон в дозе 2—4 г/сут., цефуроксим 3 г/сут.), фторхинолонам (ципрофлоксацин 0,4 г/сут.) и другим антибиотикам широкого спектра действия.

Основой интенсивной терапии столбняка является активная противосудорожная терапия, коррекция гипоксии и нарушений гомеостаза. При легких и среднетяжелых формах болезни судорожный синдром удается купировать парентеральным введением нейролептиков (аминазин до 100 мг/сут., дроперидол до 10 мг/сут.), транквилизаторов (седуксен — до 40-50 мг/сут.), хлорал­гидрата (до 6 г/сут., в клизмах). Их применяют как изолированно, так и в со­четании с наркотическими анальгетиками (нейролептанальгезия), антигиста-минными препаратами (димедрол 30—60 мг/сут., пипольфен и супрастин 75— 150 мг/сут.), барбитуратами (тиопентал-натрий и гексенал до 2 г/сут.). Ука­занные суточные дозы препаратов вводят внутримышечно или внутривенно в 3—4 приема. Комбинированное введение препаратов потенцирует их эффект и уменьшает подобные реакции при длительном применении.

Судороги при тяжелых формах столбняка снимаются только при назначе­нии миорелаксантов с обязательным переводом больных на ИВЛ. Предпочтительно использование антидеполяризующих миорелаксантов длительного дей­ствия (тубокурарин 15-30 мг/час, аллоферин 0,3 мг/кг, ардуан 0,04-0,06 мг/кг, тракриум 0,4-0,6 мг/кг). Поскольку ИВЛ проводится в пролонги­рованном режиме (до 3 нед.), целесообразно использовать трахеостомию и со­временную дыхательную аппаратуру с системами высокочастотной вентиляции и положительного давления на выдохе, ибо максимально физиологичная вен­тиляция легких во многом предопределяет успех лечения. Коррекцию гомеостаза проводят по общим принципам интенсивной терапии.

Прогноз всегда серьезен. Без лечения летальность достигает 70—90%, но даже при адекватной и своевременной интенсивной терапии летальность пре­вышает 10%. У выживших больных наблюдается длительная реконвалесценция, в неосложненных случаях происходит полное физическое выздоровление. Переломы и выраженные деформации позвоночника могут приводить к инвалидизации.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного клини­ческого выздоровления, но не ранее, чем на 30-й день от начала болезни. У пе­реболевших длительно, в течение 1—3—6 мес, может сохраняться выражен­ный астенический синдром, иногда контрактура. Редко наблюдаются рецидивы (через несколько недель-месяцев после полного выздоровления). Это диктует необходимость динамического диспансерного наблюдения за переболевшими в течение 6—12 мес.

Профилактика. В календаре прививок предусмотрена 3-кратная вакци­нация детей с интервалом 5 лет. Используют столбнячный анатоксин или ассоциированную вакцину АКДС. Защитная концентрация антитоксина 0,01— 0,10 МЕ/мл) достигается спустя 10-14 дней у 85—99% привитых и после 3-й вакцинации сохраняется довольно длительное время (до 10—15 лет). Мини­мальный протективный титр антитоксина составляет не менее 0,01 МЕ/мл, га­рантированная защита от столбняка при титре не менее 0,40 МЕ/мл. Посколь­ку в каждом конкретном случае степень напряженности иммунитета неизвест­на и некоторая часть населения не привита, при угрозе развития заболевания необходимо проведение экстренной профилактики. С этой целью вводят гете­рогенную противо- столбнячную сыворотку в дозе 3000 ME или высокоактив­ный человеческий противостолбнячный иммуноглобулин в дозе 300 ME. Пас­сивная иммунизация не всегда предупреждает заболевание, в связи с чем необ­ходима активная иммунизация столбнячным анатоксином в дозе 10—20 ME. Сыворотку и анатоксин следует вводить в разные участки тела.

Врачебная экспертиза осуществляется в отношении реконвалесцентов после тяжелых и осложненных форм столбняка для решения вопросов о сро­ках временной нетрудоспособности или степени стойкой утраты трудоспособ­ности. Военнослужащим, перенесшим легкие и среднетяжелые формы столбня­ка, предоставляется отпуск по болезни. Военнослужащие, перенесшие тяжелые и осложненные формы болезни, представляются на ВВК для решения вопроса о годности к военной службе.