Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты

 

Менингиты и менингоэнцефалиты бактериальной природы — инфекцион­ные заболевания, обусловленные различными возбудителями, характеризую­щиеся гнойным или серозным воспалением оболочек головного и спинного мозга (клинически проявляющимся синдромом менингита), а также тканей го­ловного мозга, иногда вплоть до белого вещества (синдром энцефалита).

Бактериальные менингиты и менингоэнцефалиты подразделяют на первич­ные и вторичные. К первичным принято относить менингиты (менингоэн­цефалиты), возникшие как самостоятельные заболевания (табл. 2). В эту груп­пу входят менингококковый, пневмококковый, пфейфферовский и туберкулез­ный менингиты и менингоэнцефалиты.

Ко вторичным относят менингиты и менингоэнцефалиты, развившиеся как осложнение основного заболевания или гнойно-воспалительного процесса и других органах и тканях. В эту группу входят менингиты, осложняющие бак­териальные инфекционные заболевания: сибиреязвенный, брюшнотифозный, листериозный, лептоспирозный, боррелиозный, сифилитический, бруцеллез­ный, орнитозный, микоплазмозный менингиты и менингоэнцефалиты (табл.3). К вторичным относятся также менингиты и менингоэнцефалиты при сепсисе и гнойном воспалении ЛОР-органов: стрептококковой, стафилококко­вой, колибациллярной, протейной, клебсиеллезной, моракселлезной, синегнойной природы (табл. 4). Особую группу представляют важные в дифференциаль­но-диагностическом отношении менингоэнцефалиты и энцефало- миелиты протозойной и микозной природы: токсоплазмозный, акантамебный, амебный, кандидомикозный, аспергиллезный, кокцидиоидомикозный, бластомикозный, нокардиозный и гистоплазмозный (табл. 5).

Актуальность этой патологии заключается в тяжелом течении менингоэнцефалитов с нередкими летальными исходами и остаточными органическими изменениями поражения нервной системы, приводящими к нарушениям трудо­способности и инвалидизации. К примеру, удельный вес летальности от гной­ных менингитов у лиц молодого возраста на протяжении последних 30 лет со­ставляет 25% от смертельных исходов при всей инфекционной патологии. По­следствия менингитов и менингоэнцефалитов составляют 27—29% от всех органических заболеваний нервной системы (В. И. Покровский).

Этиологическая структура бактериальных менингитов характеризуется многообразием и зависит от эпидемической обстановки в том или ином регио­не, а также социально-гигиенических условий жизни, труда и быта различных возрастных групп населения.

Подавляющая часть бактериальных менингитов в Европе, США и Африке вызывается сравнительно небольшой группой микробов — менингококком, пневмококком и палочкой Афанасьева—Пфейффера (гемофильная палочка ин­флюэнцы).

В периоды эпидемии менингококковой инфекции удельный вес менингитов этой этиологии у взрослых и детей повышается до 66—90%. В межэпидемиче­ский период доля менингококковой инфекции снижается до 15—25%, возрас­тает удельный вес пневмококковых менингитов (до 10—25%), у лиц пожилого возраста — стрептококковых (0,7—10,5%), стафилококковых (0,7—7,8%) и гнойных менингитов другой этиологии. У детей этиология гнойных менинги­тов сущест- венно зависит от возраста: в период новорожденности (от 0 до 29 дней) наиболее частым этиологическим агентом является кишечная палочка, у детей грудного возраста (от 1 мес. до 2-х лет) — гемофильная палочка инф­люэнцы, в дальнейшем (от 2 до 16 лет) возрастает доля менингококковых и пневмококковых менингитов. В середине XX столетия значительный удель­ный вес имел туберкулезный менингит у детей (до 14,8% от всех менингитов). Затем число заболеваний уменьшилось до единичных, однако в последние годы вновь имеется тенденция к повышению заболеваемости, в том числе и у взрослых. Гораздо реже встречаются менингиты другой этиологии. Тем не ме­нее многие из гнойных менингитов (протейный, клебсиеллезный, синегнойный, сибиреязвенный, брюшнотифозный, листериозный) и редко встречающи­еся протозойные и микозные менингоэнцефалиты протекают очень тяжело и при поздней диагностике и лечении чаще всего могут заканчиваться леталь­ным исходом. В группе серозных бактериальных менингитов, осложняющих некоторые инфекционные заболевания (лептоспироз, клещевой боррелиоз, си­филис, бруцеллез, орнитоз, микоплазмоз), воспалительный процесс в оболоч­ках мозга протекает более доброкачественно, однако при запоздалой диагнос­тике и лечении могут оставаться остаточные изменения нервной системы.

Пути проникновения инфекционного агента в мягкие мозговые оболочки и ткани мозга различны. При инфекционных заболеваниях, сопровождающих­ся бактериемией, и при сепсисе инфекционный агент проникает в оболочки мозга гематогенным путем. При гнойных менингитах, осложняющих гной­но-воспалительные заболевания ЛОР-органов (синуситы, отиты, мастоидиты) бактериальная инфекция проникает в мозговые оболочки контактным или сегментарно-васкулярным путем. При лабиринтогенном пути воспалительный процесс распространяется из среднего уха во внутреннее, а затем через внут­ренний слуховой проход в субарахноидальное пространство. Тимпаногенный путь проходит через щели в tegmen tympani, существующие для прохождения кровеносных сосудов. После травм черепа играют роль вновь образованные со­общения между полостью среднего уха, придаточных пазух носа и мозговыми оболочками вследствие разрушения костей. При первичных гнойных менинги­тах акантамебной природы воротами инфекции является слизистая оболочка носа, откуда амебы по обонятельным нервам проникают в оболочки и голов­ной мозг.

Синдромальный или этиологически недифференцированный диагноз ме­нингита устанавливается на основании сочетания следующих клинико-патогенетических синдромов: менингеального (оболочечного); синдромов инфекци­онного заболевания; изменений спинномозговой жидкости.

Менингеалъный синдром складывается из общемозговых и собственно менингеальных симптомов. К общемозговым симптомам относятся очень интенсивная, мучительная головная боль распир-а ющего, диффузного характера, рвота, нередко без предшествующей тошноты, не приносящая боль­ному облегчения; при тяжелом течении — психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации, судороги, периодически сменяющиеся вялостью и нарушением сознания (оглушенность, сопор, кома).

Собственно менингеальные симптомы можно разделить на 4 группы.

К 1-й группе относится общая гиперестезия — повышенная чувстви­тельность к раздражителям органов чувств — световым (светобоязнь), звуко­вым (гиперакузия), тактильным.

Ко 2-й группе менингеальных симптомов относятся мышечные тониче­ские напряжения. Наиболее важные из них: ригидность затылочных мышц (за­труднение при попытке наклонить голову больного к груди), симптом Кернига (затруднение и болевая реакция при попытке распрямить согнутую в коленном и тазобедренном суставах ногу), симптомы Брудзинского - верхний (попытка наклонить голову больного к груди приводит к сгибанию нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах), средний (надавливание на лобок при­водит к такой же реакции) и нижний (максимальное пригибание согнутой в коленном суставе одной ноги к животу сопровождается автоматическим сги­банием другой ноги в коленном и тазобедренном суставах). Ригидность длин­ных мышц спины приводит к тому, что больной изогнут кзади и не может со­гнуться вперед.

При тяжелом течении менингита очень характерна поза больного: голова запрокинута назад, туловище максимально разогнуто, ноги приведены к живо­ту, живот втянут, у новорожденных и грудных детей выявляется симптом Лес-сажа («подвешивания»), при котором приподнимание ребенка за подмышеч­ные впадины приводит к сгибанию ног в тазобедренных и коленных суставах, подтягиванию их к животу и длительной фиксации в таком положении (у здо­рового ребенка ножки свободно двигаются). У детей отмечаются также напря­жение и выпячивание большого родничка как проявление внутричерепной гипертензии.

К 3-й группе менингеальных симптомов относятся реактивные болевые феномены: болезненность при надавливании на глазные яблоки, в местах вы­хода на лице ветвей тройничного нерва, в местах выхода больших затылочных нервов (точка Керера); на переднюю стенку наружного слухового прохода (симптом Менделя); усиление головной боли и болевая гримаса при перкуссии скуловых дуг (симптом Бехтерева) и черепа (симптом Пулатова).

К 4-й группе менингеальных симптомов можно отнести изменения брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов: вначале их оживление, а затем неравномерное снижение (анизорефлексия).

При менингитах нередко выявляются признаки поражения черепных нер­вов, головного и спинного мозга; диагностика и оценка этих симптомов дол­жна проводиться с участием невропатолога.

При менингитах (менингоэнцефалитах) выявляется ряд клинико-патогенетических синдромов и симптомов, характерных для инфекционных болезней: общая интоксикация, лихорадка, экзантема и энантема, лимфаденопатия, уве­личение печени и селезенки, изменение функций различных органов и систем. Это позволяет провести дифференциальную диагностику менингита от неин­фекционных заболеваний.

Для подтверждения диагноза менингита необходимо исследование спинно­мозговой жидкости (СМЖ). Показанием для выполнения спинномозговой пун­кции служит появление менингеальных симптомов, даже если они слабо выра­жены. В норме СМЖ прозрачна и бесцветна, вытекает при поясничном проко­ле в положении больного лежа под давлением от 100 до 200 мм вод. ст. (0,98 -0,96 кПа), содержит (2 - 10) х 10 ⁶/л лимфоцитов, 0,23-0,33 г/л белка, хлоридов 120—130 ммоль/л, сахара от 0,42 до 0,6 г/л (т. е. не ниже 50% уров­ня в сыворотке крови).

В случаях нормального содержания в СМЖ клеток, белка, хлоридов и саха­ра, при вытекании ее под повышенным давлением у больных с признаками общемозговой менингеальной симптоматики констатируется менингизм. Клини­ческие признаки менингизма вызваны не воспалением мозговых оболочек, а их токсическим раздражением и повышением внутричерепного давления при гриппе и других ОРЗ, менингококковом назофарингите, ангине, брюшном тифе и других болезнях.

Этиологическая расшифровка этих болезней проводится с использованием клинических и лабораторных методов. Менингизм проявляется обычно в ост­ром периоде болезни и держится, как правило, не более 1—3 дней.

Если менингеальные явления не исчезают, а тем более нарастают, необхо­димо делать повторные диагностические пункции. Наличие прозрачной или опалесцирующей СМЖ с умеренным плеоцитозом (от нескольких десятков до нескольких сотен клеток в 1 мм³, преимущественно лимфоцитов) свидетельст­вует о серозном менингите. Мутная СМЖ с высоким нейтрофильным плеоци­тозом и повышенным содержанием белка дает основание диагностировать гнойный менингит.

Специфическая диагностика предусматривает выявление возбудителя в СМЖ с помощью бактериоскопии, ИФА и получения культуры после посева ликвора на питательные среды, одновременно при заболеваниях, сопровожда­ющихся бактериемией, делается посев на питательные среды крови, при воспа­лительных заболеваниях ЛОР-органов — гнойного экссудата из них. Использу­ются серологические реакции (РСК, РТГА, РНГА и др.) со специфическими диагностикумами.

Решающую роль в комплексном лечении больных менингитами и менингоэнцефалитами играет этиотропная терапия.

Подавляющее большинство возбудителей наиболее часто встречающихся бактериальных менингитов и менингоэнцефалитов чувствительно к антибио­тикам пенициллинового ряда. При менингитах менингококковой, пневмокок­ковой, стрептококковой, листериозной, лептоспирозной, боррелиозной, сифи­литической, сибиреязвенной природы препаратом выбора является бензилпе-нициллин. В связи со слабой проницаемостью антибиотиков через гемато-энцефалический барьер для достижения в воспаленных тканях оптимальной концентрации бензилпенициллин применяется в массивных дозах (200— 300 ЕД/кг/сут. внутривенно и внутримышечно в 6 введений). Этиотропная те­рапия менингитов проводится до улучшения состояния больного, исчезнове­ния менингеальной симптоматики и снижения цитоза в ликворе менее 100 клеток с преобладанием лимфоцитов.

Из других препаратов пенициллинового ряда целесообразно использовать в тех же дозах: при стафилококковом менингите — оксациллин или ампициллина-клавуланат; при пфейфферовском, эшерихиозном, сальмонеллезном — ампициллин, или амоксициллин, или ампициллин-клавуланат, или ампициллин/сульбактам, при протейном и клебсиеллезном — тикарциллин-клавуланат, при синегнойном — азлоциллин или пиперациллин.

Препаратами резерва при перечисленных менингитах могут являться: левомицетина-сукцинат 50—75 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, рифампицин 20—30 мг/кг/сут. внутрь в 3 введения, цефтриаксон 75 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения, меропенем 80—90 мг/кг/сут. внутривенно в 3 введения, амикацин 30 мг/кг/сут. внутривенно в 2 введения.

При бруцеллезном, орнитозном и микоплазмозном менингитах показано применение тетрациклина — 2,0 г в сутки в 4 введения, или рифампицина 1,2 г в 3 введения, или амоксициллин 1,5 г в 3 введения. При токсоплазмозном ме­нингите рекомендуется дараприм внутрь 200 мг в 2 введения первые два дня, затем по 50 мг в день в сочетании с сульфадимезаном по 4,0 г в сутки в 4 прие­ма. При туберкулезном менингите применяется сочетание препаратов: изо-ниазид 15 мг/кг/сут. в 2 введения, или фтивазид 40 мг/кг/сут. в 3 приема в сочетании с рифампицином 30 мг/кг/сут. в 3 введения, или канамицином 50 мг/кг/сут. в 3 введения.

При амебном энцефалите назначают метронидазол по 750 мг 3 раза в день в сочетании с ятреном по 650 мг 3 раза в день и дегидроэметином по 1 мг/кг/сут., при формировании абсцесса — хирургическое лечение. При но-кирдиозном менингите эффективен ко-тримоксазол 20 мг/кг/сут. внутривенно в 3—4 введениях.

При акантамебном, кандидозном, аспергиллезном, кокцидиоидомикозном, бластомикозном, гистоплазмозном менингоэнцефалитах назначают амфотерицин В до 1000 ЕД/кг/сут. внутривенно в 5% растворе глюкозы в течение 6 ч один раз в день в сочетании в рифампицином. При генерализованном кандидо-зе с поражением нервной системы применяется флуконазол по 200—400 мг в сутки внутривенно. При формировании абсцессов - хирургическое лечение.

Всем больным менингитами и менингоэнцефалитами проводится интенсив­ная инфузионная патогенетическая терапия, направленная на дезинтоксика­цию, дегидратацию головного мозга, коррекцию водно-электролитного соста­ва, кислотно-щелочной, свертывающей и противосвертывающей систем крови и борьбу с осложнениями (ИТШ, отек-набухание го­ловного мозга и др.).

 

 

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Менингококковая инфекция (meningitis cerebrospinal epigemica) — острое инфекционное заболевание, вызываемое менингококком Neisseria meningitidis, с капельным (аэрозольным) механизмом передачи возбудителя; клинически протекающее в виде локализованной формы (назофарингит) и генерализован­ных форм (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и их сочетания). Может протекать в виде так называемого «здорового» бактерионосительства.

Исторические сведения. Описания эпидемического менингита известны с давних времен (Цельс в V в. до н. э., античные врачи Аретей и Эгинский, Виллис и Сиденгэм в XVII в. и др.), однако до XIX в. описывались лишь цереб­ральные формы заболевания. Как самостоятельная нозологическая форма ме­нингококковая инфекция описана Vieusseux и Matthey в Женеве (1805). Ме­нингококковая инфекция регистрируется во всех странах мира, во всех клима­тических зонах в виде эпидемий, продолжающихся в среднем 15—25 лет. В XIX веке в Европе и США зарегистрировано 4 эпидемии, летальность была очень высокой (в 1882 г. в США летальность достигла 95%), в XX веке — так­же 4 эпидемии, причем две из них — в периоде мировых войн. В послевоенные годы наиболее высокая заболеваемость регистрируется в странах Экваториаль­ной Африки («пояс менингита»), где с 1939 по 1973 г. зарегистрировано 800 тыс. заболеваний со 150 тыс. случаев летальных исходов. На территории нашей страны в XX столетии было отмечено несколько кратковременных подъемов заболеваемости (1905-1906, 1915-1919, 1929-1932, 1940-1942).

При последней пандемии, начавшейся в конце 60-х годов в странах Европы и Азии, а также в Канаде, в нашей стране наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в 1973 г. (9,6 на 100 тыс. населения), однако повышенный ее уровень сохраняется до настоящего времени (5—5,5 на 100 тыс. населения). В эти годы в стране проведены глубокие исследования по изучению патогенеза тяжелых и критических состояний при этом заболевании, разработке рациона­льных комплексных схем лечения больных и реабилитации переболевших мо­сковскими (В. И. Покровский. Н. Я. Покровская, Ю. Я. Венгеров, В. П. Тимина) и ленинградскими (К. С. Иванов, Ю. В. Лобзин) исследователями, что позволи­ло существенно улучшить исходы менингококковой инфекции.

Этиология. Возбудитель болезни — менингококк Вексельбаума (Neisseria meningitidis). Он представляет собой грамотрицательный диплококк, неподвиж­ный, жгутиков и капсул не имеет, спор не образует. Культивируется на средах, содержащих человеческий или животный белок. Оптимум температуры для роста 37,5° С. Аэроб и факультативный анаэроб. В реакции агглютинации раз­личают серотипы А, В, С, дополнительно описаны другие серогруппы (X, Y, Z и др.). Помимо этого встречаются нетипируемые штаммы.

Эпидемиология. Длительность последней эпидемии (более 30 лет) во многом обусловлена сменой серотипа А, вызвавшего подъем эпидемии, сероти-пами В и С, в результате чего коллективный иммунитет к одному из серотипов не может привести к резкому снижению циркуляции менингококка и заболева­емости. Менингококковая инфекция — классический антропоноз. Поэтому ме­нингококк, как биологический вид, существует за счет циркуляции от человека к человеку.

Механизм передачи возбудителя аэрозольный. Эпидемиологическими предпосылками к заражению менингококком являются тесный контакт людей в замкнутых помещениях, высокая температура и влажность воздуха, пони­женная концентрация кислорода и повышенная — углекислого газа и серово­дорода. В этих условиях количество носителей менингококка и больных назо-фарингитами в коллективах (воинских, детских и пр.) увеличивается до 20—50% и появляются генерализованные формы заболевания.

Генерализации менингококковой инфекции способствует ряд возбудителей, вызывающих респираторные инфекции (вирусы гриппа, парагриппа, паротита, аденовирусы, энтеровирусы, микоплазма), которые синергидны с менингокок­ком и помогают ему преодолеть местные защитные барьеры организма. Поэто­му при вспышках и эпидемиях этих инфекций число генерализованных форм менингококковой инфекции повышается.

Генерализация инфекции происходит, как правило, при снижении есте­ственной резистентности организма на фоне психических и физических пере­грузок, а также переохлаждений, особенно часто встречающихся в военное время. Их влияние, так же как и воздействие ионизирующей радиации, сказы­вается опосредованно и проявляется недостаточностью иммуногенеза (сниже­ние IgA в секрете слизистых оболочек дыхательных путей и IgG в крови). Поэ­тому традиционно болезнь относится к «военным» инфекциям, поскольку рост заболеваемости прямо коррелирует с войнами, а также крупными катастрофа­ми и авариями.

Патогенез и патологическая анатомия. Входными воротами инфекции служат слизистые оболочки носоглотки. Примерно у 20—30% заразившихся возникают клинически манифестированные формы (назофарингит с интоксикацией и повышением температуры тела), у большинства — легкие и стертые формы местной реакции слизистых носоглотки. Однако носительство менинго­кокка может продолжаться от 1 до 6 мес. Основной путь распространения в ор­ганизме — гематогенный.

Бактериемия может быть транзиторной или длительной (менингококцемия), фактически являясь менингококковым сепсисом: поражаются ткани нервной системы, сердце (эндокард, миокард, перикард), легкие, печень, поч­ки, надпочечники, сосудистая оболочка глаз, суставы, кожные покровы и сли­зистые).

В центральной нервной системе воспалительный процесс развивается вна­чале в мягкой и путинной оболочках (обусловливая синдром менингита), а за­тем может периваскулярно распространяться в вещество мозга, чаще ограничи­ваясь наружным слоем коры, а иногда достигая белого вещества (синдром энце­фалита). Характер воспаления в первые часы серозный, затем гнойный. Выпадение фибрина и образование гноя происходит к 5—8-му дню. Локализа­ция экссудата: на поверхности лобных и теменных долей, на основании голов­ного мозга, на поверхности спинного мозга, во влагалищах начальных отрезков черепных нервов и спинномозговых корешков (невриты). При переходе воспа­ления на эпендиму желудочков возникает эпендиматит. При нарушении цирку­ляции ликвора экссудат может скапливаться в желудочках, что приводит (у ма­леньких детей) к гидроцефалии или пиоцефалии. Развиваются гиперпродукция ликвора, проникновение экссудата в межклеточное пространство и в клетки (отек и набухание тканей мозга), увеличение массы мозга и внутричерепного давления, что может приводить к смещению мозга вдоль церебральной оси и вклиниванию миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдав­ленней продолговатого мозга (смерть от бульбарного паралича дыхания).

Поражение других органов и тканей характеризуется первичными наруше­ниями в мелких сосудах по типу тромбоваскулита: с образованием мелких тромбов, кровоизлияний, экссудативно-дегенеративных очаговых процессов.

В патогенезе менингококцемии ведущей является интоксикация, обуслов­ленная массивной бактериемией с интенсивным распадом микробов и выде­лением эндотоксина. Воздействие токсина на центральную и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему приводит при тяжелом течении менингококкового сепсиса к инфекционно-токсическому шоку. Развиваются рас­стройства гемодинамики: спазм венул и дилятация капилляров, уменьшение объема циркулирующей крови с застоем ее в тканях и легочном круге кровооб­ращения, сердечно-сосудистая недостаточность, что сопровождается глубоки­ми метаболическими расстройствами (гипоксия, ацидоз, гипокалиемия). Раз­виваются резкие нарушения свертывающей и противосвертывающей систем крови: вначале преобладает процесс гиперкоагуляции (увеличение содержания фибриногена и других факторов свертывания), затем происходит выпадение фибрина в мелких сосудах с образованием тромбов. Как следствие кровоизлия­ний в надпочечники (нередко по типу инфаркта) и некрозов ткани возникает острая недостаточность коры надпочечников, при поражении тканей серд­ца - эндокардит, миокардит (инфаркт миокарда), перикардит. В результате тромбозов возникают некрозы носа, ушей, пальцев и конечностей. Резкое сни­жение содержания фибриногена в крови (коагулопатия потребления) может стать причиной массивных кровотечений и кровоизлияний в различные ткани и органы.

Симптомы и течение. Инкубационный период колеблется от 2 до 10 дней (чаще 4-6 дней). Согласно клинической классификации В. И. Покровского выделяют:

1)локализованные формы (острый назофарингит и менингококко-носительство;

2) генерализованные формы (менингококцемия, менингит, менингоэнцефалит и смешанная);

3) редкие формы (эндокардит, полиартрит, пневмония, иридоциклит).

Острый назофарингит может быть продромальной стадией гнойного ме­нингита или самостоятельным клиническим проявлением менингококковой инфекции. Характеризуется умеренным повышением температуры тела (до 38,5° С), которая держится 1—3 дня, слабо выраженными симптомами общей интоксикации (разбитость, головная боль) и назофарингитом (заложенность носа, насморк, першение и боли в горле, гиперемия и отечность миндалин, ду­жек, слизистой оболочки задней стенки глотки с гиперплазией лимфоидных фолликулов, увеличение углочелюстных и шейных лимфатических узлов), в крови умеренный лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево и увеличение СОЭ.

Менингит. Возникновению менингита, примерно у половины больных, за 2—5 дней предшествуют симптомы назофарингита. Менингит начинается, как правило, остро, с резкого озноба и повышения температуры тела до 38—40° С. Появляются общая слабость, боли в глазных яблоках, особенно при движении, затем появляется головная боль в лобно-височных, реже — затылочных облас­тях. Головная боль быстро нарастает, становится разлитой, мучительной, давя­щего или распирающего характера. Исчезает аппетит, возникает тошнота, пе­риодически повторяется рвота, не приносящая больному облегчения, беспоко­ит жажда. Отмечаются нарушения сна (бессонница ночью и сонливость днем). Наблюдается повышенная чувствительность (гиперестезия) ко всем видам внешних раздражителей. Быстро развиваются нарушения сознания: вначале за­торможенность (сомноленция), при тяжелом состоянии появляются общемоз­говые расстройства в виде глубокой заторможенности вплоть до сопора, с пси­хомоторным возбуждением и бредом, затем — кома.

Через 6—12 ч от начала болезни появляются объективные симптомы раз­дражения мозговых оболочек (ригидность мышц затылка, симптом Кернига, симптомы Брудзинского, Гийена), которые быстро нарастают, на 2—3-е сутки появляется характерная «менингеальная» поза: больные лежат на боку с за­прокинутой головой и согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нога­ми. С первых часов болезни отмечаются снижение брюшных, периостальных и сухожильных рефлексов, а также их неравномерность (анизорефлексия). По­ражения черепных нервов выявляются в первые дни болезни и отличаются об­ратимостью. Чаще всего поражаются глазодвигательные (III, IV и VI пары), реже — подъязычный, лицевой, тройничный и слуховой нервы. В первый день болезни может появиться пятнистая сыпь на кожных покровах, на 4-й день - герпетические высыпания на губах, коже лица и туловища. Резко выраженных изменений внутренних органов нет. В крови высокий нейтрофильный лейко­цитоз (до 25 тыс. в 1 мм³ и более) со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Спинно­мозговая жидкость вытекает под давлением (до 300 мм водного столба и бо­лее), в первые часы ликвор прозрачный, цитоз повышен за счет лимфоцитов, к концу первых суток ликвор мутный, цитоз - до 10-20 тыс. клеток в 1 мм³ за счет нейтрофилов, белок повышен до 1—3% (клеточно-белковая диссоциа­ция). В ликворе уменьшается содержание сахара и хлоридов, глобулиновые ре­акции (Панди, Нонне-Аппельта) резко положительны.

Менингоэнцефалит характеризуется тяжелым течением. В клинической картине на фоне выраженных общеинтоксикационного и менингеального син­дромов на первый план выступают признаки энцефалита, чаще в виде очаговой симптоматики, вследствие поражения пирамидной системы: резкие патологи­ческие симптомы (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.); резкие и грубые поражения черепных нервов; выраженная анизорефлексия сухожильных и пе-риостальных рефлексов; парез мимической мускулатуры по центральному типу; ранние спастические геми- и парапарезы, реже — параличи с гипер- или гипостезией, координаторные нарушения. Могут появляться корковые рас­стройства: нарушения психики, частичная или полная амнезия, зрительные и слуховые галлюцинации, эйфория или депрессивное состояние.

Менингококцемия без менингита регистрируется редко, в основном у боль­ных, госпитализированных в первые часы болезни, чаще на фоне менингококцемии бурно развивается менингит. Начало острое с повышением температуры тела до 39—41° С и резко выраженными признаками общей интоксикации (слабость, головная боль, отсутствие аппетита, жажда, тошнота и рвота). Через 5—6 ч от начала болезни появляется геморрагическая экзантема: вначале в ви­де единичной петехиальной сыпи в области голеностопных суставов, затем н течение нескольких часов становится обильной и распространяется на кожу голеней, бедер, верхних конечностей и туловища, в последнюю очередь — по­является на лице (в этот период, как правило, состояние больного становится тяжелым). Геморрагические высыпания появляются также на слизистой обо­лочке ротовой полости, на конъюнктивах. Петехиальные элементы быстро приобретают звездчатый характер (неправильной формы, плотные на ощупь, выступают над уровнем кожи), при дальнейшем увеличении элементы сыпи достигают размера 3—7 мм в диаметре, а при тяжелых формах — до 5—15 см и более с некрозом кожи (см. цв. вклейку, рис. 6). Могут наблюдаться и другие геморрагические проявления: носовые, желудочные, маточные кровотечения, микро- и макрогематурия, субарахноидальные кровоизлияния.

Наблюдаются тахикардия, глухость сердечных тонов, снижение артериаль­ного давления. В легких могут выявляться признаки пневмонии (сначала менингококковой, затем смешанной этиологии). Редко встречаются менингококковые поражения суставов, воспаление сосудистой оболочки глаз (иридоциклохориоидит). В крови — гиперлейкоцитоз (до 20—40 тыс. в 1 мм³), резкий нейтрофилез, сдвиг влево (иногда до промиелоцитов), анэозинофилия, увели­чение СОЭ, уменьшение количества гемоглобина, тромбоцитов.

Течение генерализованных форм менингококковой инфекции во многом зависит от возраста и своевременности и правильности лечения. У детей, осо­бенно грудных, характерно бурное течение менингококцемии с развитием инфекционно-токсического шока в первые сутки болезни (часто до появления гнойного менингита) и высокой летальностью (до 30%). У лиц молодого воз­раста чаще встречается гнойный менингит (менингоэнцефалит, в том числе в сочетании с менингококцемией и развитием критических состояний (отек-набухание головного мозга, инфекционно-токсический шок) к началу 2—3-х суток болезни). У лиц пожилого возраста чаще регистрируется гнойный ме­нингит (менингоэнцефалит) с более вялым течением и развитием отека-набухания головного мозга к 4—6-м суткам болезни. Течение болезни у лиц моло­дого возраста, поступающих в стационар позже первых суток болезни, чаще тя­желое и крайне тяжелое. После окончания лечения могут оставаться органические изменения нервной системы (парезы, параличи, рассеянная оча­говая микросимптоматика, ликвородинамические нарушения, церебрастения, нарушения психического статуса) у 15% больных, чаще имеют место леталь­ные исходы (3,0—3,5% больных).

Осложнения. Наиболее грозными и часто встречающимися осложнениями являются острый отек и набухание головного мозга, ИТШ, иногда сочетающийся с острой надпочечниковой недостаточностью (синдром Уотерхауза—Фридериксена). Из других специфических осложнений раннего периода могут иметь место: отек легких; церебральная гипотензия, па­раличи и парезы, дуральный выпот; лабиринтит; острая почечная недостаточ­ность; желудочно-кишечное, носовое, маточное кровотечение; мио-, эндо-, пе­рикардит (описаны случаи инфаркта миокарда); паренхиматозные-субарахноидальные кровоизлияния; из неспецифических: пневмония, пиелоцистит, лекарственная болезнь, межмышечные абсцессы и др. В позднем периоде могут регистрироваться также: некрозы участков кожи, носа, ушей, пальцев, глубо­ких тканей конечностей; эпендиматит; эпилепсия; гидроцефалия и др.

Острый отек и набухание головного мозга возникает при молниеносной форме болезни уже в первые часы (с летальным исходом на 1—2-е сутки). На фоне бурного течения менингита с резкими признаками интоксикации, обще­мозговыми расстройствами и психомоторным возбуждением у больного на­ступает полная потеря сознания. Появляются и нарастают местные или генера­лизованные клонико-тонические судороги. Отмечаются угасание корнеаль-ных рефлексов, сужение зрачков и вялая реакция их на свет. Нарастает брадикардия, повышается артериальное давление. Появляется резкая одышка (до 40— 60 дыханий в минуту), дыхание поверхностное, шумное, с участием вспомогательных мышц, затем аритмичное. В терминальной фазе пульс учаща­ется, менингеальные симптомы угасают, снижается давление спинномозговой жидкости, возникают гемипарезы, отек легких, непроизвольные мочеиспуска­ние и дефекация. Смерть наступает при остановке дыхания в результате пара­лича дыхательного центра, сердечная деятельность может продолжаться еще 5—10 мин.

Инфекционно-токсический шок возникает на фоне бурного течения менин­гококцемии. У больных с высокой лихорадкой и выраженным геморрагиче­ским синдромом температура тела критически падает до нормальных или суб­нормальных цифр. Появляются тягостные ощущения холода, возникают голо­вокружения, боли в мышцах, суставах, пояснице, животе, рвота (часто кровавая), поносы (иногда с примесью крови). В первые часы больные нахо­дятся в полном сознании. Характерна резкая гиперестезия, общее возбуждение. Кожа бледная. Пульс частый, едва уловимый, артериальное давление стреми­тельно падает. Нарастают цианоз, одышка. Прекращается мочеотделение (острая почечная недостаточность). Возбуждение сменяется прострацией с по­терей сознания, возникают судороги. Без интенсивного лечения смерть может наступить через 6—30 ч с момента появления первых признаков шока.

Инфекционно-токсический шок в сочетании с острым отеком и набухани­ем головного мозга нередко наблюдается у молодых людей в условиях эко-лого-профессионального стресса (в военное время). На фоне резкой интоксикации и общемозговых расстройств появляются геморрагическая сыпь и на­рушения сердечно-сосудистой деятельности. Кожа бледная, цианоз губ и ногтевых фаланг. Тахикардия нарастает, артериальное давление стремительно снижается. Резко усиливаются признаки общемозговых расстройств, дыхание учащается до 40 и более в 1 мин, наступает полная потеря сознания, возникают общие клонико-тонические судороги, угасают корнеальные рефлексы, зрачки сужаются и почти не реагируют на свет. Возникает анурия. Летальный исход наступает через 8—20 ч после появления первых признаков сочетанных ослож­нений.

Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика основывается на клинических и эпидемиологических данных. К числу наиболее важных клини­ческих признаков относятся: острое начало болезни, выраженные симптомы общей интоксикации — высокая температура тела, озноб, отсутствие аппетита, нарушения сна, боли в глазных яблоках, мышцах всего тела, оглушенность или возбуждение; нарастающий менингеальный синдром — головная боль, об­щая гиперестезия, тошнота, рвота, изменения брюшных, сухожильных и периостальных рефлексов, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского.

Учитывая молниеносное течение менингококковой инфекции, оптималь­ными сроками диагностики следует считать первые 12 ч от начала болезни. Ра­циональное лечение, начатое в эти сроки, приводит к полному выздоровлению больных. Однако следует учитывать, что в первые часы болезни могут отсут­ствовать некоторые опорные менингеальные симптомы (ригидность мышц за­тылка, симптом Кернига и др.).

В стационаре особое диагностическое значение имеет люмбальная пунк­ция. В первые часы болезни ликвор прозрачный, давление повышено, умерен­ный цитоз за счет лимфоцитов. К исходу первых суток болезни ликвор, как правило, уже мутный с высоким цитозом за счет нейтрофилов, клеточно-белковой диссоциацией, положитель- ными глобулиновыми реакциями (Панди, Нонне—Аппельта), уменьшением содержания сахара и хлоридов.

В периферической крови — высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдви­гом влево, со вторых суток — резкое повышение СОЭ.

Необходимы бактериологические исследования: бактериоскопия осадка ликвора и посевы на питательные среды ликвора, крови, соскобов из геморра­гических элементов сыпи, слизи из носоглотки, а также выявления нарастания титра противоменингококковых антител в сыворотке крови. Однако отрица­тельные результаты бактериологических исследований на менингококк ни в коей мере не исключают диагноза менингококковой инфекции, если заболева­ние протекает клинически в типичной форме. На фоне эпидемической вспыш­ки возможен клинико-эпидемиологический диагноз.

Дифференциальная диагностика проводится с менингитами, вызванными различной бактериальной флорой: пневмококками, гемофильной палочкой, стафилококками, стрептококками и др. Менингококцемию необходимо отли­чать от кори, краснухи, болезни Шенлейн—Геноха и др.

Лечение. Рано начатая и адекватная терапия позволяет спасти жизнь боль­ного и определяет благоприятный социально-трудовой прогноз.

На догоспитальном этапе после постановки предварительного диагноза врач обязан немедленно начать мероприятия по оказанию неотложной помо­щи и эвакуации больного в стационар. Всем больным с менингеальным синдромом обязательно вводится внутримышечно 3000 000 ЕД пенициллина, комп­лекс диуретиков: 2 мл 1% раствора фуросемида внутримышечно и 2 мл 20% раствора кофеина-бензоата натрия подкожно, 30 мг преднизолона внутримы­шечно. При психомоторном возбуждении и сопоре вводится литическая смесь (1 мл 2% раствора промедола, 1 мл 1% раствора димедрола, 2 мл 50% раствора анальгина) внутримышечно, дозы фуросемида и преднизолона увеличиваются в два раза. При снижении артериального давления (менее 100 мм рт. ст.) внут­ривенно вводится 500 мл реополиглюкина или полиглюкин с преднизолоном (120 мг), при резком падении артериального давления дополнительно внутри­венно следует ввести 1 мл 1% раствора мезатона в 500 мл изотонического рас­твора хлорида натрия. Инфузионная терапия проводится одновременно с эва­куацией больного в лечебное учреждение.

В инфекционном стационаре проводится интенсивная терапия, включаю­щая комплекс этиотропных и патогенетических средств. При среднетяжелых формах менингококковой инфекции комплекс включает пенициллин в суточ­ной дозе 200 000—250 000 ЕД/кг массы тела с интервалом между введениями в 4 ч (чередуя внутривенные и внутримышечные инъекции) и лекарственные средства, обладающие синергидным фармакокинетическим эффектом (повы­шающие проницаемость гематоэнцефалического барьера для антибиотика): внутривенно капельно кофеин-бензоат натрия (в разовой дозе 2 мл 20% рас­твора), лазикс (2—4 мл 1% раствора), изотонические глюкозо-солевые раство­ры (1,0-1,5 л) с интервалом между введениями 8 ч. Коррекция водно-электро­литного баланса проводится с учетом показателей суточного диуреза, гематокрита, содержания калия в плазме. Если контроль электролитного баланса неосуществим, необходимо вводить не менее 3—4 г хлористого калия в сутки (100—150 мл 3% раствора хлорида калия в 400 мл 10% растворе глюкозы и 15 ЕД инсулина). Для устранения тромбогеморрагического синдрома назна­чаются: гепарин 10-15 тыс. ЕД (внутривенно), 10 мл 10% раствора хлорида или глюконата кальция и 10 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутри­венно, три раза в сутки). Повторные вливания гепарина проводятся под конт­ролем времени свертывания крови (при времени свертывания не более 20 мин) до 40-50 тыс. ЕД в сутки.

При тяжелых формах менингита добавляются оксибутират натрия по 10 мл 20% раствора через 8 ч, литические смеси (до исчезновения психомоторного возбуждения, судорог), преднизолон по 30 мг через 6 ч в течение 1-3 сут. (до прояснения сознания), оксигенотерапия. Показана гипербарическая оксигенация (по 1,5 ата — 45 мин) в течение 5 дней. Длительность интенсивной тера­пии обычно 7—8 сут. Уменьшение дозы пенициллина, так же как и отмена ин-фузий патогенетических средств, повышающих проницаемость гематоэнцефа­лического барьера для антибиотика, недопустимы. Показанием для отмены является уменьшение цитоза в ликворе ниже 100 клеток в 1 мкл с преоблада­нием лимфоцитов.

Антибиотиками резерва являются левомицетинасукцинат (по 1,0-1,5 г че­рез 8 ч внутривенно или внутримышечно), канамицинасульфат (по 1,0 г через 8 ч внутримышечно), рифампицин (по 0,6 г через 8 ч перорально), цефтриаксон (0,4 г один раз в сутки внутривенно). Эти препараты можно использовать при индивидуальной переносимости пенициллина, отсутствии лечебного эф­фекта или для долечивания больных.

При менингоэнцефалите суточные дозы пенициллина увеличиваются до 400 000 ЕД/кг массы тела, целесообразна его комбинация с канамицина суль­фатом или с рифампицином в указанных выше дозировках, эффективно интракаротидное введение канамицина (по 100 000 ЕД ежедневно).

При возникновении симптомов отека и набухания мозга усиливают дегидратационную и дезинтоксикационную терапию: увеличивают разовые дозы ла-зикса (до 4—6 мл 1% раствора), преднизолона (до 60—90 мг), оксибутирата натрия (до 20 мл 20% раствора), применяют эуфиллин (по 10-20 мл 2,4% рас­твора).

При инфекционно-токсическом шоке этиотропную терапию целесообразно начинать с левомицетина-сукцината, обладающего бактериостатическим дей­ствием, вплоть до выведения из шока, затем заменять его пенициллином. Внутривенно вводятся глюкокортикоиды (по 120 мг преднизолона и 250 мг гидрокортизона), плазмозамещающие (по 400 мл реополиглюкина или поли-глюкина) и изотонические глюкозо-солевые растворы (по 1,0—1,5 л) через каждые 6—8 ч, щелочные растворы (500 мл 5% гидрокарбоната натрия или 3,66% трисамина).

При отсутствии достаточно быстрого эффекта (в течение 2—3 ч) на фоне инфузионной терапии вводятся внутривенно капельно 1 мл 1% раствора мезатона или 1 мл 0,2% раствора норадреналина. При подозрении на некроз коры надпочечников внутримышечно вводят дезоксикортикостерон ацетат (ДОКСА) по 5—10 мг 4 раза в сутки. Общее количество введенной жидкости, глюкокортикоидов, минералокортикоидов регулируется в зависимости от уровня арте­риального давления и диуреза, а щелочных растворов — от степени ацидоза. При острой почечной недостаточности следует прибегать к возможно более раннему гемодиализу.

В условиях сухого жаркого климата и горно-пустынной местности, особен­но при наличии у больных дефицита массы тела, терапия имеет некоторые особенности, связанные с более тяжелым течением инфекции и более частым развитием сочетанных осложнений в виде инфекционно-токсического шока на фоне смешанной (изотонической и гипертонической) дегидратации в соче­тании с отеком и набуханием головного мозга. В этих случаях нецелесообраз­но применение коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин и др.) в связи с опасностью развития острой сердечной недостаточности и отека легких. Для купирования преимущественно гипертонической дегидратации предпочтительным является применение изотонических кристаллоидных ра­створов.

В периоде ранней реконвалесценции тотчас после отмены интенсивной этиотропной и патогенетической терапии назначаются: 1) препараты, улучша­ющие микроциркуляцию в сосудах головного мозга (трентал или эмоксипин по 2 драже три раза в день или доксиум по 0,25 г три раза в день) в течение 3 нед.; 2) препараты «ноотропного» действия, нормализующие процессы тка­невого метаболизма головного мозга (пантогам по 1 таблетке три раза, или пи-рацетам по 2 капсулы три раза, или аминалон по 2 таблетки три раза в день) в течение 6 нед.; 3) после завершения лечения препаратами, улучшающими микроциркуляцию, назначаются (с 4-й недели восстановительного лечения) средства адаптогенного действия: пантокрин по 30-40 капель два раза в день, или левзея по 30—40 капель два раза в день, или элеутерококк по 30—40 ка­пель два раза в день в течение 3 нед. На протяжении всего периода восстано­вительного лечения больные получают поливитамины (ундевит, гексавит), глицерофосфат кальция по 0,5 г два раза в день и глютаминовую кислоту 1 г два раза в день.

При затяжной санации ликвора (более 30 сут. от начала лечения) назнача­ются алоэ по 1 мл подкожно ежедневно в течение 10 дней или пирогенал внут­римышечно через день (дозы необходимо подбирать индивидуально — началь­ная доза составляет 25-50 МПД, затем устанавливается доза, вызывающая повышение температуры тела до 37,5—38,0° С, и повторяется ее введение до прекращения повышения температуры, после чего дозу постепенно повыша­ют на 25—50 МПД; курс лечения состоит из 10 инъекций), показан курс гипер­барической оксигенации по 1 сеансу (1,5 ата в течение 45 мин) в течение 10 дней.

Прогноз. Число летальных исходов колеблется от 5—6 до 14—16% (с уче­том летальных исходов у детей, а также в сельской местности и отдаленных районах). В Вооруженных силах летальность в 8—10 раз меньше.

Выписка. Реконвалесценты, перенесшие менингококковую инфекцию, вы­писываются из инфекционного отделения после клинического выздоровления, стойкой нормализации спинномозговой жидкости и отрицательных результа­тов посевов слизи зева на менингококк.

Диспансеризация. За перенесшими менингококковый менингит и менин-гококцемию устанавливается диспансерное наблюдение в течение 12 мес. (с участием невропатолога).

Профилактика и мероприятия в очаге. Основными профилактически­ми мероприятиями являются раннее выявление и изоляция больных, лечение больных менингококковым назофарингитом и санация выявленных менинго-кокконосителей (бензилпенициллин по 300 тыс. ЕД внутримышечно через 4 ч в течение 6 дней или бициллин-5 1,5 млн ЕД внутримышечно однократно, или левомицетин по 0,5 г четыре раза в день в течение 6 дней), соблюдение правил личной и общественной гигиены, закаливание и предупреждение переохлажде­ний. Хороший эпидемиологический эффект отмечается в результате вакцина­ции отечественными и импортными вакцинами против менингококков серогруппы А и В.

Врачебная экспертиза. Реконвалесценты после менингококкового менин­гита или менингококцемии представляются на врачебную экспертную комис­сию (военнослужащие — на ВВК). Степень трудоспособности и годности к во­енной службе определяется исходя из наличия и выраженности изменений со стороны нервной системы.

СПИРОХЕТОЗЫ

ТИФ ВОЗВРАТНЫЙ ВШИВЫЙ

 

Тиф возвратный вшивый (Typhus recurrens — синонимы: эпидемический возвратный тиф, европейский возвратный тиф) — острая инфекционная бо­лезнь, вызываемая боррелиями; характеризуется острым началом, повторными приступами лихорадки, общей интоксикацией, миалгией, увеличением печени и селезенки.

Исторические сведения. Древним очагом инфекции считается Африка, из которой она распространилась на страны всех континентов (исключая Австралию, Новую Зеландию и Океанию). Эпидемии возвратного тифа наблюдались в Ирландии, Англии, Германии и других европейских странах. Особенно круп­ные эпидемии наблюдались в Африке. Они сопровождались высокой летально­стью. Так, в Судане только за 1926-1927 гг. умерло около 200 000 человек (легальность у нелеченных больных достигала 60% и более). Эпидемии воз­вратного тифа наблюдались в Москве, Петербурге и других городах. Высокая заболеваемость была во время Гражданской войны, во время Великой Отече­ственной войны. В СССР болезнь удалось ликвидировать лишь в 1983 г. Лик­видирована она и в европейских странах. В настоящее время отдельные очаги инфекции сохранились в некоторых странах Африки, Азии и Южной Америки. Возбудитель в крови был впервые обнаружен в 1868 г. В изучении возвратного гифа большие заслуги принадлежат русским ученым (О. О. Мочутковскому, И. И. Мечникову, В. М. Аристовскому, Е. Н. Павловскому).

Этиология. Возбудителем вшивого возвратного тифа является крупная спирохета Borrelia recurrentis Obermeieri. Известны другие возвратные лихорад­ки, передаваемые вшами (индийский, маньчжурский возвратные тифы, воз­вратный тиф США и др.), которые вызываются другими видами боррелии (В. berbera, В. carteri и др.). Возбудитель европейского возвратного тифа имеет 4-6 завитков, длина спирохеты 10-20 мкм, подвижна, хорошо окрашивается по Романовскому-Гимзе, растет на питательных средах и на развивающихся куриных эмбрионах, патогенна для обезьян, белых мышей и крыс. Чувствите­льна к пенициллину, левомицетину, антибиотикам тетрациклиновой группы и к макролидам.

Эпидемиология. Единственный источник и резервуар инфекции — боль­ной человек. Переносчиками служат платяные вши, которые могут передавать инфекцию через 5 дней после заражения. Головные и лобковые вши большого эпидемиологического значения не имеют. Заражение вшей от больных тифом людей может происходить как в лихорадочный период заболевания, так и в период ремиссии.

Патогенез и патологическая анатомия. После проникновения в орга­низм (путем попадания гемолимфы раздавленных инфицированных вшей на мелкие повреждения кожи) боррелии размножаются в эндотелии сосудов и в клетках ретикулоэндотелиальной системы. Появление большого числа борре­лий в крови совпадает с наступлением приступа заболевания. Тяжесть лихора­дочного состояния и повреждения органов и тканей зависят от количества циркулирующих спирохет, число которых при тяжелых формах болезни может достигать более 100 х 10²/л. Может развиться тромбогеморрагический синд­ром, достигающий иногда развернутой стадии ДВС. Под воздействием образу­ющихся в организме антител основная масса боррелий погибает, наступает пе­риод апирексии. Однако небольшое количество боррелий нового антигенного варианта сохраняется в крови или в тканях. Новый антигенный вариант обра­зуется спонтанно при генетических мутациях с частотой одной особи на 10³- 10⁵ боррелий и несет поверхностные протеины, отличные от таковых, вы­знавших инфекцию или предыдущий рецидив. Боррелии нового антигенного варианта размножаются, и примерно через 7 дней количество их достигает уровня, достаточного для развития нового приступа. В итоге формируется им­мунитет против нескольких рас боррелий и наступает клиническое выздоров­ление.

Патологоанатомические изменения при вшивом возвратном тифе обусловлены поражением сосудов с последующими кровоизлияниями в кожу, мозг, мозговые оболочки. В увеличенной селезенке возникают множественные мел­кие некрозы или инфаркты, обусловленные здесь оседанием спирохет. Инфек­ционные гранулемы обнаруживаются в печени, может развиться геморрагиче­ский отек легких.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 5 до 15 дней (чаще около 7 дней). У некоторых больных могут наблюдаться продро­мальные явления: общая разбитость, боли в суставах, головная боль, адина­мия, диспептические явления. Чаще приступ заболевания начинается остро, обычно в первую половину дня. Появляется озноб, иногда потрясающий, сме­няющийся затем чувством жара, головная боль. Температура тела уже в 1-й день болезни достигает 39° С и выше. Максимальная температура тела наблю­дается на 2—3-й день болезни. Больные отмечают боли в мышцах, особенно нижних конечностей, нередко появляется рвота. Иногда возникают боли в об­ласти левого подреберья, обусловленные увеличением селезенки. Кожа лица гиперемирована. Отмечается инъекция сосудов склер. В дальнейшем гипере­мия лица сменяется его бледностью (в результате развития анемии). Наблюда­ется выраженная тахикардия, понижение АД, глухость сердечных тонов, уве­личивается печень. В результате тромбоцитопении, поражения печени и эндо­телия сосудов нередко развивается тромбогеморрагический синдром. Появляются упорные носовые кровотечения, кровоизлияния в кожу и слизи­стые оболочки, кровохарканье, эритроциты в моче. У 10—15% больных на высоте приступа появляются менингеальные симптомы (симптомы Кернига, Брудзинского и др.).

В конце приступа с профузным потом температура тела падает критически до субнормальных цифр. Иногда падение температуры тела сопровождается коллапсом (резкое снижение АД, бледность кожи, холодные конечности, поте­ря сознания). С нормализацией температуры тела состояние больного быстро улучшается, хотя печень и селезенка остаются увеличенными. Через 6—8 дней приступ может повториться. При европейском возвратном тифе число присту­пов колеблется от 2 до 5 (при отсутствии антибиотикотерапии). Длительность первого приступа 4—5 дней, последующих 1—3 дня. Период апирексии длится обычно 6—9 сут. Иногда во время приступа появляется сыпь (розеолезная, пе-техиальная, коре- или скарлатиноподобная). Экзантема может развиться и во время апирексии, но в это время она имеет уртикарный характер. Селезенка начинает увеличиваться в первые дни заболевания, в дальнейшем размеры ее быстро нарастают, иногда край ее опускается в малый таз. Резкие боли в обла­сти селезенки могут быть обусловлены ее инфарктом или периспленитом.

Осложнения. При отсутствии адекватной этиотропной терапии болезнь может осложняться менингитом, иритом, иридоциклитом, увеитом, инфарктом и разрывом селезенки. Критическое состояние может быть обусловлено разры­вом селезенки, а также наслоением сальмонеллезной инфекции, протекающей по типу тяжелого сепсиса (так называемый желчный тифоид).

Диагноз и дифференциальный диагноз. Распознавание основывается на эпидемиологических данных и характерной клинической картине болезни (острое начало, критическое падение температуры с обильным потоотделением в конце приступа, раннее и значительное увеличение селезенки, чередование приступов лихорадки и апирексии). Лабораторно диагноз подтверждается об­наружением боррелий Обермейера в крови (окраска по Романовскому-Гимзе) и характерными изменениями периферической крови (лейкоцитоз, анэозино-филия, нарастающая анемия, тромбоцито- пения, повышенная СОЭ).

Дифференцируют от клещевого возвратного тифа, лептоспироза, малярии, содоку, сепсиса.

Лечение. Назначают один из антибиотиков: пенициллин (по 300 000— 500 000 ЕД через 4 ч в течение 5—7 дней, ампициллин по 1 г через 6 ч в тече­ние 7 дней, тетрациклин по 0,3-0,4 г через 6 ч в течение 5-7 дней. При назна­чении любого из антибиотиков через 1—2 ч может возникнуть реакция Яриш— Герксгеймера, иногда довольно тяжелая.

Прогноз. Во время эпидемий (до введения в практику антибиотиков) ле­гальность достигала 30% и выше, в настоящее время она менее 1%.

Правила выписки. Реконвалесценты выписываются после полного кли­нического выздоровления, не ранее 14 дней после окончания последнего при­ступа.

Диспансеризация не проводится.

Профилактика и мероприятия в очаге. Раннее выявление, изоляция и госпитализация больных, борьба с вшивостью. Специфическая профилакти­ка не разработана.

Врачебная экспертиза может потребоваться при развитии резидуальных явлений (поражение глаз и др.).

ЛЕПТОСПИРОЗ

 

Лептоспироз (Leptospirosis, синонимы: болезнь Вейля, болезнь Васильева— Вейля, водная лихорадка, нанукаями и др.) — острая инфекционная болезнь, относящаяся к природноочаговым нетрансмиссивным зоонозам, вызываемая различными серотипами лептоспир, характеризуется лихорадкой, симптомами общей интоксикации, поражением почек, печени, нервной системы. При тяже­лых случаях наблюдается желтуха, геморрагический синдром, острая почечная недостаточность и менингит.

Исторические сведения. Впервые заболевание описано в 1886 г., когда немецкий врач Адольф Вайль (A. Weil) наблюдал двух больных и в том же году опубликовал статью «О своеобразном остром инфекционном заболева­нии, протекающим с увеличением селезенки, желтухой и нефритом». В даль­нейшем сочетание этих симптомов получило название «синдром Вайля». В эти же годы, независимо от Вайля, ученик С. П. Боткина Н. П. Васильев наблюдал большую группу подобных больных и в 1888 г. опубликовал подробное описа­ние болезни. В 1907 г. Stimson в гистологических срезах почек обнаружил спи­рохеты, которые он назвал Spirocheta interrogans и считал их возбудителем дан­ного заболевания. В 1914 г. японские исследователи R. Inada и Y. Ido открыли возбудителя иктерогеморрагической лихорадки. В 1918 г. Н. Nogushi предло­жил название Leptospira, в 1973 г. возбудитель лептоспироза получил название: Leptospira interrogans.

Этиология. Возбудитель лептоспироза входит в состав рода Leptospira, ко­торый объединяет два вида: паразитический (патогенный) — Leptospira interro­gans и сапрофитический — L. biflexa. Морфологически эти виды неотличимы, их дифференцируют по серологическим, культуральным и биохимическим свойствам. Лептоспиры разделяют на серотипы (серологические варианты).

В настоящее время известно около 200 патогенных серотипов и около 60 — сапрофитных. Серотипы с общими антигенами объединяют в серологические группы. Патогенные серотипы объединены в 23 серогруппы. Отдельные серогруппы обозначаются следующим образом: например, серогруппа Pomona вида L. interrogans или L. interrogans var. Pomona, но не L. pomona.

Лептоспиры имеют спиралевидную форму, обладают прямолинейной и ро­тационной подвижностью. В жидких средах для лептоспир характерно враще­ние вокруг длинной оси, делящиеся клетки резко изгибаются в точке намечен­ного деления. Лептоспиры способны перемещаться в направлении среды, обла­дающей большей вязкостью. Концы лептоспир изогнуты в виде крючков, но могут быть и безкрючковые варианты. Длина лептоспир 6—20 мкм, а попереч­ник 0,1-0,15 мкм. Количество завитков зависит от длины лептоспиры (в сред­нем около 20). Лептоспиры культивируются на средах, содержащих сыворотку крови.

Лептоспиры относятся к гидрофилам. Важным условием для их выживания во внешней среде является повышенная влажность и рН в пределах 7,0—7,4, оптимальный рост лептоспир наблюдается при температуре 28—30 °С. Растут лептоспиры медленно, рост их обнаруживается на 5—7-й день. В нашей стране выделялись лептоспиры 13 серологических групп, 27 серотипов. Наиболее час­то выделялись следующие серологические группы: Pomona, Hebdomadis, Grippo-typhosa, Canicola, Tarasovi.

Эпидемиология. Лептоспироз считается наиболее распространенным зоо-нозом в мире. Он встречается на всех континентах, кроме Антарктиды, особен­но распространен в тропических странах. Источником инфекции являются раз­личные животные. Носительство лептоспир доказано выделением их культур у 98 видов млекопитающих (в том числе у 58 видов грызунов), 6 видов птиц и 2 представителей рептилий. Источниками инфекции могут быть как дикие, так и домашние животные (лесная мышь, полевка, водяные крысы, серые кры­сы, собаки, свиньи, крупный рогатый скот и др.). В разные годы значение от­дельных видов животных в эпидемиологии лептоспироза может меняться. Так, во время Великой Отечественной войны в блокированном Ленинграде основ­ным источником лептоспироза были серые крысы, а основным возбудителем была L. Icterohaemorrhagiae. В последние годы в Санкт-Петербурге заражение людей чаще (до 60%) происходило от собак, а основным возбудителем стала связанная с ними L. Canicola. Передача инфекции у животных чаще происходит через воду и корм.

Человек, больной лептоспирозом, источником инфекции не является. За­ражение человека чаще всего происходит при контакте кожи и слизистых обо­лочек с водой, загрязненной выделениями животных. Имеет значение контакт с влажной почвой, загрязненной животными. Заражение может наступить также при убое инфицированных животных, разделке мяса, при употреблении некоторых продуктов (молоко и др.), зараженных выделениями инфициро­ванных грызунов. Заболевания часто имеют профессиональный характер. Чаще заболевают дератизаторы, лица, работающие на заболоченных лугах, ри­совых полях, работники животноводческих ферм, боен, доярки, пастухи, вете­ринары. Характерна выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в августе.

Патогенез и патологическая анатомия. Воротами инфекции чаще явля­ется кожа. Для проникновения лептоспир достаточно малейших нарушений целостности кожи. В связи с этим заражение наступает даже при кратковре­менном контакте с водой, содержащей лептоспиры. Возбудитель может прони­кать также через слизистые оболочки органов пищеварения и конъюнктиву глаз. На месте ворот инфекции воспалительных изменений («первичного аф­фекта») не возникает. Дальнейшее продвижение лептоспир происходит по лимфатическим путям. Ни в лимфатических сосудах, ни в лимфатических уз­лах воспалительных явлений также не развивается. Барьерная роль лимфати­ческих узлов выражена слабо. Лептоспиры легко их преодолевают и заносятся к различные органы и ткани (преимущественно в печень, селезенку, легкие, почки, центральную нервную системы), в которых происходит размножение и накопление лептоспир. По времени это совпадает с инкубационным периодом. Эта фаза патогенеза равняется длительности инкубационного периода (от 4 до 14 дней).

Начало болезни (обычно острое) связано с массивным поступлением леп­тоспир и их токсинов в кровь (при микроскопии в темном поле в крови обна­руживаются десятки лептоспир в поле зрения). Тяжесть болезни и выражен­ность органных поражений зависят не только от серотипа возбудителя, но и от реактивности макроорганизма.

Вторичная массивная бактериемия приводит к обсеменению различных ор­ганов, где продолжается размножение возбудителей. У погибших от лептоспироза отмечаются многочисленные кровоизлияния, наиболее интенсивные в об­ласти скелетных мышц, почек, надпочечников, печени, желудка, селезенки и легких. В печени лептоспиры прикрепляются к поверхности клеток, а также находятся в межклеточном пространстве. Часть лептоспир погибает. Лептоспи­ры, их токсины и продукты обмена приводят к выраженной интоксикации, ко­торая особенно быстро нарастает в первые 2—3 дня от начала болезни. Лепто­спиры обладают гемолизином, что приводит к разрушению (гемолизу) эритро­цитов. Возбудители и их токсические продукты обладают выраженным действием на сосудистую стенку и на свертывающую систему крови. В тяжелых случаях развивается тромбогеморрагический синдром (ТГС).

Желтуха при лептоспирозе носит смешанный характер. Имеет значение отек печеночной ткани, деструктивные и некротические изменения паренхимы, а также гемолиз эритроцитов. В отличие от вирусного гепатита В, несмотря на резко выраженную желтуху, острая печеночная недостаточность развивается редко.

Особое место в патогенезе лептоспироза занимает поражение почек. В боль­шинстве случаев летальные исходы связаны с развитием острой почечной не­достаточности (уремическая кома). Она возникает в результате непосредствен­ного действия лептоспир и их токсических продуктов жизнедеятельности на клеточную стенку, приводит к тяжелым повреждениям эпителия почечных ка­нальцев, коркового и подкоркового вещества почек, что приводит к наруше­нию процессов мочеобразования. Следствием этого является олигурия с воз­можным развитием уремии. В генезе анурии может иметь значение и выражен­ное снижение АД, что иногда наблюдается при лептоспирозе. Именно в почках наиболее длительно сохраняются лептоспиры (до 40 дней).

У части больных (10—35%) лептоспиры преодолевают гематоэнцефалический барьер, что приводит к поражению центральной нервной системы, обыч­но в виде серозных менингитов. Кровоизлияния в надпочечники могут привес­ти к развитию острой недостаточности коры надпочечников. Своеобразным и патогномоничным проявлением лептоспироза является поражение скелетных мышц (рабдомиализис), особенно выраженное в икроножных мышцах. В мыш­цах обнаруживаются типичные для лептоспироза фокальные некротические и некробиотические изменения. В биоптатах, сделанных на ранних этапах бо­лезни, выявляют отек и васкулизацию. С помощью иммунофлюоресцентного метода в этих очагах обнаруживается лептоспирозный антиген. Заживление происходит за счет формирования новых миофибрилл с минимальным фибро­зом. Распад мышечной ткани и поражение печени приводят к повышению ак­тивности сывороточных ферментов (АсАТ, АлАТ, щелочной фосфатазы и др.). Иногда в результате гематогенного заноса развивается специфическое лептоспирозное поражение легких (лептоспирозная пневмония), глаз (ириты, ири-доциклиты), реже других органов.

В процессе болезни начинает формироваться иммунитет. Иммунитет при лептоспирозе типоспецифичен. Возможно повторное инфицирование другим серотипом лептоспир. Специфический иммунитет сохраняется длительно.

В периоде ранней реконвалесценции (обычно после 5—10-дневной апирек-сии) возможен рецидив болезни с возобновлением основных клинических про­явлений. При адекватной антибиотикотерапии рецидивы не развиваются. В процессе выздоровления наступает полное очищение организма от лепто­спир. Хронических форм лептоспироза не развивается, хотя могут быть рези-дуальные явления, например снижение зрения после перенесенного лептоспи-розного иридоциклита.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 4 до 14 дней (чаще 7—9 дней). Болезнь начинается остро, среди полного здоровья без каких-либо предвестников (продромальных явлений). Появляется озноб, не­редко сильный, температура тела быстро достигает высоких цифр (39—40° С). Больные жалуются на сильну