Синдром Кляйнфельтера. Заболевание встречается у мужчин. Частота 2 на 1000 новорожденных мальчиков. Возникает при слиянии патологической женской гаметы, содержащей две X-хромосомы, с нормальной мужской гаметой с Y-хромосомой или при слиянии нормальной женской гаметы, содержащей одну Х-хромосому, с патологической мужской гаметой с ХY-хромосомами. До полового созревания развитие мальчиков мало чем отличается. В дальнейшем для больных характерен высокий рост, астеническое телосложение, длинные ноги, широкий таз, гинекомастия, слабое оволосение на теле, азооспермия (отсутствие сперматозоидов), умственная отсталость.
Синдром трисомии X. Встречается только у женщин (1:1000), кариотип — 47 (XXX). В неделящихся клетках видны два тельца Бара. У больных отмечается гипоплазия яичников, бесплодие матки и умственная отсталость.
Синдром Шерешевского — Тернера. Встречается у женщин (1:3000). Возникает при слиянии патологической женской гаметы, лишенной Х-хромосомы, с нормальной мужской гаметой, имеющей Х-хромосому, или при слиянии нормальной женской гаметы, содержащей одну Х-хромосому, с патологической мужской, лишенной половых хромосом.
Фенокопии — изменения фенотипа под влиянием неблагоприятных факторов среды, по проявлению похожие на мутации. В медицине фенокопии — ненаследственные болезни, сходные с наследственными. Распространенная причина фенокопий у млекопитающих — действие на беременных тератогенов различной природы, нарушающих эмбриональное развитие плода (генотип его при этом не затрагивается). При фенокопиях изменённый под действием внешних факторов признак копирует признаки другого генотипа (пример - приём алкоголя во время беременности приводит к комплексу нарушений, которые до некоторой степени могут копировать симптомы болезни Дауна).
2. Гипер – и гипофункция околощитовидных желез. Причины. Характер и механизмы развивающихся в организме нарушений.
Гипопаратиреоз
Следствие недостаточности функции околощитовидных желез.
-Различают острую (следствие случайного удаления или травмы) и хроническуюпаратиреоидную недостаточность.
-Проявления острой: быстро развивается депрессивное состояние, Ý возбудимость нервов и мышц, подергивания мышц головы и туловища переходящие в тонические судороги. При тетаническом припадке содержание Са в крови резко ß.
-Хроническая форма: ⇓аппетита, прогрессирующая кахексия и трофические расстройства (язвы, кровоизлияния,
Псевдогипопаратиреоз (болезнь Олбрайт)
-В отличие от истинногоявляется врожденным заболеванием.
-Характеризуется нанизмом, аномалиями в развитии скелета, дистрофическими изменениями зубов и костей, отставанием в интеллектуальном развитии.
-В пртивоположность истинному гипопаратиреозу отмечается резистентность к паратгормону.
Гиперпаратиреоз (фиброзная остеодистрофия, болезнь Реклингаузена
Это многообразный симптомокомплекс, обусловленный избыточной продукцией паратиреоидного гормона.
-Костная ткань подвергается рассасыванию вследствие усиленной остеокластической реакции и деминерализации. Пластинчатое костное вещество замещается свободной от извести молодой остеоидной тканью. Кости делаются мягкими, происходят разнообразные деформации скелета.
-Паратгормон ослабляет реабсорбцию фосфора в нефронах и усиливает экскрецию фосфатов с мочой.
-При гиперпаратиреозе потеря фосфора приводит к мобилизации его из костей. Поскольку он находится в соединении с кальцием, последний, освобождаясь из костей, в избытке поступает в кровь → гиперкальциемия.
Формы гиперпаратиреоза
-Первичный гиперпаратиреоз. Обусловлен аденомой или гиперплазией околощитовидных желез.
-Вторичный гиперпаратиреоз. Гиперплазия и гиперфункция околощитовидных желез – следствие первичного изменения кальциево-фосфорного обмена (потери кальция и накопления фосфора в крови). Имеет компенсаторный характер. Чаще возникает при почечной остеодистрофии (нарушается экскреция фосфорнокислых солей при клубочковых или канальцевых нарушениях).
3. Задача №51.
Больной С., 58 лет, поступил в клинику с жалобами на головные боли, носовые кровотечения, боли в костях, повышение артериального давления. Анализ крови: Hb 210,6 г/л (N 140-160 г/л), эритроцитов 7,2х1012/л (N 4,5-5,7х1012/л), ретикулоцитов 2,6% (N 0,2-1,2%), тромбоцитов 785х109/л (N 190-405х109/л), лейкоцитов 12,5х109/л (N 4-9х109/л), СОЭ 1 мм/час (N 1-10 мм/час), показатель гематокрита 69% (N 40-48%). Лейкоцитарная формула: базофилов 1% (N 0-1%), эозинофилов 4% (N 2-4%), нейтрофилов: метамиелоциты 1% (N 0-1%), пал. 10% (N 3-5), сегм. 59% (N 51-67%).
Вопросы:
1. Какая форма патологии имеется у больного?
2. Какова причина гематологических изменений и каковы основные звенья патогенеза этого заболевания?
3. Каковы причины и основные звенья патогенеза симптомов имеющихся у больного: жалобы на головные боли, боли в костях, повышение артериального давления?
4. Проявления хронических лейкозов. Причины, основные звенья патогенеза.
5. Эритроцитозы (эритремия). Виды. Проявления.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №52
1. Определение понятия «патогенез». Главное звено и порочные круги в патогенезе (примеры). Патологический процесс, патологическое состояние. Типовые патологические процессы, понятие, примеры.
Патогенез — это совокупность механизмов, включающихся в организме при действии на него вредоносных (патогенных) факторов и проявляющихся в динамическом стереотипном развертывании ряда функциональных, биохимических и морфологических реакций организма, обусловливающих возникновение, развитие и исход заболевания.
Различают частный патогенез, который изучает механизмы отдельных патологических реакций, процессов, состояний и заболеваний (изучают клиницисты) и общий патогенез, который предполагает изучение механизмов, наиболее общих закономерностей, лежащих в основе типовых патологических процессов или отдельных категорий болезней (наследственных, инфекционных и др.).
Изучение патогенеза сводится к изучению так называемых патогенетических факторов, т.е. тех изменений в организме, которые возникают в ответ на воздействие этиологического фактора и в дальнейшем играют роль причины в развитии болезни.
Каждый патологический процесс, заболевание рассматривается как длинная цепь причинно-следственных отношенний, которая распространяется по типу цепной реакции. Первичным звеном в этой длинной цепи является повреждение, которое возникает под влиянием патогенного фактора и становится причиной вторичного повреждения, вызывающего третичное и т.д. (воздействие механического фактора — травма — кровопотеря — централизация кровообращения — гипоксия — ацидоз и т.д.).
В этой сложной цепи причинно-следственных отношений всегда выделяют основное (ведущее, главное) звено. Под основным звеном патогенеза понимают такое явление, которое определяет развитие процесса с характерными для него специфическими особенностями. Например, в основе артериальной гиперемии лежит расширение артериол, что обусловливает ускорение кровотока, покраснение, повышение температуры гиперемированного участка.
Несвоевременное устранение главного звена приводит к нарушению гомеостаза и формированию порочных кругов патогенеза. Они возникают тогда, когда появившееся отклонение уровня функционирования органа или системы начинает поддерживать и усиливать себя в результате образования положительной обратной связи. Формируется патологическая система.
В цепи причинно-следственных отношений выделяют местные и общие изменения. Различают четыре варианта взаимосвязи местных и общих процессов в патогенезе:
1. Процесс начинается с местного повреждения органа или ткани в результате действия внешних или внутренних факторов, затем включаются адаптивные реакции, направленные на отграничение очага повреждения. При этом локальные адаптивные механизмы существенно не изменяют основные параметры гомеостаза.
2. Местный процесс через рецепторы и поступление в кровь и лимфу БАВ вызывает развитие генерализованной реакции организма и определенные сдвиги параметров гомеостаза.
3. Генерализация местного процесса при его тяжелом течении отличается максимальной напряженностью адаптивных и защитных реакций, а также выраженностью патологических явлений на уровне организма. Возникает общая интоксикация организма, сепсис (системная воспалительная реакция).
4. Локальные патологические изменения органов и систем могут развиться вторично на основе первично-генерализованного процесса (при отравлении сулемой преимущественно поражаются почки).
Патогенное действие этиологических факторов реализуется благодаря трем механизмам патогенеза: прямого, гуморального и нейрогенного (нервно-рефлекторного).
Прямое повреждающее действие оказывают физические и механические факторы. Гуморальные механизмы патогенеза опосредуются жидкими средами организма: кровью, лимфой, межклеточной жидкостью. Особую роль этот механизм играет в генерализации патологии. Нейрогенный механизм патогенеза опосредуется через нервную систему вследствие нарушения регуляторных процессов.
Патологическая реакция — неадекватный и биологически нецелесообразный ответ организма или его систем на воздействие обычных или чрезвычайных раздражителей. Это либо следствие, либо проявление нарушенной реактивности организма. Они могут носить качественный характер в виде извращенных, парадоксальных ответов на определенное воздействие или неадекватных по интенсивности и продолжительности реакций (аллергическая реакция, неадекватная психоэмоциональная и поведенческая реакция).
Патологический процесс — закономерно возникающая в организме последовательность реакций на повреждающее действие патогенного фактора. Один и тот же патологический процесс может быть вызван различными этиологическими факторами и являться компонентом различных заболеваний, сохраняя при этом свои существенные отличительные черты (воспаление может быть вызвано действием механических, физических, биологических, химических факторов).
Совокупность патологических процессов определяет патогенез заболеваний. Но болезнь не является простой суммой патологических процессов. Крупозная пневмония — это не сумма таких патологических процессов, как воспаление, лихорадка, гипоксия, ацидоз.
Некоторые болезни по существу представляют собой патологический процесс — горная болезнь, декомпрессионная болезнь.
Патологическое состояние — это стойкое отклонение структуры органа (ткани) от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма; нарушения, мало меняющиеся во времени. Патологические состояния могут быть генетически детерминированы (полидактилия, дефект твердого неба) и могут быть следствием ранее перенесенных заболеваний или патологических процессов: последствия травм — рубцы, утрата конечности, анкилозы; туберкулез позвоночника — горб; рахит — деформация скелета.
Примерами патологических состояний являются также культя (после ампутации конечности), рубцовые изменения тканей после термического ожога, атрофия альвеолярных отростков челюсти в связи с удалением или выпадением зубов и др.
Патологическое состояние может привести к возникновению вторичных более или менее выраженных патологических процессов или болезней. Например, удаление или выпадение зубов вызывает атрофию альвеолярных отростков челюсти и приводит к нарушению пищеварения; стойкое рубцовое сужение пищевода вызывает значительные нарушения пищеварения.
Различают следующие формы течения заболеваний:
1) ациклическое или прямолинейное течение (интенсивное нарастание сдвигов);
2) циклическое, протекающее в несколько стадий (лучевая болезнь, инфекционные заболевания
2. Острая надпочечниковая недостаточность. Причины. Характер и механизмы развивающихся в организме нарушений.
Острая недостаточность коры НП (синдром Уотерхауса–Фридриксена). Развивается у новорожденных, детей и лиц молодого возраста. У новорожденных может быть вызвана кровоизлиянием в кору надпочечников при тяжелых родах, сопровождавшихся асфиксией, эклампсией.
Кровоизлияние в кору надпочечников возможно при инфекционных заболеваниях (грипп, корь, скарлатина, дифтерия), сепсисе, при геморрагическом диатезе, тромбозе надпочечных вен и т.д.
Развивается также при удалении гормонально-активной опухоли коры НП (в случае функционально неполноценного оставшегося надпочечника).
-Патогенез. В результате внезапного возникновения дефицита глюко- и минералокортикоидов катастрофически быстро возникают тяжелые нарушения обмена, свойственные аддисоновой болезни (кризу), что нередко приводит к смертельному исходу.
-Проявления. В зависимости от преобладания симптомов поражения той или иной системы различают:
- желудочно-кишечную форму (тошнота, рвота, понос, дегидратация, снижение АД);
l сердечно-сосудистую форму (тахикардия, снижение АД, коллапс);
l менингоэнцефалитическую форму (бред, судороги, кома);
l смешанную форму (встречается наиболее часто).
3. Задача № 52.
Больная Д., 16 лет, обратилась к врачу - дерматологу по поводу нестерпимого зуда в области углов рта, покраснение и растрескивание в области красной каймы губ, отделяемое на губах слизистого характера.
Объективно – губы отечные, синюшного цвета, с множественными трещинками в области красной каймы. Клинический анализ крови: лейкоциты - 6х109 /л (N 4 - 9х109), лимфоциты - 48% (N 19-37). Биохимический анализ крови: Ig Е - 480 нг/мл (N 50 - 150), Ig А - 0,3 (N 1,4 - 4,2 г/л). Аппликационная проба на слизистой губы с предполагаемым антигеном (контурный карандаш для губ) резко положительна.
Вопросы:
1. Предполагаемая патология.
2. К какому типу аллергических реакций по Джеллу и Кумбсу возможно отнести выявленные изменения?
3. Патогенез развития данной аллергической реакции.
4. Какие БАВ принимают участие в патофизиологической стадии аллергической реакции, назовите их, охарактеризуйте.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №53
1. Генные болезни: моно- и полигенные. Общие закономерности патогенеза, примеры генных болезней с нарушением синтеза транспортных, структурных и ферментативных белков.
в результате мутаций образуется аномальный ген с измененным кодом. Реализация действия аномального гена — завершающее звено патогенеза наследственных болезней. Различают три основных пути реализации действия аномального гена, образовавшегося вследствие мутаций.
1-й путь реализации действия аномального гена: аномальный ген, утративший код нормальной программы синтеза структурного или функционально важного белка, — прекращение синтеза информационной РНК — прекращение синтеза белка — нарушение жизнедеятельности — наследственная болезнь.
• гипоальбуминемия — резкое снижение количества альбуминов в крови, что предрасполагает к пастозности, наследуется как аутосомно-рецессивный признак;
• гипофибриногенемия — резкое снижение количества фибриногена в крови, что ведет к несвертыванию крови и кровоточивости, наследуется по аутосомно-рецессивному типу;
• гемофилия
2-й путь: аномальный ген, утративший код нормальной программы синтеза фермента, прекращение синтеза информационной
РНК прекращение синтеза фермента нарушение жизнедеятельности наследственная болезнь.
Фенилкетонурия — последствия недостаточности ряда ферментов, наиболее частая форма возникает в результате мутации структурного гена, кодирующего биосинтез фенилаланингидроксилазы. В этом случае фермент отсутствует в печени, что блокирует превращение фенилаланина в тирозин
Альбинизм (кожно-глазного типа). Причиной заболевания является недостаток фермента тирозиназы в меланоцитах — клетках, синтезирующих пигмент меланин. При отсутствии меланина кожа приобретает молочно-белый цвет с белесым оволосением, наблюдается светобоязнь, снижение остроты зрения.
3-й путь реализации действия аномального гена: аномальный ген с патологическим кодом синтез патологической информационной РНК синтез патологического белка нарушение жизнедеятельности наследственная болезнь.
Серповидно-клеточная анемия (S-гемоглобиноз) — характеризуется синтезом патологического S-гемоглобина
Муковисцидоз — множественное поражение экзокринных желез, сопровождающееся накоплением и выделением ими вязких секретов.
2. Хроническая надпочечниковая недостаточность. Причины. Характер и механизмы развивающихся в организме нарушений.
Хроническая форма гипокортицизма (болезнь Аддисона) м.б.: первичной (железистой) и вторичной «гипоталамо-гипофизарной» (↓ синтеза АКТГ).
-Хронический гипокортицизм проявляется астенизацией, апатией, снижением работоспособности, мышечной слабостью, ↓АД, ↓ОЦК, анорексией, похуданием. Нередко наблюдается полиурия в сочетании с почечной недостаточностью.
-Гиперпигментация кожи и слизистых — отличительный признак хронической первичной (периферической) надпочечной недостаточности.
-Причиной служит резкое ↑ секреции АКТГ в ответ на снижение секреции гормонов корой НП. → АКТГ, воздействуя на меланофоры, вызывает усиление пигментации.
-Гиперпигментация никогда не обнаруживается при вторичной надпочечниковой недостаточности!!!
Проявления гипокортицизма
В основе проявления тотального гипокортицизма F недостаточность эффектов всех гормонов НП.
-Мышечная слабость связана с нарушением электролитного баланса (дефицит альдостерона) и гипогликемией (дефицит ГК), а также ↓ мышечной массы (вследствие дефицита андрогенов). Артериальная гипотензия связана с гипонатриемией и выпадением пермиссивного эффекта ГК. ► ↓ реактивных свойств сосудистой стенки к прессорным влияниям (катехоламинов). Гипотензия может усугубиться ослаблением сократительной функции сердца.
-Потеря натрия ► полиурия, гипогидратация, сгущение крови. Артериальная гипотензия + ухудшение реологических свойств крови → уменьшение клубочкового кровотока и эффективного фильтрационного давления. ► наряду с полиурией может возникать недостаточность выделительной функции почек.
-Со стороны ЖКТ часто отмечаются профузные поносы, являющиеся следствием недостаточного выделения пищеварительных соков и интенсивного выделения в кишечнике ионов натрия (недостаток альдостерона).
3. Задача № 53.
Через 20 минут после инъекции антибиотика пациенту с флегмоной мягких тканей лица у больного возникли беспокойство, чувство страха, двигательное возбуждение, сильная пульсирующая головная боль, зуд и покраснение кожи на шее.. Потливость, АД 180/90 мм.рт.ст., пульс 120 в минуту. В связи с этим врач направил пациента в палату и предложил лечь в кровать. Через 20 минут состояние больного резко ухудшилось: появились слабость, бледность кожных покровов, нарастающее чувство удушья с затруднением выдоха, спутанность сознания, клонико-тонические судороги; резко снизилось АД – до 75/55 мм.рт.ст. Пациенту была оказана неотложная медицинская помощь.
Вопросы:
1. Какое патологическое состояние развилось у пациента после введения ему антибиотика? Приведите аргументы в пользу вашего заключения.
2. Каковы механизмы развития данного патологического состояния?
3. Судя по клинической картине, это состояние имеет несколько стадий. Назовите их и охарактеризуйте особенности патогенеза каждой из стадий; укажите симптомы, подтверждающие правильность вашей версии.
4. Каковы меры неотложной помощи по выведению пациента из данного состояния?
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №54
1. Острая лучевая болезнь. Молекулярные механизмы развития. Периоды и формы. Хроническая лучевая болезнь. Условия ее возникновения. Отдаленные последствия лучевых поражений.
Острая лучевая болезнь
- Комплекс патологических процессов, развивающихся в организме при однократном или повторном (в течение короткого периода – до 3 дней) облучении всего тела или большей его части проникающей радиацией в дозе свыше 1 Гр.
4 формы:
Костно-мозговая (до 10 Гр):
Ø легкая (1-2 Гр);
Ø средней степени тяжести (2-4 Гр);
Ø тяжелая (4-6 Гр);
Ø крайне тяжелая (6-10 Гр).
Кишечная (10-20 Гр).
Токсемическая (20-80 Гр).
Церебральная (80-100 Гр).
- 4 стадии:
1Фаза первичной острой реакции
Развивается в первые минуты или часы, длится до 1-3 суток.
Клинические проявления: возбуждение, лабильность вегетативных функций, диспепсический синдром (тошнота, рвота, анорексия), гиперемия слизистых оболочек, кратковременный нейтрофильный лейкоцитоз, абсолютная лимфопения.
2Фаза мнимого клинического благополучия
Продолжительность от 10-15 дней до 4-5 недель
Характеризуется задержкой митотической активности стволовых клеток костного мозга с развитием аплазии и прогрессирующей панцитопении.
3Фаза разгара (выраженных клинических проявлений)
Продолжительность от нескольких дней до 2-3 недель.
Лихорадка, панцитопения, геморрагический синдром, признаки иммунодефицитного состояния
4Фаза восстановления
Хроническая лучевая болезнь
Общее заболевание, возникающее при повторных или длительных воздействиях на организм малыми дозами ионизирующего излучения, превышающими в сумме допустимые уровни радиации.
2. Гиперфункция пучковой зоны коры надпочечников. Причины. Характер и механизмы развивающихся в организме нарушений.
3. Задача № 54.
В диагностическое отделение ККБ № 1 поступил больной В., 48 лет, с полиорганной недостаточностью. Врач приемного покоя диагностировал у больного цирроз печени, сахарный диабет 2 типа, миокардиальную форму сердечной недостаточности, полиартрит, полинейропатию. Поскольку обращала на себя внимание гиперпигментация кожи больного, ему была произведена биопсия кожи предплечья, при морфологическом исследовании выставлен ДЗ: гемосидероз.
Вопросы:
1. К какой группе заболеваний относится первичный гемохроматоз?
2. Какая часть населения земного шара им чаще поражается?
3. Какой пол преимущественно страдает от данной патологии и почему?
4. Патогенетический принцип терапии данного заболевания.
5. Назначьте наиболее рациональную диету данному больному.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №55
1. Механизмы местного и общего действия УФ-излучения на организм. Виды УФ-излучения и механизмы вызываемых ими эффектов.
2. Нарушение процессов фильтрации в почках. Причины, механизмы. Ренальные и экстраренальные проявления нарушений фильтрации. Критерии оценки фильтрационной способности почек.
Снижение клубочковой фильтрации (ниже 70 мл в мин) может происходить в результате воздействия внепочечных факторов снижения ОЦК: сердечной недостаточности, гипотензивных состояний, шока, коллапса (клубочковая фильтрация прекращается при снижении уровня почечного кровотока ниже 50 мл/мин); воздействия патогенных факторов на сами почки: артериосклероз почек, некроз, хронический гломерулонефрит, сахарный диабет, амилоидоз и другие болезни, при которых уменьшается площадь клубочкового фильтра.
Увеличение объема клубочковой фильтрации может являться результатом возрастания эффективного фильтрационного давления при повышении тонуса выносящих артериол клубочков под влиянием умеренных доз катехоламинов, простагландинов, ангиотензина, вазопрессина. К усилению клубочковой фильтрации приводит и снижение тонуса приносящих артериол клубочков (воздействие кининов, простагландинов), гипоонкия крови и увеличение проницаемости мембран клубочков под влиянием гистамина
3. Задача № 55.
Пациент М., 36 лет, на приёме у врача предъявил жалобы на эпизоды сильной головной боли, мелькание "мушек" и появление «сетки» перед глазами, приливы крови к лицу, повышенную потливость, головокружение, выраженное сердцебиение и боль в области сердца, крупную дрожь тела, чувство страха при выполнении им тяжелой физической работы или во время психоэмоционального перенапряжения. В покое: АД - 136/85 мм рт.ст., пульс - 80 уд. в мин, данные анализов крови и мочи без изменений. При физической нагрузке: АД - 230/165 мм рт.ст., пульс - 188 уд. в мин, в анализе крови - глюкоза 7,5ммоль/л, в анализе мочи, собранной после этого эпизода нагрузки, повышен уровень катехоламинов и их метаболитов.
Для уточнения диагноза сделана рентгенография поясничной области, выявившая существенное увеличение размеров правого надпочечника.
Вопросы:
1. Назовите и охарактеризуйте формы патологии, имеющиеся у пациента.
2. Каковы возможные причины и патогенез повышений уровня АД у пациента?
3. Каковы механизмы развития каждого из симптомов?
4. Обоснуйте отклонения лабораторных показателей от нормы.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ №56
1. Гипотермия, стадии охлаждения. Применение гипотермии в медицине.
Г И П О Т Е Р М И Я(греч. hypо под, ниже + therme теплота)
Типовая форма расстройства теплового обмена организма.Возникает в результате действия на него низкой температуры внешней среды и/или значительного снижения теплопродукции в нем.
Характеризуется нарушением (срывом) механизмов его теплорегуляции. Проявляется снижением температуры тела ниже нормы.
Развитие гипотермии — процесс стадийный. В основе её формирования лежит более или менее длительное перенапряжение и в итоге срыв механизмов терморегуляции организма. В связи с этим при гипотермии различают две стадии её развития: 1) компенсации (адаптации) и 2) декомпенсации (деадаптации). Некоторые авторы выделяют финальную стадию гипотермии — замерзание.
Стадия компенсации гипотермии
Стадия компенсации гипотермии характеризуется активацией экстренных адаптивных реакций, направленных на уменьшение теплоотдачи и увеличение теплопродукции.
• Механизм развития стадии компенсации гипотермии включает:
- изменение поведения индивида имеет целью его уход из условий, в которых действует низкая температура окружающей среды (например, уход из холодного помещения, использование тёплой одежды, обогрева и т.п.).
- снижение эффективности теплоотдачи достигается благодаря уменьшению и прекращению потоотделения, сужению артериальных сосудов кожи и мышц, в связи с чем в них значительно уменьшается кровообращение.
- активацию теплопродукции за счёт увеличения кровотока во внутренних органах и повышения мышечного сократительного термогенеза.
- включение стрессорной реакции (возбуждённое состояние пострадавшего, повышение электрической активности центров терморегуляции, увеличение секреции либеринов в нейронах гипоталамуса, в аденоцитах гипофиза — АКТГ и ТТГ, в мозговом веществе надпочечников — катехоламинов, а в их коре — кортикостероидов, в щитовидной железе — тиреоидных гормонов).
• Благодаря комплексу указанных изменений температура тела хотя и понижается, но ещё не выходит за рамки нижней границы нормы. Температурный гомеостаз организма сохраняется.
• Указанные выше изменения существенно модифицируют функцию органов и физиологических систем организма: развивается тахикардия, возрастают АД и сердечный выброс, увеличивается частота дыханий, нарастает количество эритроцитов в крови.
• Эти и некоторые другие изменения создают условия для активации метаболических реакций, о чём свидетельствует снижение содержания гликогена в печени и мышцах, увеличение ГПК и ВЖК, возрастание потребления тканями кислорода. Интенсификация метаболических процессов сочетается с повышенным выделением энергии в виде тепла и препятствует охлаждению организма.
• Если причинный фактор продолжает действовать, то компенсаторные реакции могут стать недостаточными. При этом снижается температура не только покровных тканей организма, но и его внутренних органов, в том числе и мозга. Последнее ведёт к расстройствам центральных механизмов терморегуляции, дискоординации и неэффективности процессов теплопродукции — развиваются их декомпенсация.
Стадия декомпенсации (деадаптация) процессов терморегуляции является результатом срыва центральных механизмов регуляции теплового обмена.
На стадии декомпенсации температура тела падает ниже нормального уровня (в прямой кишке она снижается до 35 °С и ниже) и продолжает снижаться далее. Температурный гомеостаз организма нарушается — организм становится пойкилотермным.
• Причина развития стадии декомпенсации: нарастающее угнетение деятельности корковых и подкорковых структур головного мозга, включая центры терморегуляции. Последнее обусловливает неэффективность реакций теплопродукции и продолжающуюся потерю тепла организмом.
• Патогенез стадии декомпенсации гипотермии
- Нарушение механизмов нейроэндокринной регуляции обмена веществ и функционирования тканей, органов и их систем.
- Дезорганизация функций тканей и органов.
- Угнетение метаболических процессов в тканях. Степень расстройств функции и обмена веществ прямо зависит от степени и длительности снижения температуры тела.
• Проявления стадии декомпенсации гипотермии
- Расстройства кровообращения:
- уменьшение сердечного выброса как за счёт уменьшения силы сокращения, так и за счёт ЧСС — до 40 в минуту,
- снижение АД,
- нарастание вязкости крови.
- Нарушения микроциркуляции (вплоть до развития стаза):
- замедление кровотока в сосудах микроциркуляторного русла,
- увеличение тока крови по артериоловенулярным шунтам,
- значительное снижение кровенаполнения капилляров.
- Повышение проницаемости стенок микрососудов для неорганических и органических соединений. Это является результатом нарушения кровообращения в тканях, образования и высвобождения в них БАВ, развития гипоксии и ацидоза. Увеличение проницаемости стенок сосудов приводит к потере из крови белка, главным образом альбумина (гипоальбуминемия). Жидкость выходит из сосудистого русла в ткани.
- Развитие отёка. В связи с этим ещё более повышается вязкость крови, что усугубляет расстройства микроциркуляции и способствует развитию сладжа, тромбов.
- Локальные очаги ишемии в тканях и органах являются следствием указанных изменений.
- Дискоординация и декомпенсация функций и метаболизма в тканях и органах (брадикардия, сменяющаяся эпизодами тахикардии, аритмии сердца, артериальная гипотензия, снижение сердечного выброса, уменьшение частоты до 8—10 в минуту и глубины дыхательных движений, прекращение холодовой мышечной дрожи, снижение напряжения кислорода в тканях, падение его потребления в клетках, уменьшение в печени и мышцах содержания гликогена).
- Смешанная гипоксия:
- циркуляторная (в результате снижения сердечного выброса, нарушения тока крови в сосудах микроциркуляторного русла),
- дыхательная (в связи со снижением объёма лёгочной вентиляции),
- кровяная (в результате сгущения крови, адгезии, агрегации и лизиса эритроцитов, нарушения диссоциации НЬ02 в тканях,
- тканевая (вследствие холодового подавления активности и повреждения ферментов тканевого дыхания).
- Нарастающие ацидоз, дисбаланс ионов в клетках и в межклеточной жидкости.
- Подавление метаболизма, снижение потребления тканями кислорода, нарушение энергетического обеспечения клеток.
- Формирование порочных кругов, потенцирующих развитие гипотермии и расстройств жизнедеятельности организма.
- Метаболический порочный круг. Снижение температуры тканей в сочетании с гипоксией тормозит протекание метаболических реакций. Известно, что уменьшение температуры тела на 10 °С снижает скорость биохимических реакций в 2—3 раза (эта закономерность описывается как температурный коэффициент вант Хоффа— Q10). Подавление интенсивности метаболизма сопровождается уменьшением выделения свободной энергии в виде тепла. В результате температура тела ещё более снижается, что дополнительно подавляет интенсивность метаболизма, и т.д.
- Сосудистый порочный круг. Нарастающее снижение температуры тела при охлаждении сопровождается расширением артериальных сосудов (по ней-ромиопаралитическому механизму) кожи, слизистых оболочек, подкожной клетчатки. Этот феномен наблюдается при температуре тела, равной 33-30 °С. Расширение сосудов кожи и приток к ним тёплой крови от органов и тканей ускоряют процесс потери организмом тепла. В результате температура тела ещё более снижается, ещё в большей мере расширяются сосуды, теряется тепло и т.д.
- Нервно-мышечный порочный круг. Прогрессирующая гипотермия обусловливает снижение возбудимости нервных центров, в том числе контролирующих тонус и сокращение мышц. В следствие чего выключается такой мощный механизм теплопродукции как мышечный сократительный термоге-нез. В результате температура тела интенсивно снижается, что ещё более подавляет нервно-мышечную возбудимость, миогенный термогенез и т.д.
- В патогенез гипотермии могут включаться и другие порочные круги, потенцирующие её развитие.
- Углубление гипотермии вызывает торможение функций вначале корковых, а в последующем и подкорковых нервных центров. В связи с этим у пациентов развиваются гиподинамия, апатия и сонливость, которые могут завершиться комой. В связи с этим нередко в качестве отдельного этапа гипотермии выделяют стадии гипотермического «сна», или комы.
- При выходе организма из гипотермического состояния в последующем у пострадавших нередко развиваются воспалительные процессы — пневмония, плеврит, острое респираторные заболевания, цистит и др. Указанные и другие состояния являются результатом снижения эффективности системы ИБН. Нередко выявляются признаки трофических расстройств, психозов, невротических состояний, психастении.
• При нарастании действия охлаждающего фактора наступает замерзание и смерть организма.
- Непосредственные причины смерти при глубокой гипотермии: прекращение сердечной деятельности и остановка дыхания. Как первое, так и второе в большей мере являются результатом холодовой депрессии сосудодвигатель-ного и дыхательного бульбарных центров.
