Наиболее удобным расположением троакаров для лапароскопической адреналэктомии признан так называемый боковой доступ или доступ с фланга. О таком подходе впервые сообщил Gagner et al в сентябре 1992г.
Рис. 16-3. Положение больного на операционном столе при левосторонней адреналэктомии [1]
Рис. 16-2. Расположение операционной бригады при левосторонней адреналэктомии [1]
Пациент находится на операционном столе в положении лежа на соответствующем боку, при этом операционный стол «сломан» на уровне поясницы под углом приблизительно 30 градусов (pис. 16-3). Такой излом позволяет обеспечить максимальное расхождение подвздошной кости и реберной дуги на стороне операции, обеспечивая удобный лапароскопический подход. На рисунке изображено положение больного при левосторонней адреналэктомии. Аналогично больной располагается на левом боку для правосторонней операции. Пациент должен быть надежно фиксирован к операционному столу для предотвращения сползания его во время поворотов стола в ходе операции. Вмешательство начинают с наложения пневмоперитонеума в подреберной области по срединноключичной линии латеральнее прямой мышцы. Давление газа в брюшной полости устанавливают на уровне 15мм рт.ст.
Рис. 16-4. Расположение троакаров при левосторонней лапароскопической адреналэктомии боковым доступом [1]
После удаления иглы Вереша, на её место устанавливают первый троакар и вводят лапароскоп.
Два дополнительных 10-11мм троакара вводят под визуальным контролем соответственно по передней и средней подмышечным линиям ниже 12 ребра и выше подвздошного гребня. Прежде чем установить более дорсальный четвертый порт, который может быть помещен на уровне задней подмышечной линии, целесообразно произвести мобилизацию селезеночного угла толстой кишки при левосторонней адреналэктомии, и печёночного изгиба толстой кишки — при правосторонней операции (pис. 16-4).
При левосторонней лапароскопической адреналэктомии селезеночный изгиб ободочной кишки мобилизуют путём рассечения листка брюшины между толстой кишкой и нижним полюсом селезенки. Натяжение тканей и хорошую визуализацию зоны операции достигают путем отведения селезёночного угла при помощи атравматичного зажима в нижнемедиальном направлении. Забрюшинное пространство между селезёнкой и почкой открывают после рассечения селезёночно-почечной связки. По мере прецизионного рассечения связки необходимо отводить селезенку ретрактором в медиальном направлении для предотвращения повреждения её сосудов. Больного переводят в положение с приподнятым головным концом. Благодаря этому кишечник перемещается в нижние отделы брюшной полости, создавая благоприятную экспозицию для мобилизации печёночного и селезёночного угла ободочной кишки. При правосторонней адреналэктомии печёночно-ободочная связку рассекают после отведения правой доли печени в цефалическом направлении с использованием широкого ретрактора с ротикулятором (pис. 16-5).
Рис. 16-5. Создание экспозиции при правосторонней адреналэктомии. 1 — печёночно-ободочная связка
Надпочечник, располагаясь непосредственно у верхнего полюса почки, легко отличим от окружающей клетчатки благодаря характерному ярко-оранжевому окрашиванию, что значительно облегчает его внекапсульную диссекцию. Необходимо повторно отметить всю важность бережного отделения надпочечника от окружающих тканей, поскольку разрушение железы ведёт к неконтролируемому выбросу в кровь катехоламинов и развитию трудноуправляемой гипертензии. В свою очередь, повреждение центральной вены надпочечника, почечной или нижней полой вены ведёт к массивному кровотечению и является одной из главных причин конверсии. При левосторонней адреналэктомии недостаточно аккуратные действия могут привести к повреждению хвоста поджелудочной железы или селезенки.
Рис. 16-6. Выделение надпочечника из окружающих тканей с использованием электрохирургических ножниц. 1 — опухоль надпочечника
Таким образом, диссекцию надпочечника производят точно по границе его капсулы и окружающей клетчатки (pис. 16-6). Для мобилизации железы лучше использовать электрохирургические ножницы диаметром 10мм с двумя длинными активными браншами. Достаточно большая площадь рабочей части такого инструмента позволяет эффективно использовать их для остановки незначительного кровотечения, неизбежно возникающего в ходе выделения органа. Это важно ещё и потому, что пересечение артериальных сосудов надпочечника необходимо производить под контролем электокоагуляции, в силу рассеянного типа кровоснабжения и невозможности лигирования каждого сосуда в отдельности.
Рис. 16-7. Выделение центральной вены левого надпочечника. 1 — центральная вена левого надпочечника
Весьма важный этап лапароскопической адреналэкртомии — выделение и клиппирование центральной вены надпочечника. После получения адекватного доступа к железе дальнейшее её выделение из окружающих тканей прекращают вплоть до клиппирования и пересечения основного венозного ствола надпочечника, по которому собственно и происходит сброс гормонов в кровь пациента. Таким образом, чем раньше в ходе операции выполнен этот этап, тем меньше риск развития осложнений, связанных с гормональным дисбалансом. Вена правого надпочечника впадает непосредственно в нижнюю полую вену и имеет протяженность всего около 0,5см, поэтому для точной идентификации лучше всего верифицировать ее, двигаясь в ходе диссекции вдоль стенки нижней полой вены сверху вниз. Центральную вену левого надпочечника (pис. 16-7) верифицировать значительно проще, она имеет протяженность около 1,5см и впадает в левую почечную вену.
Рис. 16-8. Клиппирование центральной вены правого надпочечника. 1 - нижняя полая вена; 2 - центральная вена правого надпочечника
После двойного клиппирования (pис. 16-8) центральную вену пересекают, операция вступает в завершающую стадию, которая, однако, может сопровождаться большими трудностями. Выделение надпочечников достаточно сложно при больших размерах опухоли и рыхлой её консистенции. В такой ситуации даже самый атравматичный зажим, используемый для удержания железы, покажется недостаточно мягким. В случае разрушения опухоли её фрагменты немедленно помещают в стандартный пластиковый контейнер. В том же контейнере удаляют опухоль из брюшной полости.
