Хирурги, которые предпринимают попытку выполнения эндоскопической адреналэктомии, должны быть хорошо сведущи в топографической анатомии надпочечников и твердо придерживаться принципов, установленных для открытой хирургии. Надлежащий отбор и подготовка пациентов для операции также существенно влияет на результат.
Рис. 16-1. Нормальная анатомия надпочечников [1]
Как известно, надпочечники отличаются весьма сложным гистологическим строением. Это связано с тем, что, корковый и мозговой слой имеют различное эмбриональное происхождение, и, соответственно, различную гормонопродуцирующую функцию.
Надпочечники представляют собой парный внебрюшинный орган, располагающийся у верхних полюсов почек латеральнее позвоночника (pис. 16-1). Каждый надпочечник имеет массу в среднем 4 г., которая не зависит от пола и массы тела. Правый надпочечник имеет пирамидальную форму, левая железа более сглажена и, как правило, принимает вид полумесяца. Надпочечники имеют волокнистую капсулу и хорошо различимы в околопочечной клетчатке, выделяясь характерным оранжевым цветом и точечно-зернистой структурой кортикальной поверхности. Железа имеет рыхлую консистенцию и легко разрушается при грубых манипуляциях [ 2 ].
Топографическая анатомия. Сзади оба надпочечника соприкасаются с диафрагмой. Правый вплотную прилежит к забрюшинной части правой доли печени, нижней полой вене и почке. Левый вплотную прилежит к хвосту поджелудочной железы, селезёночным сосудам и левой почечной вене, что необходимо учитывать при хирургической препаровке.
Надпочечниковые артерии и вены пространственно разделены. Каждая железа получает кровоснабжение из трёх артерий, являющихся конечными разветвлениями диафрагмальной артерии. Надпочечниковые вены (по одной с каждой стороны) впадают в нижнюю полую (справа) и в почечную вену (слева). Центральная вена правого надпочечника имеет протяженность в среднем 5мм, вена левого несколько длиннее. Описаны единичные случаи наличия второй вены правого надпочечника, впадающей в правую почечную вену. Хирургические манипуляции в области надпочечной вены потенциально опасны, особенно на правой стороне, где недостаточно прецизионная техника может привести к повреждению нижней полой вены и развитию неконтролируемого кровотечения.
Нервы надпочечников образуют сплетение вдоль медиальной поверхности железы и проходят сквозь корковый слой к мозговому.
На долю коркового слоя увзрослого человека приходится около 90% ткани надпочечника. Этот слой состоит из трех зон: наружной — клубочковой, средней – пучковой и внутренней (окружающей мозговой слой) – сетчатой. Располагаясь непосредственно под фиброзной капсулой, клубочковая зона занимает примерно 15% объема коркового слоя; её клетки содержат сравнительно небольшое количество цитоплазмы и липидов, вырабатывают гормон альдостерон. На долю пучковой зоны приходится 75% всего коркового вещества; её клетки богаты холестерином и эфирами холестерина, вырабатывают в основном кортизол. Клетки сетчатой зоны также продуцируют это вещество; они относительно бедны липидами и содержат много гранул. Помимо кортизола, клетки этой зоны (как и пучковой) вырабатывают половые гормоны – андрогены и эстрогены.
В корковом слое надпочечников вырабатывается более 50 различных стероидных соединений. Он служит единственным источником глюко - и минералокортикоидов в организме, важнейшим источником андрогенов у женщин и играет незначительную роль в продукции эстрогенов и прогестинов. Основным глюкокортикоидом у человека является кортизол, избыток или недостаток этого стероида сопровождается угрожающими жизни сдвигами. Из минералокортикоидов основной у человека — альдостерон. Избыток минералокортикоидов обуславливает артериальную гипертензию и гипокалиемию, а недостаток – гиперкалиемию, которые могут оказаться несовместимы с жизнью.
Мозговой слой надпочечников продуцирует соединения далекие от стероидов по своей структуре — катехоламины. К ним относят адреналин, норадреналин и дофамин. Воздействие катехоламинов на обмен веществ складывается из прямых и опосредованных эффектов, при взаимосвязи со специфическими рецепторами органов и клеток- "мишеней".
Опухоли надпочечников
Опухоли надпочечников могут не только изменять их гормонопродуцирующую функцию, но и самостоятельно вырабатывать биологически активные вещества.
Наиболее целесообразна на сегодняшний день классификация опухолей надпочечников, предложенная в 1980г. Всемирной организацией здравоохранения и основанная на гистогенетическом принципе [ 3 ].
1. Эпителиальные опухоли коры надпочечников: аденома, карцинома.
2. Мезенхимальные опухоли: миелолипома, липома, фиброма, ангиома.
3. Опухоли мозгового слоя вещества надпочечников: феохромацитома, нейробластома, ганглиома - симпатогониома.
Опухоли надпочечников могут быть гормонально-активными или гормонально-неактивными, добро - или злокачественными. С этих позиций удобна морфологическая классификация, предложенная Micali еt аl. (1985). Она учитывает морфофункциональные особенности опухолей, а также указывает на доброкачественный или злокачественный характер образования:
Опухоли, исходящие из коркового слоя:
1.1 Функционально-активные опухоли: гиперплазия ткани, аденома, карцинома
1.2 Функционально-неактивные опухоли: аденома, карцинома,
Опухоли, исходящие из мозгового слоя:
2.1 Функционально-активные опухоли: феохромоцитома;
2.2 Функционально-неактивные опухоли: симпатогониома, симпатобластобластома, ганглионейробластома, ганглионейрома, кисты-амилоидоз, миелолипома.
Клиническая картина опухолей надпочечников разнообразна и, в основном, зависит от исходящей локализации и функциональных особенностей опухолей.
