Больного укладывают в литотомическую позицию, обрабатывают операционное поле. Операционный стол поворачивают в положение Тренделенбурга. Накладывают пневмоперитонеум, вводят параумбиликальный троакар для оптики. Проводят ревизию органов брюшной полости, затем под контролем зрения вводят манипуляционные троакары. Расположение их аналогично таковым при левосторонней гемиколэктомии.
Сигмовидную кишку кишку кишечными жомами отводят вправо и кверху. Рассекают париетальную брюшину вдоль левого бокового канала до селезеночного угла толстой кишки. Визуализируют левый мочеточник и яичковые сосуды, которые выделяют и смещают латерально. Выделяют нижнюю брыжеечную артерию и вену. Артерию обрабатывают сшивающим аппаратом EndoGIA-30 или клипируют тотчас у места её отхождения от аорты. Аналочичным способом обрабатывают нижнюю брыжеечную вену. Брыжейку сигмовидной кишки рассекают с помощью электрокоагуляции, мелкие сосуды клипируют. Мобилизацию левой половины толстой кишки продолжают до селезеночного угла. Нисходящая кишка должны быть достаточной длины, чтобы была возможность без натяжения сформировать десцендоректоанастомоз.
Рассекают париетальную брюшину вокруг кишки. Кишечным жомом подтягивают сигмовидную кишку краниально и кверху. Выделение прямой кишки начинают с задней её стенки при помощи электрохирургических инструментов. Затем выделяют боковые связки прямой кишки. Верхние и средние прямокишечные сосуды клипируют или коагулируют. Далее отделяют переднюю стенку. Мобилизацию прямой кишки заканчивают на уровне тазового дна. На этом уровне на кишку накладывают сшивающий аппарат, кишку прошивают и пересекают.
Мобилизованную толстую кишку низводят на промежность после рассечения культи прямой кишки, где формируют после отсечения препарата колоректальный анастомоз.
Брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Положение больного на операционном столе, расположение операционной бригады, точки введения троакаров аналогичны описанным для брюшно-анальной резекции.
Этапы мобилизации прямой и сигмовидной кишок не отличаются от описанных выше, за исключением того, что не взникает необходимости мобилизации нисходящей кишки и селезеночного угла. По завершении мобилизации прямой кишки, сшивающим аппаратом обрабатывают сигмовидную кишку. В левой подвздошной области формируют колостому.
Промежностный этап операции не отличается от общепринятой методики. После удаления препарата промежностную рану послойно ушивают. Восстанавливают пневмоперитонеум. Парительную брюшину ушивают.
Санируют брюшную полость, контролируют гемостаз. Брюшную полость дренируют, под контролем зрения удаляют троакары. Раны ушивают.
Ректопексия
Больного укладывают в положение на спине. Операционный стол поворачивают в положение Тренделенбурга. Обрабатывают операционное поле и вводят троакары
Производят ревизию органов брюшной полости. Кишечный жом накладывают на сигмовидную кишку в области тазового дна и подтягивают ее краниально. При помощи электрокаогуляционного крючка или ножниц формируют окно в брыжейке толстой кишки. В брюшную полость вводят полоску полипропиленовой сетки размерами 1,5х10 см, которой оборачивают толстую кишку. При помощи грыжевого степлера фиксируют сетку к сигмовидной кишке и крестцу. Контролируют гемостаз, под контролем зрения удаляют троакары. Раны ушивают.
Послеоперационный период
Назогастральный зонд удаляют в конце операции или на следующий день. Пероральный прием жидкости разрешают на второй день или после восстановления перистальтики. На третий - четвертый день диету расширяют. В эти же сроки отменяют внутривенные инфузии.
Уретральный катетер извлекают на 2-3 день после операции. Дренаж удаляют на 2-3 послеоперационный день, когда экссудация сокращается до 50 мл/сут. Больных выписывают на амбулаторное лечение на 4-7 сутки после операции.
Осложнения и профилактика
1. Во избежание повреждения мочеточник следует визуализировать в начале операции, с осторожностью использовать электрокоагуляцию вблизи него.
2. Мобилизацию прямой кишки проводят вдали от стенки во избежание вскрытия просвета органа.
3. Анатомическая препаровка магистральных сосудов предотвращает неконтролируемое кровотечение.
4. При мобилизации кишки в области нижнего полюса селезенки следует опасаться надрыва ее капсулы.
5. Профилактика несостоятельности анастомоза заключается в тщательном наложении швов или аппаратов и проверке соустья на герметичность.
6. Излишняя скелетизация анастомозируемых петель кишечника может привести к ишемическим расстройствам.
7. Возникновение имплантационных метастазов предотвращают помещением препарата в контейнер.
Литература
1. Franklin M., Rosental D., Ramos R. Laparoscopic colectomy. Utopia or Reality? Gastrointestinal endosc. Clinics North Amer. 1993., V.3., N2., P.353-365.
2. Bo”hm B., Milsom J.W., Stolfi V.M., Kitago K. Laparoscopic intraperitoneal intestinal anastomosis. // Surg. Endosc. 1993, V.7., P. 194-196.
3. Chindasub S., Charntaracharmnong C., Nimitvanit C. et al. Laparoscopic Abdominoperineal Resection. // J. Laparoendoscopic Surg. 1994., V. 4., N.1 P. 17-21;
4. Roe A., Harper R., Eltringham W., Espiner H. Intracorporeal laparoscopic resections for colorectal cancer: report of cases abdominoperineal rectal excision and right hemicolectomy with 2 year follow-up. // J. Royal Soc. Med. 1994., V.37., P.519-521;
5. Dean P., Beart R., Nelson H. et al. Laparoscopic-Assisted Segmental Colectomy: Early Mayo Clinic Experience. // Mayo Clin Proc. 1994., V. 69., P.834-840.
6. Сажин В.П., Диденко В.В., Пигин А.С. Лапароскопическая резекция сигмовидной кишки. Метод. рекомендации. Рязань 1995, 39 с.
7. Александров К.Р, Александров В.Б., Туманов А.Б. и др. Лапароскопическая правосторонняя гемиколэктомия. Эндоскопическая хирургия 1997 N1, С38.
8. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Титов А.Ю., Фролов С.А. Эндоскопическая хирургия 1997 N1. С.53-54.
· Îïåðàöèè íà îðãàíàõ çàáðþøèííîãî ïðîñòðàíñòâà
Лапароскопическая адреналэктомия
Адреналэктомия — относительно недавнее дополнение к возрастающему списку хирургических процедур, которые были успешно выполнены, с использованием лапароскопических или минимально инвазивных хирургических методов. Надпочечники идеально подходят для лапароскопического удаления, так как большинство опухолей этой локализации имеют небольшие размеры и неплохо дифференцируются от окружающих тканей. Однако, их расположение в забрюшинном пространстве, в непосредственной близости и даже в интимном соприкосновении с жизненно важными органами, долгое время ограничивало возможности эндоскопической хирургии. В настоящее время распространение получили несколько эндоскопических методик выполнения адреналэктомии, технические аспекты которых будут рассмотрены ниже.
Кроме собственно техники эндоскопических вмешательств при опухолях надпочечников в этой главе будут представлены краткие анатомические сведения, показания к оперативному лечению, а также исторический экскурс.
