Дооперационное обследование

1. ФГДС

2. Рентгеноскопия желудка

3. Определение секреторной функции желудка

4. Определение гастрина при подозрении на синдром Золлингера-Элиссона

5. Общеклиническое обследование

Оперативная техника

Пациента укладывают на спину с разведенными нижними конечностями. Создают положение Фовлера. Хирург распологается между нижними конечностями пациента, ассистенты — по бокам. Вводят назогастральный зонд (pис. 14-19)

Рис. 14-19. Расположение операционной бригадыЕсть

Точки введения трокаров определяются планом предпологаемой операции. Все трокары имеют диаметр 10 мм (рис. 14-20).

Рис. 14-20. Точки введения трокаров Есть рис

Первый троакар вводят параумбиликально, как при ЛХЭ. Производят ревизию брюшной полости. Под контролем зрения вводят остальные трокары. Если планируется вмешательство на привратнике, трокары вводят, как показано на (рис. 14-21).

Рис. 14-21. Точки введения трокаров для ваготомии + вмешательстве на привратнике. Есть рис.

Стволовая ваготомия (СтВ)

Вмешательство состоит из 4 этапов:

1. Доступ к пищеводному отверстию диафрагмы

2. Задняя стволовая ваготомия.

3. Передняя стволовая ваготомия

4. Дренирующая операция.

Доступ к пищеводному отверстию диафрагмы обеспечивают путем мобилизации и отведения левой доли печени. Затем вскрывают малый сальник до появления правой ножки диафрагмы (pис. 14-22). При этом нужно помнить о добавочной левой печеночной артерии (у 12% пациентов) и венечной печёночной вене, которые пересекают между клипсами.

Рис. 14-22. Доступ к правой ножке диафрагмы и абдоминальному отделу пищевода. Есть Фото.

Заднюю стволовую ваготомию выполняют, ориентируясь на правую ножку диафрагмы. Её захватывают зажимом и оттягивают вправо, обнажая параэзофагеальную брюшину. Последнюю вскрывают вдоль левого края правой ножки диафрагмы. Выделяют заднюю поверхность абдоминального отдела пищевода, где визуализируется задний вагус в виде белого шнура. Нерв «нежно» захватывают зажимом, освобождают от сосудистого сплетения с помощью электрокоагуляционного крючка. Пересекают вагус между клипсами. Кусочек ткани нерва отправляют для гистологической идентификации.

Передняя стволовая ваготомия, обычно, легче задней. Пересекают волокна блуждающего нерва на передней поверхности пищевода. Затруднения могут возникнуть при выделении «криминальных» ветвей Грасси, проходящих по левому краю передней поверхности пищевода. Для их пересечения пищевод зажимами поворачивают вокруг своей оси.

В качестве дренирующей операции при лапароскопической СтВ чаще используют эндоскопическую пилородилятацию. Это вмешательство производят во время операции, используя баллончик (давление 15 мм.рт.ст., время — 10 мин) или проволочный дилятатор (20 — 30 мм в диаметре, давление 20 — 30 мм.рт.ст.). Место дилятации определяют лапароскопически и эндоскопически.

· Селективная проксимальная ваготомия (СПВ)

Для выполнения СПВ вводят пять 10 мм троакаров (рис. 14-23).

Рис. 14-23. СПВ. Места введения троакаровЕсть рис.

1 — лапароскоп

2 — ретрактор для отведения печени

3, 4 — крючок, ножницы, диссектор

5 — зажим Бебкока для оттягивания желудка

После введения троакаров ретрактором отводят печень. При необходимости левую долю мобилизуют. Желудок оттягивают влево и книзу (pис. 14-24)

Рис. 14-24. Начальный этап выполнения СПВ. Идентификация «гусиной лапки»Фото Есть

Операция состоит из 3 этапов:

1. Мобилизация малой кривизны желудка

2. Мобилизация абдоминального отдела пищевода

3. Ушивание денудированной части желудка и выполнение фундопликации.

СПВ начинают с пересечения ветвей переднего вагуса, сохраняя две веточки «гусиной лапки», отступя, приблизительно, на 6 см проксимальнее привратника. Рассекают париетальную брюшину. Сосуды пересекают между клипсами. Мобилизацию малой кривизны проводят в цефалическом направлении до пищеводно-желудочного соединения, идентифицировать которое помогает интраоперационная трансилюминация с помощью эндоскопа (pис. 14-25). Затем рассекают брюшину над абдоминальным отделом пищевода, оголяя его на протяжении 5 — 7 см с целью пересечения «криминальных» веточек Грасси (pис. 14-26). Таким же образом пересекают веточки заднего вагуса. Использование видеолапароскопии, при отсутствии кровотечения, позволяет видеть основной ствол вагуса на протяжении всей операции. Денудированную малую кривизну ушивают узловым или непрерывным швом. По показаниям выполняют фундопликацию. Полноту ваготомии контролируют интраоперационной рН-метрией.

Рис. 14-25. СПВ. Мобилизация малой кривизны желудка

Есть рис.и Фото

Рис. 14-26. СПВ. Мобилизация абдоминального отдела пищевода.Есть Фото

Возможен и другой порядок выполнения СПВ: операцию начинают с идентификации заднего, а затем переднего стволов блуждающего нерва на уровне абдоминального отдела пищевода. После этого пересекают ветви вагуса, идущие к желудку, как было описано выше [ 27 ].

Задняя стволовая + передняя селективная ваготомия

Производят пересечение веточек переднего вагуса, как это было описано выше. Затем выполняют заднюю стволовую ваготомию.

Задняя стволовая ваготомия + передняя серомиотомия.

Серомиотомию от дна желудка до «гусиной лапки» производят электрохирургическим способом или контактным лазером. Глубина рассечения — до слизистой оболочки желудка. Рассеченные ткани ушивают непрерывным обвивным швом (pис. 14-27). Заканчивают операцию введением в желудок раствора метиленовой синьки для контроля за целостностью стенки органа.

Как вариант этого вмешательства можно рассматривать операцию линейной резекции передней стенки желудка вдоль малой кривизны, которую производят с помощью эндоскопических сшивающих аппаратов EndoGIA — 30, EndoGIA — 60 (pис. 14-28). Эта методика позволяет сократить время операции, снижает риск перфорации стенки îðãàíà. Однако, это вмешательство требует дополнительных затрат, ему присущи все возможные осложнения, связанные с наложением полнослойного шва на стенку полого органа.

Рис. 14-27. Задняя стволовая ваготомия, передняя серомиотомия.Есть рис.

Рис. 14-28. Резекция малой кривизны желудка.Есть рис.