Когнитивное реструктурирование

Тревогу можно уменьшить, либо снизив оценку угрозы, либо повысив уверенность в способности справиться с этой угрозой. Главы 4-7 помогли вам научиться оценивать свои тревожные мысли, поэтому теперь вам будет легче оценивать опасность и ее последствия. Вы можете снизить тревогу, если проанализируете факты и обнаружите, что опасность не так велика, как вам представлялось. Если вы действительно сталкиваетесь с опасностью, важно понять, какие стратегии эффективнее всего помогут вам справиться с нею (глава 8). Таким образом, когнитивное реструктурирование при тревоге включает в себя переоценку опасности и осознание широких возможностей ее преодоления.

При паническом расстройстве когнитивное реструктурирование становится ключевым моментом успешной психотерапии. Если вы страдаете паническими приступами, психотерапевт поможет вам распознать свои страхи, касающиеся особых телесных и психических феноменов. Распознав эти страхи, вы сможете осуществлять эксперименты (глава 8), которые помогут вам усвоить альтернативные, некатастрофические объяснения этих феноменов.

Релаксационный тренинг

Релаксационный тренинг можно разделить на методы преимущественно физической и методы преимущественно психической релаксации. Все эти методы могут быть равноэффективными. Опробуйте

Преодоление тревоги 185

некоторые из них и используйте те, которые показались вам наиболее эффективными. Когда мы достигаем физической релаксации, наступает психическая релаксация, и наоборот: когда мы достигаем психической релаксации, наступает физическая релаксация. Релаксационный тренинг способен снизить тревогу, поскольку расслабленность в теле и психике не сочетается с тревогой. Если вы научитесь расслабляться до и во время стрессовых ситуаций, то сможете значительно снизить частоту и интенсивность переживаемой тревоги.

Последовательная мышечная релаксанта. Последовательная мышечная релаксация - это метод, при котором попеременно напрягаются и расслабляются различные группы мышц. Двигаться можно в направлении от головы к стопам либо от стоп к голове. Последовательная мышечная релаксация способна обеспечить глубокое физическое и психическое расслабление. Необходимо попеременно напрягать и расслаблять мышцы лба, глаз, челюсти, шеи, плеч, лопаток, плеч, предплечий, кистей рук, живота, паха, бедер, ягодиц, икр и стол. Каждая мышечная группа напрягается на 5 секунд, а затем расслабляется на 10-15 секунд, вновь напрягается на 5 секунд и вновь расслабляется на 10-15 секунд.

У разных людей постоянное напряжение существует в разных частях тела, поэтому у всех будут разные зоны, нуждающиеся в особом внимании. По выполнении упражнения на последовательную мышечную релаксацию большинство людей отмечают повышение уровня расслабленности и снижение уровня физического напряжения и тревоги. Регулярное выполнение этих упражнений позволяет достичь еще более глубокой релаксации. Релаксация - это навык, который можно освоить, точно так же как навык игры на фортепиано или бросания мяча. Чем больше вы будете тренироваться, тем лучше он разовьется.

Контролирование дыхания. Второй вид релаксационного тренинга называется контролированием дыхания. Этот метод основан на наблюдения, что в состоянии тревоги или напряжения дыхание человека обычно становится поверхностный и неровным. Такое дыхание приводит к нарушению в организме баланса кислорода и углекислого газа, которое может вызвать физические симптомы тревоги.

Важно выполнять эту процедуру в течение, как минимум, 4 минут, поскольку, как правило, именно столько времени требуется на восстановление баланса кислорода и углекислого газа. Уравновешивание будет наиболее эффективным, если периоды глубокого вдоха и выдоха будут одинаковыми. Если вы положите одну руку

186 Глава 11. Понимание тревоги.

на грудь, а другую - на живот, при вдохе рука, покоящаяся на животе, поднимется.

Прямо сейчас попытайтесь в течение 4 минут вдыхать на медленный счет до четырех и выдыхать также на медленный счет до четырех. Достигли ли вы большей расслабленности? Неважно, как дышать - через рот или через нос; дышите так, как вам удобно. Дышите без напряжения, не вдыхая слишком много воздуха.

Воображение. Методы воображения также помогают научиться расслабляться и управлять тревогой. Они предполагают активное представление образов, вызывающих у вас умиротворение, расслабленность. Эти образы могут воссоздавать в вашем воображении реальные места, где вы чувствуете себя спокойно и расслабленна Вы также можете сами придумать сцены, вызывающие у вас спокойствие, ощущение безопасности и расслабленности. Что это будут за образы, неважно, главное - то, каше чувства они будут вызывать.

Чем больше ощущений вы сможете включить в свои образы, тем больший релаксационный эффект они будут оказывать. Если вы сможете представить не только «картинку», но и запахи, звуки, прикосновения, то улучшите свою способность к релаксации. Если вы, например, представите, что идете по горной лесной тропинке, то, вероятно, обратите внимание на щебет птиц, свет, играющий в листве деревьев, залах сосен, зелень леса, прохладный ветерок, ласкающий вашу кожу. Каждое из этих ощущений может способствовать ощущению расслабленности и комфорта.

Отвлечение. Четвертый метод снижения частоты и интенсивности тревоги - это отвлечение. Испытывая тревогу, мы склонны сосредоточиваться на физических ощущениях или мыслях, связанных с нашими тревожными переживаниями. Отвлечение помогает благодаря тому, что оно уводит наше внимание от мыслей и физических ощущений, нагнетающих тревогу.

Переключившись на другие дела или мысли, вы перекроете источник, питающий вашу тревогу, и тем самый уменьшите ее симптомы либо полностью избавитесь от них. Чем в большей мере вы способны погрузиться в другие мысли или дела, тем быстрее исчезнет тревога. Как и в случае с контролированием дыхания, ожидать снижения можно не раньше чем через 4 минуты отвлечения.

Линда научилась эффективно использовать отвлечение на начальных этапах психотерапии. Однажды, находясь в салоне самолета, она услышала объявление пилота о том, что посадка откладывается на 20 минут. «Я этого не вынесу. У меня случится приступ паники», -

Преодоление тревоги 187

вот были первые мысли Линды. Ее охватила тревога. Хотя Линда овладела методом последовательной мышечной релаксации и умела использовать «Дневник мыслей», она попробовала просто отвлечься.

Линда начала рассматривать небо и облака. Она сосредоточилась на оттенках синего в небе и в облаках, на цвете и форме облаков, скользила взглядом по их очертаниям, изучая структуру каждого. Кроме того, она попыталась разглядеть в очертаниях облаков какие-то картины; ее позабавило, что многие из них напоминают героев мультфильмов. Линда настолько погрузилась в это занятие, что 20-минутная задержка пролетела очень быстро и практически без тревоги.

Попробуйте один-два раза использовать каждый из этих методов релаксации, чтобы понять, какой из них лучше всего подходит вам лично. Чтобы определить это, оцените уровень тревоги или напряжения по 100-балльной шкале до и после использования каждого из методов. Многие приходят к выводу, что при очень высоком уровне тревоги лучший способ - отвлечение, а другие методы наиболее применимы для среднего уровня тревоги. Максимального эффекта можно добиться регулярным использованием одного или двух методов, которые лучше всего вам подходят.

Преодоление избегания

Избегание -это один из важных отличительных признаков тревоги. Избегая какой-то трудной ситуации, мы сначала добиваемся ослабления тревоги. Однако как ни парадоксально, чем чаще мы избегаем определенной ситуации, тем большую тревогу по поводу этой ситуации начинаем испытывать в дальнейшем. Таким образом, хотя в краткосрочной перспективе избегание и помогает снизить тревогу, в отдаленной перспективе оно в действительности усугубляет ее. Для преодоления тревоги нам необходимо научиться включаться в ситуации либо контактировать с людьми, которых мы избегаем. Научиться включаться в ситуации, в которых мы испытываем тревогу, и преодолевать их - вот надежный и эффективный способ избавления от тревоги.

Чтобы успешно включиться в ситуации, которых вы опасаетесь, для снижения тревоги можно использовать описанные выше приемы релаксации. Постепенно приближаясь к источнику тревоги, вы сможете собрать факты, которые позволят оценить правильность ваших катастрофических прогнозов.

Если вы испытываете сильную тревогу, вам может помочь составление иерархии ситуаций, событий или людей, которых вы боитесь.

188 Глава 11. Понимание тревоги.

Иерархия - это список ситуаций в последовательности, соответствующей усилению вызываемой ими тревоги, где на вершине стоят ситуация или событие, вызывающие наибольший страх, а наименее устрашающая ситуация -внизу. Начинайте с ситуаций, стоящих в нижней части вашего списка, и постепенно поднимайтесь к вершине, последовательно осваивая менее пугающие ситуации, прежде чем переходить к ситуациям, вызывающим максимальную тревогу.

В качестве примера можно привести следующую историю. Хуанита нервничала, поскольку ее попросили произнести речь на ближайшем заседании городского совета. Обычно она избегала публичных выступлений, поскольку очень волновалась. Чтобы преодолеть тревогу и избегание. Хуанита составила следующую иерархию:

5. Выступление на заседании городского совета.

4. Личная встреча с одним из членов городского совета для представ-ления своих идей.

3. Выступление перед членами семьи и друзьями.

2. Репетиция речи в одиночестве дома.

1. Написание речи.

Начав с ситуаций 1, Хуанита последовательно преодолевала тревогу в каждой ситуации из иерархии путем сочетания методов релаксации, когнитивного реструктурирования (главы 4-7) и плана действий (глава 8) для разрешения возможных проблем. Хуанита не переходила к следующей ситуации в своей иерархии, пока не начинала чувствовать себя относительно спокойно в предыдущей ситуации. Ситуацию 4, которую в реальных условиях трудно было отрабатывать по несколько раз, она проигрывала в воображении, пока не стала испытывать относительное спокойствие. В действительности Хуанита немного нервничала, выступая на городском совете, хотя ее тревога не шла ни в какое сравнение с той, которую она испытывала в подобных ситуациях прежде. Она объясняла свой успех последовательным выполнением описанного выше упражнения. Кроме того, направляясь к кафедре, Хуанита напомнила сама себе, как удачно она произносила речь во время тренировок. Использовав сочетание разных методов, Хуанита смогла произнести речь перед публикой, чего раньше избегала.

Используя иерархию ситуация, вы вольны сами решать, насколько быстро переходить от одной ситуации вашего списка к другой. Включение в ситуацию -это добровольный шаг. Не следует чувст-

Преодоление тревоги 189

вовать себя обязанными двигаться быстрее, чем вы в состоянии это делать. Ощущение контроля над скоростью прохождения списка - необходимое условие для того, чтобы в конечном счете освоить все ситуации.

Если вы обнаружите, что вам трудно преодолеть даже наименее пугающую ситуацию, вы можете либо разбить ее на более мелкие этапы либо использовать мысленное осуществление. Мысленное осуществление предполагает, что вы просто представите себе, как вы преодолели ситуацию. Представляя пугающую ситуацию, вы можете использовать когнитивное реструктурирование и методы релаксации для снижения уровня тревоги, вызываемый мысленными образами. Начав спокойно воспринимать ситуацию в воображении, вы можете начать освоение ситуации в реальности.

Иногда понимающий супруг (супруга), близкие и друзья способны мотивировать к преодолению пугающих ситуаций из составленной иерархии. Если вы хотите, чтобы вам помогли, выберите того, кому вы доверяете, кто понимает природу вашего страха и избегания. Этот человек может служить источником мотивации и поддержки в преодолении ваших трудностей, В идеальном случае вы сможете осваивать свою иерархию тревоги и при поддержке близкого, и самостоятельно.

Фармакотерапия

Если при лечении депрессии применение лекарственных препаратов обычно показано, то их использование в лечении тревоги остается спорным вопросом. Препараты, чаще всего рекомендуемые для лечения тревоги, - это транквилизаторы. В настоящее время наиболее популярными транквилизаторами являются Ксанакс™ (альпразолам), Валиум™ (диазепам) и Клонолин™ (клоназепам). Большинство специалистов сходятся во мнении, что эти препараты могут на короткий срок - до двух недель - уменьшить симптомы тревога. Однако транквилизаторы в отличие от антидепрессантов способны вызывать зависимость. Кроме того, транквилизаторы могут препятствовать развитию навыков преодоления избегания и управления тревогой без помощи лекарств.

Транквилизаторы вызывают ощущение приятной расслабленности и спокойствия. У людей, принимающие транквилизаторы в течение продолжительного периода времени, может развиться толерантность. Это значит, что для достижения эффекта расслабленности будут требоваться все большие и большие дозы препарата. Кроме того,

190 Глава 11. Понимание тревоги.

внезапно прекратив прием транквилизатора после продолжительного курса его приема, многие люда испытывают синдром отмены. Синдром отмены включает в себя тошноту, потоотделение, внутреннюю дрожь, а также сильную тягу к приему препарата Синдром отмены и толерантность - два основных признака зависимости. Вот почему, назначив транквилизатор, врач будет внимательно следить за вашим состоянием. И возможно именно поэтому он порекомендует вам прочесть ату книгу, которая поможет вам освоить другие методы снижения тревоги.

Транквилизаторы приводят к быстрому избавлению от тревоги, однако лишают возможности осваивать и отрабатывать новые навыки. Для овладения навыками управления тревоги вам необходимо испытать тревогу и научиться ее уменьшать. Если вы будете принимать транквилизаторы, то не сможете в полной мере оценить эффекты глубокого дыхания, когнитивного реструктурирования, отвлечения, последовательной мышечной релаксации и преодоления избегания. Мотивацию к освоению новых стратегий может усилить высокий уровень тревоги. В состоянии сильной тревоги возрастает желание обучиться новым методам ее снижения. Поскольку транквилизаторы создают ощущение приятной расслабленности, мотивация к обучению уменьшается.

Эффективность любой процедуры, включая прием лекарственных препаратов, оценивается не только по мгновенным и непосредственным результатам, но и по показателю рецидивов. Показатель рецидивов отражает число людей, которым некая процедура изначально помогла, но к которым при прекращении этой процедуры вернулись прежние симптомы. К сожалению, у людей с тревожным расстройством, получающих только медикаментозное лечение, отмечается высокий уровень рецидивов. Так, например, в одном исследовании было обнаружено, что у 71 - 95% людей с паническим расстройство, которое успешно лечилось лекарственными препаратами, приступы паники возвращаются через 90 дней после окончания медикаментозной терапии (Sheehan, 1986)[2]. В других исследованиях также неизменно обнаруживается высокий показатель рецидивов у пациентов, паническое расстройство которых лечилось исключительно лекарственными средствами. Исследования же пациентов с паническим расстройством, прошедших курс когнитивной психоте-

Преодоление тревоги 191

рапии, свидетельствуют о том, что когнитивная психотерапия - равноэффектив-ный метод, при котором уровень рецидивов через год после окончания курса составляет всего 0-10%. Когнитивная психотерапия помогает пациенту освоить навыки борьбы с паникой, что приводит к более устойчивым терапевтическим результатам.

Проблемы, связанные с использованием транквилизаторов, послужили стимулом к использованию других препаратов. БуСпар (Буспирон) - один из новейших противотревожных препаратов - не обладает седативным эффектом и, по имеющимся на сегодня данным, не вызывает зависимости; при этом прекращение его приема не приводит к симптомах отмены. В отличие от транквилизаторов БуСпар неэффективен при однократном, ситуативном применении. Он эффективен только при регулярном приеме в течение по крайней мере недели.

Интересно, что для лечения тревоги иногда применяются антидепрессанты. Антидепрессанты не всегда помогают избавиться от тревоги, однако если они оказываются эффективными, их достоинство заключается в том, что они не вызывают зависимости, а недостаток - в том, что для достижения терапевтических доз их необходимо принимать в течение нескольких недель (см. главу 10).

Исключением из приведенных выше общих правил фармакотерапии тревоги является лечение обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). ОКР характеризуется периодически возникающими, упорными мыслями или побуждениями. Обычно за этими мыслями, как реакция на них, следуют навязчивые действия. Например, для снижения тревоги по поводу возможности заразиться какой-нибудь болезнью люди с ОКР могут мыть руки по 50 раз подряд, либо по 25 раз объезжать квартал, чтобы убедиться в том, что они не сбили какого-нибудь пешехода. Сколько бы раз они ни повторяли это действие, тревога снижается лишь на короткое время, если вообще снижается.

Исследования свидетельствуют о том, что предпочтительным способом лечения ОКР является сочетание фармакотерапии (например, препаратами Анафранил™ или Прозак™) с поведенческой терапией. Описание поведенческой терапии ОКР можно найти в книге «Когда одного раза недостаточно» Гейл Стекти и Керрин Уайт (When Once Is Not Enough, Gail Stektee, & Kerrin White, Oakland, CA: New Harbinger Press, 1990). Хотя в случае ОКР медикаментозное лечение в долгосрочной перспективе более эффективно, чем в случае других тревожных нарушений, оно не решает полностью эту проблему. Медикаментозное лечение обычно уменьшает симптомы ОКР лишь

192 Глава 11. Понимание тревоги.

наполовину; для успешного избавления от ОКР необходимо использование психологических методов (обычно методов поведенческой ил» когнитивной психотерапии).

Резюме

• К тревожным расстройствам относятся фобии, панические атаки, посттравматическое стрессовое расстройство, обсессии, компульсии и генерализованное тревожное расстройство.

• Симптомы тревоги включают в себя мышечное напряжение, учащенное сердцебиение, головокружение, избегание и нервозность.

• Когнитивные компоненты тревоги включают в себя оценку опасности, уязвимости и угрозы.

• Мысли, сопровождающие тревогу, обычно начинаются с «Что если...» и содержат тему «должно произойти что-то ужасное».

• Паника - это острая тревога, сопровождаемая ошибочными катастрофичес-кими интерпретациями телесных и психических феноменов, например: «У меня сердечный приступ», «Я умираю» или «Я схожу сума».

• Тревогу можно уменьшить или ликвидировать с помощью когнитивного реструктурирования, релаксационного тренинга и преодоления избегания.

Глава 12