Возникает вследствие нарушений захвата, связывания и экскреции билирубина. Часто эти механизмы комбинируются, но иногда проявляются изолированно.
Клиника и лабораторные признаки желтухи во многом еще зависят от фазы патологического процесса - обострение, ремиссия.
В фазе обострения происходят некротические процессы в печени ® повышается проницаемость мембран гепатоцитов, происходит отек и нарушение функции желчных капилляров ® снижение захвата Бсв., обратное поступлению в кровь БДГ ® выделение с мочой БДГ и уробилина (из-за неспособности печени разрушать уробилиноген до ди-трипирролов), снижение стеркобилина в кале.
По лабораторным признакам в это время паренхиматозная желтуха похожа на механическую. По мере стихания обострения в патогенезе большую роль имеет дефект захвата билирубина и лабораторные признаки "похожи" на надпеченочную желтуху.
Таким образом, для паренхиматозной желтухи характерно повышение билирубина сыворотки за счет свободного и связанного, появление в моче билирубина и уробилина, снижение стеркобилина в кале.
Нарушение захвата билирубина гепатоцитами в синусоидах может наблюдаться при синдроме Жильбера и в ответ на прием некоторых препаратов, например рифампицина.
Снижение функции УДФ-глюкуронилтрансферазы также может быть причиной нарушения конъюгации билирубина у новорожденных при синдроме Жильбера и синдроме Криглера-Найяра I и II типов.
Дифференциальная диагностика различных типов желтух
| Гемолитическая (надпеченочная) | Паренхиматозная (печеночная) | Механическая (подпеченочная) | |
| Прямой билирубин крови | норма | повышен | повышен |
| Непрямой билирубин крови | повышен | повышен | повышен |
| Билирубиноген мочи | не определяется | определяется | определяется |
| Уробилиноген мочи | понижен | повышен | понижен |
| Стеркобилин кала | повышен | понижен | понижен |
78. – Энзимопатии при патологии печени. Ферменты-маркеры повреждения гепатоцитов и холестерина.
Для диагностики холестаза используют энзиматические тесты. К ферментам – маркерам холестаза относят щелочную фосфатазу, лейцинаминопептидазу и гаммаглутамилтрансферазу, которые синтезируются на внешней поверхности каникулярной мембраны гепатоцитов.
Сывороточныеэнзимные тесты оценки холестаза
| Ферменты | Референтные пределы |
| Щелочная фосфатаза (ЩФ) | 1,63 – 4,65 мккат/л |
| Гаммаглутамилтрансфераза (ГГТ) | 0,20 – 0,60 мккат/л |
| Лейцинаминопептидаза (ЛАП) | 1,90 – 4,00 мккат/л |
Наиболее достоверным признаком холестаза является повышение в сыворотке активности экскреторного фермента щелочной фосфатазы. Если повышена активность в сыворотке только щелочной фосфатазы, то при отсутствии костной патологии это самый ранний показатель возможного обширного вовлечения печени в патологический процесс. В ранние сроки внутрипеченочного холестаза повышение активности щелочной фосфатазы является следствием активации ее синтеза, далее ее увеличение, особенно в форме макрощелочной фосфатазы, связано с деструкцией желчных канальцев при действии желчных кислот.
Увеличение активности гаммаглутамилтрансферазы чаще всего наблюдается при повреждении печени при хроническом алкоголизме.
Увеличение активности всех трех ферментов – признак гепатобилиарного поражения.
Синдром цитолиза (повреждения гепатоцитов)
Энзимные тесты, являются высокочувствительные индикаторами цитолиза гепатоцитов. Определение активности АлАТ, например, характеризуется как «безпункционная биопсия печени».
Сывороточныеэнзимные тесты оценки повреждения гепатоцитов
| Ферменты | Референтные пределы |
| Аланинаминотрансфераза (АлАТ) | 0,13 – 0,19 мкмоль/л |
| Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) | 0,03 – 0,13 мкмоль/л |
| Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) | 1,90 – 4,60 мкмоль/л |
Наиболее информативным маркером цитолиза гепатоцитов является АлАТ. Это обьясняется тем, что АлАТ содержится исключительно в гиалоплазме гепатоцитов, а АсАТ включает изоэнзим, локализующийся в митохондриях. Поэтому при цитолитическом процессе, развивающемся в печени, преобладает вымывание АлАТ. С другой стороны, при преобладании некробиоза клеток с вовлечением в процесс митохондрий, например, в клетках сердечной мышцы при остром инфаркте миокарда, превалирует элиминация АсАТ. Поэтому нередко АлАТ называют «печеночной», а АсАТ - «сердечной» трансаминазой. Параллельное определение двух энзимов позволяет полнее охарактеризовать происхождение гиперферментемии.
Обычно рассчитывается коэффициент де Ритиса - АсАТ/АлАТ, в норме близкий к 1. Его снижение до 0.7 дополнительно подтверждает «печеночный» характер, а повышение до 1,3 и более - «непеченочный» генез гиперферментемии. Значительное снижение коэффициента (<0.7) рассматривают как индикатор тяжелого повреждения печени.
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) содержится в сердечной и скелетной мышцах, печени, легких. Повышение содержания ЛДГ типично для гепатоцеллюлярных заболеваний и менее типично для холестатических. Изофермент ЛДГ5 - содержится в печени.
79. – Этиология гепатитов. Патогенез цирроза печени. Этиология и патогенез портальной гипертензии.
1. Гепатиты
a) Острые гепатиты.
b) Хронические гепатиты (6 мес. и более) - нарастающая пролиферация мезенхимальных клеток, фиброз портальных полей, коллагеноз внутридольковой стромы, перипортальная и внутридольковая мононуклеарная инфильтрация, некроз и некробиоз гепатоцитов.
Виды хронических гепатитов: аутоиммунный, вирусный, лекарственный, билиарный, первичный склерозирующий холангиит.
2. Циррозы печени - дистрофия клеток вплоть до некроза, дезорганизация стромы долек соединительно-тканными тяжами, узловая регенерация с функционально неполноценными гепатоцитами, диффузное развитие соединительной ткани (фиброз), портальная гипертензия, печеночно-клеточная недостаточность
a) Крупноузловой (постнекротический).
b) Мелкоузловой (портальный).
c) Билиарный (холестатический):
§ внутрипеченочный – нарушение образования желчи на уровне гепатоцита;
§ внеипеченочный – органические нарушения секреции и оттока желчи.
Портальная гипертензия – синдром, сопровождающийся повышением давления в бассейне воротной вены, связанный с наличием препятствия оттоку крови (блок).
В зависимости от локализации блока выделяют следующие формы портальной гипертензии:
1. Постгепатическая (надпеченочная) связана с препятствием во внеорганных отделах печеночных вен или в нижней полой вене проксимальнее места впадения в нее печеночной вены (синдром Бада-Киари, врожденное мембранозное заращение нижней полой вены, первичные сосудистые опухоли (лейомиома и др.), повышение давление в нижней полой вене при правожелудочковой сердечной недостаточности).
2. Внутрипеченочная связана с блоком в самой печени:
§ постсинусоидальный блок (циррозы печени, хронический алкогольный гепатит, веноокклюзионная болезнь и т.д.);
§ парасинусоидальный блок (хронический гепатит, массивная жировая инфильтрация печени);
§ пресинусоидальный блок (гепатоцеребральная дистрофия, первичный билиарный цирроз, метостазы печени и др.);
3. Прегепатическая (подпеченочную) связана с препятствием в стволе воротной вены или ее крупных ветвей (тромбоз воротной вены, сдавление воротной вены опухолью и т.д.).
Основным патогенетическим фактором синдрома портальной гипертензии является механическое препятствие оттоку крови.
Наиболее характерное следствие портальной гипертензии - образование коллатералей между бассейном воротной вены и системным кровотоком.
При прегепатической портальной гипертензии развиваются портальные анастомозы, восстанавливающие ток крови из отделов портальной системы, расположенных ниже блока, во внутрипеченочные ветви портальной системы.
При внутри- и надпеченочной портальной гипертензии анастомозы обеспечивают отток крови из системы воротной вены в обход печени в бассейн верхней или нижней полой вены.
