Принципы интенсивной терапии ОДН

1. Неотложная помощь:
• Восстановление проходимости дыхательных путей: тройной прием (запрокидывание головы, открывание рта, выдвижение нижней челюсти), применение воздуховодов, интубация трахеи, коникотомия, трахеостомия.
• Оксигенотерапия: кислородотерапию проводят с помощью носовых катетеров и масок, создающих определенную концентрацию кислорода во вдыхаемом воздухе..
• Если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, то показана искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Острая сердечная недостаточность (ОСН) – это клинический синдром, являющийся следствием первичного заболевания сердца или других болезней, при которых сердце не обеспечивает достаточное кровообращение органов и тканей в соответствии с их метаболическими потребностями.

Классификация ОСН.

1. Острая левожелудочковая недостаточность:
• Интерстициальный отек легких или сердечная астма:
• Альвеолярный отек легких.
2. Острая правожелудочковая недостаточность.
3. Острая бивентрикулярная недостаточность.

По степени тяжести выделяют следующие стадии ОСН (классификация Киллипа):

I стадия – отсутствие признаков сердечной недостаточности.

II стадия – легкая ОСН: имеется одышка, в нижних отделах легких выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы.

III стадия – тяжелая ОСН: выраженная одышка, над легкими значительное количество влажных хрипов.

IV стадия – резкое паление АД (систолическое АД 90 и менее мм рт ст.) вплоть до развития кардиогенного шока. Выраженный цианоз, холодная кожа, липкий пот, олигурия, затемнение сознания.

Острая почечная недостаточность (ОПН)– патологический клинический синдром различной этиологии, характеризующийся значительным и быстрым снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ), в основе которого лежит острое поражение нефрона с последующим нарушением его основных функций (мочеобразовательной и мочевыделительной) и возникновением азотемии, нарушением кислотно – щелочного состояния и водно – электролитного обмена.

Классификация ОПН.

1.По месту возникновения «повреждения»:

• преренальная;
• ренальная;
• постренальная.

2.По этиологии:

• шоковая почка – травматический, геморрагический, гемотрансфузионный, септический, анафилактический, кардиогенный, ожоговый, операционный шок, электротравма, прерывание беременности, послеродовый сепсис, тяжелый гестоз, обезвоживание;
• токсическая почка – отравление экзогенными ядами;
• тяжелые инфекции;
• острая обструкция мочевыводящих путей;
• аренальное состояние.

Принципы терапии ОПН.

1. Устранение этиологического фактора.
2. Патогенетическая терапия (обезболивание при травмах, ожогах, шоке; восстановление ОЦК при массивной кровопотере, антикоагулянтная терапия при тромбозах).
3. Коррекция гипоксии и водно-электролитных нарушений и метаболического ацидоза.
4. Салуретики (фуросемид).
5. В фазу полиурии – инфузионная терапия в соответствии с объемом потерь.
6. При неэффективности консервативных методов лечения для выведения азотистых шлаков применяются экстракорпоральные методы лечения ОПН, основным из которых является гемодиализ.

Острая печеночная недостаточность (ОПеН) – патологический синдром, в основе которого лежит острое поражение гепатоцитов с последующим нарушением их основных функций (белковообразовательной, дезинтоксикационной, продуцирование факторов свертывания крови, регуляция КЩС).

Этиология.

1. Повреждение печеночной паренхимы (острый и хронический гепатит, циррозы, первичные и метастатические опухоли печени, эхинококкоз).
2. Холестаз (холедохолитиаз, стриктуры желчных путей, опухоли печеночного и общего желчного протоков, головки поджелудочной железы, перевязка или повреждение желчных протоков во время операции).
3. Отравление гепатотропными ядами (хлороформ, дихлорэтан, метиловым спиртом, фенолами) и лекарственными препаратами (наркотическими анальгетиками, антидепрессантами).
4. Тромбоз воротной вены.
5. Заболевания других органов и систем (эндокринные, сердечно - сосудистые, инфекционные, диффузные болезни соединительной ткани).
6. Экстремальные воздействия на организм (травмы, ожоги, синдром длительного сдавления).

Клиника.

ОПеН начинает проявляться с церебротоксического действия метаболитов, вызывающих угнетение сознания: появляется вялость, апатия, головная боль, исчезает аппетит. Возможно двигательное и речевое возбуждение, агрессивность. Дальнейшее нарастание интоксикации приводит к развитию коматозного состояния. Изо рта специфический «печеночный» запах. Иктеричность склер и кожных покровов. Геморрагический синдром: носовое кровотечение, кровоизлияния в конъюнктиву, слизистые оболочки. На верхней половине туловища появляются участки эритемы в виде звездчатых ангиом. Появляется и нарастает одышка, тахикардия, повышается температура тела. Язык малиновый, сосочки сглажены. Печень болезненная. Для коматозного состояния характерно прерывистое, редкое, шумное дыхание; тахикардия, гипотензия, олигоанурия.

Принципы лечения.

1.Нормализация основных жизненно важных функций:

• уменьшение влияния гепатотоксических факторов;
• остановка кровотечения;
• устранение гиповолемии введением в организм жидкости под контролем ЦВД и почасового диуреза;
• гипоксия купируется нормализацией функции легких;
• интоксикация уменьшается при ликвидации пареза кишечника и очистки его от продуктов распада белка, а также ограничением в приеме белка или назначением безбелковой диеты;
• введение легкоусвояемых углеводов (р-ры глюкозы), которые подавляют катаболизм белков и нормализуют нарушенную энергетику;
• гепатопротекторы типа эссенциале, содержащие фосфолипиды, ненасыщенные жирные кислоты и витамины;
• подавление кишечной микрофлоры для уменьшения поступления токсических веществ (р-ры лактулозы внутрь).

2. Заместительная терапия, направленная на восстановление утраченной или нарушенной функции печени:

• купирование гипопротеинемии (альбумин 5-10% р-ры)
• коррекция геморрагического синдрома (свежезамороженная плазма);
• дезинтоксикация (инфузионная терапия, гемосорбция);
• коррекция КЩС.

 

3. Острый парапроктит. Причины возникновения, симптоматика, диагностика, принципы местного и общего лечения.

 

Острое или хроническое воспаление параректальной клетчатки. Чаще страдают мужчины в возрасте 30-50 лет.

Этиология

Причинами возникновения острого парапроктита могут стать несоблюдение правил личной гигиены, травматичные манипуляции в области анального канала, наличие заболеваний заднего прохода (анальные трещины, геморрой). В некоторых случаях парапроктит возникает без видимой причины.

Через протоки желез, расположенных в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник.

В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными. Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности, так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц.

Классификация

Острый парапроктит.

По этиологическому принципу: обычный; анаэробный; специфический; травматический

По локализации гнойника: подслизистый; подкожный; ишеоректальный; пельвиоректальныи; ретроректальный.

Хронический парапроктит.

По анатомическому признаку: полный; неполный; наружный; внутренний.

По расположению внутреннего отверстия свища: передний; задний; боковой.

По отношению свища к сфинктеру: интрасфинктерный; транссфинктерный; экстрасфинктерный.

По степени сложности свищевого хода: простой; сложный.

Клиника

Клиника острого парапроктита:

1) болевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации, нарастают До пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боли значительно регрессируют;

2) синдром воспаления: повышение температуры тела до гектических Цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушения сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В OAK лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ

3) могут возникнуть тенезмы, запор, дизурия;

4) при наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения, резкая болезненность на стороне поражения;

5) при пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата; (флюктуация)

6) патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника.

Диагностика

Анамнез. Жалобы и клиническая картина. Ректороманоскопия, аноскопия. При наличии свища зондирование свищевого хода. Фистулография. Контрастирование метиленовым синим.

Лечение

1. При остром парапроктите основным является хирургическое лечение - вскрытие и дренирование гнойника.

2. Антибиотики широкого спектра действия.

3. Симптоматическая терапия.

4. При наличии свищевого хода радикальным является хирургический метод, выбор которого зависит от отношения свища к сфинктеру, наличия гнойных затеков в параректальной клетчатке. В основном операция заключается в иссечении свища, вскрытии гнойных затеков.

Характеристика свища

Свищ может быть полным или неполным. Полный имеет два или более отверстия: внутреннее - на стенке прямой кишки и наружное - на коже промежности. Неполный свищ имеет одно отверстие на стенке прямой кишки и слепо заканчивается в параректальной клетчатке.

Интрасфинктерный свищ - свищевой канал полностью находится кнутри от сфинктера прямой кишки и не задевает его, всегда прямой и короткий.

Транссфинктерный свищ - часть канала проходит через сфинктер, часть расположена в клетчатке.

Экстрасфинктерный свищ - канал проходит в клетчаточных пространствах таза и открывается на коже промежности, минуя сфинктер. Транс- и экстрасфинктерные свищи могут соединяться с полостями в ишеоректальной и пельвиоректальной клетчатке.