Экзаменационный билет № 15

Организация и проведение общего ухода за больными после плановых операций. Соблюдение лечебно охранительного и двигательного режима. Организация ухода за телом больного. Организация и особенности проведения общего ухода за больными после экстренных операций. Зависимость конкретных мероприятий по уходу от характера патологии, наличия осложнений, возраста, сопутствующих заболеваний и др.

Уход за больным.

Лечебно-охранительный режим - это комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на уход, лечение и возвращение пациентов обществу в качестве его полноценных членов, освоивших более целесообразный для сохранения здоровья образ жизни.

Среда лечебного учреждения должна обеспечить пациенту психический и физический покой, способствующий преодолению неблагоприятных факторов госпитализации: страха и беспокойства перед исследованиями, лечением, переживаний от расставания с привычной домашней обстановкой трудностей приспособления к новой среде, окружающему медицинскому персоналу и соседям по палате. Среда лечебного учреждения многосторонне влияет на пациента. Поэтому, обстановка больницы должна отвечать не только гигиеническим, но и эстетическим требованиям.

Младшая медицинская сестра должна быть образцом чистоты и опрятности, заботливо и чутко относиться к больным, поддерживая и укрепляя их моральное состояние.

Успех лечебной деятельности во многом обеспечивается правилами внутреннего распорядка, установленными в данном отделении. Их строгое выполнение способствует созданию для пациентов физического и психического комфорта, устанавливает взаимопонимание между больными и медицинским персоналом.

Правильно построенный режим обеспечивает пациентам своевременное питание, выполнение гигиенических и лечебно-диагностических мероприятий, полноценный отдых, а также способствует поддержанию соответствующего санитарного состояния в палатах (отделении).

Младшая медицинская сестра обязана следить за соблюдением в отделении тишины, своевременным отключением осветительных приборов, радио, телевизора во время дневного и ночного отдыха. Соблюдать правила внутреннего распорядка необходимо всем медицинским работникам. Четкий режим наряду с другими правилами способствует поддержанию лечебно-охранительного режима в лечебно-охранительном учреждении (отделении).

Каждому пациенту в зависимости от тяжести состояния назначается определенный индивидуальный режим.

Строгий постельный режим. Пациенту не разрешается вставать, садиться, активно двигаться в постели, поворачиваться.

Все гигиенические мероприятия, физиологические отправления больной совершает в постели. Младшая медицинская сестра ухаживает за пациентом, кормит его, следит, чтобы он не вставал, осуществляет все мероприятия, необходимые для выполнения правил личной гигиены тяжелобольного.

Постельный режим. Пациенту разрешается поворачиваться и садиться в постели, но не покидать ее. Кормление и мероприятия личной гигиены ему помогает выполнять младшая медицинская сестра.

Полупостельный режим. Пациенту разрешается передвигаться в пределах палаты, сидеть на стуле около кровати. Кормление происходит в палате. Мероприятия личной гигиены пациент может осуществлять самостоятельно или с помощью младшей медицинской сестры (в зависимости от устройства палаты).

Общий режим. Пациент самостоятельно себя обслуживает, осуществляет мероприятия личной гигиены, свободно ходит по палате, по коридору, в столовую. Ему могут быть разрешены прогулки по территории больницы.

Подача судна тяжелобольному, перестилание постели, перекладывание пациента на носилки, каталку и прочие действия младшей медицинской сестры связаны со значительными физическими нагрузками на позвоночник, опорно-двигательный аппарат, что может привести к травме позвоночника, коленных суставов. Для предотвращения травмы необходимо помнить следующее:

перед поднятием тяжести следует согнуть колени, сохраняя туловище в вертикальном положении;

расставить ноги, т.к. широкая опора улучшает равновесие;

одна нога должна быть выдвинута вперед (переднезаднее положение ног). Такое положение ног позволяет перемесить центр тяжести при совершении физической нагрузки, что уменьшает затрачиваемую силу;

при подъеме пациента его необходимо прижать к себе;

не делать резких движений, поворотов;

если необходимо повернуться при перемещении пациента, то сначала надо поднять пациента, а потом плавно повернуться.

Перемещение пациента в постели осуществляется поэтапно.

1 этап. Оценить способность пациента к участию в процедуре, а именно: его подвижность,

мышечную силу, адекватную реакцию на слова.

2 этап. Поднять постель на максимально удобную для работу с пациентом высоту.

3 этап. Убрать с постели подушки и прочие предметы, мешающие перемещению пациента.

4 этап. При необходимости заручиться помощью медицинской сестры, врача.

5 этап. Объяснить пациенту смысл процедуры, чтобы успокоить его и вызвать к сотрудничеству.

6 этап. Придать постели горизонтальное положение, зафиксировать колеса.

7 этап. Для снижения риска инфекции проводить процедуру в перчатках.

8 этап. После перемещения пациента опустить кровать, поднять поручни для обеспечения безопасности пациента

9 этап. Проверить правильность положения тела пациента. Спина должна быть выпрямлена, исключаются любые искривления, напряжение. Выяснить, удобно ли пациенту.

Перемещение беспомощного пациента в постели

1) (участвует одна младшая медсестра).

2) Повернуть пациента на спину, проверить правильность положения тела.

3) Опустить изголовье постели в горизонтальное положение.

4) Подушку положить в изголовье, чтобы пациент не ударился головой о спинку кровати.

5) Встать лицом к изножью постели под углом 45* и передвинуть ноги пациента по диагонали к изголовью кровати.

6) Процедура начинается с перемещения ног, т.к. они легче других частей тела и их удобнее передвигать.

7) Переместиться вдоль бедер пациента.

8) Согнуть ноги в бедрах и коленях, чтобы руки находились на уровне туловища пациента.

9) Передвинуть бедра пациента по диагонали к изголовью.

10) Переместиться вдоль туловища пациента параллельно верхней части его тела.

11) Подсунуть руку, находящуюся ближе к изголовью, под плечо пациента, снизу обхватив его плечо. Плечо надо одновременно поддерживать кистью руки.

12) Другую руку подсунуть под верхнюю часть спины. Поддержка головы и шеи обеспечивает надлежащую выпрямленность тела пациента и предупреждает травматизм, а поддержка туловища уменьшает трение.

13) Передвинуть туловище, плечи, голову и шею пациента диагонально по направлению к изголовью.

14) Поднять боковой поручень кровати для предотвращения падения пациента с постели и перейти на другую сторону кровати.

15) Переходя с одной стороны постели на другую, повторять процедуру до тех пор, пока тело пациента не достигнет желаемой высоты.

16) Переместить пациента на середину постели, точно также поочередно манипулируя тремя отделами его тела, до достижения поставленной цели.

17) Поднять боковые поручни для обеспечения безопасности пациента.

18) Снять перчатки, вымыть руки.

Больничное белье

К больничному белью относятся простыни, наволочки, пододеяльники, пеленки, рубашки, косынки, халаты, пижамы и т.д.

Чистое белье хранится в бельевой, находящейся в отделении, на полках выкрашенных масляной краской и застеленных медицинской клеенкой. Полки для чистого белья регулярно обрабатываются дезраствором.

Грязное белье хранится в специальном помещении в клеенчатых промаркированных мешках.

Все белье должно иметь метку и штамп отделения.

В каждом отделении работает сестра-хозяйка, на которой лежит ответственность за регулярную смену белья и своевременную отправку грязного белья в прачечную.

Один раз в 7-10 дней проводится банный день со сменой белья, но если в отделении имеются тяжелобольные с непроизвольным мочеиспусканием или дефекацией, то сестра-хозяйка обязана оставлять младшей медицинской сестре несколько дополнительных комплектов чистого белья для смены.

Всвязи с тем, что больной большую часть времени проводит в постели, важно, чтобы она была удобной и опрятной, сетка – хорошо натянутой, с ровной поверхностью. Поверх сетки кладут матрац без бугров и впадин. В зависимости от сезона используют байковые или шерстяные одеяла. Постельное белье должно быть чистым. Простыни не должны иметь рубцов и швов, а наволочки – узлов и застежек на стороне обращенной к больному. Одновременно с постельным бельем больной получает 2 полотенца.

Постель больных с непроизвольным мочеиспусканием и выделениями кала должна иметь специальные приспособления. Чаще всего пользуются подкладным резиновым судном, а матрац обшивают клеенкой. Постельное белье таким больным меняют чаще, чем обычно, - по мере загрязнения.

Если у больной женщины имеются обильные выделения из половых органов, то для сохранения чистоты постели, под больную подкладывают клеенку и сверху небольшую простынку, которую меняют не реже 2 раз в сутки, а при необходимости и чаще, между бедер укладывают прокладку, которую меняют по мере загрязнения.

Постель больного необходимо регулярно перестилать – утром, перед дневным отдыхом и на ночь. Младшая медицинская сестра стряхивает крошки с простыни, расправляет ее, взбивает подушки. Больного на это время можно посадить на стул. Если больному нельзя вставать, то переложить его вдвоем на край кровати, затем, расправив на освободившейся половине матрац и простыню, удалить с них крошки и переложить больного на убранную половину постели. То же самое проделать с другой стороны.

Смена простыни пол тяжелобольными требует от персонала определенного навыка. Если больному разрешено поворачиваться на бок, сначала, осторожно приподняв его голову, убрать из-под нее подушки. Затем помогают ему перевернуться на бок, лицом к краю кровати. На освободившейся половине постели, находящейся за спиной больного, скатывают грязную простыню так, чтобы она в виде валика легла вдоль его спины. На освободившееся место кладут чистую, также наполовину скатанную простыню. Затем больному помогают лечь на спину и повернуться на другой бок. После этого он окажется лежащим на чистой простыне лицом к противоположному краю кровати. Далее убирают грязную и расправляют чистую простыню.

Если больному нельзя совершать активные движения, простыню можно сменить другим способом. Начиная с головного конца кровати, скатывают грязную простыню, приподнимая голову больного и верхнюю часть туловища. На место грязной простыни, кладут скатанную в поперечном направлении чистую и расправляют ее на освободившемся месте. Затем на чистую простыню кладут подушку и опускают на нее голову больного. Далее, приподняв таз больного, грязную простыню сдвигают к ножному концу кровати, на ее месте расправляют чистую. После этого остается удалить грязную простыню.

Рубашки тяжелобольному меняют следующим образом: слегка приподняв верхнюю часть туловища, собирают рубашку со спины к шее. Приподняв руки больного, снимают рубашку через голову, а затем освобождают от рукавов руки. Если одна рука у больного повреждена, то рукав снимают сначала со здоровой руки, а затем с больной. Чистую надевают в обратном порядке: сначала, начиная с больной руки, надевают рукава, а затем надевают рубашку через голову и расправляют вдоль спины.

Виды травматизма и классификация травм. Понятие об изолированных, множественных, сочетанных и комбинированных повреждениях. Медицинская и социальная профилактика травматизма.

Термин «травма» происходит от греческого trauma, что обозначает повреждение.

Различают острую и хроническую травму.

Острая травма - одномоментное внезапное воздействие одного из внешних факторов (механических, термических, химических, радиационных и т.п.) или в любой их комбинации на организм человека, приводящее к нарушению анатомической целости и структуры тканей и физиологических функций.

Хроническая травма - повреждение, возникающее в результате постоянных и многократных малоинтенсивных воздействий одного и того же травмирующего агента на определенную часть тела. Наиболее ярким примером хронической травмы служат многие профессиональные заболевания.

Механическую травму делят

· на изолированные повреждения и

· политравму (множественные и сочетанные повреждения). Она же входит в состав комбинированных.

Изолированная травма - повреждение одного внутреннего органа или травма в пределах одного сегмента опорно-двигательного аппарата. Например, разрыв селезенки, перелом бедра.

Политравма - это совокупность двух и более повреждений, требующих специализированного лечения, характер которого зависит от особенностей каждого из повреждений и от взаимного влияния их на организм.

Политравма. В ней различают

· множественную травму, когда повреждаются два и более внутренних органа в одной полости или несколько сегментов опорно-двигательного аппарата (повреждение печени и селезенки или перелом бедра и голени), и

· сочетанную травму, когда повреждается два и более внутренних органа, но в разных полостях (разрыв легкого и печени) или внутренние органы и опорно-двигательный аппарат (разрыв селезенки и перелом ребер; ушиб головного мозга и перелом бедра).

Комбинированная травма возникает в результате воздействия комбинации факторов: механического, химического, термического, радиационного.

Острый гнойный плеврит и эмпиема плевры. Перикардит. Общие представления о причинах, симптоматике, диагностике и лечении.

Острый гнойный плеврит — острое гнойное воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев является вторичным заболеванием — осложнением гнойных поражений различных органов.

Первичные плевриты встречаются реже, главным образом при проникающих ранениях грудной клетки. Наиболее часто гнойный плеврит является осложнением абсцессов легких. Инфекция проникает в плевральную полость при прорыве гнойника или же лимфогенным путем. Гнойным плевритом нередко осложняются плевропневмонии, гриппозные пневмонии, гангрена легких (гнилостный плеврит), нагноившиеся паразитарные кисты (эхинококк) или врожденные, рак легкого в стадии распада, туберкулезные каверны и т. п.

Гнойный плеврит иногда развивается вследствие распространения инфекции лимфогенным путем при различных гнойных процессах брюшной полости, забрюшинного пространства: гнойном холецистите, аппендиците, панкреатите, перфоративной язве желудка, поддиафрагмальном абсцессе, перитоните, паранефрите и т. д. Описано развитие метастатических острых гнойных плевритов при сепсисе, флегмонах, остеомиелитах и других гнойных процессах различной локализации. Имеются сообщения о плевритах, вызванных специфической или смешанной инфекцией при скарлатине, кори, тифах и др.

Возбудителями заболевания являются различные гноеродные микроорганизмы. При бактериологическом исследовании гноя из плевры наиболее часто обнаруживают стрептококк (до 90%), реже стафилококк и пневмококк. У детей наиболее часто встречается пневмококк (до 70%). Часто отмечается смешанная флора.

Плевра реагирует на инфекцию различно, что зависит от вирулентности последней и реактивности организма.

При слабо вирулентной инфекции образуется небольшой фибринозный выпот, склеивающий висцеральную и париетальную плевры, что способствует образованию спаек, сращений вокруг очага инфекции,— это сухой плеврит. Более вирулентные микробы вызывают образование обильного экссудата — экссудативный плеврит, который при большой вирулентности микрофлоры приобретает гнойный характер.

Различают несколько классификаций гнойного плеврита:

1) по возбудителю — стрептококковые, пневмококковые, стафилококковые, диплококковые, смешанные и др.;

2) по расположению гноя: а) свободные — тотальные, средние, небольшие; б) осумкованные — многокамерные и однокамерные (базальные, пристеночные, парамедиастинальные, междолевые, верхушечные);

3) по патологоанатомической характеристике: а) острые гнойные; б) гнилостные; в) гнойно-гнилостные;

4) по тяжести клинической картины: а) септические; б) тяжелые; в) средние; г) легкие.

Некоторые авторы выделяют двусторонние плевриты. Они встречаются чрезвычайно редко, главным образом при туберкулезе.

симптоматология и клиника. Клиническая картина острого гнойного плеврита наслаивается на клинические проявления того первичного заболевания (пневмония, абсцесс легкого и др.), осложнением которого он является. Заболевание начинается с сильных колющих болей в той или иной половине грудной клетки, резко усиливающихся при дыхании и кашле.

Температура повышается до 39-40°, усиливается сухой кашель, пульс становится частым, малым. Усиление колющих болей при попытке углубить дыхание приводит к поверхностному, частому дыханию, что влечет за собой нарастание гипоксии. При увеличении количества экссудата плевральные листки раздвигаются и боли несколько уменьшаются, но сдавление легкого экссудатом уменьшает дыхательную поверхность легких, появляется одышка.

При осмотре больного отмечаются увеличение половины грудной клетки на стороне процесса, расширение межреберий, отставание при дыхании. Голосовое дрожание на стороне поражения ослаблено.

В нижнем отделе легочного поля — приглушение перкуторного звука и ослабление дыхания, иногда улавливаются шум трения плевры, сухие или влажные хрипы, экскурсии легкого ограничены.

При дальнейшем прогрессировании заболевания, скоплении гноя в плевре общее состояние больного ухудшается, температура держится на высоких цифрах, иногда колебания между утренней и вечерней температурой достигают 2-2,5°, боли становятся менее резкими, появляется чувство распирания грудной клетки, нарастает общая слабость, исчезает аппетит.

При перкуссии отмечается тупость, граница ее сзади выше, спереди ниже (линия Демуазо), выше и медиальнее тупости — ясный перкуторный звук в зоне, напоминающей по форме треугольник, что соответствует контуру легкого, поджатого выпотом к своим воротам.

Скопление гноя приводит к смещению средостения в здоровую сторону, поэтому внизу у позвоночника со здоровой стороны отмечается треугольное притупление над смещенными органами средостения. Сердечная тупость смещается экссудатом в здоровую сторону. При левосторонних плевритах с большим количеством выпота диафрагма опускается, в связи с чем исчезает пространство Траубе.

При аускультации в зоне притупления полностью отсутствуют дыхательные шумы, выше притупления обнаруживаются ослабленное дыхание и шум трения плевры. Изменения крови характеризуются понижением процента гемоглобина, увеличением количества лейкоцитов, нейтрофилезом со сдвигом влево, ускорением РОЭ.

Нередко острые гнойные плевриты развиваются с самого начала болезни как осумкованные, что объясняется наличием плевральных сращений и спаек вследствие ранее перенесенных заболеваний. Локализация, сочетание полостей и размеры их могут быть самыми разнообразными.

Схематически плевриты можно разделить на базальные, пристеночные, парамедиастинальные, верхушечные, междолевые, одиночные и множественные.

Общие клинические проявления при осумкованных плевритах почти те же, что и при свободных, но несколько менее выражены. Отмечаются плохое общее состояние, локализованные боли в грудной клетке, кашель, высокая температура, лейкоцитоз с нейтрофилезом и т. д. Перкуторные и аускультативные данные можно получить только при верхушечной и пристеночной локализации процесса.

Осложнения гнойного плеврита. При недостаточном освобождении плевральной полости от гноя последний находит себе выход в мышечные ложа и подкожную клетчатку грудной стенки, чаще по средней аксиллярной линии. При гнойном воспалении висцеральной плевры процесс распространяется по лимфатическим путям с вовлечением кортикальных отделов легочной паренхимы, а затем и более глубоких отделов легкого с лимфатическими узлами корня.

При длительно существующем гнойном плеврите может расплавиться стенка бронха с образованием бронхоплеврального свища, при спадении легкого в нем развиваются необратимые склеротические процессы.

Перикардит - воспалительное заболевание перикарда. Перикард - это наружная соединительнотканая оболочка сердца, которая покрывает его со всех сторон, прикрепляется к внутренней поверхности грудной клетки, диафрагме и частично к сосудам, отходящим от сердца. Наружная оболочка сердца призвана выполнять две основные функции: сохранять определенное положение сердца в пространстве и препятствовать растяжению сердца при возникновении внезапной объемной перегрузки.

Перикард состоит из двух слоев: внутренний (серозный), плотно соединен с сердцем и наружный (фиброзный), свободно окружающий сердце. Между этими слоями в норме находится до 20 мл жидкости, которая служит «смазкой» для снижения силы трения при движении сердца.

Причины перикардита

В зависимости от причины возникновения существует следующая классификация перикардитов:

• Инфекционный перикардит вирусной (вирус Коксаки, Эпштейна-Барр), бактериальной (стрептококк, нейссерия), грибковой (грибки рода Кандида), паразитарной (Эхинококк, Токсоплазма) природы. Под действием токсинов болезнетворных организмов формируется воспаление листков перикарда и развитие характерной клинической картины заболевания.

• Перикардит, связанный с системными или аутоиммунными заболеваниями соединительной ткани, такими как системная красная волчанка, ревматоидный артрит, системная склеродермия. Перикардит развивается вследствие повреждения клеток соединительной ткани собственными защитными клетками при поломки в системе иммунитета.

• При распространении воспалительного процесса с рядом расположенных участков также возможно развитие перикардита. Такая картина характерна для острого инфаркта миокарда с большим объемом повреждения ткани или для миокардита.

• Перикардит может стать осложнением заболеваний, связанных с тяжелыми метаболическими нарушениями, такими как почечная недостаточность в терминальной стадии, микседема, болезнь Аддисона.

• Травматический перикардит возникает при травмах или ранениях грудной полости, а также как осложнение хирургических манипуляций данной области.

• Под опухолевым перикардитом понимают инфильтрацию листков перикарда опухолевыми клетками при первичном новообразовании перикарда, а также, более часто, при появлении метастазов из других органов (рак легкого, рак молочной железы).