Определяя оптимальную длительность антимикробной терапии при различных хирургических инфекциях, следует руководствоваться существующими рекомендациями или доказательными данными, имеющимися в литературе. В целом, слишком короткий курс антибактериальной терапии может оказаться неэффективным, но в то же время необоснованное увеличение продолжительности терапии несет опасность развития антибиотикорезистентности и повышает риск развития нежелательных лекарственных реакций. При применении субоптимальных доз в течение неоправданно длительного периода вероятность формирования резистентности к антимикробным препаратам становится еще более высокой.
В настоящее время имеется много доказательств того, что короткие курсы антибиотиков, назначенных в адекватных дозах по меньшей мере так же эффективны, как ранее широко практиковавшаяся длительная (7-14 дней) антибактериальная терапия хирургических инфекций. Более того, короткие курсы антибиотиков снижают стоимость лечения и уменьшают риск развития нежелательных реакций. Уменьшение длительности антимикробной терапии также сводит к минимуму продолжительность воздействия антибиотиков на бактерии и таким образом снижает селективное давление, являющееся одним из факторов, способствующих развитию антибиотикорезистентности.
В настоящее время существует два основных подхода к определению оптимальной длительности антимикробной терапии у хирургических пациентов. Первый заключается в использовании стандартов лечения, в которых длительность курса антибиотиков определяется данными, полученными при проведении первичного хирургического вмешательства. Например, пациенты с ограниченными интраабдоминальными инфекциями получают антибиотики всего в течение 2 дней, а пациенты с распространенным перитонитом - до 5 дней.
Альтернативным подходом является определение оптимальной длительности антимикробной терапии на основании динамики симптомов инфекции у пациента. В нескольких исследованиях продемонстрировано, что отмена антибиотиков при исчезновении клинических симптомов инфекции является таким же эффективным подходом, как использование курсов антибактериальной терапии фиксированной длительности, и приводит в целом к уменьшению продолжительности применения антибиотиков. Таким образом, антибактериальная терапия может быть прекращена при исчезновении таких симптомов инфекции, как лихорадка и/или лейкоцитоз.
На практике часто наблюдается увеличение продолжительности терапии антибиотиками у пациентов с сохраняющейся лихорадкой или лейкоцитозом. Такие пациенты имеют более высокий риск неэффективности терапии. Большинство специалистов считают, что сохранение клинических признаков инфекции к концу определенного периода, необходимого для оценки эффективности терапии, является показанием для проведения дополнительного диагностического поиска очагa инфекции, а не для пролонгирования антимикробной терапии.
Антибактериальная терапия хирургической инфекции без адекватного хирургического вмешательства не может быть эффективной. Необходимо подчеркнуть, что наиболее важным первичным мероприятием в лечении хирургических инфекций является распознавание и принятие решения о необходимости проведения операции.
Увеличение продолжительности курса антибиотикотерапии оправданно только у некоторых пациентов, у которых не удается достичь адекватного контроля над очагом инфекции, то есть когда первичный очаг инфекции не может быть или не был радикально удален во время первичного хирургического вмешательства (например, остеомиелит, панкреонекроз, сальпингит, холангит, дивертикулит).
Тем не менее, окончательное решение о длительности антибактериальной терапии определяется видом хирургической инфекции (например, пациенты с обширными ожогами, как правило, требуют длительных курсов антимикробной терапии, что обусловлено особенностями течения заболевания).
2. Понятие о сепсисе. Виды сепсиса. Классификация. Этиология и патогенез
Представление о входных воротах, роли макро- и микроорганизмов в
развитии сепсиса.
Сепсис — это тяжелое инфекционное заболевание, вызываемое разными возбудителями и их токсинами, проявляющееся своеобразной реакцией организма с однотипной, несмотря на различие возбудителей, клинической картиной.
Отличие сепсиса от других инфекционных заболеваний в том, что он не является заразной болезнью в эпидемиологическом отношении, не имеет определенных сроков инкубационного периода.
Классификация.
Различают первичный и вторичный сепсис.
Первичный сепсис встречается относительно редко. Происхождение его не ясно. Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).
Вторичный сепсис развивается на фоне существования в организме гнойного очага: гнойной раны, острого гнойного хирургического заболевания, а также после оперативного вмешательства. При первичном сепсисе – прямое попадание бактерий и их токсинов в кровь из входных ворот. При вторичном сепсисе – протеолитические ферменты бактерий и их токсины разрушают защитные барьеры воспалительного очага и попадают в кровь.
По локализации первичного очага: хирургический, гинекологический, урологический, отогенный, одонтогенный сепсис и т. д.
По виду возбудителя: стафилококковый, стрептококковый, коли-бациллярный, синегнойный, анаэробный. Иногда выделяют грампроложительный и грамотрицательный сепсис.
По источнику: раневой, послеоперационный, воспалительный сепсис (флегмона, абсцесс, остеомиелит и т. д.), сепсис при внутренних болезнях (ангина, пневмония и др.).
По времени развития: ранний (до 10-14 дней с момента повреждения) и поздний (через 2 недели и более с момента повреждения).
По типу клинического течения: молниеносный, острый, подострый, хронический сепсис.
Молниеносный сепсис характеризуется быстрой генерализацией воспалительного процесса, и уже в течение нескольких часов (12-24 часов) после повреждения можно выявить его клинические симптомы. Длительность течения составляет 5-7 дней, и чаще наступает летальный исход, даже при своевременном лечении.
Острый сепсис характеризуется более благоприятным течением, и клинические симптомы проявляются в течение нескольких дней. Длительность течения составляет 2-4 недели.
Подострый сепсис продолжается 6-12 недель с благоприятным исходом.
Если не удается ликвидировать острый сепсис, то процесс переходит в хроническую стадию. Хронический сепсис течет годами с периодическими обострениями и ремиссиями.
По характеру реакций организма: гиперергический, нормергический, гипергический сепсис.
По клинико-анатомическим признакам: септицемия (без метастазов) и септикопиемия (со вторичными метастатическими гнойными очагами).
По фазам клинического течения: фазы напряжения, катаболическая, анаболическая, реабилитационная.
В фазе напряжения происходит мобилизация защитных сил организма на внедрение микроорганизмов. Наступает стимуляция гипофизарной, а через нее — адреналовой системы.
Катаболическая фаза характеризуется дальнейшими нарушениями обменных процессов, повышается катаболизм белков, углеводов, жиров, наступают нарушения водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.
Анаболическая фаза начинается с 10-12 дня и в этот период восстанавливаются, хотя и не полностью, все обменные процессы. Прежде всего идет восстановление структурных белков.
Реабилитационная фаза может быть длительной. В ней происходит полное восстановление всех обменных процессов.
Этиология
Возбудителями сепсиса могут быть почти все существующие патогенные и условно патогенные бактерии. Наиболее распространенными являются стафилококки, стрептококки, синегнойные палочки, протей, анаэробная флора и бактероиды.
Помимо бактерий и их токсинов на течение общей гнойной инфекции большое влияние оказывают продукты распада тканей первичного и вторичного очагов, которые, всасываясь в кровь, приводят к тяжелой интоксикации и дегенеративным изменениям жизненно важных органов.
Патогенез
Патогенез общей гнойной инфекции определяется тремя следующими факторами:
1. видом, вирулентностью, количеством и длительностью воздействия попавших в организм бактерий,
2. очагом внедрения инфекции — областью, характером и объемом разрушения тканей, состоянием кровообращения в очаге,
3. реактивностью организма — состоянием его иммунобиологических сил, наличием сопутствующих заболеваний основных органов и систем.
3. Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки,
снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура.
Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.
Перевязки -Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.
Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.
Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода.
Снятие швов -производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом.
Физиотерапия -Объектом физиотерапии являются многие основные хирургические заболевания (воспалительные и гнойные процессы в тканях, сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и, др.), а также всевозможные осложнения (кровоизлияния, инфильтраты, келлоидные рубцы, перивисцериты и др.). Физические факторы в предоперационной подготовке больных оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Физиотерапия может быть использована и в неотложных состояниях (при болевых синдромах, рожистом воспалении, приступах колики и др.). В комплексе лечебных мероприятий у хирургических больных сегодня используются самые различные лечебные физические факторы. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание (ультрафиолетовые лучи, лазерная терапия, постоянный ток, электрическое поле ультравысокой частоты и др.), в хирургическую практику все шире внедряются диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапия и др.
Лечебная физкультура - В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза).
В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции.
