Кроме того, различают раны касательные, слепые и сквозные, проникающие и непроникающие, с повреждением и без повреждения внутренних органов, одиночные, множественные и сочетанные, асептические, гнойные инфицированные, отравленные, комбинированные.
Патогенез. Раневой процесс — это сложный комплекс общих и местных реакций организма в ответ на ранение, обеспечивающих заживление раны.
В не осложненных случаях общие реакции протекают в две фазы. Для первой фазы (1—4-е сутки после ранения) характерно возбуждение симпатического отдела вегетативной нервной, системы, (см.), сопровождающееся повышенным выбросом в кровь адреналина, (см.), под влиянием к-рого повышаются жизнедеятельность организма, основной обмен, усиливается распад белков, жиров и гликогена, снижается проницаемость клеточных мембран, угнетаются механизмы физиол. регенерации, усиливаются агрегационные свойства тромбоцитов (см. Агрегация) и процессы внутрисосудистого свертывания крови. Повышается активность и коркового вещества надпочечников (см.), выделяющего глюкокортикоидные гормоны (см.), к-рые оказывают противовоспалительное действие, понижая проницаемость сосудистой стенки и стабилизируя клеточные мембраны. Т. о., в ответ на полученную травму развивается адаптационный синдром, в начале к-рого клетки как бы настраиваются на новый характер метаболизма и мобилизуются силы организма в целом.
Для второй фазы (4—10-е сутки после ранения) характерно преобладающее влияние парасимпатического отдела в. н. с., действие минералокортикоидных гормонов (см.), альдостерона (см.) и других гормонов и медиаторов, активирующих процессы регенерации. В этой фазе происходит нормализация обмена веществ, особенно белкового, активизируются процессы заживления раны.
Классификация, предложенная М. И. Кузиным (1977), выделяет в течении раневого процесса
· фазу воспаления (состоит из двух периодов — 1) периода сосудистых изменений и 2) периода очищения раны от некротических тканей),
· фазу регенерации (образование и созревание грануляционной ткани) и
· фазу реорганизации рубца и эпителизации.
Под заживлением ран понимают восстановление поврежденных тканей до первоначального их состояния. Это происходит за счет либо регенерации поврежденных тканей, что в первую очередь касается эпителия, соединительной ткани и костей, либо заполнения дефекта рубцовой недифференцированной тканью (репарация). При заживлении кожной раны происходит эпителизация рубца. Заживление раны может осуществляться путем сращения ее краев без видимой промежуточной ткани (заживление первичным натяжением); при ранах с отстоящими друг от друга краями происходит заживление вторичным натяжением за счет заполнения раневой полости грануляционной тканью с последующим рубцеванием и эпителизацией. Между этими процессами, которые протекают различно клинически и во времени, биологически нет принципиального, качественного отличия, они различаются лишь количественно.
Процесс заживления раны. На процесс заживления раны важнейшее влияние оказывают три фактора: 1) клетки соединительной ткани (фибробласты, фиброциты); 2) основная межуточная субстанция, связанная с водным и электролитным балансом; 3) коллагеновые волокна. Одним из критериев заживления раны является ее прочность на разрыв.
Хирургическое лечение.
Оперативное лечение является основным методом лечения ран. Оно предусматривает хирургическую обработку — первичную и вторичную (повторную) и оперативные способы закрытия раневого дефекта — наложение первичных, первичных отсроченных, вторичных ранних и поздних швов и пластические операции
Основными элементами лечения случайных инфицированных ран являются:
1. тщательная хирургическая обработка раны с удалением некротических и нежизнеспособных тканей,
2. вскрытием карманов и созданием контрапертур (по показаниям);
3. адекватное дренирование раны дренажами или рыхло введенными тампонами;
4. введение дренажей для последующего промывания полости раны раствором антисептика или антибиотика;
5. возможно раннее закрытие очистившейся раны швами или с помощью аутодермопластики.
Первичная хирургическая обработка ран производится до появления клин признаков раневой инфекции Ее цель — профилактика раневой инфекции и создание наиболее благоприятных условий для заживления раны. Она достигается радикальным иссечением всех мертвых и нежизнеспособных тканей. Производится гемостаз, осуществляется дренирование раны Стенками раневого канала должны стать живые, хорошо васкуляризированные ткани Первичная хирургическая обработка, произведенная в наиболее оптимальные сроки (до 24 час после ранения), называется ранней.
Современные средства противобактериальной терапии позволяют задерживать развитие раневой инфекции и при необходимости отсрочить хирургическую обработку до 48 час. (отсроченная первичная хирургическая обработка ран)
Первичная хирургическая обработка, произведенная после 48 час, называется поздней В практике современной хирургии наметилась тенденция проводить первичную хирургическую обработку раны как одномоментную первично-восстановительную операцию, широко применяя первичную и раннюю отсроченную кожную пластику (см.), металлический остеосинтез (см), восстановительные операции на сухожилиях, периферических нервах (см Нервный шов) и кровеносных сосудах
- Понятие о реабилитации после хирургического лечения. Перевязки, снятие швов, физиотерапия и лечебная физкультура.
Реабилитация — это восстановление здоровья, функционального состояния и работоспособности организма, нарушенного болезнями, травмами или физическими, химическими и социальными факторами.
Перевязки -Каждая перевязка включает в себя пять этапов: снятие старой повязки и туалет кожи; выполнение манипуляций в ране; защита кожи от выделений из раны; наложение новой повязки; фиксация повязки.
Как правило, бинт разматывает санитарка. Снимая бинт, не нужно его скручивать, так как нижние слои его могут оказаться инфицированными. Бинты, сильно пропитанные кровью или гноем, не разматывая, разрезают ножницами для снятия повязок. Для снятия липкого пластыря его полоски смачивают бензином, а при отклеивании придерживают кожу рукой.
Наклейку пинцетом снимает хирург, производящий перевязку. Для этого перевязочная сестра подает корнцангом хирургический пинцет. Старую наклейку всегда следует снимать в направлении вдоль раны от одного конца к другому, так как тяга поперек раны увеличивает зияние и причиняет боль. Снимая повязку, следует придерживать кожу, слегка придавливая ее шпателем, пинцетом или марлевым шариком, не позволяя ей тянуться за повязкой. Прочно присохшую повязку отслаивают шариком, смоченным раствором перекиси водорода.
Снятие швов -производят при соблюдении всех правил асептики. Кожу и швы смазывают йодной настойкой. Анатомическим пинцетом захватывают свободный конец шва вблизи узла и перетягивают узел на другую сторону от линии разреза. Тем самым из ткани извлекают участок нити, имеющий белый цвет, в отличие от участка нити, окрашенного йодом; белый участок нити пересекают ножницами, и весь шов легко удаляется пинцетом.
Физиотерапия -Объектом физиотерапии являются многие основные хирургические заболевания (воспалительные и гнойные процессы в тканях, сосудистые заболевания, болезни желудочно-кишечного тракта и, др.), а также всевозможные осложнения (кровоизлияния, инфильтраты, келлоидные рубцы, перивисцериты и др.). Физические факторы в предоперационной подготовке больных оказывают благоприятное влияние на нервно-психическое состояние оперируемого больного, подготавливают ткани к активной регенерации и препятствуют развитию послеоперационных осложнений. Физиотерапия может быть использована и в неотложных состояниях (при болевых синдромах, рожистом воспалении, приступах колики и др.). В комплексе лечебных мероприятий у хирургических больных сегодня используются самые различные лечебные физические факторы. Наряду с методами, уже давно получившими известность и признание (ультрафиолетовые лучи, лазерная терапия, постоянный ток, электрическое поле ультравысокой частоты и др.), в хирургическую практику все шире внедряются диадинамические и синусоидальные модулированные токи, фонофорез лекарственных веществ, магнитотерапия и др.
Лечебная физкультура - В предоперационном периоде при плановых операциях лечебную гимнастику применяют в целях общего укрепления организма, обучают упражнениям, необходимым после операции для развития правильного дыхания (грудного, диафрагмального и полного), сочетают дыхание с физическими упражнениями (повороты на бок, поднимание таза).
В раннем послеоперационном периоде, наступающем сразу после операции и продолжающемся до разрешения встать с постели, применяют упражнения, которым обучили до операции.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 2
1. Хирургическое отделение. Структура, оснащение, организация труда. Санитарная обработка помещений хирургических отделений. Виды, последовательность, техника уборки отдельных помещений с применением дезинфектантов. Санитарная обработка мебели и оборудования.
Хирургическое отделение развертывается в больницах на 75 коек и более. Хирургическое отделение имеет палаты для размещения больных, сестринские посты, перевязочные, процедурные, клизменную, ординаторскую, кабинет заведующего, комнаты старшей сестры и сестры хозяйки, столовую, помещения для сортировки и временного хранения грязного белья и предметов уборки, ванную, санитарные узлы и туалеты, подсобные помещения.
Размещение больных хирургического стационара проводится с учетом характера их заболевания и тяжести общего состояния. Так в общехирургическом отделении должны размещаться раздельно пациенты с гнойными процессами и пациенты, готовящиеся к плановым операциям и перенесшие плановые и экстренные вмешательства при отсутствии гнойных осложнений в послеоперационном периоде. Это делается в целях предупреждения распространения инфекции. Тяжелые больные требуют размещения в одно - двухместных палатах, палатах-изоляторах. В современных крупных больницах особо тяжелые больные лежат в реанимационном отделении, предназначенном не только для хирургических больных, но и для всех других пациентов, требующих интенсивного лечения. Палаты хирургического отделения снабжаются функциональными кроватями, позволяющими придать больному в постели различные положения и легко передвигающимися. У каждого больного должна быть своя прикроватная тумбочка для размещения личных вещей. Для больных с постельным режимом желательно иметь подъемные надкроватные столики. Необходимо чтобы палаты снабжались сигнализационным устройством вызова медицинского персонала.
Сестринский пост обычно располагается в коридоре так, чтобы обеспечить хороший обзор палат. На виду у постовой сестры должно быть табло сигнализационной системы с номерами палат. Перевязочные предназначены для проведения больным перевязок и других манипуляций. В общехирургическом отделении организуют 2 перевязочные: "чистую" и "гнойную", которые должны находиться в соответствующих отсеках отделения. Процедурная - это помещение, в котором проводятся: забор крови из вены на анализы, внутривенное введение лекарственных веществ, заполнение систем для трансфузий, определение группы крови и резус-фактора, выполнение проб на индивидуальную совместимость крови. Процедурная должна иметь площадь не менее 15 кв.м., хорошо освещаться, снабжаться теплой и холодной водой. Стены и пол процедурной должны быть удобными для механической уборки. Оборудование процедурной: шкаф или стол для хранения медикаментов; биксы со стерильными перевязочными материалами, шприцами, иглами, системами для внутривенных вливаний; штативы для инфузий; штативы с чистыми пробирками, предназначенными для забора крови; набор для определения группы крови; холодильник для хранения крови, сывороток и медикаментов; столик для проведения внутривенных инъекций; кушетка, обтянутая клеенкой; табуреты или винтовые стулья; стол, в котором хранится медицинская документация (журнал для регистрации группы крови и резус-фактора, журнал для регистрации переливаний крови, плазмы, журнал учета забора крови для биохимических исследований и др.) Клизменная - специальное помещение площадью не менее 8 м2 для производства клизм. Здесь можно также осуществлять промывание желудка, катетеризацию мочевого пузыря. В помещении ставится кушетка. Оно снабжается соответствующим оборудованием (устройство для проведения клизм, кружки Эсмарха, зонды и др.). В этом же помещении или рядом целесообразно иметь отдельный санузел с унитазом.Ординаторская - рабочее место врачей, где они оформляют различную медицинскую документацию. В ординаторской расставляется необходимая для работы врачей мебель (столы, стулья, книжный и платяной шкафы), обычно оборудуется полка с отсеками по числу палат для хранения историй болезни. В хирургических отделениях, где пользуются большим количеством рентгенограмм, в ординаторской устанавливается панельный негатоскоп. Облегчают работу врачей селектор, телефон.
2. Закрытые повреждения мягких тканей. Ушибы, растяжения и разрывы, сотрясения и сдавления, синдром длительного сдавления. Первая медицинская помощь и лечение закрытых травм мягких тканей.
К закрытым повреждениям относят ушибы мягких тканей, растяжения, разрывы, вывихи и переломы, сдавления. Закрытые повреждения могут наблюдаться не только в поверхностных тканях, но и в органах, расположенных в брюшной и грудной полостях, а также в полости черепа и сустава.
Ушиб. Ушибом называется механическое повреждение мягких тканей или органов, не сопровождающееся нарушением целости кожных покровов.
Ушиб возникает при ударе тупым предметом по какому-нибудь участку тела или, наоборот, при падении на твердый предмет. Для ушиба характерны такие симптомы, как боль, припухлость тканей, кровоподтек, нарушение функций.Боль зависит от силы удара и места повреждения.
Припухлость тканей обусловливается пропитыванием их жидкой частью крови (асептическое воспаление), лимфой. Кровоподтеки возникают при множественных разрывах мелких сосудов. Излившаяся кровь приводит к диффузному пропитыванию тканей, особенно рыхлой подкожной жировой клетчатки, что проявляется в виде синего пятна (синяк на коже). Иногда кровь расслаивает ткани, образуя гематомы. По мере рассасывания кровоподтека вследствие разрушения гемоглобина цвет его последовательно меняется на багровый, зеленый, а затем желтый.
В результате припухлости, кровоизлияний и боли происходит нарушение функции тканей и органов.
Основной жалобой при ушибах является боль, поэтому при оказании первой доврачебной медицинской помощи проводятся мероприятия, направленные на уменьшение боли. Поскольку боль зависит от степени кровоизлияния и связанным с этим давлением на нервные окончания, необходимы меры, способствующие уменьшению кровотечения. С этой целью применяют холод на место ушиба в виде пузыря с холодной водой или льдом. Для уменьшения кровоподтека можно наложить давящую повязку, такая повязка показана при ушибах области суставов. Боли, как правило, усиливаются при движении, поэтому необходима иммобилизация, т е. создание покоя, особенно при травмах верхних и нижних конечностей
Растяжение. Под растяжением следует понимать чрезмерное перенапряжение тканей под влиянием внешней силы, действующей в виде тяги.
В результате внешнего воздействия суставные поверхности временно расходятся за пределы физиологической нормы, при этом суставная сумка и укрепляющие ее связки и мышцы не повреждаются. Растяжение и частичный надрыв связок и кровеносных сосудов сопровождаются припухлостью в области сустава, возникающей в результате кровоизлияния и асептического воспаления. Кровоизлияние в первые дни может быть малозаметным и проявляется в более поздние сроки в виде темно-багровых пятен. Движения в суставе возможны, но болезненны и значительно ограничены. Нагрузка по оси конечности безболезненна.
При растяжении, так же как и при ушибе, для уменьшения кровоизлияния в первые часы применяют пузырь со льдом, холодные компрессы, с 3-го дня — тепловые процедуры. Одновременно необходимо создание покоя, приподнятое положение конечности, наложение мягких давящих повязок.
Разрыв. Разрывом называется повреждение мягких тканей от воздействия быстродействующей силы в виде тяги, превышающей анатомическую сопротивляемость тканей.
За счет кровоизлияния в сустав и окружающие мягкие ткани контуры сустава сглаживаются, поврежденный сустав увеличивается в объеме. При ущемлении разорванного мениска между сочленяющимися суставными поверхностями наступает блокада сустава, которая может быть устранена в специализированном лечебном учреждении.
Другой вид закрытых повреждений — это разрывы мышц. Основными признаками разрыва мышцы являются внезапная боль в месте разрыва, появление видимого на глаз западения, ниже которого определяется выпячивание, припухлость, подкожное кровоизлияние, нарушение функции конечности.При закрытых повреждениях мягких тканей первая доврачебная медицинская помощь заключается в иммобилизации с использованием мягких повязок или шин транспортной иммобилизации, даче анальгетиков и применении холода на место повреждения. На конечность кладут пузыри со льдом.
Среди всех закрытых повреждений особое место занимает синдром длительного сдавления, который возникает в результате длительного сдавления конечностей при обвалах, землетрясениях, разрушениях зданий и т.д.
В патогенезе синдрома сдавления наибольшее значение имеют три фактора:
· болевое раздражение, вызывающее нарушение координации возбудительных и тормозных процессов в центральной нервной системе;
· травматическая токсемия, обусловленная всасыванием продуктов распада из поврежденных тканей (мышц);
· плазмопотеря, возникающая вторично в результате массивного отека поврежденных конечностей.
Патологический процесс развивается следующим образом:
В результате сдавления возникает ишемия сегмента конечности или конечности целиком в комбинации с венозным застоем. Одновременно подвергаются травматизации и сдавлению крупные нервные стволы, что обуславливает соответствующие нервно-рефлекторные реакции.
Происходит механическое разрушение главным образом мышечной ткани с освобождением большого количества токсических продуктов метаболизма. Тяжелую ишемию вызывает и артериальная недостаточность и венозный застой.
При синдроме длительного сдавления возникает травматический шок, который приобретает своеобразное течение вследствие развития тяжелой интоксикации с почечной недостаточностью.
Длительное болевое раздражение, имеет ведущее значение в патогенезе синдрома сдавления. Болевые раздражения нарушают деятельность органов дыхания, кровообращения; наступают рефлекторный спазм сосудов, угнетение мочеотделения, сгущается кровь, понижается устойчивость организма к кровопотере.
После освобождения пострадавшего от сдавления или снятия жгута в кровь начинают поступать токсические продукты, нарушается фильтрационная способность канальцевого аппарата почек. Значительная плазмопотеря приводит к нарушению реологических свойств крови.
Развитие острой почечной недостаточности, которая на различных стадиях синдрома проявляется по-разному. После устранения компрессии развивается симптоматика, напоминающая травматический шок.
Клиническая картина.
Выделяют 3 периода в клиническом течении синдрома сдавления (по М.И. Кузину).
I период: от 24 до 48 часов после освобождения от сдавления. В этом периоде довольно характерны проявления, которые можно рассматривать как травматический шок: болевые реакции, эмоциональный стресс, непосредственные последствия плазмо- и кровопотери.
II период - промежуточный, - с 3-4-го по 8-12-й день, - развитие прежде всего почечной недостаточности. Отек освобожденной конечности продолжает нарастать, образуются пузыри, кровоизлияния.
III период - восстановительный - начинается обычно с 3-4 недели болезни. Это обширные язвы, некрозы, остеомиелит, гнойные осложнения со стороны суставом, флебиты, тромбозы и т.д.
