Этиология сложных и множественных нарушений развития у детей

Нередко ошибкам диагностики способствует позднее установ­ление причины нарушения развития у ребенка, которая, будь она

 

 

установлена своевременно, могла бы насторожить врача в отно­шении возможности поражения сразу нескольких функций. Изве­стно, что биологические причины нарушения развития у ребенка могут иметь генетическое или экзогенное происхождение. В послед­ние годы современная медицина серьезно рассматривает ряд не­благоприятных социально-психологических факторов, которые могут также серьезно осложнить эмоционально-личностное раз­витие ребенка (психическая депривация, реактивные расстройства привязанности, длительное расставание с матерью и т.д.).

Когда мы имеем дело с одним биологическим первичным де­фектом развития у ребенка, мы рассматриваем вероятность либо наследственного, либо экзогенного происхождения. В случае слож­ного нарушения развития, когда у ребенка имеется два первичных дефекта, можно рассматривать шесть разных нозологических ва­риантов: 1) первый дефект имеет генетическое, а второй экзоген­ное происхождение; 2) первый дефект имеет экзогенное, а вто­рой генетическое происхождение; 3) оба дефекта обусловлены разными генетическими факторами, действующими независимо друг от друга; 4) оба дефекта обусловлены разными экзогенными факторами, действующими независимо; 5) оба дефекта представ­ляют собой разные симптомы одного и того же наследственного синдрома или заболевания; 6) оба дефекта возникли в результате действия одного и того же экзогенного фактора.

В группе сложных дефектов, как правило, преобладают врож­денные формы патологии, имеющие в подавляющем большинстве случаев генетическое происхождение. Например, умственную от­сталость с сенсорными нарушениями обычно относят к наслед­ственным синдромам и заболеваниям. Реже встречаются хромо­сомные синдромы как виды сложных нарушений. Классический пример сложного дефекта хромосомного происхождения —- это синдром Дауна. Кроме умственной отсталости у детей с этим син­дромом в 70 % случаев имеются нарушения слуха и в 40 % — вы­раженный дефект зрения. Почти 30 % детей с синдромом Дауна имеют двойной сенсорный дефект в сочетании с умственной от­сталостью.

Считается, что почти 60 % врожденных нарушений слуха явля­ются генетически обусловленными. Примерно одна треть этих на­следственных нарушений слуха у детей сочетается с другими вида­ми нарушений. Так, известно около 80 наследственных синдромов и заболеваний, приводящих к одновременному нарушению зре­ния и слуха. Описан ряд синдромов, сочетающих врожденную ту­гоухость и врожденную миопию (синдром Маршалла), глухоту и прогрессирующую атрофию зрительных нервов обоих глаз; про­грессирующие мышечную дистрофию, тугоухость и пигментную дистрофию сетчатки (синдром Рефсума) и т. д. В ряде случаев сим-

 

 

птомы такого наследственного заболевания проявляются не одно­временно. Например, при синдроме Ушера нарушение слуха мо­жет возникнуть с рождения, а поражение сетчатки в виде пигмент­ного ретинита начинает проявлять себя только в дошкольном воз­расте в виде ночной или сумеречной («куриной») слепоты.

Иммунологическая несовместимость между матерью и плодом (гемолитическая болезнь новорожденных) также может быть при­чиной недоразвития познавательной деятельности ребенка, нару­шений слуха и двигательных расстройств.

К экзогенным по происхождению заболеваниям, приводящим к сложному и даже множественному нарушению развития, отно­сятся различные пренатально (внутриутробно), перинатально и постнатально перенесенные заболевания. Наиболее известными из таких внутриутробных заболеваний является краснуха, корь, ту­беркулез, токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция и др. Та­кие заболевания, как корь или скарлатина, тяжелый грипп или нейроинфекции в детском возрасте также могут привести к слож­ному нарушению развития у ребенка. К сложному нарушению зре­ния и слуха с возрастом может привести тяжелый диабет и ряд других соматических заболеваний.

Вирус краснухи проникает от заболевшей матери через пла­центу в плод и может вызвать множественные пороки развития ребенка. Наибольший риск множественного поражения плода воз­никает при заболевании матери краснухой на ранних сроках бере­менности. Считается, что примерно треть детей, перенесших крас­нуху в утробе матери, появляются на свет со сложными врожден­ными нарушениями. Примерно 87 % пораженных детей имеют нарушения слуха; 46 % — врожденный порок сердца; 34 % — врож­денные нарушения зрения и 39 % — трудности в обучении. У части детей все эти пороки развития встречаются одновременно в виде врожденной катаракты обоих глаз, глухоты и врожденного порока сердца (триада Грегга). У некоторых детей последствия внутриут­робного заражения вирусом краснухи проявляются спустя месяцы или даже годы после рождения в виде тяжелых соматических забо­леваний, катаракт, прогрессирующего нарушения слуха, заболе­вания сахарным диабетом, замедления физического и психичес­кого развития и т. д. При подозрении у ребенка внутриутробной краснухи диагноз может быть подтвержден вирусологическими или серологическими лабораторными исследованиями. Вирус красну­хи может выделяться у некоторых новорожденных детей в течение 12—18 месяцев жизни и создавать опасность заражения для других. С начала 70-х годов в развитых странах мира проводятся профилак­тические прививки против краснухи, которые свели до минимума случаи рождения детей с синдромом врожденной краснухи. В России такие прививки с 1998 г»

 

 

Другим известным внутриутробным вирусным заболеванием, которое может привести к сложным нарушениям, является цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ), считающаяся наиболее распро­страненной среди всех врожденных инфекций. Заболевание часто протекает у матерей почти без видимых симптомов и подтверждает­ся только после серологических лабораторных исследований. В пе­риод новорожденности это заболевание проявляется у некоторых детей в виде затяжной желтухи, а в раннем детском возрасте - в виде пневмоний, менингоэнцефалитов, энтерколитов и других за­болеваний. Как следствие этой врожденной инфекции у детей мо­гут возникать нарушения как изолированные (врожденная косола­пость, глухота, деформация нёба и микроцефалия), так и комп­лексные (глухота и нарушения зрения в виде хориоретинита или атрофии зрительных нервов и т. д.) Цитомегаловирусная инфек­ция может стать причиной преждевременных родов и глубокой не­доношенности ребенка. После того как была успешно решена про­блема профилактики внутриутробной краснухи, наиболее опас­ной инфекцией, могущей вызвать врожденные нарушения слуха у детей, считается ЦМВ.

Причинами врожденных нарушений зрения и слуха, наруше­ний зрения и умственной отсталости может стать заболевание ма­тери токсоплазмозом, сифилисом и пр.

В последние годы ряд специалистов отмечает рост числа детей с врожденными нарушениями зрения и слуха, появившихся на свет глубоко недоношенными и спасенными благодаря достижениям современной медицины. Примерно у 11 % недоношенных детей обнаруживаются аномалии развития глаз, приводящие к глубоким нарушениям зрения и даже слепоте (врожденная глаукома, врож­денная катаракта, атрофия зрительного нерва, ретинопатия или ретролентальная фиброплазия и др.). Ретинопатия (поражение сет­чатки) развивается у глубоко недоношенных детей при неадекват­ном кислородном и световом режиме во время искусственного вынашивания в кювезах. При использовании кислорода в концен­трациях, превышающих атмосферный уровень, возникает повы­шенное напряжение кислорода в артериальной крови ребенка, ко­торое может привести к спазму и последующему тяжелому пора­жению незрелой сетчатки глаз новорожденного. Как следствие глу­бокой недоношенности, у таких детей могут наблюдаться и нару­шения слуха. В ряде случаев к бисенсорному дефекту добавляется ДЦП или другие нарушения. Во многом причины глубокой недо­ношенности остаются пока не известными.

К неясным по природе причинам множественных, в том числе и сенсорных, нарушений относят пока и CHARGE-ассоциацию, которая все чаще встречается у детей с двойным сенсорным и множественным нарушениями. Это название сложилось из сочета-

 

 

ния первых латинских букв шести слов, обозначающих разные нарушения (нарушение зрения в виде колобомы радужки или сет­чатки; нарушение сердечной деятельности; трудности глотания и дыхания из-за сужения или атрофии носовых отверстийхоан; от­ставание в росте; недоразвитие половых органов; нарушения орга­нов слуха).

Если причина нарушения развития у ребенка известна и мо­жет, по определению, привести к сложному и множественному дефекту, то все эти дети должны быть отнесены к группе риска по сложному нарушению сразу после рождения. Это глубоко недоно­шенные дети; дети, матери которых перенесли во время беремен­ности такие инфекционные заболевания, как краснуха, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, сифилис и др.; дети, рож­денные матерями, имеющими такие хронические заболевания, как диабет, заболевания почек, рассеянный склероз, гепатит и др.; это все дети, которые появились на свет в семьях, где отмечалось рождение людей со сложными нарушениями.

Знание причин и особенностей заболеваний, которые могут привести к сложному нарушению развития у ребенка, может су­щественно помочь в диагностике этих нарушений, в выделении новорожденных детей группы риска и внимательному наблюде­нию за их развитием. При этом нужно помнить, что при экзогенно обусловленных синдромах все симптомы, как правило, могут про­являться одновременно. При наследственно обусловленных — кли­нические признаки нарушений разных систем могут проявляться в разное время.

Единая комплексная программа обследования детей должна включать: обязательное медицинское и психолого-педагогическое комплексное обследование каждого ребенка при первом обраще­нии; регулярные повторные обследования состояния зрения и слуха у детей со всеми видами аномалий развития; регулярные повтор­ные психолого-педагогические обследования всех детей с наруше­ниями развития; направление всех семей на генетическое обследо­вание.

Диагностика и выявление детей со сложными и множествен­ными нарушениями развития — это новая и сложная проблема. Специалистам, призванным ее решать, нужны самые широкие зна­ния в разных областях медицины, генетики, специальной педагоги­ки, во всех областях специальной и клинической психологии. Осо­бенно важны для них знания в области изучения и обучения детей с сенсорными нарушениями (глухих, слепых и слепоглухих).

Дошкольная специальная педагогика в отношении всех детей со сложными и множественными нарушениями только складыва­ется. Пока имеются только отдельные индивидуальные истории обучения таких детей. И только в отношении детей с двойным

 

сенсорным дефектом (нарушением зрения и слуха) мы можем го­ворить об определенных традициях их специального дошкольного воспитания и обучения.

Наиболее изученной категорией детей со сложным нарушени­ем являются слепоглухие дети. Только для этой категории детей со сложным нарушением созданы программы дошкольного обучения.

Обучение слепоглухих детей в нашей стране имеет вековую тра­дицию. Широко известная школа для слепоглухих детей — Детс­кий дом для слепоглухих в г. Сергиевом Посаде Московской обла­сти — всегда имела дошкольное отделение, в котором слепоглухие дети воспитывались иногда даже с двухлетнего возраста. И хотя эта школа успешно работает с 1963 г. в системе Министерства труда и социальной защиты населения Российской Федерации, в нашей стране до настоящего времени не существует официального опре­деления ни слепоглухоты, ни другого вида сложного нарушения как особого вида детской инвалидности. Инвалидность до сих пор определяется по одному, наиболее выраженному нарушению, и часто родители вынуждены решать сами, какой именно вид нару­шения у ребенка нужно оформить для получения инвалидности.

К началу XXI столетия 80 государств мира имеют специальные школы и службы для слепоглухих. Содержание определения «еле» поглухой ребенок» различно в разных странах и зависит от усло­вий воспитания таких детей и нормативных документов, приня­тых в каждом государстве по этому поводу. Например, отнесение ребенка к категории слепоглухих в США или Скандинавских стра­нах гарантирует ему место для бесплатного обучения в дошколь­ном или школьном учебном учреждении и особое социальное об­служивание (сопровождение, транспорт, перевод и т.д.) Слепоглухота в этих странах определяется как комбинация нарушений слуха и зрения, которая создает особые трудности для общения ребенка и требует специальных условий для обеспечения его обра­зовательных нужд.

2. О КЛАССИФИКАЦИИ СЛОЖНЫХ И МНОЖЕСТВЕННЫХ НАРУШЕНИЙ РАЗВИТИЯ У ДЕТЕЙ

Нарушения развития могут проявляться различными сочетания­ми, существует не менее 20 видов сложного дефекта. Это могут быть сочетания сенсорных, интеллектуальных, двигательных, речевых и эмоциональных нарушений, например, сочетания нарушений зре­ния и слуха (слепоглухота), зрения и системного нарушения речи, зрения и умственной отсталости, зрения и движений.

По выраженности сочетанных нарушений зрения и слуха детей можно разделить: 1) на тотально или практических слепоглухих;

 

2) на слепых слабослышащих; 3) на слабовидящих глухих; 4) на слабовидящих слабослышащих.

Среди детей с таким сложным дефектом как нарушение зрения и речи, можно выделить: 1) слепых алаликов; 2) слабовидящих алаликов; 3) слепых детей с ОНР и т. д.

Детей с нарушением зрения и движений можно разделить на: 1) не передвигающихся самостоятельно слепых детей; 2) слепых с остаточными явлениями ДЦП.

Глухих умственно отсталых детей можно разделить на: 1) глу­хих с выраженной умственной отсталостью; 2) глухих с легким отставанием в умственном развитии и т. д.

Однако при определении выраженности нарушения у ребенка дошкольного и особенно раннего возраста мы всегда должны по­мнить о только предположительном или условном характере это­го определения. Дети в этом возрасте наиболее интенсивно раз­виваются и при своевременной медицинской и специальной педагогической помощи, с одной стороны, можно существенно ком­пенсировать и корригировать имеющиеся нарушения, а, с дру­гой стороны, эти нарушения могут носить прогрессирующий ха­рактер, в связи с чем состояние ребенка заметно ухудшается.

Например, объективная диагностика состояния слуха (элект­рокорковая аудиометрия) у глубоко недоношенного ребенка с глу­бокими нарушениями зрения в возрасте до 1-го года может указы­вать на выраженные нарушения слуха, которые при повторном обследовании после года могут смениться на легкие нарушения или даже показать нормальные возможности ребенка слышать. Опыт воспитания таких детей показывает, что в этих случаях своевре­менный подбор и ношение слуховых аппаратов дает положитель­ный эффект даже при временном их ношении, до года, так как снижает вероятность глубокой сенсорной депривации.

Ребенок, рожденный слепым или ослепший от раннего про­явления врожденной катаракты обоих глаз, имеет большой шанс возвращения зрения после удаления катаракты в раннем возрасте. Для правильного развития остаточного зрения ребенок должен носить очки (ему показано две пары очков — для постоянного ношения и для занятий на близком расстоянии), а в будущем ему показана операция по вживлению искусственного хрусталика. Современная глазная хирургия дает возможность значительного улучшения зрения и при других заболеваниях. Однако при этом необходимо помнить о большом количестве осложнений после операций катаракты, о возможности вторичных катаракт и даже потери зрения в юношеском возрасте из-за отслойки сетчатки у части детей с внутриутробно перенесенной краснухой. При хоро­шо подобранном лечении и правильном воспитании яркая поло­жительная динамика может наблюдаться у детей с тяжелыми

 

формами детского церебрального паралича, у детей с кондуктивной тугоухостью и т. д.

С другой стороны, известны наследственные синдромы, кото­рые дают прогрессирующее ухудшение движений, слуха и зрения уже в дошкольном возрасте. Например, при врожденной атрофии зрительных нервов обоих глаз и сахарном диабете у ребенка с нор­мальным при рождении слухом может наступить нейросенсорная глухота. Известен также высокий риск тотальной отслойки сетчат­ки уже в дошкольном возрасте у детей с врожденной тяжелой бли­зорукостью и тугоухостью (синдром Маршалла).

Таким образом, разделение детей со сложными нарушениями по выраженности каждого из имеющихся дефектов позволяет оп­ределить их основные трудности и построить программу их обуче­ния и воспитания. При этом необходимо постоянно следить за из­менением состояния нарушенных функций и быть готовым не толь­ко к их будущему улучшению, но и к ухудшению или появлению новых проявлений других нарушений.

По времени наступления нарушений можно выделить детей с од­новременно и разновременно наступившими сложными наруше­ниями. Это могут быть врожденные нарушения зрения и слуха у ребенка (слепоглухота), одновременно наступившие после забо­левания менингоэнцефалитом в раннем или старшем дошкольном возрасте. Это могут быть различные случаи разновременной поте­ри слуха и зрения (одно нарушение врожденное, другое наступило в результате травмы или прогрессирующего наследственного забо­левания). В других случаях это может быть врожденная слепота и неподвижность после травмы позвоночника, полученной в более позднее время; прогрессирующее нарушение зрения и умственная отсталость при нейрофиброматозе; прогрессирующая тугоухость и нарушение подвижности суставов при некоторых видах мукополи-сахаридоза и т. д. Этот подход к классификации сложного наруше­ния у детей дошкольного возраста помогает нам понять неодноз­начность течения многих видов сложного дефекта, возможность перехода этих детей из одной категории нарушений развития в другую и т. д. Учет времени наступления нарушений особенно ва­жен для детей с сенсорными нарушениями: для оглохших детей является очень важным степень сформированности их речи ко времени заболевания; для ослепших — запас их зрительных впе­чатлений, на которые можно опереться при ориентировке в окру­жающем.

По возрасту детей, в котором проявилось сложное нарушение, их можно разделить на три группы: дети с врожденным или рано приобретенным дефектом; дети, у которых проявилось нарушение в младшем возрасте; дети с нарушением, приобретенным в стар­шем дошкольном возрасте. Врожденное или очень рано наступив-

 

шее сложное нарушение у ребенка чрезвычайно осложняет про­цесс его развития и требует самого пристального внимания со сто­роны специалистов разного профиля в течение всей жизни такого ребенка. Рождение ребенка с комплексным тяжелым нарушением почти сразу ставит вопрос о возможности его семейного воспита­ния. Именно эти дети чаще всего попадают в специальные Дома ребенка и клиники, и прогноз их развития там самый печальный. Мы не знаем ни одного случая благополучного развития ребенка со сложными нарушениями, от воспитания которого с рождения отказались его родители.

Для всех случаев приобретенного с возрастом сложного наруше­ния чрезвычайно важно установление особенностей развития ре­бенка: его психологического возраста ко времени наступления на­рушений, достигнутого к этому времени уровня знаний и умений.

Известно, например, что дошкольник с более поздней потерей слуха и зрения имеет преимущества в развитии перед ребенком с врожденной слепоглухотой. У нормально развивавшегося с рожде­ния ребенка, потерявшего зрение и слух в 2— 3 года, уже должны быть сформированы основные крупные и мелкие движения, пред­метные и предметно-игровые действия, он должен правильно ори­ентироваться в окружающем мире, иметь опыт эмоционального, жестового и даже речевого общения со взрослыми.

Совсем на другом уровне интеллектуального, личностного и речевого развития настигает ребенка беда, если она случается в 5—6 лет. У нормально развивающегося ребенка этого возраста все предметы, свойства и отношения достаточно точно и дифферен­цированно соединяются со словами-названиями и образы их мо­гут быть вызваны, актуализированы по слову в отсутствие воспри­нимаемого объекта. Названия предметов, свойств и отношений получают значительно более обобщенную и одновременно диф­ференцированную основу. За каждым словом ребенка в этом воз­расте должно стоять представление, которое уточняется, расши­ряется и обобщается, обогащая смысл и значение слова. В этом возрасте возникает и развивается способность ребенка к наглядно­му обобщению, которое ложится в основу будущих понятий. Про­исходит переход от наглядно-действенного к наглядно-образному мышлению. Ребенок переходит от речи, сопровождающей действия, к фиксирующей речи. К пяти годам в привычных видах деятельно­сти уже возникают элементы словесного планирования собствен­ных действий ребенком. И если заболевание нарушило только пе­риферические отделы анализаторов и не затронуло глубоко мозг ребенка, то можно рассчитывать на то, что все психологические достижения младшего и среднего дошкольного возраста могут быть успешно использованы в его развитии и после наступления нару­шений.

 

С другой стороны, нельзя не учитывать, что приобретение слож­ного дефекта в дошкольном возрасте может отбросить развитие ребенка далеко назад. У ребенка может измениться поведение, чрез­вычайно затрудниться контакт со взрослыми и совершенно разру­шиться контакт со сверстниками. Чем старше ребенок, тем силь­нее вероятность возникновения тяжелых реактивных состояний, наблюдаемых при резком разрушении привычных способов обще­ния и ориентировки в окружающем. По тому, насколько успешно восстанавливаются нарушенные контакты со средой у такого ре­бенка, можно судить о перспективах его развития. Для этого очень важно самым тщательным образом собирать все имеющиеся све­дения об особенностях его психического развития до заболевания и своевременно начать восстанавливать утраченные связи, используя сохранные органы чувств. Прогрессирующий негативный и нео­братимый характер нарушений, проявляющихся с возрастом у ребенка, может свидетельствовать о неблагоприятном прогнозе раз­вития ребенка или даже о деменции.

Описанные выше подходы к классификации сложных наруше­ний у детей показывают огромное многообразие вариантов таких нарушений в детстве.

Но среди этого многообразия проявлений нарушений можно выделить основные категории детей: дети с сохранными потенци­альными возможностями развития и умственно отсталые дети. Дети, способные к самостоятельной активной осмысленной деятельнос­ти, и дети, нуждающиеся в постоянной заботе и полном обслужи­вании со стороны окружающих.

Решить же вопрос о потенциальных возможностях развития каждого отдельного ребенка со сложными и множественными на­рушениями можно только в процессе его воспитания и обучения.

3. ПРОБЛЕМЫ ВОСПИТАНИЯ РЕБЕНКА СО СЛОЖНЫМИ И МНОЖЕСТВЕННЫМИ НАРУШЕНИЯМИ В СЕМЬЕ

Проблема, во многом определяющая все дальнейшее развитие ребенка со сложными и множественными нарушениями, — это проблема принятия его в семье.

Рождение в семье ребенка с явными нарушениями развития — это всегда глубокие переживания для всех членов его семьи. Это долгая и мучительная душевная борьба родителей с самими собой: они должны принять случившееся или отвергнуть. Отвергнуть — это не всегда значит отказаться от ребенка, это означает и внут­реннее несогласие с тем, что их ребенок не такой, как другие, неприятие этого. Эта драма принятия или непринятия ребенка всегда происходит в семьях, где на свет появилось дитя с выраженными

 

нарушениями. Но подобные переживания во много раз усугубля­ются, если ребенок имеет не одно, а два или более выраженных нарушений. Осознание и принятие себя как родителей ребенка с тяжелыми нарушениями — это главная и самая тяжелая проблема таких семей. Эти семьи часто испытывают огромное давление со стороны врачей, советующих оставить больного малыша в Доме ребенка, отказаться от его воспитания, так как, по их мнению, нет надежды достигнуть какого-то ощутимого результата в его раз­витии. Как правило, такие советы дают врачи, впервые в своей практике встретившиеся с подобным, действительно редким врож­денным нарушением у ребенка; они ничего не знают о возможных путях его воспитания и обучения и ничем не могут помочь.

Именно в этот период родителям необходима поддержка спе­циалистов, верящих в возможности помочь ребенку с любыми на­рушениями, знакомых с практикой социально-психологической поддержки семьи и методами воспитания, например, слепоглухо-го ребенка. Еще большую поддержку могут оказать другие родите­ли, уже пережившие подобный стресс и нашедшие в себе силы для правильного воспитания ребенка. Очень важно бывает узнать, что твой случай не единственный и не исключительный, что та­кие же или почти такие же дети воспитывались и воспитываются в других семьях. Своевременно полученная родителями информация о педагогах, которые знают, как помочь их ребенку, о специаль­ных учебных учреждениях, где он может воспитываться, может существенно улучшить моральное состояние родителей.

Очень полезным бывает организация сопровождения такого ребенка в семье специалистами — патронажной няней, врачом, педагогом или психологом, которые бы занимались с таким ре­бенком определенное время, освобождая маму или других членов семьи от постоянной заботы о малыше и давая им возможность взглянугь на их собственного ребенка со стороны.

Родители, которые принимают ребенка таким, как он есть, и внимательно следят за его реакциями, радуясь любым его актив­ным и самостоятельным действиям, как правило, добиваются боль­ших успехов. Решающим моментом во всех известных нам случаях успешного развития слепоглухих детей являлось именно чуткое и творческое отношение родителей к ребенку, благодаря чему ре­бенку удавалось в семье овладеть начальным уровнем навыков и организованного поведения.

К сожалению, специальных служб помощи таким семьям у нас в стране пока не существует и родители часто остаются подолгу в полном неведении о возможностях начального и дальнейшего обу­чения для своего ребенка.

Между тем многолетний опыт обучения и воспитания одной из самых тяжелых категорий детей со сложным дефектом, слепоглу-

 

хих, накопленный в мире, позволяет надеяться на благополучное развитие многих из них. Но успешное обучение каждого слепоглухого ребенка — это отдельная история его практически индивиду­ального обучения. В каждом случае она складывается из описания причин и характера потери зрения и слуха у ребенка, указания о наличии у него дополнительных нарушений, из истории взаимо­отношений в семье и рассказа об особенностях обучения в детс­ком саду и школе.