{пневмония, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, гипертоническая болезнь, заболевания почек и мочевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и др., последствия суицидальных попыток)
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Оказание неотложной медицинской помощи, в том числе для обеспечения транспортировки (например, иммобилизация конечности при переломе и пр.)
Психомоторное возбуждение
Применение средств купирующих или смягчающих психомоторное возбуждение {диазепам, седативные нейролептики)
Решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях в решении этого вопроса или в оказании неотложной помощи вызвать бригаду специализированной скорой помощи (в зависимости от соматического расстройства)
Госпитализация в соматопсихиатрическое отделение
85. протокол: ТЯЖЕЛЫЕ КОНТУЗИИ И РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Эти травмы в большинстве случаев сопровождаются повреждениями мозга, околоносовых пазух, челюстно-лицевой области. Наряду со снижением зрения выявляют нарушения движения глаза, экзофтальм, реже энофтальм - западение глаза, подкожную эмфизему век и периорбитальной области; синдром верхнеглазничной щели: птоз, отсутствие движения глаза (офтальмоплегия), мидриаз. Широкий, не реагирующий на свет зрачок, может быть и симптомом повреждения зрительного нерва.
86. протокол: ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА
При открытой травме глазного яблока раневой канал проходит через все слои фиброзной капсулы (роговицы или склеры). В большинстве случаев повреждаются внутренние структуры: сетчатка, сосудистая, хрусталик, стекловидное тело. Возникает угроза потери функций и глаза как органа.
Прободная рана глаза сопровождается болью, светобоязнью, низким зрением.
После осторожного открытия век (не оказывать давление на глазное яблоко) выявляют зияние раны роговицы или склеры, в которой могут быть ущемлены внутриглазные оболочки или среды (радужка в виде темного пузырька, фрагменты хрусталика или стекловидного тела), видна кровь в передней камере (гифема), деформация зрачка, тонус глаза снижен.
Даже при наличии только одного симптома или подозрении на открытую травму следует считать травму тяжелой.
174
Осмотр, оценка психического и соматического состояния больного
Оказание неотложной медицинской помощи, в том числе для обеспечения транспортировки (например, иммобилизация конечности при переломе и пр.)
Психомоторное возбуждение
Применение средств купирующих или смягчающих психомоторное возбуждение (диазепам, седативные нейролептики)
Решение вопроса о транспортабельности; при затруднениях в решении этого вопроса или в оказании неотложной помощи вызвать бригаду специализированной скорой помощи (в зависимости от соматического расстройства)
Госпитализация в соматопсихиатрическое отделение
85. протокол: ТЯЖЕЛЫЕ КОНТУЗИИ И РАНЕНИЯ ГЛАЗНИЦЫ
Эти травмы в большинстве случаев сопровождаются повреждениями мозга, околоносовых пазух, челюстно-лицевой области. Наряду со снижением зрения выявляют нарушения движения глаза, экзофтальм, реже энофтальм - западение глаза, подкожную эмфизему век и периорбитальной области; синдром верхнеглазничной щели: птоз, отсутствие движения глаза (офтальмоплегия), мидриаз. Широкий, не реагирующий на свет зрачок, может быть и симптомом повреждения зрительного нерва.
86. протокол: ПРОБОДНЫЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА
При открытой травме глазного яблока раневой канал проходит через все слои фиброзной капсулы (роговицы или склеры). В большинстве случаев повреждаются внутренние структуры: сетчатка, сосудистая, хрусталик, стекловидное тело. Возникает угроза потери функций и глаза как органа.
Прободная рана глаза сопровождается болью, светобоязнью, низким зрением.
После осторожного открытия век (не оказывать давление на глазное яблоко) выявляют зияние раны роговицы или склеры, в которой могут быть ущемлены внутриглазные оболочки или среды (радужка в виде темного пузырька, фрагменты хрусталика или стекловидного тела), видна кровь в передней камере (гифема), деформация зрачка, тонус глаза снижен.
Даже при наличии только одного симптома или подозрении на открытую травму следует считать травму тяжелой.
174
|
| Септическое состояние? |
1 Анальгин 50% - 2 (4)мл в/м 2. Госпитализация
Инфузионная терапия (протокол: «Септический шок»)
177
89. протокол: ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ
Проявление закрытоугольной глаукомы, характеризуется резким повышением внутриглазного давления. Как правило, развивается у пациентов старше 40-50 лет. Беспокоят сильные боли в глазу с иррадиацией в надбровье, соответствующую половину головы. Значительно снижается зрение, иногда этому предшествует появление «тумана или радужных кругов».
Объективно: застойная инъекция конъюнктивы, отек роговицы, через которую с трудом просматривается широкий зрачок, реакция на свет отсутствует, при осторожной пальпации глаза двумя указательными пальцами через закрытые веки тонус глаза повышен (твердый «как камешек»). Иногда острый приступ глаукомы может сопровождаться тошнотой, рвотой и симулировать «острый живот».
178
1. При наличии тошноты и рвоты - исключить «острый живот».
2. Закапывание 1 % р-ра пилокарпина через каждые 10-15 мин.
3. Инстиляция (однократно) 0,5 % р-ра тимолола (бетоптика).
4. Анальгин 50 %-2(4) мл в/м.
5. Госпитализация в специализированный стационар
179
Часть II. Оказание скорой медицинской помощи детям
90. протокол: Диагаосттга угрожающих состояний (УС) у детей на догоспитальном этапе
Суть диагностики УС на догоспитальном этапе сводится к следующему: первоначально выявляют прогностически наиболее неблагоприятные симптомы, затем объединяют их в патологические синдромы, оценивают степень тяжести последних и решают вопрос об экстренности лечебно-тактических мероприятий. Следует отметить, что помимо синдромной диагностики врач должен стремиться к нозодиагностике, которая в конечном итоге определяет преемственность терапии с госпитальным этапом, а также во многом определяет тактическое решение (необходимость и место госпитализации) врача скорой помощи.
По экстренности диагностики и началу лечебных мероприятий все УС условно можно разделить на три группы:
1. Вероятность летального исхода в течение десятка минут
(клиническая смерть, асфиксия, наружное кровотечение из крупного
артериального ствола, напряженный пневмоторакс и т.д.).
2. Вероятность летального исхода в течение нескольких часов
(отек легких, шок любой этиологии, глубокая кома, первичный ин
фекционный токсикоз и т.д.).
3. Вероятность летального исхода через сутки и более (острая
почечная и печеночная недостаточность, инфекционное поражение
витальных органов).
При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующие признаки:
1. Возраст ребенка (чем меньше ребенок, тем быстрее у него
может развиться УС).
2. Аллергоанамнез (в том числе переносимость лекарствен
ных средств).
3. Течение беременности и родов.
180
4. 
Перенесенные ОРВИ и прививки за 2-3 недели до развития
данного заболевания.
5. Какие обстоятельства предшествовали данному заболева
нию.
6. В чем проявилось ухудшение состояния ребенка.
7. Сколько времени прошло с этого момента.
Физикальное обследование детей в экстренной ситуации про
водят с учетом следующих правил:
1. Осмотр должен быть целевым и направленным на поиски
признаков УС, что позволяет осуществить его быстро и не поверхно
стно.
2. Первоначально ищут признаки декомпенсации дыхания,
кровообращения и степени угнетения ЦНС. При их отсутствии обсле
дование осуществляют по анатомическим областям (ребенок должен
быть полностью раздет).
3. При проведении лечебных мероприятий, особенно при
реанимационном пособии, следует использовать такие диагностиче
ские тесты, как очистка ротоглотки и оксигенотерапия, позволяющие
диагностировать степень угнетения ЦНС по утрате рефлексов с ро
тоглотки и шунто-диффузконные расстройства в легких - по отсутст
вию положительной реакции на кислород.
4. Тяжесть УС может быть обусловлена не одним, а несколь
кими патологическими синдромами. В этих случаях врач должен вы
делить из них наиболее важный и направить действия на его ликвида
цию. Например, у больного тяжесть состояния обусловлена синдро
мом обструкции верхних дыхательных путей и гипертермией. В этом
случае первостепенное значение будет иметь нарушение проходимо
сти дыхательных путей, т.к. оно быстрее приведет к летальному исхо
ду, чем лихорадка. Это означает, что вначале помощь следует напра
вить на ликвидацию дыхательной недостаточности, а затем уже на
снижение температуры тела.
При оказании помощи детям на догоспитальном этапе следует придерживаться принципа - оказание только минимального, но достаточного объема медицинской помощи. Под этим принципом понимают проведение только тех мероприятий, без которых жизнь больных и пострадавших остается под угрозой. Врач скорой помощи не должен
181
«подменять» госпитальный этап. Например, не следует при инфекционных заболеваниях подбирать и назначать антибактериальную терапию, если больной госпитализируется.
Каждой степени тяжести УС должны соответствовать достаточно определенные ответы на следующие вопросы. Показана ли больному экстренная госпитализация? Требуется ли госпитализация в реанимационное отделение? Нужны ли предварительные мероприятия первой помощи, подготавливающие ребенка к транспортировке? Каковы должны быть условия транспортировки?
Показания к экстренной госпитализации зависят от множества факторов, однако ведущим является степень декомпенсации функций жизненно важных органов и систем. При наличии ее необходимость госпитализации несомненна. Труднее решать этот вопрос при отсутствии явных клинических признаков декомпенсации. В подобной ситуации следует учитывать направленность патологического процесса и скорость его развития. Эти характеристики могут определяться как возрастом ребенка, так и причиной УС. В частности, обязательна госпитализация детей первых месяцев жизни с пневмонией независимо от степени дыхательной недостаточности, так как она в считанные часы достигает декомпенсированной стадии. В этом возрасте типична также склонность к быстрому прогрессированию и генерализации для гнойно-воспалительных заболеваний, поэтому тактика аналогична. Этиологический фактор как повод для госпитализации также необходимо учитывать при неотложных состояниях и несчастных случаях (острые отравления, укусы змей, насекомых, электротравма и т.д.). В этих случаях должен работать принцип: любые сомнения - в пользу наиболее тяжелого состояния.
Существенную группу показаний к экстренной госпитализации составляет необходимость неотложной специализированной помощи (хирургия, травма, отоларингология, офтальмология и т.д.). Также необходимо помнить и об эпидемиологических и бытовых показаниях для госпитализации.
Показания к госпитализации в реанимационное отделение делятся на 3 группы:
t82
1. 
Наличие у больного или пострадавшего прогностически неблаго
приятных угрожающих симптомов и синдромов на фоне компенсиро
ванных функциональных расстройств.
2. Отсутствие эффекта от лечебных мероприятий первой помощи при
недостаточности функции жизненно важных органов и систем.
3. Перенесенное или прогрессирующее терминальное состояние.
Условия транспортировки зависят от степени ее риска. Как видно из
табл. 1, каждой степени риска транспортировки соответствуют опре
деленные данные: объем оказания помощи на месте, подготовка авто-
машины, мероприятия в пути следования и место госпитализации._______
91. ПРОТОКОЛ: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА ТРАНСПОРТИРОВКИ
Таблица 1
| Степень риска транспортировки | Контингент больных и пострадавших | Подготовка больного к транспортировке | Подготовка машины к транспортировке | Мероприятия в пути | Место госпитализации |
| I | Госпитализация по бытовым, эпидемиологическим показаниям или из-за необходимости специализированной помощи (в том числе больные с «острым животом») | Не требуется | Не требуется | Не требуются | Общее соматическое, инфекционное или специализированное отделение |
| Больные с синдромом доброкачественной гипертермии, ДН-1 ст. Пострадавшие с травмами и ожогами без шока, с передозировками препаратов | Введение препаратов в/м или п/к, наложение повязок | Не требуется | Не требуются | Общее соматическое, инфекционное или специализированное отделение | |
| III | Больные с синдромами: «бледной» гипертермией, ДН-П, судорожным или астматическим приступом с положительным эффектом от проведенной терапии, отравления без нарушения витальных функций | Введение препаратов в/м или в/в. | Обеспечить возможность инъекций и оксигеноте-рапии, подготовиться к возможной рвоте | Не требуются | Общее соматическое, инфекционное или специализированное отделение |
92. протокол: КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ РИСКА
ТРАНСПОРТИРОВКИ
Таблица 1 (продолжение)
| Степень риска | Контингент боль- | Подготовка больного к | Подготовка машины к | Меро- | Место гос- |
| транспортировки | ных и пострадавших | транспортировке | транспортировке | приятия в пути | питализации |
| IV | Больные с теми же | Внутривен- | Обеспечить | Оксигено- | Отделение |
| синдромами, но | ное введение | возможность: | терапия. | или пост | |
| без эффекта от | препаратов, | внутривенных | Внутри- | интенсивной | |
| терапии, отравле- | санация | инфузий, ин- | венное | терапии | |
| ния с клинически- | ротоглотки, | тубации трахеи | введение | ||
| ми проявлениями, | оксигеноте- | и ее санации, | лекарст- | ||
| компенсированная | рапия. | оксигенотера- | венных | ||
| стадия шока | Зондовое | пии | препаратов | ||
| промывание | |||||
| желудка | |||||
| V | Больные в коме, | Постоянный | Продолжение | Оксигено- | Дежурное |
| судорожном и | доступ к | начатой тера- | терапия | отделение | |
| астматическом | вене, начало | пии. Подгото- | или ИВЛ, | реанимации | |
| статусе, ДНЛ-Ш, | инфузион- | вить все для | санация | ||
| некомпенсирован- | ной терапии, | СЛР | трахеи, | ||
| ные стадии шока | интубация | инфузион- | |||
| трахеи, окси- | ная тера- | ||||
| генотерапия | пия | ||||
| при необхо- | |||||
| димости | |||||
| ИВЛ. Сер- | |||||
| дечно- | |||||
| легочная | |||||
| реанимация | |||||
| VI | Больные и постра- | Сердечно- | Продолжение | ИВЛ,ин- | В зависимо- |
| давшие на улице в | легочная | расширенной | фузионная | сти от дина- | |
| любой стадии | реанимация | СЛР, интуба- | терапия | мики или | |
| терминальных | ция трахеи | дежурное | |||
| состояний | отделение | ||||
| ..—. | реанимации, | ||||
| или бли- | |||||
| жайшее |
Суммарная оценка степени тяжести на основе семиотики УС.
В ходе развития патологического процесса организм человека проходит через последовательную серию переходных состояний, которые в большинстве случаев отделить друг от друга трудно. Более того, в конкретной обстановке догоспитального этапа это не нужно. С практической точки зрения необходимо разграничить лишь такие степени тяжести, как компенсация, субкомпенсация, декомпенсация и терминальное состояние. Это положение прежде всего справедливо в отношении ведущих патологических синдромов, после оценки которых можно составить суммарное представление о степени тяжести угрожающего состояния и принять правильное лечебно-тактическое решение. Рабочая классификация степени тяжести ведущего патологического синдрома может быть представлена следующим образом:
1. Ведущего патологического синдрома нет (состояние удовле
творительное).
2. Ведущий патологический синдром в стадии компенсации (за
счет усиленной работы пораженная система или орган полностью справ
ляются с возложенными на них функциями).
3. Ведущий патологический синдром в стадии субкомпенсации
(пораженная система или орган перестает справляться с возложенными
на них функциями при нагрузке).
4. Ведущий патологический синдром в стадии декомпенсации
(пораженная система или орган перестают справляться с возложенными
на них функциями уже в покое, и из-за этого начинают страдать другие
органы и системы).
5. Терминальное состояние. Наличие 2 и более ведущих патоло
гических синдромов в стадии декомпенсации (полиорганная недостаточ
ность).
Нагрузка может быть физической, эмоциональной, в виде болевого раздражения.
185
93. протокол: НАРУШЕНИЯ СОЗНАНИЯ
Расстройство сознания - частичная или полная утрата адекватной реакции на внешнее раздражение органов чувств.
• В зависимости от уровня повреждения ЦНС может быть не
сколько степеней нарушения сознания. В условиях догоспиталь
ного этапа необходимо определить тяжесть поражения ЦНС.
• Прекома - это состояние, при котором еще нет полной утраты
сознания: ребенка можно разбудить или он адекватно отреагиру
ет на боль (если ребенка ущипнуть, то он отдернет ручку или
ножку). Кома - когда реакция на боль или отсутствует или она
носит общий недифференцированный характер, т.е. имеется пол
ная утрата сознания. В этом случае ребенок уже нуждается в ок-
сигенотерапии, т.к. в той или иной степени имеется гипоксия
мозга.
• Кому целесообразно разделить на 3 степени:
1. Кома I - отсутствие целенаправленной реакции на боль. Ребе
нок нуждается в оксигенотерапии.
2. Кома II - исчезновение рефлексов с ротоглотки, ребенок нуж
дается в интубации трахеи для предупреждения возможной регургита-
ции и аспирации или в постановке лар'ингеальной маски.
3. Кома III - имеются нарушения дыхания и центральной гемо
динамики. Ребенок нуждается в переводе на ИВЛ и поддержание АД.
Если удалось установить причину комы, то дальнейшие лечебные мероприятия направлены на нее. Госпитализация больного осуществляется в реанимационное отделение стационара, который специализируется по выявленной или заподозренной патологии у больного.
186
