При тупых травмах развиваются разнообразные изменения хрусталика: от помутнений всевозможных форм и степеней до подвывиха и вывиха.
Условно повреждения можно разделить на две категории: с разрывом и без разрыва капсулы. В основу разделения положен характер формирующихся помутнений. При обширных разрывах капсулы они формируются аналогично тем, которые встречаются при проникающих ранениях. Однако чаще всего после тупой травмы хрусталик сохраняет форму и объем. Поэтому контузионные помутнения хрусталика включают кольцо Фоссиуса, локальные (точечные, диссеминированные, зонулярные, розеточные, звездчатые) или диффузные катарактальные помутнения. Подобно проникающим ранениям, тупые травмы с поражением хрусталика относят к наиболее тяжелым вследствие обширности и глубины повреждения других структур глазного яблока.
При контузиях выделяют несколько степеней дислокации хрусталика:
1) подвывих первой степени (хрусталик не имеет бокового смещения по отношению к оптической оси глаза, но возможны незначительные смещения вдоль оптической оси; при этом наблюдается иридоденез, уменьшение или увеличение глубины передней камеры; волокна цинновых связок частично разорваны)
2) подвывих второй степени (хрусталик имеет боковое смещение в сторону сохранившихся цинновых связок, при значительном их разрыве можно видеть экватор хрусталика даже с узким зрачком, наблюдается неравномерное углубление передней камеры, выраженный иридофакоденез, миопическая рефракция, так как световые лучи проходят через периферические отделы хрусталика)
3) подвывих третей степени (цинновая связка разорвана более, чем на половину своей окружности, край хрусталика смещен за оптическую ось, значительно отклоняется в стекловидное тело, наблюдается афакическая рефракция)
4) вывих в переднюю камеру (изменения со стороны роговицы, радужки, угла передней камеры, резкий подъем внутриглазного давления из-за блока зрачка и угла передней камеры или локального раздражения цилиарных отростков, быстрая потеря зрительных функций)
5) вывих в стекловидное тело (выделяют хрусталик подвижный, перемещающийся в стекловидном теле; мигрирующий, перемещающийся из стекловидного теле в переднюю камеру и обратно; фиксированный спайками к сетчатке, ДЗН, цилиарному телу, в центре витреальной полости).
Таким образом, повреждения хрусталика при проникающих и тупых травмах глазного яблока характеризуется чрезвычайным полиморфизмом клинических проявлений и, как правило, сочетается с повреждением окружающих структур. Совокупность таких факторов, как локализация, обширность разрыва капсулы, дислокация, изменения других структур глаза, наличие химически активного инородного тела, возможность инфицирования раны, характеризует тяжесть повреждения хрусталика при травмах.
Рисунок 18. Тяжелая контузия. Вывих хрусталика под конъюнктиву.
Рисунок 19. УЗ сканирование глаза. Вывих хрусталика в стекловидное тело
Особенности клиники травматических катаракт, острота процесса, обширность повреждения глазных структур вызывают трудности в решении вопроса о показаниях, оптимальных сроках хирургического лечения и имплантации интраокулярной линзы.
Рисунок 20. Контузионная катаракта
Для достижения лучших визуальных результатов и сведения к минимуму осложнений удаление катаракты следует проводить после исчезновения воспалительных явлений в глазу, вызванных травмой. С учетом этого по срокам экстракцию травматической катаракты можно разделить по срокам:
1) первичная – во время ПХО раны глазного яблока (Проводится в случае обширного повреждения капсулы, набухании хрусталиковых масс, их ущемлении в ране, при значительном повышении ВГД,то есть степень повреждения хрусталика не оставляет сомнений в быстром развитии катаракты. Это способствует быстрому стиханию факогенного воспаления, правильной адаптации краев раны, нежному рубцеванию и скорейшему заживлению.)
2) отсроченная – в сроки до 2 месяцев (Целесообразна при незначительном повреждении капсулы, но набухание и рассасывание хрусталиковых масс сопровождается легким факогенным воспалением, умеренным повышением ВГД, отеком роговицы из-за контакта масс с эндотелием.)
3) ранняя – в сроки 2-6 месяцев (Показаниями являются полное помутнение хрусталика с набуханием или без него и полурассосавшаяся катаракта при отсутствии гипертензии, явлений иридоциклита.)
4) поздняя – после 6 месяцев (Показаниями служат полное помутнение хрусталика без набухания и пленчатая катаракта без признаков воспаления при нормальном офтальмотонусе.)
Показанием к экстракции контузионной катаракты сразу после травмы является вывих хрусталика в переднюю камеру или под конъюнктиву и мигрирующий хрусталик. При вывихе в стекловидное тело срочное удаление связано с офтальмогипертензией, болевым синдромом, обусловленным подвижностью хрусталика. В плановом порядке оперируют подвывих хрусталика с помутнением или с сохранением прозрачности, но с нарастающей гипертензией, иридоциклитом, понижением зрительных функций и опасностью полного вывиха в стекловидное тело.
Имплантация ИОЛ при необходимых показаниях может быть произведена в любой срок.
Длительное откладывание хирургического вмешательства (спустя 2 года и более) может не дать желаемого результата из-за развития обскурационной амблиопии. Это состояние характеризуется низкой остротой зрения после удаления катаракты при отсутствии патологических изменений переднего сегмента, стекловидного тела, сетчатки и зрительного нерва, которые могли бы быть причиной пониженного зрения.
ОСЛОЖНЕННАЯ КАТАРАКТА.
Отрицательное воздействие на весьма уязвимые процессы обмена в хрусталике оказывают изменения, происходящие в других структурах глазного яблока, или общая соматическая патология. Тяжелые рецидивирующие воспалительные заболевания глаз, дистрофические процессы сопровождаются изменением состава внутриглазной жидкости, которое приводит к нарушению метаболизма хрусталика. Осложненная катаракта развивается при рецидивирующем иридоциклите, хориоретините, дистрофиях радужки и цилиарного тела (синдром Фукса), глаукоме, миопии, гиперметропии, патологии стекловидного тела и сетчатки, псевдоэксфолиативном синдроме. Своеобразная клиническая картина при осложненной катаракте определяется не только характерным поражением хрусталика, но и наличием изменений переднего и заднего сегмента глаза в связи с основным процессом. При катарактах на фоне иридоциклитов, увеитов наблюдаются синехии, деформирующие зрачок, приводящие к круговому сращению зрачкового края с передней капсулой или заращению зрачка.
Рисунок 21. Помутнение роговицы. Задние синехии. Осложненная катаракта
Примером сочетания помутнения хрусталика с общей соматической патологией могут служить катаракты при сахарном диабете, системных заболеваниях соединительной ткани, кожной патологии, эндокринных нарушениях.
Встречаются помутнения хрусталика при воздействии внешних факторов (механических, химических, термических, лучевых). Он может повреждаться даже в тех случаях, когда нет прямого действия. Достаточно агрессивного воздействия на соседние с ним структуры глаза, а это отразиться на качестве продукции и скорости обмена внутриглазной жидкости в целом.
Таким образом, термин «осложненная катаракта» обозначает не только тяжесть глазной патологии, но и говорит о трудностях, которые могут возникнуть во время хирургического вмешательства, о непредсказуемости функционального результата. Для благоприятного исхода, в первую очередь, необходимы лечение и компенсация основного заболевания, прекращение действия агрессивных факторов внешней среды.
ВТОРИЧНАЯ КАТАРАКТА.
Хрусталик обладает определенной способностью к регенерации, то есть к вторичному развитию. Речь идет о репаративной регенерации после повреждений вообще и о вторичной катаракте в частности. Особенно проблема актуальна в детской катарактальной хирургии, когда регенераторные свойства тканей максимально выражены.
Один из морфологических субстратов этой катаракты – оставшиеся после экстракапсулярной экстракции клетки капсулярного эпителия чаще в экваториальной зоне. При отсутствии ядра клетки не стеснены, поэтому свободно растут. Имеют вид прозрачных шаров, выстилающих заднюю капсулу. Помимо клеток, ее формируют остатки волокон и капсулы, передний и задний листки которой нередко прилежат друг к другу или склеиваются. Можно видеть отложение пигмента в случаях осложненного воспалительным процессом послеоперационного периода.
Вторичная катаракта может быть следствием фиброза сохраненной задней капсулы. Помутнения имеют различную интенсивность, форму, размеры, локализацию. Располагаясь на периферии, они не влияют на остроту зрения. Находясь в центре, значительно понижают ее.
Лечение только хирургическое. Применяют лазерное рассечение задней капсулы в оптической зоне (ИАГ- лазерная капсулотомия).
С точки зрения клинициста способность хрусталика к регенерации расценивается как фактор, отрицательно влияющий на результат операции. Поэтому в ходе первичного хирургического вмешательства капсула должна быть тщательно освобождена от хрусталиковых элементов, а в послеоперационном периоде сведен к минимуму риск воспалительной реакции.
4. «ОПУХОЛЕВЫЙ ИММУНИТЕТ» ХРУСТАЛИКА.
В офтальмологической практике опухоли хрусталика не встречаются. Нет никаких сведений о них и в литературе об опухолях глаза.
Тем не менее, авторы считают маловероятной врожденную абсолютную устойчивость хрусталика к малигнизации и полагают, что она является относительной, определяемой рядом факторов. Это возможно благодаря, особым свойствам капсулы как полупроницаемой мембраны, не позволяющие канцерогенам проникать внутрь хрусталика. Отсутствие в нем кровоснабжения играет важную роль в том случае, если канцерогенные факторы распространяются гематогенным путем. Строго ограниченное количество питательных веществ, поступающих из камерной влаги, лимитирует энергетические ресурсы. Поэтому если даже появляются малигнизированные клетки, то они будут вынуждены конкурировать за скудные энергетические ресурсы с тканью самого хрусталика, так как не могут стимулировать врастание кровеносных сосудов. А поскольку клетки хрусталика, как и опухолевые, имеют, в основном, анаэробный тип метаболизма, то первые атипичные клетки не получают того преимущества, которое обычно имеют в других органах, использующих аэробный тип метаболизма Пониженный уровень специфических белков, высокое содержание калия также являются общими чертами хрусталика и новообразования. Плотное расположение волокон создает механическое препятствие к инфильтрации опухолевых клеток.
Однако хрусталик может вообще не быть иммунным к онкологическому процессу. Но последний, начавшись, лишает клетки исходной ткани питательных веществ. Это приводит к помутнению еще до того, как опухоль успеет развиться до значительных размеров.
ЛЕЧЕНИЕ КАТАРАКТЫ
Консервативное лечение
Многие авторы считают, что катаракта прогрессирует или не прогрессирует независимо от применяемого консервативного лечения. Некоторые формы начальных катаракт могут приостанавливать свое развитие при использовании препаратов, улучшающих метаболические процессы в хрусталике. К этой группе препаратов относятся квинакс, офтан- катахром, вита-йодурол, тауфон и др.. Они используются постоянно по 1капле 2 раза в день.
