Вопрос типологии коморбидных расстройств

Перечисленные выше психологические свойства касаются отдельных черт. Вместе с тем, большое значение имеет система типологии характерологических и личностных черт. Характер занимает промежуточное положение, как бы вбирает в себя и нозологический и психологический регистр. Нозологический регистр он в себя вбирает потому, что определяет специфику будущего заболевания, а психологический потому, что на этом фоне протекают нормативные психические процессы, возникает психическая зависимость. Деления на характер и личность авторы не всегда строго придерживаются. В МКБ-10 "расстройства личности", отсутствует слово и понятие характер. Безусловно разделение понятий черты характера и особенности личности является условным в такой же степени как и вообще разделение психической деятельности на отдельные ее сферы: память, внимание и т. д. Стойкие свойства личности, симпатии, антипатии, привязанности трудно отделить от особенностей реагирования на внешние воздействия, составляющих сущность характера.

Однако существующие типы характера являются клиническими паттернами, клинической характеристикой в смысле реактивности: истерические - демонстративные, психастеники- тревожно-фобические реакции. Именно в клиническом смысле понятно представление, что склонность к аддиктивному поведению и высокий риск развития нарко- и токсикоманий наблюдается у лиц с эпилептоидными, неустойчивыми, конформными, гипертимными, циклоидными типами акцентуации характера [Личко А. Е., 1977; Грабовская Н. Г., 1980; Борохов А. Д., Исаев Д. Д., 1989; Битенский В. С. и др., 1991; Меньшикова Е. С., 1993]. Личностный, т. е. психологический смысл традиционно не относился к медицинской сфере деятельности.

Приобретающий все более важное психотерапевтическое значение психодинамический подход превносит в психиатрию и наркологию психологические технологии изучения и лечения заболеваний. С психодинамической точки зрения личностные нарушения у наркологических больных являются следствием измененного "Я", для которого либидо является аморфным эротическим понятием. Сексуальные чувства выражены у наркоманов слабо или нарушены и замещаются аддиктивными переживаниями. Для наркомана, делающего себе иньекции, шприц олицетворяет половой орган. У больных алкоголизмом проявляются оральные сексуальные наклонности.

Аддиктивное поведение является разновидностью мастурбации или более глубокого нарушения с регрессом к оральной стадии сексуального развития. Смысл регресса к ранней стадии развития состоит в психологическом возвращении к периоду развития, когда среда была менее враждебна, жизнь казалась легче, существовала большая защищенность, меньше было проблем, чувства страха, угнетенности и вины. Причина регресса состоит в слабости "Я", неспособности противостоять трудностям и избегании фрустрации. Степень регресса бывает настолько выраженной, что сопровождается не только наркологическими проблемами, но и серьезными личностными расстройствами [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997].

С точки зрения идеологии методики и словаря 16 PF, теста Сонди и ТАТ [Собчик Л. Н., 2000] психологический портрет наркомана периода взросления включает снижение интегративной функции "Я", мотивационную и эмоциональную неустойчивость, эмоциональную незрелость, выраженное "Супер-Эго", преобладание "страха перед неудачей" над "надеждой на успех", пассивно-зависимый стиль межличностного поведения [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998]. Существует потребность в любви, достижении, автономии фрустрированы, а значимые для них отношения с матерью, женщинами, другими мужчинами носят конфликтный характер. Механизмы защиты состоят в агрессии, вытеснении или навязчивости и ухода. Употребление ПАВ является уходом, защитной активностью личности перед лицом трудностей, препятствующих удовлетворению потребностей.

Однако все указанные концепции возникновения химической зависимости не являются исчерпывающими и убедительными. Данные об особенностях преморбидного психологического облика наркологических больных противоречивы. Результаты исследования доболезненной структуры личности неоднородны. Весь круг механизмов биологических (наследственность, органическое поражение, процесс), психологических (воспитание, недостаточное внимание родителей, отсутствие доверительных отношений с детьми, мало времени проводят с детьми, отсутствие заботы членов семьи друг о друге, стремления к знаниям, каких-либо жизненных принципов и целей, опыта решения жизненных проблем, система ценностей, дефекты личности, выраженная психологическая и социально-психологическая дезадаптация и т. д.), социальных (поощрение социально направленной деятельности, альтруизма, умения сотрудничать и т. д.) [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1997], (криминал, условия жизни и специфика работы, окружения) остается недифференцированным. Не определено приоритетное значение, удельный вес каждого, какие условия являются решающими и в какой выраженности.

Одного свойства характера, стремления к удовольствию, ввиду его всеобщности, высокой частоты встречаемости эксплозивных и гедонистических черт характера у зависимых личностей недостаточно для объяснения причин возникновения зависимости [Березин С. В., Лисецкий К. С. и др., 1998]. Чаще приходится сталкиваться с совокупностью черт, например, импульсивность, антисоциальность, нарушение контроля за поведением, высокий уровень активности, низкая толерантность и эмоциональная лабильность, копинг стратегия [F. Rogosch]. Но очевидно, что сочетание факторов риска развития наркологического заболевания имеет геометрически прогрессирующий эффект. Это означает, что при наличии двух факторов риска опасность возникновения наркологического заболевания увеличивается в четыре раза и т. д.

Вызывает возражение склонность рассматривать все мыслимые личностные недостатки и неблагоприятные условия жизни как возможную причину наркологического заболевания. Вполне естественно предположить, что негативные личностные свойства скорее, чем позитивные будут способствовать появлению потребности в использовании ПАВ. Но указанные условия встречаются среди не страдающих нарко заболеваниями, наверное, также часто или не многим реже как и среди наркозависимых. Иной личностный недостаток или жизненные трудности могут иметь наоборот санирующее значение. Например, безинициативность и инфантилизм в сочетании с тревожностью могут быть настолько выражены, что являться препятствием к общению с лицами, склонными к употреблению этих веществ, а также самостоятельному приобретению и употреблению ПАВ.

Очевидно, что наркологические заболевания могут наблюдаться с различной частотой, но все же у лиц с разными типами характера и особенностями личности. Любые универсальные признаки оказываются при тщательном рассмотрении лишь вариантом развития наркологического заболевания.

Большое значение имеют методы выявления личностных особенностей. Нельзя считать достоверными данные о характере и личности, полученные путем прямого опроса самого больного или лиц близкого окружения (клиническая бседа, интервьюирование, анкетирование). Нельзя также принимать во внимание и данные экспериментально-психологического исследования.

Следует учитывать, что оценка характера и личности наркологических больных производится специалистами всегда уже на фоне заболевания. Это создает трудности в возможности отделить преморбидные особенности и изменения произошедшие в ходе болезни. Возможны ошибки оценки преморбидного состояния личности из-за возникших изменений в процессе потребления наркотиков. Не исключено, что особенности личности, рассматриваемые как основа приобщения к потреблению ПАВ и развития заболевания, являются его последствием. Патохарактерологические расстройства у наркологических больных обусловлены кроме преморбидных особенностей личности и организма нейротоксическими свойствами ПАВ [Грабовская Н. Г., 1980; Абшаихова У. А., Сирота Н. А., 1991; Битенский В. С. и др., 1991].