Разные средства, обладающие антиангинальной активностью
В классификации в этой группе назван амиодарон (кордарон). Его фармакологические свойства уже были приведены ранее. Используется амиодарон как антиангинальное и противоаритмическое средство.
Средства, понижающие потребность миокардав кислороде
Основными представителями этой группы являются β-адреноблокаторы. Антиангинальный эффект их связан преимущественно с блоком β -адренорецепторов сердца и устранением адренергических влияний. Это проявляется в уменьшении частоты и силы сердечных сокращений. Работа сердца уменьшается, в связи с чем падает потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект β -адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. Коронарное кровообращение не улучшается и может даже несколько ухудшиться. Таким образом, возникший при стенокардии дисбаланс между потребностью в кислороде и его доставкой устраняется за счет снижения потребности миокарда в кислороде. Определенное фармакотерапевтическое значение имеет также влияние β -адреноблокаторов на ЦНС. проявляющееся в виде анксиолитического эффекта.
Для лечения стенокардии используют β-адреноблокаторы неизбирательного действия (анаприлин) и
β 1адреноблокаторы (талинолол, метопролол).
Средства, повышающие доставку кислорода к миокарду
Эта группа включает препараты, расширяющие коронарные сосуды или устраняющие коронароспазмы. Механизмы их действия различны. Они могут быть связаны с непосредственным влиянием на гладкие мышцы сосудов либо опосредованы через гуморальные или нейрогенные влияния.
а) Коронарорасширяющие средства миотропного действия
К этой группе препаратов относятся дипиридамол, карбокромен, папаверин, но-шпа и др.
Дипиридамол (курантил, персантин, антистенокардин) является производным пиримидина. Основное действие его заключается в снижении сопротивления коронарных сосудов, увеличении объемной скорости коронарного кровотока и повышении доставки кислорода. Отмеченные изменения в основном относятся к мелким резистивным сосудам миокарда. Механизм благоприятного влияния дипиридамола на кровоснабжение сердца связывают с угнетением им обратного захвата аденозина (миокардом, эритроцитами) и ингибированием фермента аденозиндезаминидазы. В результате в миокарде накапливаются повышенные концентрации аденозина. Как известно, аденозин обладает выраженным коронарорасширяющим действием и выделяется при гипоксии миокарда. На системную гемодинамику дипиридамол влияет мало.
Следует отметить, что дипиридамол оказывает тормозящее влияние на агрегацию тромбоцитов, что положительно сказывается на микроциркуляции в миокарде.
Применяют препарат при стенокардии без явлений атеросклероза коронарных сосудов. При окклюзии коронарной ветви атероматозной бляшкой применение дипиридамола не только не улучшает доставку кислорода к ишемизированной зоне, но может даже ухудшить его кровоснабжение. Это объясняется тем, что в ишемизированном миокарде мелкие коронарные сосуды расширены максимально (компенсаторная реакция на гипоксию). Если ввести дипиридамол, произойдет расширение артериол и коллатералей в здоровой части миокарда и это еще больше уменьшит поступление крови и кислорода к ишемизированному участку миокарда (возникает так называемый симптом обкрадывания). Учитывая эту особенность действия дипиридамола, его иногда используют для выявления скрытой коронарной недостаточности.
В целом дипиридамол обладает невысокой антиангинальной активностью. Принимают его внутрь. Из побочных эффектов отмечаются диспепсические явления, головная боль, гипотензия.Частота и тяжесть приступов стенокардии уменьшаются также при назначении карбокромена (интенкордин, интенсаин). Он вызывает выраженное и стойкое (в течение нескольких часов) расширение коронарных сосудов. При длительном применении способствует развитию коллатеральных сосудов. Деятельность сердца не угнетает, артериальное давление не снижает. Вводят его энтерально и парентерально. Иногда наблюдаются побочные эффекты (головная боль, диспепсические расстройства и др.).
Для профилактики стенокардии используют также алкалоид опия изохинолинового ряда—папаверин (в виде гидрохлорида). Он относится к спазмолитикам миотропного действия. Вызывает весьма умеренное расширение коронарных сосудов. В эксперименте показано, что папаверин угнетает фосфодиэстеразу и таким путем повышает содержание цАМФ, который способствует связыванию ионов кальция внутри мышечной клетки. В небольшой степени папаверин угнетает обратный захват аденозина. Показано также, что расширению коронарных сосудов предшествует повышение потребления миокардом кислорода. Папаверина гидрохлорид снижает тонус крупных сосудов и артериол, в том числе мозговых сосудов, а также оказывает спазмолитическое действие на вены и другие гладкомышечные органы. В больших дозах нарушает предсердно-желудочковую проводимость. Вводят папаверин энтерально и парентерально. Однако антиангинальная эффективность папаверина невысока.
По химическому строению и механизму действия к папаверину близок препарат тетрагидроизохинолинового ряда—но-шпа (дротаверин). Корона-рорасширяющее миотропное действие его несколько более выражено и продолжительно, чем у папаверина.
б) Средства, обладающие β-адреномиметической активностью
К этой группе веществ относятся нонахлазин и оксифедрин.
Нонахлазин является производным фенотиазина. Он стимулирует деятельность сердца и увеличивает коронарный кровоток. В связи с тем что β -адреноблокатор анаприлин устраняет отмеченные эффекты нонахлазина, есть основания считать, что они связаны с возбуждением β-адренорецепторов коронарных сосудов и сердца. Однако в целом механизм антиангинального действия нонахлазина остается недостаточно ясным. Нонахлазин обладает умеренной противоаритмической активностью. На ЦНС оказывает слабое угнетающее влияние.
Назначают нонахлазин при лечении разных видов стенокардии. Лечебный эффект развивается через 2—5 дней от начала применения. Вводят препарат внутрь. Переносится препарат хорошо. Иногда наблюдаются зуд, эритематозные высыпания.
Нонахлазин противопоказан при выраженных нарушениях функции печени и почек. Естественно, что с β-адреноблокаторами его применять не следует.
в) Средства рефлекторного действия, устраняющие коронароспазмы
Таким препаратом является валидол. Он представляет собой 25—30% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты. Эффективность валидола как антиангинального средства низкая. Валидол назначают для купирования стенокардии при появлении первых приступов, а также при легких формах ее. Несколько капель валидола на кусочке сахара, таблетку или капсулу с валидолом помещают под язык (до полного рассасывания). Раздражая слизистую оболочку полости рта, валидол рефлекторно улучшает коронарное кровообращение. Если через 2—3 мин боль не проходит, можно считать, что валидол не действует и его надо заменить нитроглицерином.
Следует учитывать, что в комплексе терапии стенокардии используют не только антиангинальные средства, но и препараты из многих других фармакологических групп. Среди них могут быть названы сердечные гликозиды, противоаритмические средства, седативные средства, антигипоксанты, антиатеросклеротические препараты, антикоагулянты, средства, препятствующие агрегации тромбоцитов.
в) Разные средства, обладающие антиангинальной активностью
В классификации в этой группе назван амиодарон (кордарон). Его фармакологические свойства уже были приведены ранее. Используется амиодарон как антиангинальное и противоаритмическое средство.
