Пациент лежит на спине. У худых пациентов выполнение пункции возможно обычной иглой для внутримышечных инъекций, для тучных пациентов используют длинную иглу. Вкол иглы производят строго перпендикулярно коже, тотчас под паховой складкой, отступая на два пальца латеральнее точки пульсации бедренной артерии. Иглу осторожно продвигают вглубь, пока она не упрется в головку бедренной кости, после чего отступают на 1-2 мм и вводят лекарство. При нахождении иглы в полости сустава лекарственный препарат вводится легко, без сопротивления.
9)Топография мышечной и сосудистой лакуны. Показать места образования бедренных грыж. «Корона смерти». Продемонстрировать методику пластики грыжевых ворот при бедренной грыжи Главные сосуды паховой области. Корона смерти. Главными сосудами паховой области являются наружные подвздошные артерия и вена, которые идут по медиальной поверхности поясничной мышцы и проходят на бедро под подвздошно-лонным трактом. Нижние надчревные сосуды начинаются от наружных подвздошных примерно посередине подвздошно-лонного тракта и направляются в сторону пупка непосредственно под брюшиной в латеральной ее складке. Нижняя надчревная артерия в паховой области отдает две ветви - артерию мышцы, поднимающей яичко, которая идет по медиальному краю внутреннего пахового кольца, а затем через поперечную фасцию входит в паховый канал; и лобковую ветвь, которая идет вниз к запирательному отверстию. Примерно в трети случаев от нижних эпигастральных сосудов отходит запирательная артерия, которая анастомозируя с лонной артерией образует так называемую "корону смерти".
.
Мышечная лакуна расположена латерально от этой дуги, ограничена спереди и сверху паховой связкой, сзади - подвздошной костью, с медиальной стороны - подвздошно-гребенчатой дугой. Через мышечную лакуну из полости большого таза в переднюю область бедра выходит подвздошно-поясничная мышца вместе с бедренным нервом.
Сосудистая лакуна располагается медиально от подвздошно-гребенчатой дуги; спереди и сверху ее ограничивает паховая связка, сзади и снизу - гребенчатая связка, с латеральной стороны - подвздошно-гребенчатая дуга, а с медиальной - лакунарная связка. Через сосудистую лакуну проходят бедренные артерия и вена, лимфатические сосуды.
Бедренные грыжи – грыжи, выходящие через бедренный канал, локализующийся ниже паховой связки.
В зависимости от локализации грыжевых ворот различают:
а) грыжи, проходящие через мышечную лакуну
б) грыжи, проходящие через сосудистую лакуну
1. позадисосудистая – позади бедренных сосудов
2. впередисосудистая – впереди бедренных сосудов
3. типичная бедренная грыжа – через бедренный канал
в) грыжи, проходящие через щель в лакунарной связке
По стадиям развития различают:
а) начальная стадия – грыжа не выходит за пределы внутреннего отверстия бедренного канала
б) интерстициальная стадия - грыжа не выходит за пределы наружного отверстия бедренного канала
в) полная грыжа – грыжа проходит через бедренный канал и наружное отверстие в подкожную клетчатку передней области бедра
Две группы способов операции при бедренных грыжах:
1. паховый – подходят к бедренному каналу через паховый канал
2. бедренный– подходят к бедренному каналу со сторону hiatus saphenus
Техника способа Локвуда-Бассини (бедренного):
1. Подшивание lig. inguinale к надкостнице ossis pubis (способ Локвуда)
2. Подшивание margo falciformis hiati sapheni к гребешковой фасции (модификация Бассини).
1. Косой кожный разрез, проходящий через центр грыжевого выпячивания параллельно паховой связке или вертикальный разрез на 2 см выше паховой связке и на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов.
2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, обнажая паховую связку.
3. Находим ниже паховой связке, максимально выделяем, обрабатываем и удаляем грыжевой мешок. При этом следует помнить о бедренной вене, расположенной латеральнее грыжевого мешка.
4. Прежде, чем приступить к пластике грыжевых ворот, желательно тщательно освободить тупфером связки, ограничивающие annulus femoralis (паховую, гребенчатую, лакунарную) и обнаружить бедренную вену.
5. Внутреннее отверстие бедренного канала ушивают нерассасывающимся шовным материалом (капрон, лавсан), сшивая нижний край паховой связки и надкостницу лобковой кости. Первым накладывают латеральный шов, защищая бедренную вену крючком Фарабефа. Полулунный край овальной ямки дополнительно подшивают к гребешковой фасции.
6. Рану послойно ушивают.
Недостатки: трудность высокой перевязки грыжевого мешка и ушивания бедренного кольца; расширение пахового промежутка и возможность возникновения паховой грыжи.
Техника способа Руджи-Парлавеччо (паховый):
1. Разрез параллельно и выше паховой связки.
2. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию.
3. Вскрывают переднюю стенку пахового канала. Содержимое выделяют и отводят кверху.
4. Свободные края внутренней косой и поперечной мышц крючком Фарабефа отводят вверх и рассекают на всем протяжении поперечную фасцию.
5. Находят и выделяют шейку грыжевого мешка, берут ее на провизорную держалку. Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость.
6. Обрабатывают грыжевой мешок, прошивают и перевязывают как можно выше, затем отсекают.
7. Тупфером освобождают паховую, лакунарную, гребенчатую связки и бедренную вену. Синтетическими нитями со стороны вены накладывают швы между паховой и гребенчатой связками и завязывают их.
8. Вторым рядом швов захватывают свободные края мышц (внутренней косой и поперечной) и подшивают их к паховой связке.
9. Содержимое пахового канала укладывают на вновь сформированное ложе, переднюю стенку ушивают в виде дубликатуры.
10. Накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.
Недостатки способа: нарушение целостности задней стенки пахового канала
Модификация Райха: один ряд швов, прошивая вначале мышцы, затем гребенчатую и затем паховую связки.
В случае необходимости рассечения лакунарной связке (при ущемленной бедренной грыже) следует помнить о возможной «короне смерти»: в 30% случаев запирательная артерия отходит от нижней надчревной артерии и проходит позади лакунарной связки, в результате этого образуется полукольцо сосудов (сверху – нижняя надчревная артерия, изнутри – запирательная артерия, снаружи – бедренная вена).
10)Подобрать инструменты и провести пункцию коленного сустава. При пункции коленного сустава иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи и ведут за надколенник в горизонтальной плоскости. Обычно глубина вкола иглы не более 1,5—2,5 см. Это наиболее простой, безопасный и эффективный способ пункции коленного сустава. При невозможности пунктировать коленный сустав в верхнелатеральной точке пункцию можно осуществлять в нижнелатеральной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника), иглу при этом ведут за надколенник (глубина вкола иглы 1,5—2,5 см). При пункции коленного сустава в нижнемедиальной (на 1,5—2,0 см кнаружи и книзу от верхушки надколенника) и верхнемедиальной точках (на 1,5—2,0 см кнаружи и кверху от основания надколенника) иглу ведут за надколенник к его центру (глубина вкола иглы 1,5— 2,5 см).
11)Подобрать набор инструментов для ампутации бедра. Методика проведения различных видов ампутаций. Обработка сосудов и нервов культи после ампутации..
