Ћекции.ќрг


ѕоиск:




 атегории:

јстрономи€
Ѕиологи€
√еографи€
ƒругие €зыки
»нтернет
»нформатика
»стори€
 ультура
Ћитература
Ћогика
ћатематика
ћедицина
ћеханика
ќхрана труда
ѕедагогика
ѕолитика
ѕраво
ѕсихологи€
–елиги€
–иторика
—оциологи€
—порт
—троительство
“ехнологи€
“ранспорт
‘изика
‘илософи€
‘инансы
’ими€
Ёкологи€
Ёкономика
Ёлектроника

 

 

 

 


ѕоказать отделы носа. Ќосовые ходы. “опографию пазух носа. ћесто пункции и трепанации гайморовой пазухи. ѕровести пункцию гайморовой пазухи




ѕолость носа, cavum nasi, €вл€етс€ начальным отделом дыхательных путей и содержит в себе орган обон€ни€. —переди в нее ведет apertura piriformis nasi, сзади парные отверсти€, хоаны, сообщают ее с носоглоткой. ѕосредством костной перегородки носа, septum nasi osseum, носова€ полость делитс€ на две не совсем симметричные половины.  ажда€ половина носовой полости имеет п€ть стенок: верхнюю, нижнюю, заднюю, медиальную и латеральную. ¬ерхн€€ стенка полости носа образуетс€ небольшой частью лобной кости, lamina cribrosa решетчатой кости и отчасти клиновидной костью. ¬ состав нижней стенки полости носа, или дна, вход€т небный отросток верхней челюсти и горизонтальна€ пластинка небной кости, составл€ющие твердое небо, palatum osseum. ƒно носовой полости €вл€етс€ Ђкрышейї полости рта. ћедиальную стенку полости носа составл€ет перегородка носа. «адн€€ стенка полости носа имеетс€ лишь на небольшом прот€жении в верхнем отделе, так как ниже лежат хоаны. ќна образована носовой поверхностью тела клиновидной кости с имеющимс€ на ней парным отверстием Ч apertura sinus sphenoidalis. ¬ образовании латеральной стенки носовой полости участвуют слезна€ косточка, os lacrimale, и lamina orbitalis решетчатой кости, отдел€ющие полость носа от глазницы, носова€ поверхность лобного отростка верхней челюсти и ее тонка€ костна€ пластинка, отграничивающа€ полость носа от верхнечелюстной пазухи, sinus maxillaris. Ќа латеральной стенке носовой полости свисают внутрь три носовые раковины, которыми отдел€ютс€ друг от друга три носовых хода: верхний, средний и нижний

Ќосовые ходы. Ќосовые раковины. ¬ерхний носовой ход, meatus nasi superior, находитс€ между верхней и средней раковинами решетчатой кости; он вдвое короче среднего хода и располагаетс€ только в заднем отделе носовой полости; с ним сообщаютс€ sinus sphenoidalis, foramen sphenopalatinum и открываютс€ задние €чейки решетчатой кости. —редний носовой ход, meatus nasi medius, идет между средней и нижней раковинами. ¬ него открываютс€ cellulae ethmoidales ante-riores et mediae и sinus maxillaris. Ќижний носовой ход, meatus nasi inferior, проходит между нижней раковиной и дном носовой полости. ¬ его переднем отделе открываетс€ носослезный канал. ѕространство между носовыми раковинами и носовой перегородкой обозначаетс€ как общий носовой ход. Ќа боковой стенке носоглотки находитс€ глоточное отверстие слуховой трубы, св€зывающей полость глотки с полостью среднего уха (барабанной полостью). ќно расположено на уровне заднего конца нижней раковины на рассто€нии около 1 см кзади от него.

ѕункцию верхнечелюстной пазухи выполн€ют как с диагностической, так и с лечебной целью. ¬ насто€щее врем€ пункци€ верхнечелюстной пазухи с лечебной целью €вл€етс€ наиболее эффективным способом эвакуации гнойного содержимого и введени€ антисептика при воспалении верхнечелюстной пазухи (рис. 2.26). ќднако в р€де зарубежных стран этот метод не попул€рен.

ѕеред пункцией производитс€ анемизаци€ слизистой оболочки в области среднего носового хода с использованием сосудосуживающих препаратов, чтобы вызвать сокращение слизистой оболочки в области естественного соусть€ верхнечелюстной пазухи и, следовательно, облегчить эвакуацию жидкости через отверстие. —лизистую оболочку нижнего носового хода смазывают аппликационными анестетиками (2% р-ром дикаина, 5% р-ром кокаина, 10% р-ром лидокаина, 10% р-ром димедрола и др.). ќптимальное место прокола находитс€ в верхней точке свода нижнего носового хода на рассто€нии примерно 1,5-2,0 см кзади от переднего конца нижней носовой раковины. ѕрокол в этом месте сделать легче, так как здесь минимальна€ толщина латеральной костной стенки полости носа. ѕосле установлени€ иглы  уликовского под нижней носовой раковиной, использу€ подвижность хр€щевой части носа, отвод€т головку иглы в медиальном направлении, чтобы игла стала возможно более отвесно к латеральной стенке носа и острый конец был направлен к наружному углу глаза на той же стороне. »глу захватывают всей кистью правой руки так, чтобы головка ее опиралась в ладонь, а указательный палец находилс€ на игле, фиксиру€ и направл€€ ее. ѕрокол производ€т с умеренной силой легкими вращательными движени€ми иглой на глубину примерно 10-15 мм. ”бедившись, что конец иглы находитс€ в пазухе, с помощью шприца отсасывают содержимое, а затем промывают пазуху антисептическим раствором (фурацилин, октенисепт, хлорфиллипт и др.). ∆идкость вливаетс€ в

 

пазуху через иглу, а выливаетс€ через естественное соустье пазухи, увлека€ ее содержимое. ѕри промывании голову больного наклон€ют вперед и вниз, чтобы вода выливалась через преддверие носа в подставленный лоток.

≈сли проколоть стенку не удаетс€, не следует форсировать, примен€€ большую силу. Ќеобходимо изменить положение иглы, подн€в ее конец выше, или продвинутьс€ несколько кзади, пока не обнаружитс€ более податлива€ точка.

¬ тех случа€х, когда соустье оказываетс€ закупоренным в результате патологического процесса, в пазуху ввод€т вторую иглу также через нижний носовой ход, и промывание производ€т через две иглы. Ќаличие патологического содержимого в промывной жидкости позвол€ет достоверно распознать характер заболевани€.

 

Ўе€

1)ѕоказать топографию основного сосудисто-нервного пучка шеи. ѕодобрать инструменты и продемонстрировать методику перев€зки наружной сонной артерии. ƒелают через разрез длиной 5Ч6 см по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы или по проекции сосуда (от середины рассто€ни€ между углом нижней челюсти и сосцевидным отростком до грудино-ключичного сочленени€) от угла нижней челюсти вниз. –ассекают кожу, клетчатку, поверхностную и собственную фасции шеи. —леду€ тупым путем, хирург смещает в сторону перекрывающие рану венозные стволы и подъ€зычный нерв. јртери€ отличаетс€ от внутренней сонной артерии наличием на шее отход€щих от нее ветвей. ќна лигируетс€ по правилам, описанным выше. „тобы не образовалось тромба во внутренней сонной артерии, следует бережно с ней обращатьс€ и лигатуру на наружную сонную артерию накладывать, отход€ от бифуркации общей сонной артерииЧ выше начала первой отход€щей ветви (верхней щитовидной артерии). ѕри этом сохран€етс€ больше условий дл€ восстановлени€ кровообращени€ в периферической части наружной сонной артерии.

2)ѕоказать синтопию и отделы гортани. ѕодобрать инструменты дл€ коникотомии. ћетодика проведени€ коникотомии. √ортань (larynx) формируют 9 хр€щей (3 парных и 3 непарных). ќснованием гортани€вл€етс€ перстневидный хр€щ, располагающийс€ на уровне VI шейного позвонка. Ќад передней частью перстневидного хр€ща располагаетс€ щитовидный. ўитовидный хр€щ св€зан с подъ€зычной костью перепонкой (membrana hyothyroidea), от перстневидного хр€ща к щитовидному идут mm. cricothyroidei и ligg. cricoarytenoidei.

 

¬ полости гортани различают три отдела: верхний (vestibulum laryngis), средний, соответствующий положению ложных и истинных голосовых св€зок, и нижний, называемый в ларингологии подсв€зочным пространством (рис. 12.6, 12.7).

—келетотопи€. √ортань расположена в пределах от верхнего кра€ V шейного позвонка до нижнего кра€ VI шейного позвонка. ¬ерхн€€ часть щитовидного хр€ща может достигать уровн€ IV шейного позвонка. ” детей гортань лежит значительно выше, достига€ своим верхним краем уровн€ III позвонка, у пожилых людей лежит низко, располага€сь своим верхним краем на уровне VI позвонка. ѕоложение гортани резко мен€етс€ у одного и того же человека в зависимости от положени€ головы. “ак, при высунутом €зыке гортань поднимаетс€, надгортанник принимает положение, близкое к вертикальному, открыва€ вход в гортань

 оникотоми€ - рассечение срединной перстнещитовидной (конической) св€зки (lig. cricothyroideum medianum), расположенной между нижним краем щитовидного и верхним краем перстневидного хр€щей гортани.

ћежду конической св€зкой и кожей по средней линии шеи располагаетс€ тонкий слой подкожной клетчатки и имеетс€ незначи- тельна€ прослойка мышечных волокон, отсутствуют крупные сосуды и нервы. ѕо нижнему краю щитовидного хр€ща проходит средн€€ гортанна€ артери€. „тобы не повредить эту артерию при операции коникотомии, следует проводить поперечный разрез срединной перстнещитовидной (конической) св€зки ближе к перстневидному, а не к щитовидному хр€щу. »ногда среднюю часть св€зки прободают сравнительно тонкие перстнещитовидные артерии.

ƒл€ обнаружени€ срединной щитоподъ€зычной св€зки у мужчин нащупывают выступ щитовидного хр€ща, палец по средней линии перемещают вниз и определ€ют бугорок перстневидного хр€ща,

 

ѕоложение больного: на спине под лопатки подкладываетс€ валик высотой 10-15 см, голова запрокинута. ѕо возможности производ€т обработку операционного пол€ и провод€т инфильтрационную анестезию.

“ехника операции. ¬рач, встав справа от больного, указательным пальцем левой руки нащупывает бугорок перстневидного хр€ща и углубление между ним и нижним краем щитовидного хр€ща, соответствующее расположению конической св€зки. Ѕольшим и средним пальцами левой руки фиксируют щитовидный хр€щ, нат€гива€ кожу над хр€щами гортани и смеща€ кзади грудиноключично-сосцевидные мышцы с расположенными под ними шейными сосудистыми пучками, второй палец находитс€ между дугой перстневидного и нижним краем щитовидного хр€ща. —кальпелем провод€т горизонтальный поперечный разрез кожи и подкожной клетчатки шеи длиной около 2 см на уровне верхнего кра€ перстневидного хр€ща. ¬торой палец вводитс€ в разрез так, чтобы верхушка ногтевой фаланги упиралась в мембрану. ѕо ногтю, каса€сь его плоскостью скальпел€, перфорируют св€зку и вскрывают просвет гортани.  ра€ раны развод€т расширителем “руссо или кровоостанавливающим зажимом, через отверстие в гортань ввод€т канюлю подход€щего диаметра.

 

ќстановки кровотечени€, как правило, не требуетс€, а манипул€ци€ занимает обычно 15-30 с. “рубку, введенную в просвет трахеи, фиксируют к шее.

¬ примитивных услови€х при неотложной ситуации дл€ рассечени€ тканей можно использовать перочинный нож. ƒл€ расширени€ раны после рассечени€ конической св€зки в нее ввод€т плоский пред- мет подход€щего размера и разворачиваютс€ поперек раны, увеличива€ отверстие дл€ прохождени€ воздуха. ¬ качестве канюли можно использовать цилиндр от авторучки, кусок резиновой трубки и т.п.

 

3)“опографи€, синтопи€ шейного отдела трахеии. ¬иды трахеостомий. ѕодобрать инструменты и показать методику трахеотомии и трахеостомии. —келетотопи€. Ќачало шейного отдела зависит от возраста у детей и типа телосложени€ у взрослых, у которых он колеблетс€ в пределах от нижнего кра€ VI шейного до нижнего кра€ II грудного позвонков. √раницей между шейным и грудным отделами €вл€етс€ верхн€€ апертура грудной клетки. ѕо данным разных исследователей, грудной отдел трахеи может составл€ть у детей первых лет жизни 2/5-3/5, у взрослых - от 44,5 - 62% общей ее длины.

—интопи€. ” детей к передней поверхности трахеи прилежит относи- тельно больша€ вилочкова€ железа, котора€ у маленьких детей может подниматьс€ до нижнего кра€ щитовидной железы. ўитовидна€ железа у новорожденных расположена относительно высоко. Ѕоковые ее доли своими верхними кра€ми достигают уровн€ верхнего кра€ щитовидного хр€ща, а нижним - 8-10 трахеальных колец и почти соприкасаютс€ с вилочковой железой. ѕерешеек щитовидной железы у новорожденных прилежит к трахее на сравнительно большом прот€жении и занимает более высокое положение. ¬ерхний его край расположен на уровне перстневидного хр€ща гортани, а нижний достигает 5-8-го трахеальных колец, в то врем€ как у взрослых он располагаетс€ между 1-м и 4-м кольцом. “онкий пирамидальный отросток встречаетс€ относительно часто и располагаетс€ вблизи средней линии.

” взрослых верхн€€ часть шейного отдела трахеи окружена спереди и с боков щитовидной железой, сзади к ней прилежит пищевод, отделенный от трахеи слоем рыхлой клетчатки.

¬ерхние хр€щи трахеи прикрыты перешейком щитовидной железы, в нижнем отделе шейной части трахеи расположены нижние щитовидные вены и непарное щитовидное венозное сплетение. Ќад €ремной вырезкой руко€тки грудины у людей брахиморфного типа телосложени€ довольно часто располагаетс€ верхний край левой плечеголовной вены.

 

¬ образованных пищеводом и трахеей пищеводно-трахеальных бороздах залегают возвратные гортанные нервы. ¬ нижнем отделе шеи к боковым поверхност€м трахеи прилежат общие сонные артерии.

  грудной части трахеи сзади прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка тотчас над бифуркацией трахеи и левее ее - дуга аорты. —права и спереди плечеголовной ствол прикрывает правую полуокружность трахеи. «десь же, недалеко от трахеи, располагаютс€ ствол правого блуждающего нерва и верхн€€ пола€

вена. ¬верху над дугой аорты лежит вилочкова€ железа или замещающа€ ее жирова€ клетчатка. —лева от трахеи располагаетс€ левый возвратный гортанный нерв, а выше него - лева€ обща€ сонна€ артери€. —права и слева от трахеи и ниже бифуркации наход€тс€ многочисленные группы лимфатических узлов.

¬доль трахеи спереди располагаютс€ надгрудинное межапоневротическое, претрахеальное и околотрахеальное клетчаточные пространства, содержащие непарное венозное сплетение щитовидной железы, низшую щитовидную артерию (в 10-12% случаев), лимфатические узлы, блуждающие нервы, сердечные ветви пограничного симпатического ствола. “рахеостоми€ Ц вскрытие трахеи с введением канюли в ее просвет.

—пециальные инструменты дл€ трахеостомии: острый крючок (1), расширитель трахеи (2), трахеостомическа€ канюл€ (3), внутренн€€ трубка канюли (4)

ѕоказани€:

а) механическа€ непроходимость верхних дыхательных путей (провод€т дл€ предотвращени€ асфиксии)

б) секреторно-аспирационна€ непроходимость дыхательных путей (провод€т дл€ удалени€ продуктов секреции и аспирации

в) проведение вспомогательной или искусственной вентил€ции легких

¬иды трахеостомии:

а) верхн€€ Ц вскрытие трахеи выше перешейка щитовидной железы

б) нижн€€ Ц вскрытие трахеи ниже перешейка щитовидной железы

“ехника верхней трахеостомии:

а Ц разрез кожи по срединной линии шеи; б Ц в ране видна€ бела€ лини€ шеи; в Ц внутришейна€ фасци€ рассечена поперечными разрезами; г Ц трахе€ вз€та на крючки, рассечены ее хр€щи; д Ц первый этап введени€ трубки; е Ц трубка введена в трахею

1. ѕослойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции, белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хр€ща вниз.

2. ќбнажаем грудинно-ключично-сосцевидные и грудинно-щитовидные мышцы правой и левой половины шеи. –аздвинув мышцы, находим перстневидный хр€щ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3. –ассекаем листок внутришейной фасции в поперечном направлении, отдел€ем перешеек от трахеи и отодвигаем его тупым путем книзу, обнажа€ верхние хр€щи трахеи.

4. ‘иксируем гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движени€. ¬з€в в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, кладем указательный палец сбоку лезви€ и, не доход€ до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку гортани) вскрываем третий, а иногда и четвертый хр€щ трахеи, направл€€ скальпель вверх от перешейка к гортани.

5. ѕосле поступлени€ воздуха в трахею дыхание на некоторое врем€ прекращаетс€. Ќаступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель. “олько после этого в трахеостомическую рану вставл€етс€ расширитель.

6. –аздвигаем расширитель, берем трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек шеи так, чтобы щиток был в сагиттальной плоскости, проводим ее в просвет трахеи.

7. –асширитель извлекаем, канюлю поворачиваем так, чтобы щиток располагалс€ во фронтальной плоскости с последующим продвижением канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

8.  ожна€ рана ушиваетс€ до трахеостомической трубки.

ѕреимущества верхней трахеостомии: 1. больша€ доступность трахеи вследствие ее поверхностного расположени€ 2. отсутствие здесь крупных сосудов

Ќедостатки верхней трахеостомии: близость разреза трахеи и канюли к перстневидному хр€щу и голосовому аппарату.

“ехника нижней трахеостомии.

1. –азрез от перстневидного хр€ща до вырезки грудины. –ассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, собственную фасцию шеи и проникаем в надгрудинное межапоневротическое пространство.

2. “упо разъеден€ем клетчатку, отодвигаем книзу венозную €ремную дугу, рассекаем лопаточно-ключичную фасцию и обнажаем мышцы (грудинно-подъ€зычную и грудинно-щитовидную) правой и левой половин шеи.

3. –аздвинув мышцы в стороны, разрезаем пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникаем в претрахеальное пространство. ¬ клетчатке этого пространства обнаруживаем венозные сплетени€ и иногда низшую щитовидную артерию. —осуды перев€зываем и пересекаем, а перешеек щитовидной железы отт€гиваем кверху.

4. “рахею освобождаем от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекаем четвертый и п€тый хр€щи трахеи. —кальпель держим как при верхней трахеостомии и направл€ем его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

5. ƒальнейшие приемы Ц как при верхней трахеостомии.

ѕреимущества: 1. редкое развитие после нижней трахеостомии стеноза дыхательного горла 2. отсутствие травмы голосового аппарата

Ќедостатки: опасность повреждени€ плечеголовного ствола

ќсложнени€ трахеостомии:

1. ќсложнени€, возникающие в процессе выполнени€ операции Ц чаще возникают из-за ошибок, допущенных во врем€ операции:

а) разрез, проведенный не по срединной линии шеи, может привести к повреждению вен шеи, а иногда и сонной артерии

б) недостаточный гемостаз перед вскрытием трахеи может повлечь за собой затекание крови в бронхи и развитие асфиксии

в) длина разреза трахеи должна по возможности соответствовать диаметру канюли

г) ранени€ задней стенки трахеи и пищевода

д) перед введением канюли следует убедитьс€ в том, что слизиста€ трахеи рассечена, а просвет трахеи вскрыт (иначе возможно введение канюли в подслизистый слой, что приведет к вып€чиванию слизистой в просвет трахеи и усилению асфиксии)

2. ќсложнени€, возникающие в раннем послеоперационном периоде до выписки больного из стационара

3. ќсложнени€, возникающие в позднем послеоперационном периоде после выписки больного из стационара

 

4)“опографи€, синтопи€ щитовидной железы и паращитовидных желез, возвратных гортанных нервов и сосудов кровоснабжающих железу. ўитовидна€ железа (glandula thyroidea) состоит из двух боковых долей и перешейка. ¬ каждой доле железы различают верхний и нижний полюсы. ¬ерхние полюсы боковых долей щитовидной железы доход€т до середины высоты пластинок щитовидного хр€ща. Ќижние полюсы боковых долей щитовидной железы спускаютс€ ниже перешейка и достигают уровн€ 5-6 кольца, не доход€ 2-3 см до вырезки грудины. ѕримерно в 1/3 случаев наблюдаетс€ наличие отход€щей кверху от перешейка в виде добавочной доли железы пирамидальной доли (lobus pyramidalis). ѕоследн€€ может быть св€зана не с перешейком, а с боковой долей железы, причем доходит нередко до подъ€зычной кости. –азмер и положение перешейка очень вариабельны.

ѕерешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи (на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 5-го хр€ща трахеи). »ногда (в 10-15% наблюдений) перешеек щитовидной железы отсутствует.

ўитовидна€ железа имеет собственную капсулу в виде тонкой фиброзной пластинки и фасциальное влагалище, образованное висцеральным листком четвертой фасции. ќт собстаенной капсулы щитовидной железы в глубь паренхимы органа отход€т соединительнотканные перегородки. ¬ыдел€ют перегородки первого и второго пор€дков. ¬ толще соединительнотканных перегородок проход€т внутриорганные кровеносные сосуды и нервы. ћежду капсулой железы и ее влагалищем имеетс€ рыхла€ клетчатка, в которой лежат артерии, вены, нервы и паращитовидные железы.

ќт четвертой фасции отход€т местами более плотные волокна, которые имеют характер св€зок, переход€щих с железы на соседние органы. —рединна€ св€зка нат€нута в поперечном направлении между перешейком, с одной стороны, перстневидным хр€щом и 1-м хр€щом трахеи - с другой. Ѕоковые св€зки идут от железы к перстневидному и щитовидному хр€щам.

 

—интопи€. ѕерешеек щитовидной железы лежит спереди от трахеи на уровне от 1-го до 3-го или от 2-го до 4-го ее хр€ща, а нередко покрывает и часть перстневидного хр€ща. Ѕоковые доли через фасциальную капсулу заднелатеральными поверхност€ми соприкасаютс€ с фасциальными влагалищами общих сонных артерий. «аднемедиальные поверхности боковых долей прилежат к гортани, трахее, трахеопищеводной борозде, а также к пищеводу, в св€зи с чем при увеличении боковых долей щитовидной железы возможно его сдавление. ¬ проме- жутке между трахеей и пищеводом справа и по передней стенке пищевода слева поднимаютс€ к перстнещитовидной св€зке возвратные гортанные нервы, лежащие вне фасциальной капсулы щитовидной железы. —переди щитовидную железу прикрывают mm. sternohyoidei, sternothyroidei и omohyoidei.

5)ѕодобрать инструменты и подемонстрировать методику проведени€ вагосимпатической блокады по ¬ишневскому. “очку вкола иглы наход€т у заднего кра€ грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выше ее перекреста с наружной €рЄмной веной. ≈сли контуры наружной €рЄмной вены не видны, то проекционную точку вкола игла определ€ют по уровню расположени€ верхнего кра€ щитовидного хр€ща. ѕосле обработки и анестезии кожи грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с расположенным под ней сосудисто-нервным пучком отодвигают кнутри левым указательным пальцем.  онец пальца углубл€ют в м€гкие ткани до ощущени€ тел шейных позвонков. ƒлинной иглой, насаженной на шприц с новокаином, прокалывают кожу над указательным пальцем, фиксирующим ткани шеи, и медленно провод€т иглу по направлению вверх и кнутри до передней поверхности тел шейных позвонков. «атем иглу отт€гивают от позвоночника на 0,5 см (чтобы не попасть в предпоз-воночное пространство) и в клетчатку, расположенную позади общего фасциального влагалища шейного сосудисто-нервного пучка, ввод€т 40-50 мл 0,25 % раствора новокаина. ѕосле сн€ти€ шприца из иглы не должна по€вл€тьс€ жидкость.

6)“опографи€ плечевого сплетени€. ѕродемонстрировать методику блокады плечевого сплетени€. “опографи€ плечевого сплетени€ ѕлечевое сплетение (plexus brachialis) образовано передними ветв€ми четырех нижних шейных нервов и первого грудного. »з этих ветвей выше ключицы видны VЧVII шейные ветви; VIII шейна€ и I трудна€ в большинстве случаев закрыты ключицей. »з п€ти названных передних ветвей шейных нервов образуютс€ выше ключицы, а частью на уровне ключицы три первичных ствола плечевого сплетени€. ‘ормирование последних происходит, по  . ј. √ригоровичу (1951), таким образом, что —5 соедин€етс€ с —6, образу€ верхний первичный ствол; —8 соедин€етс€ с плечевой порцией Dx, образу€ нижний первичный ствол; —, располагаетс€ между названными стволами и обозначаетс€ как средний первичный ствол. “ри первичных ствола составл€ют надключичную часть плечевого сплетени€.  аждый из первичных стволов плечевого сплетени€ делитс€ на две ветви: переднюю и заднюю. «а счет этих ветвей на уровне нижнего кра€ ключицы или в пределах trigonum clavipectorale формируютс€ вторичные стволы плечевого сплетени€.

‘ормирование их происходит, по  . ј. √ригоровичу, следующим образом. ѕередн€€ ветвь верхнего первичного ствола соедин€етс€ с передней ветвью среднего, образу€ вторичный латеральный ствол. ѕередн€€ ветвь нижнего первичного ствола обозначаетс€ как вторичный медиальный ствол. «адние ветви трех первичных стволов соедин€ютс€, образу€ вторичный задний ствол. “ри вторичных ствола составл€ют подключичную часть плечевого сплетени€, из которой возникают длинные нервы дл€ верхней конечности. ѕередние ветви шейных нервов, из которых образуютс€ первичные стволы плечевого сплетени€, а частично и сформированные первичные стволы вначале располагаютс€ в spatium interscalenum.  наружи от этого промежутка они располагаютс€ более поверхностно. «десь элементы плечевого сплетени€ примыкают сзади к средней лестничной мышце; книзу, кнутри и кпереди от них проходит подключична€ артери€, причем часть передних ветвей шейных нервов, из которых формируютс€ первичные стволы плечевого сплетени€, лежат позади артерии. —переди между стволами плечевого сплетени€ проходит в поперечном направлении a. transversa colli, а ниже последней, впереди стволов плечевого сплетени€, проходит a. transversa scapulae, направл€юща€с€ затем позади ключицы в лопаточную область (рис.

 

ѕри использовании надключичною доступа больной находитс€ в положении на спине с подложенной под голову и лопатки небольшой подушкой. Ёто позвол€ет непосредственно над средней частью ключицы определить пальцем левой руки пульсацию артерии. »глу ввод€т на 1 см выше ключицы, кнаружи от контролируемой пальцем артерии, и продвигают ее в направлении I ребра.

ѕреодолев некоторое сопротивление глубокой фасции, необходимо убедитьс€ в том, что игла не повредила сосуд. ќ правильном положении иглы свидетельствует колебание ее синхронно пульсу. ƒальнейшие манипул€ции с целью подведени€ иглы к нервам должны быть очень осторожными. ѕри наступлении парестезии, что €вл€етс€ об€зательным условием, инъецируют 20--30 мл раствора анестетика. ≈сли парестезии достигнуть не удаетс€, то иглу подт€гивают и несколько измен€ют ее направление в плоскости, перпендикул€рной ходу нерва. ¬ крайнем случае в отсутствие парестезии поступают следующим образом: острием иглы нащупывают верхнюю поверхность I ребра и став€т иглу в такое положение, при котором на нее отчетливо передаетс€ пульсаци€ подключичной артерии, лежащей на глубине 1,2--2,5 см. ѕроделав аспирационную пробу и убедившись, что она отрицательна, ввод€т 10 мл раствора анестетика. «атем перемещают иглу по поверхности ребра латерально на 1 см и ввод€т еще 10 мл. јналогичным образом поступают 2--3 раза.

≈сли парестези€ достигнута, то анестези€ наступает через 5--10 мин. ≈сли же парестезии добитьс€ не удаетс€, то обезболивающего эффекта обычно приходитс€ ждать около 20 мин.

ѕри использовании подмышечного доступа больного укладывают в положение на спине с отведенной под пр€мым углом, согнутой в локте и ротированной кнаружи рукой. “очка вкола иглы соответствует самому глубокому месту подмышечной €мки. ќриентиром €вл€етс€ пульсирующа€ подмышечна€ артери€. »глу ввод€т перпендикул€рно оси плечевой кости. ƒостигнув фасции, окружающей сосудисто-нервный пучок, игла встречает сопротивление. ѕрокол фасции сопровождаетс€ ощущением некоторого провала. ƒалее, осторожно манипулиру€ дистальным концом иглы, добиваютс€ парестезии. ќднако это удаетс€ не всегда. ¬ св€зи с тем, что в аксилл€рной области положение нервных стволов в отношении артерии весьма вариабельно, целесообразно вводить раствор анестетика спереди и сзади от сосуда, по 20 мл с каждой стороны.

ƒл€ того чтобы предотвратить ослабление блокирующего эффекта за счет распространени€ раствора анестетика дистально по сосудисто-нервному пучку перед инъекцией на уровне прикреплени€ большой грудной мышцы к плечевой кости накладывают венозный жгут, который снимают через 3--5 мин после введени€ анестетика.

 

7) “опографи€ подключичных сосудов. ѕродемонстрировать методику проведени€ катетеризации подключичной вены (по —ельдингеру) ѕодключичные артерии располагаютс€ под 5-й фасцией. ѕрава€ подключична€ артери€, a. subclavia dextra, отходит от плечего-ловного ствола, а лева€, a. subclavia sinistra, Ч от дуги аорты. ѕодключичную артерию условно дел€т на четыре отдела: 1) грудной Ч от места отхождени€ до медиального кра€ m. scalenus anterior; 2) межлестничный, соответствующий межлестничному пространству, spatium interscalenum; 3) надключичный отдел Ч от латерального кра€ передней лестничной мышцы до ключицы; 4) подключичный Ч от ключицы до верхнего кра€ малой грудной мышцы. ѕоследний отдел артерии называетс€ уже подмышечной артерией, и его изучают в подключичной области, в ключич-но-грудном треугольнике, trigonum clavipectorale.

¬ первом отделе подключична€ артери€ лежит на куполе плевры и св€зана с ним соединительнотканными т€жами. Ќа правой стороне шеи кпереди от подключичной артерии располагаетс€ пироговский венозный угол Ч место сли€ни€ подключичной вены и внутренней €ремной вены. ѕо передней поверхности подключичной артерии поперечно к ней спускаетс€ n. vagus, от которого здесь отходит n. laryngeus recurrens, огибающий артерию снизу и сзади и поднимающийс€ кверху в углу между трахеей и пищеводом (рис. 6.19).  наружи от блуждающего нерва артерию пересекает п. phrenicus dexter. ћежду блуждающим и диафрагмальным нервами находитс€ подключична€ петл€ симпатического ствола, ansa subclavia [Vieussens], охватывающа€ составл€ющими ее ветв€ми подключичную артерию.  нутри от подключичной артерии проходит права€ обша€ сонна€ артери€. Ќа левой стороне шеи первый отдел подключичной артерии лежит глубже и прикрыт общей сонной артерией. Ћева€ подключична€ артери€ примерно на 4 см длиннее правой. ¬переди левой подключичной артерии находитс€ внутренн€€ €ремна€ вена и начало левой плечеголовной вены. ћежду этими венами и артерией проход€т n. vagus и n. phrenicus sinister, но не поперечно к артерии, как на правой стороне, а вдоль ее передней стенки (n. vagus Ч кнутри, n. phrenicus Ч снаружи, ansa subclavia Ч между ними). ћедиальнее подключичной артерии наход€тс€ пищевод и трахе€, а в борозде между ними Ч n. laryngeus recurrens sinister (он отходит от блуждающего нерва значительно ниже, чем правый, у нижнего кра€ дуги аорты). ћежду левыми подключичной и общей сонной артери€ми, огиба€ подключичную артерию сзади и сверху, проходит ductus thoracicus.

“ехника катетеризации подключичной вены по —ельдингеру:

ƒоступ к подключичной вене может осуществл€тьс€ из нескольких точек:

а) подключичный доступ (точка јубаниака):

1. ѕоложение больного лежа на спине, головной конец стола опущен, под спину больного положен валик, голова повернута в сторону, противоположную месту пункции, рука на стороне пункции приведена к туловищу, суппинирована, ассистент т€нет ее в каудальном направлении. ¬рач располагаетс€ у головного конца стола.

2. ќбработка операционного пол€ антисептиком

3. Ўприцем с тонкой иглой ввод€т внутрикожно 0,5% раствор новокаина дл€ создани€ лимонной корочке в точке, на 1 см ниже ключицы на лини, раздел€ющей среднюю и внутреннюю треть ключицы.

4. »глу продвигают из этой точки медиально к верхнему краю грудинно-ключичного сочленени€, непрерывно предпосыла€ раствор новокаина. »глу провод€т под ключицу и ввод€т туда остаток новокаина, затем иглу извлекают.

5. “олстой острой иглой, ограничива€ указательным пальцем глубину ее введени€, на глубину 1-1,5 см прокалывают кожу в месте расположени€ лимонной корочки, иглу извлекают.

6. Ўприц вместимостью 20 мл до половины набирают 0,9% раствор хлорида натри€, надевают не очень острую (чтобы избежать пункции артерии) иглу длиной 7-10 см с тупо скошенным концом. Ќаправление скоса должно быть отмечно на канюл€. ѕри введении иглы ее скос должен быть ориентирован в каудально-медиальном направлении.

7. »глу ввод€т в прокол, предварительно выполненный острой иглой (см. выше). ѕри этом глубина вводимой иглы должна быть ограничена указательным пальцем (не более 2 см).

8. »глу продвигают медиально по направлению к верхнему краю грудинно-ключичного сочленени€, периодически подт€гива€ поршень назад и провер€€ поступление крови в шприц. ѕри неудаче иглу продвигают назад, не извлека€ полностью, и повтор€ют попытку, изменив на несколько градусов направление продвижени€.

9.  ак только в шприце по€вл€етс€ кровь, часть ее ввод€т обратно в вену и вновь насасывают шприц, стрем€сь получить достоверный обратный ток крови. ¬ случае получени€ положительного результата, прос€т больного задержать дыхание и снимают шприц с иглы, пальцем зажима€ ее отверстие.

 

10. ¬ иглу легкими вворачивающими движени€ми до половины ввод€т проводник с катетером. ≈го длина в 2,5 раза превышает длиную катетера. »глу по проводнику из вены извлекают.

 

11.  атетер по проводнику ввод€т в вену. ¬новь прос€т больного задержать дыхание, проводник извлекают, закрыва€ пальцем отверстие катетера. «атем на последний надевают резиновую пробку. ѕосле этого больному разрешают дышать.

 

 

12.  атетер фиксируетс€ к коже одиночным шелковым швов. ѕоверх него накладываетс€ асептическа€ пов€зка. ѕосле каждой инфузии в катетер вводитс€ 0,1 мл гепарина.

≈сли больной без сознани€, все манипул€ции, св€занные с разгерметизацией просвета иглы или катетера, производ€т во врем€ выдоха.

б) надключичный доступ (точка »оффа):

1. ѕоложение больного как при подключичном доступе.

2. ¬рач прокалывает кожу в области угла, образованного латеральной ножкой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и верхним краем ключицы, отступив от ключицы на 0,5 см вверх.

3. ѕосле прокола кожи иглу направл€ют под углом 45 к сагиттальной и 15 к фронтальной плоскости ключицы и прокалывают вену. ƒальнейшие действи€ как при подключичном доступе.

ќсложнени€: тромбообразование на катетере; тромбофлебит; ошибочна€ пункци€ верхушки париетальной и висцеральной плевры; пневмоторакс; ошибочна€ пункци€ подключичной артерии, обширна€ гематома; использование длинного катетера и травмирование стенки сердца и легочной артерии; отрыв части катетера и превращение его в эмбол; воздушна€ эмболи€.





ѕоделитьс€ с друзь€ми:


ƒата добавлени€: 2015-10-01; ћы поможем в написании ваших работ!; просмотров: 870 | Ќарушение авторских прав


Ћучшие изречени€:

≈сть только один способ избежать критики: ничего не делайте, ничего не говорите и будьте никем. © јристотель
==> читать все изречени€...

1464 - | 1439 -


© 2015-2024 lektsii.org -  онтакты - ѕоследнее добавление

√ен: 0.076 с.