8)Подобрать инструменты и провести пункцию полости перикарда по Ларрею. Положение больного: на спине с приподнятым головным концом операционного стола.
Обезболивание: местная анестезия 0,5% раствором новокаина.
Техника пункции перикарда по Ларрею:
1. Толстой длинной иглой делают прокол передней грудной стенки в левом углу между VII ребром и мечевидным отростком грудины и продвигают иглу перпендикулярно передне-боковой стенке живота на глубину 1,5 см.
2. Затем иглу наклоняют и под углом 45 к поверхности тела продвигают вверх параллельно задней поверхности грудины до проникновения в передне-нижнюю пазуху перикарда (ощущение пульсации при этом свидетельствует о близости кончика иглы к сердцу).
3. Пункцию производят при постоянном оттягивании поршня шприца. Появление в шприце крови или жидкости свидетельствует о попадании в полость перикарда.
Виды торакотомий. Ушить проникающую рану грудной клетки.
Живот
1)Показать слои передней брюшной стенки по серединной линии, по среднеключичной линии. Подобрать инструменты для ушивание лапаротомной раны. Передняя брюшная стенка состоит из следующих слоев:
• кожа - естественные складки кожи над большей частью брюшной стенки располагаются горизонтально;
• поверхностный жировой слой - может быть очень тонким; у полных людей образует складки на передней брюшной стенке;
• поверхностный мембранозный слой, или фасция Скарпа, - переходит в поверхностную фасцию соседних частей тела;
• три мышечных слоя: наружные и внутренние косые мышцы и поперечная мышца живота;
• глубокие фасциальные слои, располагающиеся между мышцами и отделяющие мышечные слои друг от друга;
• поперечная фасция - плотный мембранозный листок, покрывающий большую часть передней брюшной стенки; соединяется с тканями нижней поверхности диафрагмы и полости малого таза;
• жировой слой - располагается между поперечной фасцией и брюшиной;
• брюшина - нежная влажная оболочка, выстилающая брюшную полость и покрывающая многие внутренние органы.
2)Подобрать инструменты и продемонстрировать методику пункции живота. Выполняют с целью выявления повреждений органов брюшной полости
после ушибов, колотых ран живота и пограничных областей, для определе
ния причин перитонита. Противопоказан больным с резким вздутием жи
вота и с множественными послеоперационными рубцами на передней
брюшной стенке.
Кожу ниже пупка рассекают скальпелем на 1 см поперек средней ли
нии. Кожа в области пупка прочно соединена с апоневрозом. Шелковой
нитью № 8 на режущей игле прошивают верхний край кожной раны. Эту
нить используют как держалку, чтобы, натягивая ее, приподнять и прочно
фиксировать апоневроз. Через кожный разрез и подкожную клетчатку к
апоневрозу подводят троакар и вращательными движениями протыкают
его в брюшную полость косо вверх и несколько влево. Ощутив «провал»
троакара в брюшную полость, извлекают стилет. Если из брюшной поло
сти поступает кровь, экссудат или жидкость, окрашенная желчью (кишеч
ное содержимое),— значит, поврежден орган, операцию прекращают.
В противном случае в трубку троакара вводят хлорвиниловый катетер с
многочисленными перфорациями на его конце (12—15 см). Катетер вводят
на всю длину вначале вправо и вверх (к печени), затем влево и вверх
(к селезенке), потом строго влево (в левый латеральный канал), после
этого вниз влево (в малый таз), строго вниз (к мочевому пузырю) и, нако
нец, вниз и вправо (к слепой кишке и в правый латеральный канал). Вводя
катетер в нужную зону, каждый раз по нему в брюшную полость шприцем
вводят 10 мл раствора новокаина или изотонического раствора хлорида
натрия, а затем этот раствор аспирируют тем же шприцем. Если в раство
ре обнаружена примесь крови, кишечного содержимого, мочи или мутный
экссудат, следует думать о повреждении внутренних органов. Розовое окра
шивание раствора, извлеченного из боковых и нижних отделов, свиде
тельствует о забрюшинной гематоме. Затем троакар извлекают, а катетер
оставляют в брюшной полости. Его наружный конец фиксируют шелковой
нитью-держалкой. Накладывают стерильную повязку. Катетер оставляют
в брюшной полости не более двух суто
· 3)Показать «слабые места» передне-боковой брюшной стенки. Места образования прямой и косой паховых грыж. Основные слабые места передней брюшной стенки
1. Бедренный канал, его глубокое кольцо. Это место выхода из брюшной полости крупного сосудисто-нервного пучка. При появлении грыжи выходное отверстие находится на переднее-наружной поверхности бедра ниже паховой складки.
2. Белая линия живота. Грыжи могут образовываться по всей ее длине, но наиболее часто – в области пупка. Здесь фасции прямых мышц живота не прижаты плотно друг к другу, а расходятся в стороны на расстояние до трех сантиметров, огибая пупочную ямку. В результате получается два треугольника, сторонами которых являются сухожильные апоневрозы и верхняя или нижняя четверть пупочного кольца. Это самые слабые участки белой линии живота, практически лишенные фасциального и мышечного слоев.
3. Пупочное сухожильное кольцо. В период внутриутробного развития через него осуществлялась связь плода с плацентой посредством трех крупных сосудов, мочевого и желточного протоков. После рождения они запустевают, превращаясь в соединтельнотканные тяжи, пространство между которыми заполняется жировой клетчаткой. Ни мышечного, ни фасциального слоев здесь нет. Поэтому пупочные грыжи наблюдаются очень часто.
4. Паховый канал. Его стенками являются поперечная и внутренняя косая мышцы живота, апоневроз поперечной и наружной косой мышц, а также паховая связка. Паховые грыжи могут быть косыми или прямыми, прощупываться на уровне пахового канала или опускаться в мошонку у мужчин или под кожу большой половой губы у женщин.
5. Спигелева линия – это место перехода мышечных волокон в сухожильные у поперечной мышцы живота. Приобретенными слабыми местами передней брюшной стенки являются послеоперационные рубцы после любых хирургических вмешательств.
4)Показать паховый канал, паховый промежуток, треугольник. ПАХОВЫЙ КАНАЛ Расположен в области пахового треугольникаГраницы пахового треугольника:Сверху – горизонтальная линия ч/з границу между средней и наружной 1/3 паховой связки;Изнутри – наружный край прямой мышцы живота;Снаружи снизу – паховая связка.Канал имеет 2 кольца:Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки) Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции, через которое проходит семенной канатик у мужчин и круглая связка матки – у женщин) Канал имеет 4 стенки: переднюю – апоневроз наружной косой мышцызаднюю – поперечную (внутрибрюшную) фасциюверхнюю – нижние края внутренней косой и поперечной мышцы животанижнюю – паховая связка Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала (или медиальной частью паховой связки и нижними краями внутренней косой и поперечной мышц живота) называется паховым промежутком.
Провести пластику пахового канала по Спасокукоцкому со швами Кимбаровского.
Суть способа Спасокукоцкого (модицифакация способа Жирара):
1. Подшиваем свободные края внутренней косой и поперечной мышц вместе с медиальным (верхним) лоскутом апоневроза наружной косой мышцы живота к паховой связке одним рядом швов.
2. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному, формируя дупликатуру.
“+”: меньшая травматизация паховой связки, “-”: возможность интерпозиции мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой с ухудшением процессов заживления.
Суть шва Кимбаровского:
1. Прокалываем иглой медиальный (верхний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступя от края разреза на 1,5 см, и захватываем в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота.
2. Выкол иглы производим по направлению изнутри кнаружи у самого края того же медиального (верхнего) лоскута апоневроза наружной косой мышцы живота.
3. Прошиваем после выкола этой же лигатурой задний край паховой связки.
4. Затягиваем лигатуру, при этом медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом.
5. Подшиваем латеральный (нижний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота к медиальному (нижнему) лоскуту, формируя дупликатуру.
“+”: соединяются однородные ткани; семенной канатик остается интактным
Осложнения: см. выше
5)Подобрать инструменты и произвести пластику пахового канала по Бассини.
При прямых паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала.
Суть способа Бассини:
1. Семенной канатик отделяем от стенок пахового канала с помощью тупфера и отводим кнутри и кверху на держалке.
2. Под семенным канатиком накладываем 1-2 шва между наружным краем прямой мышцы живота, ее влагалищем и паховой связкой и 5-6 швов между свободными краями внутренней косой и поперечной мышц и паховой связкой, полностью закрывая таким образом паховый промежуток.
3. Семенной канатик укладываем на новообразованное мышечное ложе и поверх него сшиваем края рассеченного апоневроза наружной косой мышцы живота.
Осложнения при пластике по Бассини:
1. Повреждение нижних надчревных сосудов в верхнем углу раны.
2. Зияние внутреннего бедренного кольца и возможность образования бедренной грыжи в результате чрезмерного подтягивания кверху паховой связки.
3. Повреждение бедренных артерий и вены под паховой связкой в результате ее прокола.
4. Сдавление семенного канатика во внутреннем отверстии пахового канала при нарушении техники наложения швов.
