В верхней трети плеча n. medianus располагается рядом с артерией латерально от нее. Медиально от артерии лежит n. ulnaris и еще медиальнее — n. cutaneus antebrachu medialis. Кнутри от основного пучка наиболее медиально и поверхностно лежит v. basilica, которая присоединяется к пучку на границе верхней и средней трети, сразу по выходе из канала Пирогова. В верхней трети плеча эта вена впадает либо в одну из плечевых вен, либо переходит в подмышечную область и впадает в подмышечную вену (рис. 3.17). N. musculocutaneus выходит с латеральной стороны клювовидно-плечевой мышцы, которую он прободает на пути из подмышечной ямки на переднюю поверхность плеча, и уходит под длинную головку двуглавой мышцы плеча, а на границе со средней третью ложится на глубокую фасцию, покрывающую плечевую мышцу. На своем пути он отдает ветви ко всем мышцам переднего фасциального ложа. На границе передней области плеча и подмышечной области сразу ниже нижнего края сухожилия широчайшей мышцы спины позади артерии определяется крупный ствол n. radialis. Почти сразу он направляется в заднее фасциальное ложе между длинной и латеральной головками трехглавой мышцы плеча. Плечевая артерия в верхней трети плеча отдает крупную ветвь — глубокую артерию плеча, a. profunda brachii, которая почти сразу уходит вместе с лучевым нервом в заднее фасциальное ложе. На границе верхней и средней трети плеча от плечевой артерии отходит еще одна ветвь: верхняя локтевая коллатеральная артерия, a. collateralis ulnaris superior, которая далее сопровождает локтевой нерв. В средней трети плеча n. medianus располагается спереди от плечевой артерии (перекрещивая ее). N. ulnaris смещается еще более медиально от артерии и на границе с верхней третью прободает медиальную межмышечную перегородку, переходя в заднее ложе плеча. Вместе с ним идет и а. collateralis ulnaris superior. N. cutaneus antebrachii medialis также покидает переднее фасциальное ложе, входя в расщепление собственной фасции (канал Пирогова), откуда в подфасциальное пространство выходит v. basilica. N. musculocutaneus направляется косо сверху вниз и изнутри кнаружи между двуглавой и плечевой мышцами. В нижней трети плеча n. medianus располагается уже медиальнее артерии, но рядом с ней. От артерии здесь отходит еще одна ветвь: a. collateralis ulnaris inferior. Она идет косо вниз по поверхности плечевой мышцы в локтевую область (название артерии не связано с локтевым нервом, которого в переднем ложе уже нет, а обозначает лишь локтевую сторону конечности), где принимает участие в образовании локтевой коллатеральной сети. С латеральной стороны нижней трети плеча в переднем ложе вновь появляется n. radialis. который прободает латеральную межмышечную перегородку и переходит из заднего ложа в переднее. Он располагается глубоко между мышцами: плечевой и латеральной головкой трехглавой. На границе с локтевой областью он лежит столь же глубоко, но уже между плечевой и плечелучевой мышцами. В этих межмышечных щелях нерв идет в сопровождении лучевой коллатеральной артерии, a. collateralis radialis, — конечной ветви a. profunda brachii. Здесь же, на границе нижней трети плеча с передней локтевой областью, из-под двуглавой мышцы плеча выходит конечная ветвь мышечно-кожного нерва, которая здесь имеет название «латеральный кожный нерв предплечья», n. cutaneus antebrachii lateralis. Из-под собственной фасции в подкожную клетчатку он выходит дис-тальнее, в пределах передней локтевой области. Таким образом, в пределах переднего фасциального ложа плеча на всем протяжении проходят лишь плечевая артерия с венами (ближе всего к кости), срединный нерв и мышечно-кожный нерв. Срединный нерв на плече ветвей не дает. Остальные сосудисто-нервные образования переходят либо в заднее ложе (лучевой нерв с глубокой артерией плеча в верхней трети, локтевой нерв с верхней локтевой коллатеральной артерией в нижней трети), либо в подкожную клетчатку плеча.
Проекция подмышечной артерии: по линии на границе между передней и средней третью ширины подмышечной впадины или по передней границе роста волос в подмышечной впадине (по Пирогову).
Техника обнажения и перевязки подмышечной артерии:
1. Положение больного: на спине, верхняя конечность отведена в сторону под прямым углом и уложена на приставной столик
2. Разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции длиной 8-10 см несколько кпереди от проекционной линии соответственно выпуклости брюшка клюво-плечевой мышцы
3. По желобоватому зонду рассекаем переднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы.
4. Отводим мышцу кнаружи и осторожно, чтобы не повредить подмышечную вену, связанную с фасцией, рассекаем заднюю стенку влагалища клюво-плечевой мышцы (которая одновременно является передней стенкой сосудистого влагалища)
5. Растягиваем края раны, выделяем элементы сосудисто-нервного пучка: спереди подмышечная артерия (3) прикрыта срединным нервов (1), латерально - мышечно-кожным нервом (2), медиально - кожными медиальными нервами плеча и предплечья (6), локтевым нервом, позади – лучевым и подмышечным нервом. Подмышечную вену (5) и кожные нервы плеча и предплечья смещают медиально, срединный нерв смещают латерально и выделяют подмышечную артерию.
6. Артерия перевязывается двумя лигатурами (две – на центральный участок, одна – на периферический) НИЖЕ ОТХОЖДЕНИЯ tr.thyrocervicalis ВЫШЕ ОТХОЖДЕНИЯ подлопаточной артерии (a.subscapularis). Коллатеральное кровообращения развивается за счет анастомозов между надлопаточной артерией (из щитошейного ствола подключичной артерии) и артерии, огибающей лопатку (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии), а также между поперечной артерией шеи (ветвь подключичной артерии) и грудоспинной артерии (из подлопаточной артерии – ветви подмышечной артерии).
