Предупреждение рецидива болезни

Существовал особый метод вторичной профилактики, ко­торый так мог называться с большой натяжкой. Хотя метод ликвидировал злоупотребление, он оставлял, по предположе­нию авторов, возможность поддержания стабильного состоя­ния при приеме малых доз первичного наркотика. Больному легально назначали ежедневный прием некоторой дозы, кото­рую он получал по рецепту врача в аптеке. По существу это тот метод поддержания ремиссии, о котором шла речь в главе 18. Врачи надеялись, что это устранит необходимость обраще­ния к черному рынку (одновременно ликвидируется нарко­бизнес), криминальность больных, появится возможность для больного наркоманией социальной адаптации, постоянной работы, что постепенно позволит ему полностью излечиться от приема наркотика. Этот метод применялся в 20-х годах XX в. в Ленинграде Н. В. Канторовичем; известен также опыт Англии после Второй мировой войны. К сожалению, представления о размерах достаточной дозы у врачей и наркоманов не совпа­дали, поэтому пациенты продолжали искать добавку на чер­ном рынке, и рынок жил. Как мы писали ранее, некоторые наши больные лечились сами, постепенно снижая дозу, дово­дя ее до очень низкого уровня («minimum minimorum»); такое самолечение неизбежно кончалось очень тяжелым рецидивом. Сейчас на Западе метод поддержания малыми дозами остав­лен (у нас он запрещен еще в 50-х годах XX в.). Как говорят специалисты, «нельзя из жалости отрубать хвост собаке по ма­ленькому кусочку».

Что касается возможности борьбы с наркобизнесом подоб­ным способом, то так эта проблема останется неисчерпаемой, рекрутируя все новые и новые поколения молодежи.

Попытки стабилизировать состояние больного наркомани­ей относительно «нормальным», удержать его от рецидива де­лались и делаются с помощью субститутов. Сейчас такой суб­ститут — метадон, о котором шла речь в главах 7 и 18. У нас эта практика запрещена, что разумно. Еще до появления ме-тадоновой наркомании ее следовало предвидеть. Здесь нужно повторить, что любой препарат, комфортно заменяющий нар­котик, сам является наркотиком.

Перспективным сегодня кажется метод вторичной профи­лактики с помощью опиатных агонистов-антагонистов, дейст­вующих и при других, а не только опийных формах наркома-нической зависимости. Эти препараты, названия которых многочисленны, как многочисленны фирмы, их выпускаю­щие, будучи введенными пациенту, не допускают развития эйфории, делая бессмысленной наркотизацию. Как и другие методы терапии, и этот метод действен только тогда, когда пациент согласен на лечение и не сопротивляется приему но­вого лекарства. Желателен фон постоянной психотерапевтиче­ской работы с больным. Пока этот метод дорог.

В отличие от других хронических заболеваний одних лишь медицинских рекомендаций и амбулаторного наблюдения (ес­ли частоту его определяет сам пациент) в случаях наркоманий недостаточно для благополучного течения ремиссии. Больной наркоманией, прошедший лечение, не должен оставаться без активного и медицинского, и социального контроля, без ме­дицинской и социальной помощи. Эта проблема — необходи­мость длительного наблюдения — только в последние годы (и не всюду) начала у нас решаться. Решение требует организа­ции новых форм помощи, в которых «и окружающие, и все внешние обстоятельства» способствуют врачу в его деятельно­сти.

Новые формы помощи — уже упомянутые (см. главу 18) те­рапевтические сообщества и реабилитационные центры, а также коммуны при церквях и монастырях, самоорганизован­ные коммуны наркоманов. Последние, к сожалению, не под­держиваются в большинстве случаев администрацией, не ду­мающей о социальном прогнозе региона.

Реабилитационные центры и терапевтические сообщества по существу и являются формами вторичной профилактики, а понятия «реабилитация» и «вторичная профилактика» иден­тичны по содержанию и могут обозначаться как синонимы.

Современных форм реабилитации у нас недостаточно, кро­ме того, они не включают профессиональную, рабочую часть обучения. Большинство наркоманов злоупотребляют наркоти­ками в те годы, когда завершается общее среднее образование и приобретается профессия. Этот пробел в той или иной сте­пени восполняется в армии, в местах заключения, но не в ме­дицинских учреждениях; последнее сейчас и невозможно в силу экономических обстоятельств.

Медицинская часть реабилитации, вторичной профилакти­ки методологически разработана и отвечает задаче поддержа­ния трезвости прошедшего лечение наркомана. Наибольшая уязвимость пациентов — их аффективная сфера, астения, со-матоневрологическое состояние (см. главу 5).

Злоупотребление эмоциотропными веществами в прошлом обрекает пациентов на длительные расстройства эмоциональ­ности в последующем. Часто мы видим клинически ясные формы депрессии и дисфории и вторичная профилактика час­то равнозначна поддержанию ремиссии (см. главу 18).

Было бы ошибкой полагаться в случаях нарушения равно­весия только на медикаментозную помощь. При длительной ремиссии такая помощь чрезмерно эффективна, создает ток­сическую нагрузку и подпитывает фармакофагию пациентов, делает их хроническими потребителями лекарств. Часто действенными оказываются плацебо в сочетании с целенаправ­ленной психотерапией, побуждение пациента к занятию раз­личными формами физкультуры (йога, ушу, фитнесс и т. п.), а также физиотерапия. Разумеется, иногда приходится прибе­гать к медикаментам (неулептил, сонапакс) при возникших конфликтных ситуациях, повышающим стресс-устойчивость, а также к другим (глицин, биотредин; ноотропные препара­ты), но, исходя из общего принципа снижения медикаментоз­ной нагрузки, мы не используем те же ноотропные препараты лишь для снятия астении.

Как для любого пациента, перенесшего какую-либо серьез­ную болезнь, будь-то инфаркт или туберкулез, для больного наркоманией в длительной ремиссии необходимы рекоменда­ции особого образа жизни, режима, поведения, в том числе общения с людьми. Эта новая система отношений с миром — щадящая, с последовательным возрастанием нагрузок, с по­степенным расширением круга общения, повышением адап­тивных навыков — должна оговариваться в беседах не только с пациентом, но и с его близкими (см. раздел «Психотерапев­тическое лечение»).

Кстати, наилучшие результаты лечения обычно бывают там, где близкие проявляют озабоченность, поддерживают са­мостоятельные контакты с врачом, консультируются по воз­никающим вопросам. Это наилучший показатель климата в семье, залог нетравматического перехода к здоровью.

Регулярный медицинский контроль (в течение 2 мес — еженедельно, затем 1 раз в 3—4 мес) необходим не только для слежения за состоянием, но и для того, чтобы пациент пони­мал заинтересованность в его судьбе.

С течением времени роль медицинской помощи снижается и все больше возрастает значение психотерапевтической рабо­ты, начавшейся еще в начале курса лечения. Содержание пси­хотерапии, как и медикаментозной, со временем меняется. На первый план постепенно выходят тренинг межперсональных отношений, арт-терапия, проблемы занятости, стиля жизни (по Ю. В. Валентику). Некоторые пациенты не только по со­вету врача, но и сами приходят к выводу, что только измене­ние стиля недостаточно, необходимо изменение самой жизни. Они резко меняют не только круг общения, но и место жи­тельства, порывают с прошлым, уезжают в монастыри, в экс­педиции, лесничества, заповедники и т. п. Это случаи с наи­более надежным благоприятным исходом.

Другая часть, напротив, склонна задерживаться в реабили­тационных центрах без дополнительных побуждений надолго. Образуется некий симбиоз, когда больные не чувствуют себя способными к независимой от сторонней помощи жизни. В. Е. Пелипас видит здесь некий аналог госпитализма, когда больной «поселяется» в стационаре. Страх перед предстоящей новой жизнью высок. Особо сложная ситуация — нарушенные связи со здоровым окружением (при том, что связи с прияте­лями-наркоманами закономерно становятся формальными, эмоционально пустыми и часто враждебными). Э. Фромм по­лагает, что человек — животное, осознающее себя, ему крайне важно преступить пределы своей жизнедеятельности. Он хо­чет единения, стремится преодолеть отчуждение от окружаю­щего мира. Обычно избавляет от одиночества любовь. Опья­нение нарушает изоляцию, созданную индивидуализмом, эго­центризмом, нарциссизмом, но если опьянение запрещено, а душа опустошена и не способна к любви? Задача возвращения к людям — большая и длительная работа психотерапевта.

И для вторичной, и для первичной профилактики нарко-маний необходимо восстановление ЛТП. Надо сказать, что существование ЛТП по неясным для нас каким-то цеховым соображениям не пользовалось расположением правоохрани­тельных органов, хотя роль ЛТП в снижении криминогенно-сти общества была наглядной. Обычно доводом было «они не вылечиваются»; контрдовод «они и направляются в ЛТП, по­тому что не вылечиваются» в расчет не принимался. При по­явлении жупела «прав человека» ЛТП были очень быстро за­крыты, больные алкоголизмом и наркоманией были возвра­щены в семьи, на улицы городов. Права психически, а часто и физически покалеченных детей, жен, родителей, ограбленных прохожих были забыты. Прозелитизм освобожденных боль­ных способствовал росту числа злоупотребляющих. При вос­становлении ЛТП нелишне также будет знакомство и оценка системы профилактического ареста (заключения) в некоторых демократических странах (в тюрьме, а не закрытом лечебном учреждении!).