Трудные ситуации. Тактика врача

Пронос наркотика в отделение. Эти случаи не исключены. Больным наркоманией приносят наркотики и жены, и матери («иначе я не буду здесь лечиться», «иначе я умру, врачи не по­нимают тяжести моего состояния» и пр.), и приятели. От при­ятелей наркотик получают способом «удочки»: опускают за окно нитку, к которой внизу привязывается «посылка». Род­ные передают наркотик не в продуктах, папиросах, а при сви­дании.

Не всегда удается отобрать запретное. При попытке к это­му больной может проглотить даже нераспечатанную пачку чая, не только десяток таблеток. Спокойный больной иногда становится агрессивным, поэтому во время процедуры поиска наркотика необходимо присутствие (даже пассивное) 2—3 че­ловек из персонала.

Но не эти единичные случаи вызывают дезорганизацию ра­боты отделения. Объективная трудность — налаженный посто­янный источник поступления наркотика в отделение; чаще всего передатчиком оказывается кто-то из персонала. Опреде­ляется это сопоставлением случаев опьянения с графиком де­журств. У больных сведения об источнике наркотиков полу­чить обычно не удается, поэтому лучше и не пытаться это де­лать.

Как показала практика, хороший способ выявить или бло­кировать источник поступления наркотика — выписка одно­временно 3—4 больных, регулярно бывающих опьяненными, за нарушение режима. Такое «массированное» действие про­изводит большое впечатление на остающихся и на какое-то время поднимает дисциплину. Что же касается выписывае­мых, они чаще бывают рады, нежели огорчены, и весело про­щаются с персоналом. Однако иногда один или двое из них боятся выписки в силу внебольничных обстоятельств (угроза социальных санкций). И в этом случае они всегда согласны на единственное условие оставления их в отделении — назвать источник поступления наркотика.

Разумеется, нельзя необходимые в свете этой информации действия осуществлять тут же. Названный добытчик наркоти­ка должен быть взят под контроль и пойман с поличным.

Достающий (чаще от приходящих на территорию больницы приятелей) и приносящий в отделение наркотик больной все­гда, невзирая ни на какие обстоятельства и на просьбы род­ных, должен немедленно быть выписан — не столько в нака­зание, сколько в назидание. И чем с большими неприятными последствиями сопряжена его выписка за нарушение режима, тем поучительнее пример. Нарушивший свой долг персонал увольняется администрацией за должностное нарушение, а не по собственному желанию.

Нежелательный неформальный лидер. Появление «сильной» фигуры в отделении обнаруживается врачами и персоналом не сразу и скорее не по свойствам этой фигуры, а по косвенным признакам, по изменившемуся поведению других больных. Чаще это наркоман с тяжелым уголовным прошлым или тор­говец наркотиками, но иногда это может быть лицо с фор­мально благополучным социальным статусом.

Отличительные особенности доминирующей фигуры, лиде­ра, которые можно назвать к сегодняшнему дню, пока без специальных исследований этого вопроса, — это истерические свойства характера и черты поведения, а также способность вызывать страх у других больных. Демонстративность, красоч­ность самопроявления, многозначительность, рассказы о сво­ей полной опасностей и преступлений жизни импонируют не­которым больным и вызывают их почтительное изумление. Разнообразие рассказов делают эту фигуру интересной и при­влекательной. Такой лидер ведет себя совершенно по-разному в среде наркоманов и в беседах с врачом. При этом наркома­ны могут наблюдать полярное поведение своего лидера в при­сутствии врача и слышать его ложь, однако ни лицемерие, ни лживость не вызывают у них разочарования. Напротив, эти качества они оценивают как проявление особого ума и дипло­матичности.

Деятельность лидера заключается в основном в том, что он отнимает у других назначенные медикаменты и пытается за­владеть источником поступления наркотика в отделение, если таковой имеется. Для этого он приближает к себе тех, кто имеет источник наркотизации, а также унижает и издевается над более слабыми, запугивает их, отбирает лекарства (часто чужими руками).

Тот облик лидера, который он предъявляет персоналу, не дает возможности быстро выявить его роль в среде больных наркоманией, и его доминирование определяется сначала опосредованно, по изменению поведения больных. Больные становятся капризными, строптивыми, не подчиняются пра­вилам, даже в мелочах (например, перестают убирать постели и пр.), начинают усиленно выпрашивать нейролептические и аналгезирующие средства. Одновременно в индивидуальных беседах врач обнаруживает, что психотерапевтический кон­такт ослабел: исчезла прежняя доверительность, больные ста­ли настороженными, немногословными. Некоторые, обычно самые молодые, из относительно благополучных семей, изъ­являют желание выписаться, потому что «они поправились». Обстановка в отделении становится напряженной, вспыхива­ют мелкие конфликты. На тех собраниях, которые врачи про­водят с больными, больные наркоманией (что для них не­обычно) становятся молчаливыми, а при побуждении выска­заться — малословными и уклончивыми.

Однако ни в одном случае, хотя условия для этого бывают, лидеру не удается спровоцировать объединенные протестные действия. Напротив, с увеличением давления доминирования у больных возникает стремление уклониться, бежать. При чрезмерности доминирования больные становятся вновь от­кровенными и называют того, кто был причиной изменив­шейся обстановки в отделении.

Разумеется, задачей медицинского персонала является ран­нее выявление нежелательного лидера, не дожидаясь дезорга­низации работы отделения и не рассчитывая на то, что это лицо будет названо больными. Это несложная задача, которая в специализированных наркологических отделениях обучен­ным персоналом решается быстро. Личность лидера наркома­нов значима и весома только для самих наркоманов, для пер­сонала она не опасна. Радикальное решение при этом — пере­вод лидера в другое отделение или выписка его. Однако, как правило, он не дает для этого формального повода. Лидер предоставляет широкие возможности его компрометации сво­им двуличием и недобросовестной ловкостью, но действия персонала в таком направлении неоправданны. Как мы отме­тили, это поведение — компрометация — имеет смысл для лю­дей неискаженной нравственности, а не наркоманов, видящих в этом доблесть.

Наиболее успешной тактикой оказывается создание «противофигуры»: выдвижение из среды больных другого лидера, на которого возлагаются некие почетные обязанности (напри­мер, право единоличного решения некоторых вопросов внут­реннего распорядка). «Противофигурой» выбирается больной наркоманией, достаточно стойкий в конфликтных ситуациях (данные анамнеза) и с чувством достоинства. Преднамеренное создание конфликтной ситуации здесь оправданно: через 2— 3 дня конфликт становится открытым, нежелательный лидер дает повод с ним расстаться, обстановка в отделении норма­лизуется.

Демонстративный отказ больного от лечения. Большая часть больных наркоманией, поступающих в государственные больницы, лечиться не хотят и обращаются к врачу по настоянию близких. Часть из них, учитывая ситуацию, неискренне утвер­ждают, что хотят поправиться, другие признают, что все равно по выписке будут наркотизироваться.

Мотивы нежелания лечиться и форма, в которой они обна­руживаются, различны. Среди психопатизированных, с глубо­кой социальной декомпенсацией, тяжелым криминальным анамнезом, с грубым интеллектуальным снижением, дезадап­тированных подростков часто наблюдается скандальный отказ от лечения, с шумными криками.

Вопрос решается в зависимости от обстоятельств поступле­ния. Если есть основание предположить, что демонстратив­ный отказ от лечения — реакция на конфликт, на принужде­ние к лечению, то лучшим способом купирования оказываются не стеснение, не психотерапия, а медикаментозное ограниче­ние. Эффективны не тимолептические, седативные средства, которые в данном случае могут только или несколько снизить аффективную напряженность, или даже вызвать опьянение. Наилучшими средствами пока остаются «большие» нейролеп­тики с последующими введениями для поддержания состоя­ния сомнолентности на протяжении 2—3 сут.

Если нежелание лечиться отражает жизненную позицию, если наркотизация многолетняя (часто ей отдана большая часть жизни больного), социальные связи давно порваны, ясно виден интеллектуальный и эмоциональный дефект, то оставление такого больного в отделении создает очень труд­ную ситуацию. Он дезорганизует режим, пытается бежать, часто с соседом по палате, с видимым удовольствием не подчиняется персоналу и оскорбляет окружающих, индуци­рует отрицательные чувства у других больных. В отделении создается аффективно напряженный климат. После периода медикаментозной седации все повторяется сначала. Прежде­временная выписка за нарушение режима становится неиз­бежной, поэтому целесообразно в интересах других больных не принимать на лечение такого наркомана, имея в виду, что в психиатрический стационар поступление больного наркоманией является добровольным. Существуют специали­зированные учреждения иного режима для такого рода боль­ных — доказательство криминальности такой личности осо­бых трудностей не вызывает, нужна лишь активность мили­ции.

Конфликтные отношения между больными. Если конфликт возникает спустя некоторый период совместного пребывания больных в отделении, то его можно уподобить бытовому: он решается самими больными, и вмешательство персонала и врачей излишне. При обращении за помощью к врачу (взаим­ные обвинения, жалобы) лучше отказаться выносить сужде­ние, тем более что источник, детали конфликта врач не знает.

Правда, в отличие от обычного третейского судьи он может многое предполагать, учитывая особенности личности кон­фликтующих. И все же лучше предоставить примирение са­мим больным и возложить ответственность за это на соседей по палате. Кстати, решение очевидцев ссоры всегда бывает справедливым и так же, как при психиатрической оценке, учитывает личности вступивших в конфликт.

Трудная ситуация возникает тогда, когда обнаруживается давний конфликт между находящимся на лечении и вновь по­ступившим больным наркоманией. Обнаруживается это в пер­вые сутки после их встречи. Конфликтные отношения могут быть глубокими и иметь весьма серьезные последствия. Тут всегда необходимо вмешательство врача и персонала. Лучший результат дает сочетание психотерапевтических бесед (порознь с каждым и совместных) и медикаментозной коррекции пове­дения. Тема бесед — подчеркивание цели пребывания в боль­нице и активации «мужских», как указывает врач, черт пове­дения: сдержанности, самообладания и пр. Однако только беседами самообладание не усилить — необходима медика­ментозная седация. Целесообразно не говорить больному, что назначения ему меняются, если к тому времени он получает нейролептические средства.

Обходы дежурных врачей, как ни парадоксально, могут дезорганизовать режим отделения. Происходит это, если де­журный врач назначит кому-нибудь «успокаивающий укол». На следующий же вечер многие больные не ложатся спать: с многочисленными жалобами они ждут прихода дежурного врача. Больные могут быстро определить, какой доктор не от­кажет, поэтому правилом ночного обхода должен быть отказ в назначении медикаментов. Лечащий врач в истории болезни всегда предусматривает возможные изменения в состоянии и необходимые в таких случаях меры. Обязанность дежурного врача в наркологических отделениях — только контроль обста­новки и помощь при острой соматической декомпенсации, не более.

Способ, с помощью которого трудные ситуации решаться не должны. Порочной следует признать практику тайного осведомительства. Объясняется это не только тем, что фор­мы поощрения, которые ожидает осведомитель, противоза­конны. Неприемлема для врачей, и не только с моральной точки зрения, обстановка в отделении, где расцветает доно­сительство.

Больной-доносчик, как всякий доносчик, стремится утвер­диться и быть принятым и больными, и медицинским персо­налом, поэтому правилом его поведения становится стремле­ние наладить тайное поступление наркотика в отделение че­рез своих родных. Иногда доносчик делится назначенными ему медикаментами, и в среде больных считается своим, добрым парнем. Это приводит к тому, что у кого-то из больных внезапно развивается коллапс (сочетание с получаемым лече­нием дает эффект передозировки) или неожиданно возникает судорожный припадок на 2—3-й неделе, а не на 3—5-е сутки после обрыва приема наркотиков (следовательно, эти 2— 3 нед, за исключением 3—6 последних дней, больной прини­мал снотворное).

Многие больные, желая понравиться врачу, готовы давать сведения о соседях по палате. Эти рассказы можно выслу­шать, но не надо на основании их предпринимать что бы то ни было: это будет таким же поощрением доносительства, как и прямая поблажка в лечении доносящему. Сведения от боль­ного о других больных можно принимать лишь в одном слу­чае: если больной меняет в ходе психотерапии свои межпер­сональные отношения, свою ориентацию. Тогда он начинает соотносить себя с людьми здоровыми и выходить из сообще­ства больных наркоманией. Кстати, в этих случаях он избегает называть имена, а говорит о событиях отделения без конкре­тизации. Следует и принимать такие сведения, и поощрять беседы на эту тему: критика и осуждение наркоманов нарко­маном — один из элементов реабилитации. В их лице он судит свое прошлое.

В ходе беседы ни в коем случае нельзя выпытывать имена лиц, о которых идет речь. Во-первых, это означает перевод больного в род доносителей, и, почувствовав это, он замкнет­ся, что нарушит психотерапевтический климат. Во-вторых, это часто излишне, так как врач, хорошо знающий состав больных, всегда догадается, о ком идет речь.

В тех же случаях, когда речь идет о событиях, могущих иметь опасные последствия, возможно, объяснив это больно­му, потребовать от него назвать имена. На этой ступени лич­ного контакта врача с пациентом подобное оказывается до­пустимым: больной верит в расположение к себе врача, пони­мает, что врач использует полученные сведения, не навредив ему, и после объяснения врача понимает необходимость пред­отвращения готовящегося или происходящего события. Одна­ко не следует давать время на колебания и пускаться в дли­тельные увещевания. Тон врача должен стать императивным, серьезным, с оттенком тревоги, но ни в коем случае не раз­драженным и гневным, разговор — кратким. Если больной от­казывается говорить, то дальнейшая беседа бессмысленна, тя­гостна и ведет лишь к нарушению отношений между врачом и больным. Высказав свое огорчение по поводу того, что боль­ной не понимает серьезности ситуации и не верит врачу, тему беседы следует изменить (но не обрывать ее) и изыскать дру­гие способы установления виновных лиц.