Проблема специфичности

Анализ симптомов измененной реактивности показывает, что синдром измененной реактивности не является специ­фичным для каждого конкретного случая токсикомании. Что касается защитных реакций, их неспецифичность предопреде­лена тем, что организм располагает ограниченным числом та­ких реакций, а число токсических воздействий на организм бесконечно. Опиоман, перешедший на злоупотребление спиртным, не имеет тех защитных реакций на передозировку, которую мы видим у начавшего злоупотреблять алкоголем здорового человека, а измененная форма алкогольного опья­нения у него появляется спустя 1 нед, в то время как при обычном становлении алкоголизма для этого необходимы годы. Исчезновение защитных реакций на один наркотик при­водит к тому, что при наркотизации вторым защитные реак­ции на него выражены слабо. Возросшая толерантность на снотворные проявляется и при приеме больным алкоголя, а также, хотя и в меньшей степени, веществ фенантренового ряда. Изменившаяся форма употребления — систематиче­ская — остается такой и при переходе на другой вид наркотизма.

Подъем толерантности, исчезновение защитных реакций, способность к систематическому приему можно видеть в кли­нике хронических интоксикаций любого генеза, например промышленных, они неспецифичньт и для токсикомании.

В ряду прочих интоксикаций наркомании отличаются тем, что принимаемое вещество с течением интоксикации начина­ет вызывать повышение психофизического тонуса (для нарко­тиков-стимуляторов это действие свойственно с самого нача­ла). Изменение формы опьянения — симптом, появляющийся со временем и увеличивающий степень специфичности. Но в целом синдром измененной реактивности, специфичный для интоксикаций, для наркомании неспецифичен.

Синдром психической зависимости для каждой отдельной формы наркомании кажется строго специфичным, поскольку выражена определенная направленность влечения в сознании больного к привычному препарату. Однако многое вызывает сомнения. Анализ состояния больного в ремиссии, на этапе болезни, когда симптоматика психической зависимости, не будучи подавляема актуальной физической зависимостью, вы­ражена отчетливее, показывает, что у наркомана существует влечение к наркотизации, если можно сказать, вообще. Это влечение, так же как и состояние психической неудовлетво­ренности, дискомфорта, неспецифично для частной формы, поскольку может удовлетворяться любым средством, вызы­вающим опьянение.

Лишь один симптом, входящий в структуру синдрома пси­хической зависимости, — способность к оптимальному уров­ню психической деятельности в интоксикации — достаточно специфичен. Он специфичен для частной формы, поскольку психический комфорт и психическая работоспособность дос­тигаются лишь на привычном наркотике. Новый наркотик удовлетворяет влечение к наркотизации, но всегда вызывает опьянение, в том числе психические дисфункции.

В связи с этим синдром психической зависимости строго специфичен для группы токсикомании и относительно специ­фичен для каждой отдельной формы наркомании. При нали­чии психического влечения к какому-либо веществу мы диаг­ностируем случай как принадлежащий группе токсикомании, а при учете возможности достижения состояния психического комфорта и повышения психической работоспособности в интоксикации конкретным веществом определяем частную форму наркомании.

Следующий этап в развитии токсикомании — появление синдрома физической зависимости, также развивающегося в разные сроки при различных формах наркомании, но всегда вслед за синдромом измененной реактивности и синдромом психической зависимости и никогда раньше.

Синдром физической зависимости отражает новое качест­венное изменение, суть которого заключается в том, что удов­летворительное отправление физиологических функций ста­новится возможным только при постоянном присутствии нар­котика в организме. Отсутствие наркотика вызывает компуль-сивное влечение и особое состояние, известное под названи­ем «абстинентный синдром». Синдром физической зависимо­сти завершает формирование зависимости. Стремление к фи­зическому комфорту — оборотная сторона симптома общего дисфункционального состояния в отсутствие препарата — строго специфично для частной формы наркомании. Необхо­димая собранность, работоспособность, удовлетворительное самочувствие достигаются только при приеме привычного ве­щества, в то время как иногруппное может давать симптомы интоксикации. На примере полинаркотизма мы видим, что дополнительная наркотизация не меняет уже сложившуюся потребность в физическом комфорте, достигнутую в процессе исходного наркотизма, что подтверждает строгую специфич­ность этого симптома для частной формы наркотизма.

Из трех видов компульсивного влечения (входящее в структуру абстинентного синдрома, возникающее с началом очередной интоксикации, в сочетании с утратой контроля приводящее к передозировкам и появляющееся в светлые промежутки, определяющее рецидив) строго специфичными можно считать лишь два первых. Они в полной мере удовле­творяются лишь привычным наркотиком, специфической наркотизацией. Компульсивное влечение, возникающее в светлом промежутке, относительно специфично и может удовлетворяться препаратами, близкими по действию привыч­ному. Эти отличия следует учитывать при поисках механиз­мов компульсивного влечения. В целом же компульсивное влечение, определяющее поведение больного, строго специ­фично для группы токсикомании и отличает их от прочих хронических интоксикаций.

Абстинентный синдром наблюдается при обрыве система­тического приема многочисленных лечебных психотропных средств. При этом симптоматика незакономерна и варьирует в зависимости от свойств конкретного принимавшегося вещест­ва. Однако в структуру наркоманической абстиненции входит ряд симптомов, общих для всех рассматриваемых токсикома­нии. Общий радикал наркоманической абстиненции заключается в возбуждении, постепенно спадающем с течением болез­ни, трофотропной и эрготропной систем. Такая картина сим­птомов отнятия наблюдается лишь при отрыве наркотических средств, что отграничивает токсикомании от других отравле­ний и является специфичным для токсикомании. Исходя из этого, в равной степени при лечении абстиненции любой этиологии оказываются благотворными одни и те же средства. При этом, однако, остаются интактными симптомы, отличаю­щие абстиненцию одного генеза от абстиненции другого. И вместе с тем ни одно из известных медикаментозных средств не оказывает столь быстрого и столь полного эффек­та, как привычный для больного препарат.

Строгая специфичность при частной форме абстинентного синдрома, помимо специфичности его купирования, доказы­вается и тем, что полностью он не снимается даже наркотика­ми смежного действия, близкими по своей фармакодинамике (например, алкоголь и барбитураты). Следовательно, каждый абстинентный синдром специфичен для частной наркомании. При сомнениях окончательный диагноз становится возмож­ным только при наблюдении абстинентного синдрома. Не случайно абстинентный синдром — первый и наиболее изученный признак токсикомании.

С появлением третьего синдрома в течении заболевания — синдрома физической зависимости — наркомания полностью сформирована, а симптоматика достигла максимума специ­фичности и как показатель частной формы наркотизма и как показатель принадлежности данной хронической интоксика­ции к группе токсикомании.

К исходу заболевания мы видим однотипный дефект при любой форме наркомании: оскудение энергетических ресур­сов, падение функциональной активности. Этот тип дефекта свойствен исходу многих, в том числе не только психических, но и соматических заболеваний. Он неспецифичен. Утрата специфичности проявляется и в том, что больной наркомани­ей может принимать любое психоактивное вещество, лишь бы привести себя в иное состояние сознания. Это та самая фармакофагия, описанная нами при алкоголизме. Клиническая картина в старых случаях заболевания настолько нехарактер­на, что форму бывшего злоупотребления мы определяем не на основании наркологических симптомов, а с учетом сопутст­вующих психических и соматоневрологических нарушений (синдром последствий и осложнений хронической интоксика­ции).

Попытка оценить специфичность патологии при наркома­ниях необходима для оценки всех тех многочисленных иссле­дований, результаты которых считаются патогенетическими. Так ли тесно связаны патогенетические находки с наркоманической зависимостью или же мы вправе отнести их и к патогенезу других нозологических форм? Примерами могут слу­жить нейрохимические исследования (см. ниже). Сложность решения этой проблемы в том, что какую бы систему (а обыч­но — часть системы) мы не взяли бы для исследования при наркоманиях, мы никогда не найдем «нормальных» показате­лей; обилие самых разнообразных, разносистемных фактиче­ских находок в лабораторных наркологических исследованиях это подтверждает. Но такие находки говорят лишь о том, что при наркоманиях наличествует общеорганизмальная дезорга­низация. Какая из регулирующих на всех уровнях систем во­влечена в процесс зависимости?

Это должна быть система, специфическая именно для нар­команий. Мы уже отмечали, что можно выделить в симптома­тике наркоманий различные по степени специфичности рас­стройства: типичные для интоксикации, но не типичные для наркоманий, относительно специфичные и, наконец, специ­фичные для наркоманий, строго специфичные для конкрет­ной формы наркоманий. Строгость специфичности нами до­казывалась присутствием некой симптоматики при всех фор­мах наркоманической зависимости (абстинентный синдром) и возможностью снять симптоматику действием одного, но не другого наркотика.

Принятая в настоящее время методология — исследование какого-либо феномена при одной избранной для работы част­ной форме наркоманий — имеет мало шансов на выявление патогенеза зависимости. Это то, что в анекдоте называется «методом тыка» — мы изучаем это потому, что это нам инте­ресно, потому что эта система сейчас в научной моде, потому что у нас есть для этого технические возможности. Когда-ни­будь, но не сейчас, эти находки, возможно, будут включены в схему патогенеза. Но эта схема, общее представление о пато­генезе наркоманической зависимости, станет ясной лишь в исследовании специфических для зависимости расстройств, общих нарушений, присутствующих при всех (без исключения и без выбора) формах наркоманий. Сейчас пока сравнитель­ное патогенетическое изучение одним методом, с одной це­лью частных форм не проводится. Более того, в работах, по­священных патогенезу, мы встречаем фразы «мы обнаружили, что при опиизме, в отличие от алкоголизма...».

К сожалению, наши суждения о специфичности не выхо­дят за пределы клинических показателей. Казалось бы, со­стояние вегетативной нервной системы больных позволяет с тех же позиций оценить и участие медиаторов. С первых пуб­ликаций Шеррингтона (1908), высказавшего предположение о механизме наркоза как нейрогуморальном нарушении в си­напсах ЦНС, до последнего времени ведутся работы по этой теме. Достаточно полные исследования действия наркотиков на нейромедиаторные звенья принадлежат J. A. Richardson, E. F. Woods, А. К. Richardson, H. Fraser, A. J. Eisenman, J. Sloan, H. Isbell, V. E. Davies, H. Brown, J. A. Huff, J. L. Clashow, E. A. Hosein, R. Ara, E. W. Maynert, L. M. Mc-Gunne, G. P. Quinn, В. В. Brodie, P. A. Shore и др., опублико­вавшим работы в 1958—1963 гг. Было установлено, что нарко­тики депрессирующего действия (морфин, барбитураты, алко­голь и пр.) закономерно вызывают выброс медиаторов (катехоламины, ГАМК, ацетилхолин), их усиленную продукцию; по мере продолжения наркотизации количество медиаторов постепенно падает. В отечественной литературе сообщений о специальных нейромедиаторных исследованиях наркотизма в это время мы не находим. Лишь в экспериментах наркотиче­ские вещества использовались для изучения медиаторных процессов как модулирущие факторы [Денисенко П. П., 1960; Ильюченок Р. Ю., 1965, и др.]. Клиницисты в отличие от биологов стремились использовать новые знания для понима­ния картины болезни [Пятницкая И. Н., 1966, 1968, 1975; Скугаревская Е. И., 1968] и для лечения [Рамхен И. Ф., 1967]. При этом анализе чужих находок, при динамическом сле­жении за появлением и развитием болезни нам удалось уви­деть различный удельный вес возбуждения эрготропной и трофотропной систем в структуре наркоманических симпто­мов. В качестве иллюстрации удобно взять «классическую» форму наркомании — опиизм.