Психотические состояния при наркоманиях

В строгом понимании психоза таковым можно считать любое наркотическое опьянение (см. раздел 4.1). Здесь же речь пойдет о психозах как нозологических, отдельно регистрируемых формах.

Частота острых психозов при наркоманиях достаточно высока. Так, по некоторым данным, у больных алкоголизмом и

Анаколуф (греч.) — непоследовательность, несогласованность; «сумбур в голове».

В связи с этим мы категорически против лечения больных наркоманиями медикаментозным введением в состояние комы или острого психоза, хотя при выходе больные и не обнаруживают признаков абстинентного синдрома.

115 наркоманией психотические расстройства в анамнезе достигают 152,6 % [Ross H. et al., 1988]. По нашим данным, больному наркоманией приходится переносить в среднем 1—2 психоза в год, а не за все время злоупотребления (анамнез), хотя он не всегда при этом госпитализируется. В 1-й главе мы приводили сведения о том, что 12 % лиц, поступивших в психиатрическую больницу с острым психозом, при обследовании был поставлен диагноз наркомании.

Различным формам наркомании свойственны психозы или на высоте опьянения (собственно интоксикационные), или в период абстиненции (см. Часть III), но и при тех наркоманиях, для которых характерны абстинентные психозы, случаются психозы при смене наркотика, при употреблении фальсифицированного вещества или при неудачной комбинации опьяняющих веществ, т. е. психозы интоксикационные.

Острый психоз при наркоманиях протекает всегда с симптомами нарушенного сознания, т. е. этот психоз экзогенен. Однако, как показывает опыт, нередки ошибочные оценки, и психоз диагностируется как эндогенный.

Изменения сознания в психозах при наркоманиях представлены различными формами. Общим для всех форм измененного сознания, как известно, является нарушение связи с внешним миром, что выражается дезориентировкой в месте, времени, ситуации и в невозможности продуктивных контактов с окружающим. Восприятие реальности отрывочно, неясно, при глубоких степенях помрачения отсутствует вовсе, мышление бессвязно, адекватные суждения невозможны. По мере утяжеления расстройства сознания поражаются высшая, интеллектуальная функция, осмысление и интеграция, затем — сенсорные процессы, восприятие и, наконец, психомоторные акты, прежде всего речь.

Еще Е. Блейлер указал на общий признак изменения (помрачения) сознания — нарушение связности психических процессов и нарушение осознания психических процессов. К. Ясперс — психиатр и философ — также подчеркивал отсутствие сплошной связи, непрерывности психических процессов, дробление переживаний, распад сознания, когда содержание становится противоречивым, а воспоминания невозможными. На выходе из психоза наблюдается амнезия, полная или частичная, глубина которой коррелирует со степенью нарушения сознания.

Для расстройств сознания во время психоза при наркоманиях характерны быстрая смена их форм, динамичность, аффективная неустойчивость, но насыщенность. Следует обращать внимание на сенестопатические ощущения, свойственные больным наркоманиями. Эти ощущения усложняют психопатологическую симптоматику: в частности, бредовые умозаключения содержат идеи физического воздействия, иллюзии и галлюцинации включают тактильный, проприоцептивный

компонент. Очень характерны наркоманическая тематика в переживаниях больных, связанная с наркотизацией, ее техникой, а также страх перед милицией, темы денежных долгов и т. п. Так же как и в других случаях экзогенных психозов, границы между бредовыми синдромами нечеткие.

Условно можно разделить психозы, синдромы нарушенного сознания на две группы: без продуктивной психотической симптоматики (люцидные) и с таковой.

Психозы без продуктивной симптоматики разнообразны по форме. Наиболее легкая степень расстройства сознания — об-нубиляция. Наглядная при соматогенных, сосудистых заболеваниях, при наркоманических изменениях обнубиляция обнаруживается в структуре делирия, острого параноидного синдрома, утяжеляя симптоматику. Выделение обнубиляции в структуре делирия и острого параноида кажется логически неоправданным: изменение сознания на фоне измененного сознания. Однако в психиатрии такое рассмотрение принято, поскольку отражает клиническую реальность.

Систематика расстройств сознания по существу не разработана. Есть общие принципы, приведенные нами ранее, есть неврологические, есть психиатрические и, наконец, философские понятия нарушенного сознания — позиции, исходя из которых, оценки не согласованы. Не случайно и мы, имея в виду удобства читателей, вынуждены распределить материал о расстройствах сознания на группы, содержащие и не содержащие продуктивную симптоматику. Психиатры выделяют обну-биляцию на фоне измененного сознания потому, что это временное затемнение конкретного сознания, скоропреходящее, не влечет изменения фонового состояния сознания, переход в другой синдром нарушенного сознания. По прохождении «облака» фоновый синдром остается прежним. Знание обнубиляции необходимо во избежание терапевтической чрезмерности: обнубиляция не предвещает утяжеления состояния в отличие от того, что может предвещать оглушение.

Причиной госпитализации больных наркоманией служит более тяжелая, чем обнубиляция, степень помрачения сознания — оглушение. Восприятие затруднено, больной кажется сонливым, реагирует только на сильные раздражители, повторяющиеся вопросы. Если отвечает, то с задержкой, односложно, ответы свидетельствуют о недостаточном понимании. Эмоциональные реакции на окружающее отсутствуют, мимика ^безучастная, двигательная активность минимальна. Больной медлителен, он или сидит в расслабленной позе, или стремится лечь в любом неподходящем месте; например, пытается поместиться в горизонтальном положении на стуле, ^глушение, как и обнубиляция, также входит в структуру более сложных синдромов, например острого параноида и дели-(делирий с оглушением), когда продуктивная симптома-

117 тика упрощается и гаснет, эмоциональное и двигательное выражение переживаний затормаживается, больной замолкает, перестает реагировать на окружающее, контакт с ним становится затрудненным. Однако нарастание оглушенности может проявляться у больного в состоянии острого психоза и усилением двигательного возбуждения, которое становится хаотическим, бесцельным. Удается заметить лишь одну относительно осмысленную тенденцию — стремление освободиться, выйти прочь. При этом избирается окно, дверь, ведущая во внутренние помещения, — свидетельство дезориентировки. Это напоминает инстинктивные действия, как у птицы или животного, попавшего в замкнутое пространство.

Иногда оглушение — не самостоятельное психотическое состояние, а результат передозировки, предшествующий сопору и коме этап тяжелой интоксикации. В этом случае оглушение сопровождается двигательной заторможенностью, а не возбуждением, требует дезинтоксикационного, а не психофармакологического лечения.

Еще более глубокой степенью помрачения сознания является аменция. При аменции наблюдается дезинтеграция психической деятельности до уровня, на котором оценка, анализ, сравнение, обобщение, синтез невозможны. Глядя на стрелки часов, больной не может сказать, который час, видя за окном снег, — назвать время года. Характерно выражение растерянности на лице больного с приподнятыми бровями, расширенными глазными щелями, полуоткрытым ртом. Взгляд не фиксируется. Даже простые вопросы понимает с трудом или не понимает вообще. Аутопсихическая ориентировка сохраняется, так как больной отвечает на вопрос, правда, неоднократно повторенный, как его зовут? О сохранности этой ориентировки говорит и испытываемое больным чувство, что с ним что-то произошло; временами, обращаясь не к кому-то, а в пространство, спрашивает: «что это?», «почему?». Эти вопросы могут стереотипно, многократно повторяться. В спонтанной речи смысловые связи отсутствуют, речь отрывистая, иногда это просто отдельные слова. Чаще больные молчаливы, так как для аменции характерны не только распад психической деятельности, но и низкая психическая активность. Двигательная активность, как и речевая, невысока, выражается незавершенными движениями, в бессмысленности которых лишь можно угадывать прообраз целевого двигательного акта: перекладывание предметов, попытка раздеться, одеться. Например, больной начинает высвобождать руку из рукава, не расстегнув необходимых пуговиц, пытается «надеть» на себя одеяло, ощущая ткань, но не понимая, что эту ткань на себя не надевают, и пр.

При такой глубокой степени дезинтеграции, распространяющейся на психические, психомоторные и даже двигатель-

ные акты, остается, однако, возможность аффективного возбуждения. Речь идет об архаических, глубинных, таламиче-ских чувствованиях страха, тревоги. Здесь нельзя даже говорить о чувстве злобы, так как злоба реактивна, для нее необходима оценка раздражителя. Переживания беспредметного страха сообщают аменции психомоторное возбуждение — речевое и двигательное, с выраженной разорванностью.

Естественно, что в состоянии аменции бредовая продукция невозможна, поскольку вообще утрачена способность каких-либо суждений. Исключить иллюзии как нарушение восприятия, галлюцинации как результат возбуждения мозговых структур нельзя. Однако подтвердить их присутствие наблюдениями за поведением больного не удается, а по выходе аментивное состояние амнезируется. Можно предполагать отрывочные расстройства восприятия на основании того, что при выходе из аменции нередко появляются галлюцинаторно-параноидные переживания. Однако этот галлюцинаторно-па-раноидный этап с той же вероятностью может считаться самостоятельным патологическим состоянием (переходным синдромом по Н. Wieck — Durchgangsyndrome).

Сопор и еще более глубокое поражение — выключение сознания, кома — не являются психотическими синдромами. Они сопровождаются характерными вегетативными нарушениями и выпадениями, рассматриваются в границах невропатологии.

У больных наркоманией эти состояния наблюдаются при тяжелых передозировках как проявление глубокой интоксикации. Поскольку передозировки возникают при изменившейся реактивности и (за исключением случающихся в начале злоупотребления и в конце заболевания) происходят на фоне высокой толерантности, то и сопор, и кома у больных наркоманией имеют особенности. Эти особенности отличают сопор и кому больных наркоманией от аналогичных состояний у лиц, случайно принявших большую дозу наркотических веществ, а также от сопора и комы при отравлении какими-либо другими, ненаркотическими веществами. Извращены обычные эффекты больших доз седативных веществ: наблюдается сосудистая не гипотензия, а нормотензия и даже гипертензия, вместо миорелаксации — повышение мышечного тонуса. Нет характерных дыхательных и трофических расстройств [Лужников Е. А. и др., 1975—2001]. В сопорозном состоянии, которому свойственно опустошение психической деятельности, у больных наркоманией вероятны патологическая продукция в форме отрывочных галлюцинаций и бредовых идей, приподнятость, эйфоричность, а не апатия.

Чаще, как показывает опыт работы психиатра в токсикологическом центре, тяжелая интоксикация у этих больных проявляется сумеречным состоянием сознания, а не сопором и

119 комой: при внешне правильном поведении дезориентировка, бедность речевой продукции, отрывочность продуктивной симптоматики, злобная аффектация, невозможность пробуждения, установления контактов [Еникеева Д. Д., 1980—1987].

Синдромы нарушенного сознания с продуктивной психотической симптоматикой называют сновидным нарушением сознания — помрачение сознания с наплывом образов и переживаний. Этим определением подчеркивается и особенность экзогенной продуктивной симптоматики, при которой расстройство сознания дает непоследовательность и яркость. При эндогенной продуктивной симптоматике симптомы последовательно развиваются, приобретают стройность, складываются в систему и зачастую лишены чувственной насыщенности; сознание при эндогениях остается ясным (в клиническом, а не философском понимании). Характеристики сновидений у здорового человека в нормальном состоянии: бессвязность впечатлений и в то же время сочетание образов, которые, казалось, не могли бы соединиться ни во времени, ни в пространстве, и, главное, отсутствие нашего удивления во время сна несообразностью сновидений — подмечены еще Ф. М. Достоевским.

Классическим примером сновидного состояния сознания, нарушенного сознания с продуктивной симптоматикой служит делирий. Сновидным называют некоторые авторы и сумеречное состояние сознания. Сновидное состояние сознания не свойственно острым экзогенным галлюцинозу и паранои-ду. Но делириозные эпизоды возникают в течение и галлюциноза, и параноида. Изменение помраченного сознания возможно при делирии: нарастающая оглушенность, особенно с двигательным возбуждением, заставляет предполагать сумеречное состояние сознания.

Как показывает практика, дифференциальный диагноз синдромов нарушенного сознания с продуктивной симптоматикой часто затруднен именно из-за подвижности состояния. Вероятность перехода одного синдрома в другой, включение симптоматики иного синдрома особенно высоки при наркоманиях. Типическое течение, развитие здесь меняются вследствие колебания концентрации токсичного вещества.

Все синдромы нарушенного сознания с продуктивной психотической симптоматикой внезапны в своем начале и течении, завершаются периодом сна, имеют феноменологическое сходство (обманы восприятия от иллюзий до галлюцинаций, бредовая продукция, расстройства аффекта) или тематическое (угроза здоровью и жизни), выражаются расстройствами поведения, опасного для больного и окружающих.

Принципиальное различие, на котором основывается дифференциальный диагноз, — уровень помрачения сознания, о чем мы судим по сохранности связи с окружающим, возмож-

ности прервать патологическую продукцию, видоизменить ее, по степени связности переживаний, а в последующем — по глубине амнезии перенесенного психоза.

Наименьшая степень помрачения сознания — острый галлюциноз. Некоторыми специалистами утверждается даже ясность сознания при этом синдроме. Действительно, все виды ориентировки практически сохранены, хотя не с полной убежденностью самого больного. При этом складывается впечатление, что незнание, допустим, дня, числа — результат не невозможности сохранить временные представления, а результат поглощенности психотическими переживаниями и пренебрежения прочим. Но это «пренебрежение» в психиатрии квалифицируется как сужение сознания. Сознание при остром галлюцинозе характеризуется в большей степени сужением, нежели помрачением, что бывает наглядным в том случае, когда мы оцениваем поле восприятия больного, его способность фиксировать окружающую обстановку. Помимо сужения сознания при галлюцинозе, мы видим и снижение ясности сознания: внимание рассеяно, запечатляется только то, что подкрепляет и питает патологические переживания; связность переживаний и мыслей неудовлетворительна. Сниженный уровень сознания достаточно устойчив, нет обнубиляций, пробу-ждаемости и спонтанных колебаний, зависящих от времени суток. Правда, состояние больного к ночи может утяжеляться, но происходит это за счет усиления галлюцинаций и редко — за счет отдельных делириозных эпизодов.

Среди галлюцинаций преобладают слуховые: отдельные голоса в виде диалога, хора, звучные, яркие, чаще пугающе незнакомые, осуждающего, угрожающего, издевательского и императивного, редко защищающего характера, то громкие до крика, то едва слышные. Той мгновенной изменчивости, что при делирии, нет, образы часто повторяются, иногда с мучительной однообразностью. Возможны внушенные голоса — в ответ на предложение врача послушать больной «слышит», что происходит за стеной, что «говорят» в телефонной трубке. Галлюцинации часто рефлекторны, слышатся в реальном шуме; вместе с тем больные пытаются (и небезуспешно) заглушить их, например, громкой музыкой. Рефлекторности галлюцинаций сопутствует и их реактивность: содержание обманов повторяет темы вопросов врача, ведущейся рядом беседы ипр., но в угрожающей, пугающей переработке.

Таким образом, изменчивость содержания галлюциноза соответствует изменчивости ситуации. Более того, при изменении обстановки возникает новый наплыв голосов, поэтому Убегающий, спасающийся больной утяжеляет свое состояние. Обманы других органов чувств необязательны, чаще отсутствуют. Эпизодически появляются зрительные образы, тема которых соответствует слуховым: фигуры преследователей, лица

121 подглядывающих. Но с большей вероятностью зрительные обманы можно считать интерпретативными или иллюзорными. За преследователей принимаются случайные люди и т. п. Возможен тактильный галлюциноз, особенно при злоупотреблении стимуляторами (маньяновский галлюциноз, см. ниже), с подкрепляющими зрительными галлюцинациями. Здесь также нельзя исключить исходные сенестопатические раздражения. Обманы чувств не экстракампинны, а в пределах реальных источников.

Как остро развивается галлюциноз, так же остро, практически одновременно, развивается бред, соответствующий содержанию обманов восприятия. Содержание его — преследование, неминуемость наказания, физических мучений, уничтожения. Бред не систематизирован, но более постоянен и последователен, не так фрагментарен, как при делирии, что указывает на различную степень нарушения сознания. Для больных наркоманией обязательна тема наркотиков и милиции. Тема угрозы близким практически отсутствует у больных наркоманией в отличие от психотических переживаний при алкоголизме. Бред представлен достаточно наглядно пересказом расстройств восприятия, больной утверждает опасный смысл галлюцинаций и переживаемых чувств. Подвижность галлюцинаций лишает бред устойчивости, последовательности и системы. Устойчивость бреда кажущаяся — это по существу непрерывность галлюцинаций, их тематическое единство. Характерна также сиюминутность бредового убеждения: для построения не привлекается прошлый материал, не экстраполируется бред и в будущее дальше ближайших часов. Эта закономерность, подтверждающая распадение единства временного потока, помрачение сознания, особенно ярка при более глубоких степенях помрачения, при делирии.

И галлюцинации, и бред разворачиваются на фоне аффективной патологии, чувства тревоги, страха. Усилению продуктивной симптоматики соответствует усиление аффектов вплоть до панических реакций бегства. Если делирии и пара-ноид (и при алкоголизме, и при наркоманиях) дебютируют аффективной патологией, чувством тревоги, неопределенных, неконкретных страхов, вслед за чем возникают обманы восприятия, то при остром галлюцинозе психоз чаще начинается с обманов восприятия, голосов, которые вызывают соответствующие аффекты. Поведение больных характерно, оно отражает их переживания. Двигательная активность и адекватность отличают острый галлюциноз у больного алкоголизмом и наркоманией от вербальных экзогенных галлюцинозов другой этиологии (сосудистых, люэтических и пр.), двигательное возбуждение при которых незначительно. Спасаясь, прячась, больные способны и нападать, защищаясь, быть агрессивными к окружающим. Возможны самоубийства, реализуемые

мгновенно (падение с высоты, под колеса, включение в электрическую цепь).

Длительность галлюциноза от 1—2 сут (интоксикация стимуляторами, в том числе средствами для похудания у ненаркоманов, психоделическими препаратами) до 2—3 нед. По выходе из психоза амнезия не распространяется на продуктивную симптоматику. Больной не помнит, что происходило в реальности, но красочно описывает галлюцинации, что он слышал, видел, что ощущал; последовательности, однако, в воспоминаниях нет. С течением галлюциноза острота его постепенно спадает, так что если больной не госпитализируется в первые дни, то возможно перенесение психоза в домашних условиях. Например, некоторые наши пациенты пережили острый галлюциноз в своих «коммунах», в дальних поездках за наркотиками. При затягивании психоза до месяца и более высока вероятность перехода в хронический, непрерывный или рецидивирующий галлюциноз.

Острый параноид возникает также на фоне менее глубокого помрачения сознания, чем при делирии. Относительная ориентировка в месте и ситуации сохранена. Это доказывается, например, тем, что заболевшие иногда прибегают за спасением в отделение милиции или имеющие опыт лечения — в приемный покой психиатрической больницы. Последнее свидетельствует об относительной критике к своему состоянию. Ориентировка во времени утрачивается. Ведущей симптоматикой является бредовое восприятие, бредовая оценка происходящего. Бред интерпретативно-образный, чувственно насыщенный.

В отличие от бреда при остром галлюцинозе, который питается галлюцинаторными образами, здесь по-бредовому воспринимаются и реальные объекты: сторонние разговоры, медицинский персонал, соседи по палате, входящие люди, вопросы врача, его движения — все это несет угрожающий смысл. И вместе с тем больной открыт и доступен.-Обычны ложные узнавания, т. е. в актуальные переживания вплетается материал прошедшего времени. В рассказе больного о произошедшем нельзя исключить элементов бредового конфабу-леза. Достаточно быстро, спустя несколько часов, формируется система бреда, хотя и упрощенного, когда больной точно знает, кто и за что его преследует. Бред питается и чувственными обманами, иллюзиями, и галлюцинациями упрощенного содержания: шаги преследователей за спиной, крики, угрожающие, подкарауливающие фигуры, прохожие — гибель неотвратима. Обычный сюжет — преследование с элементами бреда отношения (значимость, особый смысл реальных объектов для больного, неслучайность связи). Для наркомании характерны ипохондрические бредовые мотивы и, в частности, Дерматозойный бред, висцеральные галлюцинации. Расстрой-

123 ство, разрушение внутренних органов, стекло, песок, клещи, мушки в коже, мышцах, ощущение укусов и ползания, боль встречаются при гашишных психозах, при злоупотреблении стимуляторами. При кокаинизме описаны зооморфные галлюцинации (маньяновские): больные не только ощущают, но и «видят» в соскобах кожи насекомых.

Для параноида, развившегося на фоне злоупотребления стимуляторами, очень характерна повышенная сенсорная возбудимость. Больные видят, кто сидит в темной машине в конце улицы, как одет — «рубашка белая-белая». Вздрагивают при незначительном шуме. Прикосновения вызывают судорожные подергивания.

При злоупотреблении стимуляторами и психодислептика-ми острый параноид может приобретать парафренный характер, характер экспансивного бреда. Больные высказывают идеи величия, открытий, богатства, чем и объясняют их преследование. Бред воздействия иногда отражает приятные се-нестопатии. Больные слышат хвалу и комплименты, нередко галлюцинации имеют эротическое содержание. Настроение приподнятое, при наплыве галлюцинаций соответствующего содержания — экстатическое.

Однако для острого параноида при наркоманиях преобладающий эмоциональный фон — недоверчиво-тревожное настроение, страх, достигающий временами остроты ужаса, как и при остром галлюцинозе. В панических приступах возможны также защитная агрессия и самоубийство от отчаяния и безнадежности. Острый параноид всегда сопровождается психомоторным возбуждением, импульсивностью. Речевое возбуждение зачастую становится беспорядочным, но всегда отражает актуальные переживания.

Как и при остром галлюцинозе, при остром параноиде колебания уровня ясности сознания не исключены за счет усиления галлюцинаций («загруженность») и вероятных делири-озных эпизодов в ночное время. Ухудшение состояния выражается нарастанием страха, тревоги, появлением растерянности, обострением двигательного возбуждения, импульсивности.

Длительность острого параноида такая же, как и острого галлюциноза, с такой же вероятностью хронизации. По выходе из психоза в течение нескольких дней может отсутствовать критика: больной убежден, что все происходило в действительности, хотя сейчас опасность миновала, благодарит за то, что здесь, в больнице, ему помогли спрятаться от преследователей. Скорее критика восстанавливается на реалиях, которые по-бредовому интерпретировались, — это «показалось». Преследование, воздействие, голоса, бывшие вне больницы, — к ним критика появляется позже. Амнезия неполная: сохраняются воспоминания не только о продуктивной симптоматике,

но и — непоследовательно и неполно — о реальной обстановке.

Острый галлюциноз и острый параноид нередко плохо различаются. В основном учитывается «удельный вес» галлюцинаций и бреда в клинической картине. Этот критерий весьма ненадежен, поскольку и при галлюцинозе временами на первый план выступают параноидные построения, и при параноиде иногда больной испытывает поглощающий его полностью наплыв галлюцинаций. В связи с этим диагноз «галлю-цинаторно-параноидный синдром» нередок и при остром галлюцинозе, и при остром параноиде. Но сопоставление качества продуктивной симптоматики показывает ее усложненность при параноидном синдроме: вовлечение реальностей окружения, их бредовая оценка, немонотематичность бреда, вовлечение в переживания мнестического запаса, относительная систематизация, возможность не только параноидных, но и паранойяльных и парафренных суждений, широта аффективной патологии с включением эутимии, приподнятого настроения. Можно допустить, что параноид развивается на фоне менее помраченного сознания: построение, пусть упрощенной, но бредовой системы, а не пересказ галлюцинаций, использование мнестического материала и запечатление (с последующим воспоминанием) событий и лиц реальности за период психоза.

Неглубокая степень помрачения сознания при остром галлюцинозе и остром параноиде, способность больных ориентироваться в обстановке требуют особого внимания со стороны наблюдающего персонала. Эти пациенты в отличие от дели-рантов и больных в сумеречном состоянии легче уходят из-под контроля.

Более глубокая степень помрачения сознания, чем при острых галлюцинозе и параноиде, определяет делириозный синдром. Но при делирии мы видим не только более глубокое помрачение сознания. Это особое качество сознания, которое характеризуется, во-первых, постоянным колебанием и, во-вторых, возможностью приведения больного в состояние ясности. Это пробуждение ненадолго (больной спустя несколько минут вновь погружается в психоз), однако имеет принципиальное значение для диагноза. И в галлюцинозе, и в параноиде больные не утрачивают связь с реальностью в такой степени, как делиранты; но они и не могут быть приведены в состояние ясности. Беседуя с врачом, понимая вопросы и отвечая на них, больные продолжают находиться в состоянии психоза: наплыв галлюцинаций прерывает контакт, а пациент востром параноиде по-бредовому оценивает и беседу, и врача.

Эти особенности еще раз свидетельствуют, как несовершенны наши представления о психопатологических формах

125 изменения сознания, так как качественно различные состояния мы в психиатрической систематике распределяем лишь количественно, по степени помрачения сознания.

Отличает делирии от других форм помрачения сознания с продуктивной психотической симптоматикой и массивное включение в клиническую картину соматовегетативных расстройств. Соматовегетативная симптоматика незначительна при других острых психозах, не превышает обычную стигматизацию аффектов (тревога, страх, ужас).

Делирии начинаются, как и острый параноид, с чувства тревоги, опасливого ожидания чего-то грозного, нарастающих к вечеру'. Вместо сна наступает особое сноподобное состояние, сходное со сном и возможностью пробуждения сильным внешним раздражителем и качеством наплывающих галлюцинаций. Галлюцинации устрашающие, интенсивные в отдельных образах и сценах, обязательно зрительные, слуховые, тактильные. При наркоманиях в клинической картине делирия присутствуют сенестопатические ощущения, психосенсорные галлюцинации; зрительные галлюцинации приобретают мета-морфопсический, зоопсический характер. Тактильные галлюцинации возникают и при алкогольном делирии, белой горячке. Известны случаи самопорезов, когда больной алкоголизмом разрезал ползающих по нему чудовищ, которых он не только видел, но и ощущал. Тактильные галлюцинации при алкогольном делирии часто внушаемые, как зрительные, слуховые. Нитки, волосы можно «вытягивать» не только изо рта больного, но и с его кожи, одежды.

При злоупотреблении наркотиками, помимо тактильных, возникают проприоцептивные галлюцинации, проецирующиеся глубже кожи, в тканях. Больные наркоманией чувствуют, как их сдавливают, дробят, разрезают, вынимают органы. Маньяновские галлюцинации: ощущаемые подкожно мелкие предметы, насекомые, движущиеся, проникающие внутрь тканей, — впервые описаны названным автором при кокаинизме. Именем В. Маньяна назван и соответствующий бред делиран-тов, бред схваченности и гибели от насланных мелких животных — дерматозойный бред, вариант бреда преследования и воздействия.

Как нет логической последовательности образов, так нет при делирии развития возникающих бредовых идей. Бредовые высказывания не формируют систему, они разорваны и непоследовательны, они как бы пересказывают галлюцинации. Идеи всегда актуальны, их содержание имеет в виду не вчера,

1В непсихиатрических больницах эти симптомы начинающегося психоза у пациента с каким-либо иным заболеванием обычно просматриваются.

не завтра, а именно сейчас, настоящий момент. Для объяснения происходящего больной не в состоянии привлечь мнести-ческий материал, например «догадаться», что его преследует некто из прежних недоброжелателей. При эндогенных психозах с ненарушенным сознанием, как мы знаем, прошлое активно переоценивается бредовым образом, а бред экстраполируется и на будущее.

Яркость, реальность галлюцинаций, интенсивность бредовых идей существует на фоне насыщенных аффектов. Аффекты адекватны продуктивной симптоматике, обычно это страх и тревога. Возможны злобность и защитная агрессия.

Поведение отражает переживания, больной двигательно возбужден. В отличие от пациента в онейроидном состоянии, наблюдающего психотические картины «из зрительного зала», делирант всегда «на сцене», где происходит действие.

Онейроидная форма острых психотических состояний в клинической картине наркоманий также встречается. Интоксикация психодислептиками (см. главу 9) показывает отстраненность переживаний. Охваченные чувствами (широкой гаммы, от радости до ужаса) опьяненные наблюдают со стороны за собственным телом («душа отделилась»), органами тела. Об этом часто рассказывают нюхальщики ЛНДВ, подростки. Хотя их представление об анатомии скудно, они пытаются, по просьбе врача, нарисовать, что они видели. Со стороны наблюдают фантастические картины, часто парафренного характера в интоксикации ЛСД (космос, движение миров и себя в этом движении, яркость необычайных красок и звуков и т. п.). В отличие от онейроида в психиатрической клинике, когда больной может рассказать, что происходило в палате во время наплыва его галлюцинаций, при интоксикации психодислептиками сознание помрачено, опьяневший не пробуждаем. Он не только отстранен от реальности, очень часто у него нарушена, помимо аллопсихической, и аутопсихическая ориентировка — признак глубокого расстройства, дезинтеграции сознания.

Для делирия характерна двойная колеблющаяся ориентировка в месте и ситуации: больной находится в кругу своих переживаний, галлюцинаций, но при пробуждении его, привлечении внимания к реальности обнаруживает понимание, что он в больнице, вокруг медицинский персонал и другие пациенты. От него можно получить анамнестические сведения, кстати, более откровенные, чем всегда. Предоставленный себе вновь уходит в психотические переживания.

Как фрагментарны быстро сменяющие друг друга галлюцинаторные образы и идеи, истолкование их, так же быстро колеблются аффекты. Однако того разнообразия, полярности аффективных переживаний, которые мы видим при алкогольном делирии, когда скачет нюансировка, когда ужас сменяет-

127 ся благодушием, смешливостью, здесь практически нет. Преобладают однообразные отрицательные чувствования. Нет и юмора, свойственного больным алкоголизмом, больной не вызывает у наблюдателя того эмоционального резонанса, как алкоголик.

Состояние сознания колеблется не только под действием раздражителей. В светлое время суток делирант как бы пробуждается, наплыв галлюцинаций исчезает, иногда лишь возникают отдельные зрительные и слуховые образы, скорее рефлекторные, от конкретного раздражителя, сближенные с иллюзиями. Восстанавливается ориентировка в месте, но не во времени, так как больной амнезирует какой-то период психоза и временная связь оказывается нарушенной. Больной может назвать месяц года, число с ошибкой и, разумеется, время дня. К вечеру состояние ухудшается, больной вновь погружается в психоз. Самопроизвольное пробуждение невозможно, как бы ни пугали устрашающие образы; в непсихотическом сне, как мы знаем, кошмары пробуждают.

При злоупотреблении снотворными, седативными препаратами, транквилизаторами делирий приобретает затяжной в сравнении с алкогольным характер, до 8—10 дней. Интоксикационный делирий, в частности делирий при злоупотреблении стимуляторами, короток — 2—3 дня. Воспоминания о перенесенном психозе достаточно полны. Не будучи в состоянии восстановить последовательность событий, обстоятельства реальности, пациент все же ярко воспроизводит бывшую у него психотическую симптоматику. Полнота воспроизведения, однако, иногда вызывает сомнения.

Интоксикационный и абстинентный делирии различаются тем, что в первом случае наркоман не помнит начала психоза и события, ему предшествующие (ретроградная амнезия распространяется на большой отрезок времени). При абстинентном делирии больной помнит начало психоза и часто — обстоятельства начала (например, кто и как его госпитализировал), амнезия охватывает только период остроты психоза.

Сумеречное состояние сознания — более глубокая и устойчивая степень помрачения: сознание сужено. Восприятие больного уподобляют восприятию человека в узком слабоосвещенном коридоре, предметы в котором трудно различимы из-за темноты; отсюда и название — сумерки. За стенами коридора темнота. Есть формы сумеречных состояний, когда внешне поведение кажется упорядоченным, больной автоматически совершает привычные действия, может односложно и незаинтересованно, невнимательно отвечать на простые вопросы. Связь с реальностью, слабая и случайная, может появляться. Это сумерки, при которых нет продуктивной психотической симптоматики, нарушающей поведение. Такие состояния называют амбулаторным автоматизмом, трансом.

Одним из первых в психиатрической литературе был приведен пример с купцом, который в состоянии транса пересек францию, Средиземное море и обнаружил себя в Алжире, где у него не было никаких надобностей. Во время путешествия он вел себя правильно, покупал билеты, выходил к столу, но обращал на себя внимание необщительностью. Обратился за врачебной помощью, так как сам был напуган бессмысленностью своего поступка, не мог вспомнить, как оказался в другой части света. Эта невозможность вспомнить, «как здесь оказался», — характерный симптом сумерек. Сумеркам без психотической симптоматики, трансу скорее соответствует опьянение снотворными и транквилизирующими средствами у больных наркоманией.

Психотические же сумерки с продуктивной симптоматикой возникают в абстинентном периоде или при интоксикации психоделическими препаратами, непривычными веществами. В сумеречном состоянии сознания больной отрешен от реальности, восприятие окружающего отсутствует или скудно, фрагментарно и извращено. Нередко восприятие иллюзорно с ложными узнаванием и неузнаванием знакомых лиц, обстановки. Оценка внешних деталей, если они воспринимаются, искажена психотическим образом, соответствует переживаемым аффектам и продуктивной психотической симптоматике. Положительная аффектация нехарактерна. Больной охвачен страхом, злобой, галлюцинирует. Галлюцинации отрывочны, бессвязны, но таят угрозу. Пробуждение, разговор, общение невозможны. Обращенные к нему вопросы пациент не осмысливает, отвечает или спонтанно произносит малопонятные, отрывочные фразы, по которым в целом можно судить о его переживаниях — галлюцинациях, в том числе слуховых и се-нестопатических, и отрывочном бреде преследования, воздействия. Бред — чувственный, питаемый обманами восприятия; интерпретативный бред, учитывая разорванность мышления, невозможен. Сумеречное состояние сознания может сопровождаться как ограничением двигательной активности, так и, чаще, возбуждением. Нередко больной агрессивен; спасаясь от опасности, кажется бессмысленным разрушителем, неожиданно нападает на посторонних лиц. Даже при невысокой Двигательной активности, вне агрессии больной производит «странное» впечатление поглощенностью своими переживаниями, видимым отчуждением, внеситуационностью.

Для сумеречного состояния сознания характерна отставленная (ретардированная) амнезия: при восстановлении ясности сознания больной рассказывает, что он видел, слышал и чувствовал, но вскоре, особенно после сна, он практически ничего вспомнить не может, в том числе бывшие психотические переживания, чего не бывает при выходе из острого галлюциноза, острого параноида и даже делирия.

9- и.н.ш

129 Длительность сумеречного состояния сознания с продуктивной психотической симптоматикой длится от нескольких часов до 1—2 сут.

Чем глубже степень помрачения сознания (касается ли это помрачения сознания люцидного или помрачения с продуктивной симптоматикой), тем оно короче. При высокой динамичности состояний неясного сознания особо неустойчивы тяжелые степени помрачения. Скорым исходом глубокого помрачения бывает или смерть, или последовательное восстановление ясности сознания. Оглушение более длительно, чем аменция, сопор и тем более кома; острый галлюциноз и острый параноид продолжительнее делирия. Сумерки короче по сравнению с другими формами помрачения сознания с психотическим содержанием. Чем менее помрачено сознание, тем выше вероятность затягивания состояния и, следовательно, выше вероятность хронизации. Последнее необходимо иметь в виду при лечении: нередко внимание врача ограничивается несколькими сутками, в то время как значимый для избежания хронизации период наступает позже.

Таким образом, острые психозы при наркоманиях несут все черты, свойственные острым экзогенным психозам: расстройство сознания; динамичность, при которой один синдром может «входить» в другой; острое начало и течение; амнезия по выходе коррелирует с глубиной помрачения сознания, в последнюю очередь распространяется на продуктивную симптоматику перенесенного психоза; непоследовательность воспоминаний отражает бывшую разорванность сознания.

Вместе с тем острый психоз при наркоманиях включает особенности, присущие интоксикации нейротропными веществами: при подостром начале обязательны эмоциональные расстройства (дисфорический дебют при делирии, параноиде, реже — при галлюцинозе), при выходе — этап сна. Это не тот сон, который наблюдается при выздоровлении от прочих болезней, а необычайно глубокий. Пожалуй, только при эпилепсии и ее эквивалентах (в том числе после сумерек) мы видим столь глубокий, с обездвиженностью и трудностью пробуждения сон.

Злоупотребление именно наркотиками отличает психозы у этих больных от тех, которые возникают при интоксикации нейролептиками ненаркотического свойства: это эгоцентрич-ность переживаний, исключающая беспокойство о близких, наркоманическая тематика, рельефные сенестопатии, ипохондрические мотивы.

Нужно отметить, что и интоксикационные, и абстинентные психозы у больных наркоманией синдромологически то-

ждественны, однако они отличаются в двух отношениях. Во-первых, по выходе из интоксикационного психоза к исходу первых суток развиваются абстинентный синдром, соответствующие жалобы и соответствующее поисковое поведение. По выходе из абстинентного психоза наблюдаются не признаки лишения, а переходные психопатологические синдромы [син-дромотаксис, по А. А. Портнову, астенический, депрессивный, корсаковский и др. (Б. С. Фролов, М. В. Семенова-Тянь-Шанская и др.)]. Кроме того, длительность психоза превышает среднюю, если психоз абстинентный. Так, делирий может затягиваться на 10—15 дней. Интоксикационный психоз кратковременный в сравнении с другими интоксикациями, до 1—3 дней, и динамичность его особо высока за счет существующей толерантности, активности метаболизма наркотика, быстрого его выведения. Смена синдрома, отражающая уровни концентрации ксенобиотика, столь быстрая, что если больной наблюдается несколькими врачами (скорая помощь, приемный покой, отделение), то ему может быть выставлено несколько диагнозов в короткое время. Это же говорит о нечеткости синдромологической картины в ряде случаев и всегда — о меняющейся интенсивности помрачения сознания.

Иногда представляется возможным поставить только симптоматический диагноз: психомоторное возбуждение, спутанность, психомоторная заторможенность и т. п. Как свидетельствует опыт, острый психоз у наркоманов в подростковом и юношеском возрасте часто оценивается как манифестация эндогенного процесса (см. главу 12). Все вытекающие последствия (лечение, наблюдение) неправильной диагностики способствуют бесконтрольному злоупотреблению, перегрузке нейролептиками и быстрой инвалидизации юного наркомана.