Расстройства психической сферы

Энергетическое снижение, истощение в психической сфере проявляется прежде всего невротической симптоматикой, которая впервые была описана Ю. П. Сиволапом (2002, 2003) на примере начальной стадии героинизма. Уже в первый месяц постоянного потребления героина можно установить на фоне астенического состояния и фобические переживания, и расстройства сна, и различные тревожные мысли, и ипохондрические ощущения. Столь же скоро эти симптомы усложняются и превращаются в синдромы. Особенно устойчив ипохондрический синдром, который в дальнейшем способствует и утяжеляет соответствующую героинизму депрессию. Более того, эта неврастеническая симптоматика, столь быстро появляющееся последствие наркотизации, включается в развитие собственно наркотических синдромов.

Анализ эйфории (см. выше) показал, какую глубокую дезорганизацию психической деятельности вызывает наркотик. На фоне дезорганизации, диссоциации функций возникает симптоматика, встречающаяся при достаточно серьезных, ведущих к инвалидизации психозах. Если бы из этих переживаний убрать эмоциональный приподнятый фон, мешающий адекватной оценке опьяневшим своего состояния, — какой ужас должен был бы испытывать опьяневший! Действительно, переживания ужаса со всеми трагичными поведенческими последствиями нередки при приеме наркотических средств слабого эйфорического действия (например, ЛСД).

105 Регулярное, связанное по времени и по степени опьянения нарушение интеграции психики, появление симптомов, обозначаемых в психиатрии как продуктивные, влекут за собой прогрессирующий распад психической деятельности, истощение и легкость возникновения психопатологических реакций. Безумие, сумасшествие при наркомании достаточно красочно описано даже в художественной литературе.

Мы хотим обратить внимание еще на один патогенетический фактор, определяемый наркоманической зависимостью. Наркотик необходим для психофизического функционирования; до введения наркотика пациент находится в состоянии упадка жизнедеятельности. В частности, это проявляется и в том, что раздражители внешней среды им не воспринимаются с необходимой мерой ясности и силы. Больной наркоманией создал для себя существование в двух мирах: насыщенного переживаниями, впечатлениями и пустоты, безразличия, сурдокамеры. И в том, и в другом мире исчезла необходимая человеку связь с реальностью. Поскольку и, казалось бы, спонтанная психическая деятельность источником своим имеет внешние раздражители, ослабление связи с реальностью означает снижение психической деятельности, ее приостановку. Особенно трагично это в случаях, когда наркотизация начинается в подростковом, а тем более в детском возрасте.

Опустошение психики наркомана, следовательно, имеет причинами как собственно токсическое и истощающее действие наркотика, так и искусственную изоляцию от источника психической деятельности, поэтому иногда впечатление о психическом распаде оказывается более тяжелым, чем того заслуживает. После лечения, реадаптации больного, восстановления связей со здоровой средой психическая активность, уровень деятельности возрастают значительно. Но это, к сожалению, невозможно при длительном или рано начавшемся заболевании. В этих случаях следствия психической изоляции необратимы.

Психические расстройства при наркоманиях многообразны. Свойственные различным формам наркомании, они давно обратили на себя внимание. Восточная легенда рассказывает, что, подойдя к запертым крепостным воротам города, алкоголик вознамерился их разбить (агрессивность), гаши-шист уверенно собрался проникнуть через замочную скважину (расстройство восприятия), а опиоман решил лечь спать до утра (апатоабулия). На характерных и диагностически значимых особенностях тех или иных форм наркомании мы остановимся в соответствующих разделах (см. Часть III). Здесь же мы постараемся показать общее, присущее всем формам злоупотребления.

Расстройства психики при наркоманиях соответствуют известным психиатрическим понятиям. Психическое опустоше-

ние развивается в соответствии с закономерностями хронических экзогенных процессов с исходом в слабоумие: этап снижения личности, этап психопатизации, этап деменцик. Степень органичности симптоматики зависит от свойств наркотика. Тяжелый психоорганический синдром и органическое слабоумие наблюдаются при злоупотреблении барбитуратами, другими снотворными, транквилизаторами, летучими наркотически действующими веществами, некоторыми сортами гашиша. При опиизме слабоумие функционально: снижение побуждений, олиготимия, анергия, неспособность к интеллектуальным усилиям.

Аффективные расстройства обязательны на протяжении всей болезни. С длительностью наркотизации нарастает их органичность: тревога и депрессия замещаются дисфориями [Johnson R. J., Kaplan H. В., 1990].

Психическая инвалидизация начинается с этапа снижения личности. Падает психическая активность, ограничиваются интересы и мотивационная сфера, упрощаются побуждения, обедняется эмоциональная гамма.

Новые качества личности могут быть объяснены понятным образом с учетом факта наркотизации. Утрата интересов, сосредоточение на наркотиках, добывание наркотиков не оставляет человеку времени для других занятий; угасание эмоций: все радости и печали сфокусированы опять-таки на наркотиках. Так истолковывают происходящее близкие наркомана, и в какой-то степени они правы. Но мы знаем, что психическое снижение — закономерный этап в развитии ослабоумливаю-щих процессов. Это подтверждается ретроспективно, когда психоорганический синдром становится наглядным, поэтому в том, что как будто может быть объяснено с психологической точки зрения, ситуационно, следует видеть результат токсического действия наркотических веществ.

Двойственная оценка возможна и при рассмотрении нравственно-этической деградации наркомана.

Больные скрывают от общества употребление наркотиков изначально, они вынуждены лгать, ибо знают, как оценивает общество их наркотизм. Для удовлетворения своего влечения алкоголику достаточно зайти в ближайший магазин; противозаконно он начинает добывать средства к пьянству после того, как потеряет прежний заработок, когда объективно наступит его социальная декомпенсация. Наркоман с самого начала может использовать для удовлетворения своего влечения только нелегальные пути добывания наркотика. Он лжет, он крадет, он пропускает работу еще тогда, когда работать может, потому что поглощен поисками наркотика или тех занятий, обычно незаконных, которые принесут ему больший, требуемый для покупки наркотика, доход. Чем раньше наступает социальный конфликт, вынуждающий наркомана выис-

107 кивать нелегальные способы наркотизации, добывать такие деньги, которые он не в состоянии заработать честным путем, и переживать отношение к нему общества, тем раньше наступает искажение нравственных и этических установок больного.

Вот тут мы и слышим: разрешите свободную легальную продажу наркотиков, и наркотизация перестанет быть проблемой.

Таким образом, нравственно-этическая деградация наркомана — понятие очень неясное и относительное. Здесь можно выделить объективное, определяемое биологически разрушение личности и ее связей с обществом, а также адаптивное искажение поведения наркомана, определяемое психологическим и социальным конфликтом, который создается противоречием между необходимостью удовлетворить патологическое влечение и отношением общества к этому влечению. И наконец, здесь имеет место субъективная оценка наркомана как человека, страсть которого предосудительна. В приложении к каждой конкретной форме наркотизма эти три фактора имеют различный удельный вес. И одной из предстоящих исследовательских задач является выяснение значения биологического фактора в нравственной деградации при той или иной форме наркотизма. Это поможет рациональному построению профилактической и собственно терапевтической, психотерапевтической работы.

Утяжеляет нравственную деградацию больного и вступление в среду наркоманов, что необходимо для поддержания злоупотребления. Эта среда имеет свой этический кодекс, которому человек вынужден следовать. Более того, в этой среде, как это свойственно всем асоциальным и антисоциальным группам, существует вступительное испытание, выдержав которое начинающий наркоман порывает с общесоциальной моралью. Его реакция на такую психотравму зачастую принимает отчаянную, вызывающую форму аморальности дальнейшего поведения.

Облик приобретает достаточно характерные черты неряшливости, пренебрежения к чистоте, своему внешнему виду.

По мере длительности злоупотребления усугубляются объективные биологические основания нравственного снижения: потеря здоровых межличностных отношений, аффективные расстройства, неспособность критически оценить свое поведение. Одиночество, отчуждение от близких и окружающих людей, поскольку общество само отталкивает злоупотребляющего, и проистекает из эмоционального опустошения.

Шизоидизация наркоманов (особенно морфинистов) описывалась в 30-х годах прошлого века немецкими и отечественными психиатрами. При этом имелись в виду интровертиро-ванность, аутизация, уход в собственные переживания, эмо-

циональная холодность, огрубение, отупение. В то время успехом пользовалась концепция Кречмера, согласно которой и преморбидный склад личности, и дефект после болезни могли с той или иной степенью точности соответствовать одному из трех основных эндогенных психозов (циркулярному, шизофрении, эпилепсии), трем «кругам» патологии. В настоящее время необходимости в такой ориентации нет, она ограничивает понимание. Хотя при опиизме и гашишизме изменения личности приближены к тому, что наблюдается при шизофрении; при злоупотреблении снотворными и транквилизаторами — к тому, что наблюдается при эпилепсии (см. Часть III), а наркотизация циркулярна (подъем и спад), важно, что сущностью психической инвалидизации при всех формах наркомании является прогредиентное развитие экзогенного психо-органического синдрома.

Примечательно, как эмоциональное опустошение меняет первоначальную положительную оценку членов своей компании наркоманов (кататимность мышления). Достаточно скоро появляются и холодность, и дурное отношение, раздражительное недоброжелательство, зависть. Такое отношение к лицам противоположного пола может производить впечатление гомосексуальности, впрочем, не всегда ошибочное.

Сексуальная активность наркоманов претерпевает качественные — осуждаемые с нравственных позиций — и количественные изменения. Наркотическое одурманивание первоначально, как правило, сопровождается повышением либидо и потенции. Особенно это выражено при приеме гашиша (который и с этими целями принимается на Востоке) и стимуляторов. Через некоторое время отправление половых функций оказывается возможным лишь в состоянии опьянения, а при некоторых формах (опиизм) и во время абстинентного синдрома. К исходу II стадии зависимости импотенция обязательна. Тем не менее больные соответствующих жалоб не предъявляют и не ищут помощи, что объяснимо полным исчезновением либидо. Социальный смысл имеют качественные расстройства сексуальной сферы — нарушения сексуальной ориентации. Очень быстро обычными становятся промискуитет и групповой секс в «семье». Однополая группа наркотизирующихся, подростковый возраст ускоряют начало гомосексуальных отношений. С длительностью заболевания, угасанием либидо и исчезновением потенции многие начинают зарабатывать на наркотик пассивным гомосексуальным партнерством. Опубликованные в США данные о частоте заболевания СПИДом у лиц, являющихся одновременно и наркоманами, и гомосексуалистами, подтверждают эту закономерность. Разумеется, нельзя исключить подчеркиваемую некоторыми исследованиями роль гомосексуализма как этиологической предпосылки наркомании (см. Часть IV), однако клинический

109 îïûò ïîêàçûâàåò, ÷òî ãîìîñåêñóàëèçì îáû÷åí êàê ñëåäñòâèå íàðêîòèçàöèè. Åùå áîëüøåå êðèìèíàëüíîå çíà÷åíèå èìååò äðóãàÿ ñåêñóàëüíàÿ ïåðâåðñèÿ íàðêîìàíîâ — ïåäîôèëèÿ. Íå èìåÿ ñòàòèñòè÷åñêèõ ñâåäåíèé, ìû âñå æå õîòèì îòìåòèòü, ÷òî êàê ýòà, òàê è äðóãèå ïåðâåðñíûå ôîðìû, ïî íàøèì íàáëþäåíèÿì, ÷àùå âñòðå÷àþòñÿ ïðè çëîóïîòðåáëåíèè ñòèìóëÿòîðàìè (îñîáåííî ýôåäðèíîì).

Аффективные расстройства на этапе снижения личности выражаются в утрате устойчивости настроения, которое теперь определяется наличием или отсутствием наркотика, в утрате контроля за проявлением чувств, в их открытости и чрезмерности. Постепенное обеднение эмоциональной гаммы приводит к полюсности эмоций, черно-белой их окраске, без нюансов, переходов. Это проявляется и в мимических движениях, и в модуляции голоса, интонациях. Особая эмоциональная грубость наблюдается при злоупотреблении седативными, снотворными препаратами, летучими наркотически действующими средствами, гашишем. При этих формах чаще, чем при опиизме, вероятны тяжелые аффективные вспышки с агрессией по типу археоаффекта, с утратой ясности сознания.

Моралистическая оценка наркомании утверждает безволие больного наркоманией, который по этой причине не в состоянии отказаться от своего порока. Однако на этапе снижения личности мы скорее видим перераспределение волевого потенциала: при ослаблении побуждений к неинтересной деятельности больной инициативен и активен в доставании наркотиков. Он завязывает новые знакомства, легко и быстро собирается в дорогу, даже дальнюю, преодолевает препятствия.

Интеллектуальные изменения на этом этапе проявляются утратой интереса к умственным задачам, оценке, анализу ситуаций. Слабеет способность к активной концентрации внимания, что в свою очередь затрудняет мыслительные операции. Уменьшается способность запечатления и удержания мнестического материала.

Следующий за этапом снижения личности в ослабоумли-вающем экзогенном процессе — этап психопатизации. Нарастание, учащение аффективных расстройств складываются в яркую картину. Можно вычленить астенический, эксплозивный, истерический, апатический варианты. В исследованиях алкоголизма [Портнов А. А., Пятницкая И. Н., 1973] типы психопатизации распределялись, казалось, произвольно; нам удалось лишь отметить, что с давностью болезни увеличивалась частота апатического типа. Это позволило предположить, что апатизация в ряде случаев завершает развитие эксплозивного, астенического и истерического типов, предшествуя этапу деменции. При наркоманиях апатический тип психопатизации показывает свою самостоятельность; апатизация развивается на фоне этапа снижения. Столь же независимо образу-

ются другие виды психопатизации, в дальнейшем без апатической симптоматики поглощаясь слабоумием завершающего этапа развития («пустая» деменция и деменция с эксплозивными или истерическими проявлениями).

Следовательно, при наркоманиях эксплозивный, астенический, истерический и апатический типы психопатизации не связаны друг с другом в развитии процесса. Оговорить здесь следует истерические реакции, которые свойственны всем больным вне зависимости от типа психопатизации. Эти истерические реакции неспецифичны для личности, они отражают психическое, эмоциональное снижение — переход на более низкий, примитивный уровень эмоциональной жизни. Истерические реакции возможны и у здорового, гармоничного человека, когда сверхсильный внезапный раздражитель «сбрасывает» личность на архаический уровень психических функций. Об истерическом типе психопатизации можно говорить лишь, когда меняется позиция личности в отношениях с внешним миром. Тогда характерная манера поведения, лживость, истерические реакции оказываются следствием этой новой эгоцентричной позиции, способами общения с целями самосохранения, защиты, выгоды, приобретения чего-либо и пр.

Тип психопатизации обнаруживает связь не с другими типами, а скорее с видом наркотика. Так, астенический и истерический типы чаще наблюдаются у злоупотребляющих опиатами и стимуляторами, эксплозивный — у злоупотребляющих седативными и снотворными средствами, апатический — у злоупотребляющих гашишем и другими психоделическими веществами.

Нельзя исключить связь типа психопатизации с премор-бидным типом личности — этот вопрос не исследован. Однако действие того или иного вида наркотика настолько ярко приводит к таким быстрым результатам, что кажется самодовлеющим. Правда, тут же возникает другой вопрос, остающийся в свою очередь без ответа. Э. Крепелин первым подметил, что личность выбирает тот наркотик, дефект от злоупотребления которым соответствует ее чертам. Так, грубый и веселый человек выбирает спиртное (имелись в виду эксплозивность и только псевдопаралитический тип деменции), астенический мечтатель — морфин. В наших наблюдениях преморбидно разные личности употребляли разные наркотики, но последующая психопатизация была однотипна.

Это позволяет критически подойти к некоторым работам, в которых как будто устанавливается прямая связь между исходными особенностями личности (истерическими, возбудимыми, стеничными) и последующими качествами болезни, когда не только тип психопатизации, но и прогредиентность, течение, характер ремиссии, механизмы рецидива и пр. соответствуют преморбидным чертам. Отправной позицией таких ис-

111 следований, по-видимому, служит недооценка биологической силы токсического фактора, нивелирующего изначальные психические вариации, стереотипизирующего процесс. Разумеется, там, где исходный фон за пределами нормы (соматической, психической, в том числе случаи психопатии, психоза), процесс развивается искаженно.

Развитие психоорганического синдрома при многих формах наркомании, однако, идет достаточно высокими темпами. Как мы увидим далее (см. Часть III), при некоторых формах слабоумие становится наглядным спустя короткое время и этап психопатизации не успевает проявиться.

На фоне неустойчивых, неконтролируемых, упрощенных чувствований утяжеляются психопатологические синдромы тревоги и депрессии.

Тревога с двигательной гиперактивностью, бессонницей обычно сопровождается соматическими жалобами: неопределенными, меняющимися. Можно допустить, что основанием жалоб служат сенестопатические ощущения, провоцируемые мышечным напряжением, кишечной дискинезией. Выделенный Ю. П. Сиволапом ипохондрический синдром здесь уже определяет течение болезни (дополнительное употребление седативных препаратов, отказ от наркологического лечения, провоцирование рецидива). В состоянии тревожного возбуждения больные нередко стремятся куда-то уйти, ночуют (вернее, проводят бессонную ночь) в непривычных местах, на чердаках, в подвалах. Возрастает агрессивность, в том числе аутоагрессия с суицидальными действиями. Иногда пациенты не в состоянии понять, объяснить свое состояние, однако их мимика, интонации, моторное беспокойство, переходящее в суетливость, очень характерны.

Не всегда осознается больными и депрессия. Признавая «плохое» настроение, наркоманы объясняют его внешними, неудачно складывающимися обстоятельствами, придирками близких, милиции, фактом госпитализации и т. п. Н. С. Марковской (1981) впервые показана диссоциация эмоциональных функций (на примере алкоголизма). При наличии депрессивной симптоматики больные утверждают, что настроение их вполне удовлетворительное. При психологическом тестировании в картах самооценки (методика сотрудников психоневрологического научно-исследовательского института — ПННИИ им. В. М. Бехтерева) они отмечают одновременное переживание полярных чувствований: счастья и гнева, тоски и радости, ровного настроения с печалью или с опасением привходящего заболевания, счастья и тоски. Для объяснения этого феномена привлечения понятия анозогнозии оказалось недостаточным. Диссоциации эмоциональной сферы соответствовала неадекватность вегетативного фона. Так, например, интенсивная депрессия не сопровождалась соответствующей

симпатотонией. Таким образом, на примере эмоциональных расстройств наглядна дезорганизация не только психической сферы, но и многосистемная дезинтеграция. Это достаточно проявлялось в картине наркотического опьянения и прослеживается и на протяжении всего заболевания.

Депрессия, как правило, не включает самообвинения. При всех формах наркотизма «стрелка виновности» направлена вовне, что обнажает нравственное снижение. Подавленное настроение, тоска, слезливость, ощущение бесперспективности, безнадежности, жалость к себе, сожаление об утраченных возможностях сочетаются с чувством неполноценности и суицидальными мыслями. Первые приступы депрессии включают элементы тревоги, в дальнейшем депрессия приобретает дис-форический оттенок, чередующийся с дисфориями. К исходу заболевания наблюдаются вялые депрессии.

Дисфория представлена двумя формами. Эуфория (эйфория) с приподнятым настроением, внутренним напряжением, не заражающим, а пугающим окружающих весельем, двигательной чрезмерной активностью, дурашливостью, растормо-женностью, напоминающими морию, лобный синдром. Такая дисфория обычно (но не всегда) связана с интоксикацией, здесь можно говорить о дисфорической форме опьянения. Ги-пофория, чаще встречаемая, характеризуется подавленным настроением, переживаниями тоски и злобы, потребностью в агрессивной разрядке, в движении. При злоупотреблении снотворными препаратами, особенно барбитуратами, дисфория выражается застойностью, вязкостью и навязчивостью. Дисфория — тяжелый синдром, который свидетельствует об органических расстройствах психики. Даже при эндогенных заболеваниях появление дисфории предвещает плохой прогноз.

Удовлетворяющий больного режим регулярного приема наркотика не снимает аффективной психопатологии. Введение наркотика облегчает состояние на несколько часов, после чего картина восстанавливается, поэтому возникновение тревожного, депрессивного, дисфорического синдромов нельзя объяснить абстинентным состоянием. Вначале кратковременные, в течение нескольких дней, в дальнейшем они затягиваются на недели.

С наступлением последнего этапа, деменции, психоорганический синдром достигает максимальной выраженности. Наркоманы приобретают облик психически больных, на что обращают внимание и неспециалисты: неадекватность мимических реакций, погруженность в себя, диспластические, скованные или расслабленные движения, дискордантность походки нередко с пропульсией или пошатыванием даже в трезвом состоянии. Двигательная активность угасает, больные часами могут сидеть или лежать в неподходящих местах, не меняя позы. Находясь в группе, они по существу не общаются,

- И. Н. Пятницкая

113 не разговаривают друг с другом. Нередко на лице застывает привычное выражение страдания или растерянности (хотя состояние сознания при этом бывает не нарушено), у многих лица амимичны.

Мимика уже не отражает психической деятельности и, в частности, эмоционального состояния. Происходит — это также отмечено впервые Н. С. Марковской (1985) в наблюдениях при алкоголизме — рассогласование эмоций и сопровождающих их не только расстройства вегетативного тонуса, но и моторики.

В этих конечных состояниях дисфории утрачивают яркость и энергетическую насыщенность проявлений. На фоне прогрессирующего энергетического истощения депрессии вялые, апатоабулические.

Лишь под действием наркотика больные оживают, у них появляется потребность в общении и движении. При этом психопатологическая симптоматика обнажается, становится наглядной. Обнаруживается бедность эмоций (олиготимия) и побуждений, хотя на фоне сниженной спонтанности возможны импульсивные действия. Больные плохо понимают вопросы, особенно в усложненной форме или касающиеся отвлеченных тем, ответы на них поверхностны, олигофазичны, обнаруживают оскудение фразеологического и словарного запаса. Слабость задержки, концентрации внимания видна в крайней отвлекаемости при беседе и выполнении инструкций, неспособности к продолженным последовательным действиям. Все это отражает глобальную мозговую дисфункцию.

Расстройства памяти разнообразны. По выходе из интоксикации с помрачением сознания мы можем наблюдать ретро- и антероградную амнезии. Антероградная амнезия следует за более тяжелой интоксикацией или свидетельствует о замедленном вытрезвлении, когда при видимом клиническом благополучии усвоения, фиксации нового материала не происходит, он быстро забывается. Предполагается, что в основе ретроградной амнезии лежит дисфункция фронтальных отделов мозга, антероградной — лимбической системы.

Таким образом, хронический органический психосиндром представлен расстройствами памяти, внимания (особенно наглядно-активного внимания), снижением интеллектуальных функций (понимание, способность к абстрагированию, критике), аффективными нарушениями в форме дисфории и вялых депрессий.

При некоторых формах интоксикации, особенно при злоупотреблении седативными и снотворными препаратами, органический психосиндром проявляется брадипсихией (медлительность мышления и речи, ригидность, обстоятельность, персеверации). При злоупотреблении некоторыми стимуляторами, летучими наркотически действующими веществами ве-

роятно развитие псевдопаралитического синдрома, когда слабоумие сочетается с приподнятым настроением, беспечностью, высокой возбудимостью и быстрой истощаемостью, расторможенностью влечений, некорригируемым поведением. При некоторых наркоманиях, вызывающих органическую де-менцию, речевая продукция, особенно в состояниях опьянения, представляет ярчайший пример анаколуфа1: начиная с одного, фразу больной кончает другим.

Импульсивность, дурашливость, двигательная растормо-женность, аморальность, грубость, непонимание своего состояния, неспособность скрывать и компенсировать свой дефект — эта форма слабоумия была известна с конца прошлого века. Описана под различными названиями: эйфорическая де-менция, мория, а у больных юного возраста — гебефрения. В отечественной литературе оценивается как лобный синдром, что не совсем верно: помимо морфологических изменений во фронтальных и суперорбитальных участках, нарушаются глубинные области мозга. Поскольку гебефренный синдром сейчас считают патогномоничным для шизофрении, возможен ошибочный диагноз у молодых наркоманов.

Однако наиболее типичный вариант конечного этапа развития психоорганического синдрома при наркоманиях — апа-тоабулическая деменция.

Развитие психоорганического синдрома в процессе наркотизации неуклонное, прогредиентное. Колебания создаются аффективными состояниями — тревогой, депрессией, дисфорией. Но на этом фоне уже в непосредственной временной связи с разовыми состояниями интоксикации и абстиненции вероятно возникновение острых психозов. Нередко после перенесенного психоза обнаруживается утяжеление, углубление психоорганической симптоматики, скачкообразное продвижение процесса2.