Физическое (компульсивное) влечение

Это — один из широко известных признаков наркомании. Выражается в неодолимом стремлении к наркотизации. Вле­чение достигает интенсивности витальных и, более того, способно вытеснять другие витальные влечения — голод, жажду (что касается сексуального влечения, то оно на этом этапе за­болевания, когда появляется компульсивность, практически уже отсутствует). От обсессивного компульсивное влечение отличается не только своей интенсивностью; компульсивное влечение способно представлять все содержание сознания в настоящий момент, не оставляя места другим, не связанным с наркотизацией представлениям. Компульсивное влечение не только определяет умонастроение и аффективный фон; оно диктует поведение, подавляет и устраняет противоречащие мотивы и контроль. Компульсивное влечение определяет по­ступки больных, мотивацию их действий.

Компульсивное влечение — структурно сложный феномен. Некая составляющая его неспецифична: мы видим подобное у игроков, пироманов, сексуальных маньяков и пр. В психиат­рии выделяется группа расстройств влечений — патология, механизмы которой неясны; за счет этой составляющей, веро­ятно, меньше пьют пожилые и старые алкоголики (наркома­ны не доживают) уже при сниженной толерантности вместе с возрастным угасанием сферы влечений.

При наркоманиях компульсивное влечение, вся деятель­ность направлены на поиск наркотика и на преодоление пре­пятствий к этому. Компульсивное влечение, кроме того, со­провождается в отличие от обсессивного вегетативной стигма­тизацией: расширением зрачков, гипергидрозом, сухостью во рту, гиперрефлексией, тремором даже при тех наркоманиях, для которых тремор не характерен. Наиболее глубоко эту про­блему изучает Н. Г. Найденова (1974—2005).

Можно выделить по условиям возникновения три вида компульсивного влечения: возникающее вне интоксикации, входящее в структуру абстинентного синдрома, а также ком­пульсивное влечение, появляющееся при опьянении^

Возникающее вне интоксикации, в светлом промежутке влечение можно было бы расценить как первый признак аб­стиненции, если бы этот вид компульсивного влечения не по­являлся в развитии заболевания раньше, нежели сформирует­ся абстинентный синдром. Особенно бесспорен временной разрыв между появлением компульсивного влечения и абсти­нентным синдромом при алкоголизме и гашишизме. При опиизме (героинизме, морфинизме, кодеинизме) и злоупотре­блении снотворными средствами процесс ускорен; этот вре­менной разрыв выделить во многих случаях трудно. При зло­употреблении некоторыми психоделическими препаратами абстинентный синдром не формируется вообще (ЛСД) или возникает неполно (летучие вещества, стимулирующие препа­раты), тогда как компульсивное влечение интенсивно.

Компульсивное влечение в светлом промежутке, несмотря на сопровождающую вегетативную симптоматику, не может быть расценено как знак абстинентного синдрома и потому, что не включает специфические признаки абстиненции (при опийном компульсивном влечении отсутствуют, например, мышечные боли и пр.). Особо опасно компульсивное влече­ние, возникающее в состоянии ремиссии: оно обязательно (при неоказании помощи) ведет к рецидиву или к употребле­нию любого другого наркотика, чаще алкоголя. Однако при чужеродной наркотизации больной, добившись оглушения, не достигает психического удовлетворения. При этом по боль­шей части и физическое состояние оказывается дискомфорт­ным. Это доказывает специфичность компульсивного влече­ния для частной формы наркотизма; этим компульсивное вле­чение также отличается от влечения обсессивного, при кото­ром больной может «насытить» себя любым эйфоризирующим веществом. Нужно, правда, сказать, что если больной в ре­миссии начнет удовлетворять возникшее обсессивное влече­ние чужеродным наркотиком, то вскоре, если не произойдет смены формы наркотизма, обсессивное влечение сменится кoмпyльcивным. Компульсивное влечение потребует специ­фического удовлетворения — наступит рецидив.

Невозможность или поначалу возможность удовлетворения чужеродным наркотиком возникшего в период ремиссии вле­чения позволяет оценить течение ремиссий у больного, ибо при том, что у больного во время ремиссии может и возни­кать компульсивное влечение, и обостряться обсессивное, ка­ждому больному свойственно преобладание в период ремис­сии одного какого-либо влечения. Отсюда, зная стереотип ре­цидива у данного больного (по обсессивному или компуль-сивному типу), следует назначать ему тот или иной вид тера­пии (см. главу 16).

Компульсивное влечение, входящее в структуру абстинент­ного синдрома, входит и в структуру псевдоабстиненции.

Следует сказать, что ухудшение психофизического состоя­ния при недостаточной дозе иногда рассматривают как «отно­сительную абстиненцию». По нашему мнению, употребление термина «абстиненция» тут не оправдано. По существу абсти­ненцией мы ведь можем называть любой момент состояния наркомана, за исключением периода между приемом дозы и спадом ее действия. С такой неосновательной широтой сейчас употребляется и термин «хроническая интоксикация», в пре­делах которой, как мы знаем, заключены принципиально раз­личные по своим механизмам и причинам состояния. Так, и опьянение у больного алкоголизмом, и эпилептиформный припадок у него, и цирроз, и псевдопаралитический синдром, и причина дефекта — систематический прием, и сам дефект, и многое другое — все объединяется термином «хроническая интоксикация». На сегодняшнем этапе наркологических ис­следований мы должны стремиться к дифференцированному пониманию клинических феноменов, к их расчленению, а не слиянию, как это происходит при употреблении терминов «преклиническая симптоматика», «влечение до болезни», «хроническая интоксикация» или «абстиненция» с вариация­ми прилагательных.

В свое время, описав один из типов декомпенсации ремис­сии у больных алкоголизмом [Пятницкая И. Н., 1961], мы на­звали его псевдоабстинентным синдромом; впоследствии (1971) мы исправили свою ошибку, дав особое объяснение подобным состояниям. Смешение понятий наркоманического функционального гомеостаза («зависимость») при помощи употребления единого термина «абстиненция» (относительная и абсолютная, «псевдоабстиненция») препятствует патогене­тическим исследованиям наркотизма.

От прочих симптомов абстиненции компульсивное влече­ние отличается сосуществованием с группой признаков, отра­жающих психическое напряжение, перевозбуждение. Сродст­во этого комплекса — компульсивное влечение и психическое напряжение — доказывается ex juvantibus: они купируются од­новременно, одними средствами.

Áèîëîãè÷åñêèé ñìûñë êîìïóëüñèâíîãî âëå÷åíèÿ, âîçíè­êàþùåãî â ñâåòëîì ïðîìåæóòêå, è êîìïóëüñèâíîãî âëå÷åíèÿ, âõîäÿùåãî â ñòðóêòóðó àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà, êàæåòñÿ ïî­íÿòíûì. Çäåñü êîìïóëüñèâíîå âëå÷åíèå — ñèãíàë îñòðîé ïî­òðåáíîñòè, ïîêàçàòåëü ôèçè÷åñêîé íåîáõîäèìîñòè â äîçå íàð­êîòèêà.

Но существует еще один вид компульсивного влечения, значение которого, по-видимому, иное. Эта компульсия воз­никает в периоде интоксикации, когда за некоторым уровнем опьянения появляется неудержимое влечение «добавить». Та­кое свойственно, во-первых, тем больным наркоманией, у ко­торых интоксикация сопровождается помрачением сознания. Другими словами, условием возникновения такого типа ком­пульсивного влечения является та или иная степень оглуше­ния. Особенно нагляден этот симптом в клинической картине алкоголизма — там он носит название «симптом утраты коли­чественного контроля»; он есть и при злоупотреблении седативными средствами, гашишизме, вдыхании ЛНДВ. Ком­пульсивное влечение проявляется вначале в особых услови­ях—на определенном уровне интоксикации, индивидуально различном и снижающемся в течение болезни. Больной алко­голизмом обычно знает, что, если он превысит дозу, допус­тим, 0,5 л, дальше он остановиться не сможет, даже если пер­воначально влечение к спиртному было умеренным. С тече­нием времени он начинает терять контроль за количеством выпиваемого от все меньших и меньших доз. Аналогичное мы видим и при зависимости от снотворных, транквилизаторов: влечение возникает на некотором уровне интоксикации, превышении некой границы, и удовлетворение его часто ведет к тяжелым отравлениям со смертельным исходом. Хотя в анам­незе почти каждого злоупотребляющего седативными средст­вами есть случаи тяжелых отравлений, госпитализаций по жизненным показаниям, хотя каждый больной знает на этом печальном опыте свой «потолок», коматозное опьянение по­вторяется вновь и вновь.'

С меньшей частотой, чем при приеме седативных средств имеют место также случаи отравления психоделическими пре­паратами. Потеря контроля при гашишизме и злоупотребле­нии ЛНДВ не приводит к смерти, если не случается соматиче­ской декомпенсации: при глубоких отравлениях злоупотреб­ляющий теряет способность курить и вдыхать дальше. При опиизме передозировки возможны только как несчастный случай (если больной неправильно рассчитал количество су­хого препарата, готовя раствор). При интоксикации ни кокаи­нист, ни героинист, ни морфинист, ни кодеинист не «добав­ляют», никогда не расходуют весь наркотик, даже если его из­быток. Они всегда ждут, когда закончатся все фазы действия наркотика. Избыток препарата позволяет лишь учащать при­ем, но не увеличивать дозу сверх достаточной.

Своеобразно компульсивное влечение проявляется на фоне интоксикации стимулирующими веществами, особенно при внутривенном введении. Стремясь «добавить», больные вводят следующую дозу препарата, как только спадает действие пре­дыдущей, не дожидаясь вытрезвления, спустя 30—20 мин. К исходу 2—3-го часа они оказываются в полном физическом и психическом изнеможении; влечение, наконец, исчезает. При этом на фоне слабости они ощущают тяжелую тахикар­дию («сердце выскакивает»), аритмию, страх и тревогу. Для обрыва этого состояния из боязни, что вновь проснувшееся влечение их убьет, больные вводят себе большую дозу седативного средства. Одновременное введение в одном шприце стимуляторов и опиатов не умеряет «жажду», но удлиняет промежутки между инъекциями до 30—60 мин, повышает вы­носливость, и наркотизация может длиться до 10—12 ч.

Такая пароксизмальная, но непрерывная по существу нар­котизация наблюдается в экспериментах, когда животные с введенными в центры удовольствия электродами непрерывно нажимают педаль самораздражения, в итоге приводя себя в состояние истощения, поэтому есть основание полагать, что виды компульсивного влечения функционально, структурно организованы различно. При этом более приближено к цен­трам удовольствия действие стимуляторов. Выше мы упоми­нали, хотя подробнее остановимся на этом в части IV, что стимулирующее действие, высвобождающееся в процессе нар­котизации седативными препаратами, — общий радикал всех наркотических средств. Однако и при употреблении стимуляторов мы не можем говорить о ясности сознания во время ин­токсикации, даже если речь идет о «пробуждающих аминах» (см. главу 8). Суженное, обостренное, оно концентрируется на ощущениях, направлено внутрь, и критическая функция соз­нания, бесспорно, нарушена.

Компульсивное влечение, возникающее при опьянении, отличается, как мы видим, и от компульсии в светлом проме­жутке (в ремиссии), и тем более от компульсии в абстинент­ном синдроме.

Что заставляет больных превышать известную им толе­рантность? Как следует из их рассказов, — желание вновь ощутить эйфоризирующее действие, сопровождающее началь­ный прием. Можно думать, что обострение влечений, в част­ности тяга к эйфории, при опьянении оказывается неподвла­стной контролю за счет снижения функции сознания или до­минанты, императива центров удовольствия. Опасения, кото­рые должны были бы остановить, подавляются влечением. Это может быть подтверждено или опровергнуто сопостави­тельным психологическим исследованием разных форм ин­токсикаций. Если неудержимость рассматриваемого вида вле­чения — результат дисфункции сознания, то вряд ли это вле­чение компульсивно в истинном смысле. Тогда оно должно оцениваться не как показатель физической зависимости, а как выражение влечения психического (хотя и без признаков обсессивности).

В пользу такого предположения свидетельствует тот факт, что «утрата контроля в опьянении» появляется ранее других видов компульсии (в светлом промежутке и в структуре абсти­нентного синдрома), т. е. это влечение появляется прежде тех, которые, бесспорно, должны быть оценены как проявление физической зависимости. Вероятно, компульсия во время ин­токсикации отчасти входит в синдром, появившийся ранее (синдром психической зависимости). Допущение, что обсес-сивное и компульсивное суть две точки континуума, не лише­но основания. В развитии мы видим скорее единство этого патологического явления, нежели различие. Если обсессивное влечение сосуществует только с аффективными и ментальны­ми нарушениями, то при компульсивном сфера вовлечения расширяется: к аффективным нарушениям присоединяются дезорганизация других психических функций, соматовегетативная симптоматика.

Качественные характеристики не меняются, а дополняют­ся, количественные (интенсивность) — возрастают. С какой симптоматикой в комплексе сосуществует компульсивное вле­чение в интоксикации, сказать нельзя: картина опьянения служит закрывающим фасадом, а самоотчет по вытрезвлении недостаточен.