Прием наркотика по-прежнему регулярен; в тех случаях, когда наркотизация была периодической, промежутки между приступами сокращаются, что говорит о выросшей переносимости. Действительно, дозы разового (и, следовательно, суточного) введения максимальны за всю историю заболевания. При этом они постоянны, без тех колебаний, которые были в начале злоупотребления и в I стадии зависимости. Наркоман четко знает потребное ему количество вещества и ритм приема, распределение дозы по времени суток. Вечерняя доза обычно самая большая, так как вечером легче создать условия, когда никто не мешает прочувствовать опьянение, вечер-
нее сильное опьянение легко переходит в ночной сон. Утром и днем больной принимает, если наркотик не в избытке, только «чтобы продержаться» — теперь его самочувствие вне интоксикации плохое (см. ниже).
Во II стадии мы уже не видим реакций на чрезмерную интоксикацию (исчезновение защитных знаков). В последнем случае речь идет не о том, что новый уровень интоксикации в силу повышения переносимости наркотика оказывается не чрезмерным для данного наркомана. Защитные механизмы не включаются не в силу этого обстоятельства, а потому, что они истощены или «сломаны». Об этом можно судить, например, по тому, что даже при сильнейшей интоксикации, вызывающей смерть, у больных не возникает рвоты. Правда, после длительной ремиссии у опиомана может возникнуть слабый зуд при первом-втором приеме опиатов. Появление, но быстрое исчезновение зуда заставляет предполагать, что причина исчезновения защитных механизмов при систематической наркотизации заключается в их глубоком истощении. Меняется известное действие наркотика. Ослабевает не только первая, но и вторая фаза эйфории, последействие отсутствует. Наращивание дозы уже не помогает, как это было в I стадии. Или нет эффекта, или, напротив, необычно высокая доза ухудшает самочувствие, вследствие чего могут возникнуть неприятные ощущения, коллаптоидные реакции.
Больные говорят, что увеличение дозы — напрасный «перевод» наркотика; при этом ни разу ни один из них не сказал, что это напрасная трата денег. А деньги эти уже большие, добыты рискованным и/или преступным путем. Однако во II стадии болезни ценностные представления столь искажены, что абсолютной ценностью оказывается лишь состояние наркотического опьянения.
Располагая препаратом, пациент предпочитает не бесполезное или опасное наращивание дозы, а учащение приема. Пусть это будут слабые ощущения и переживания одурманивания, но неоднократные в течение суток. Одновременно наркоманы начинают прибегать к различным ухищрениям, чтобы усилить действие препарата без увеличения его количества.
Для усиления первой фазы эйфории, «прихода», вводят препарат с повторяющимися насосными движениями поршня, провоцируя добавочные гемодинамические колебания, или, напротив, с очень большой скоростью («с ветерком»); при этом принимают предварительно малое количество вина. Для усиления второй фазы эйфории, «волокуши», принимают наркотик в тепле (в ванне с теплой водой), в темноте, одиночестве, чтобы исключить какие-либо помехи-раздражители. Многие используют дополнительную наркотизацию, сочетан-ный прием с теми веществами, которые усиливают действие основного препарата (см. Часть III). Если наркотизация перо-
165 ральная, то для увеличения эффекта используют названные выше способы, усиливающие вторую фазу эйфории при парентеральных введениях; наркотик запивается горячей водой. Все больные прибегают к оттягиванию следующего приема, удлинению промежутков между введениями — наркотик чувствуется острее. Многие госпитализируются исключительно с этой целью: после перерыва на короткое время возвращаются прежние, давние ощущения (на жаргоне наркоманов это называется «омолодиться»).
Во II стадии наркомании ослабевает не только эйфориче-ское действие наркотика. Главное, на наш взгляд, — извращение известных, свойственных конкретному наркотику эффектов. Седативные препараты начинают оказывать стимулирующий эффект, стимулирующие и психоделические — седатив-ный. Извращению «физиологических эффектов» мы придаем особое значение потому, что эта закономерность приближает нас к пониманию патогенеза наркоманической зависимости в большей мере, чем наблюдение слабеющего эйфорического действия. В принципе ослабление действия регулярно принимаемого вещества, лекарства — общее правило, отражающее рост толерантности, привыкание, известное лечащим врачам любой специальности. Извращение же эффектов — особая реакция.
На этой стадии болезни уже любой больной наркоманией, какова бы ни была его способность к самооценке, признает, что вне наркотической интоксикации он не может ни на чем сосредоточиться, мысли разбегаются, все окружающее раздражает, кажется непереносимым (потребность в психическом комфорте в интоксикации). Интенсивность психического влечения, достигаемая во II и еще более в III стадии, велика; она становится особенно наглядной во время ремиссии. Особенно выражена психическая зависимость при опиоманиях. Даже при благополучном течении ремиссии больные часто неудовлетворены, им «чего-то не хватает», хотя они с ужасом вспоминают прошлый наркотизм и боятся рецидива. Они говорят, что сохраняется потребность «чем-то оглушить себя», без наркотика, какого угодно, жизнь не удовлетворяет их. Правда, симптоматика наркомании II стадии, в частности синдром физической зависимости, настолько ярка и занимает такое большое место в клинической картине заболевания, что маскирует психическую потребность (обсессивное влечение).
Начиная со II стадии достаточно удовлетворительный уровень функционирования возможен в постоянном присутствии наркотика (способность достижения физического комфорта в интоксикации). Развивается постоянная физическая потребность в наркотизации.
При обрыве наркотизации через какое-то время, измеряемое часами (оно неодинаковое для различных форм наркотиз-
ма и для различной давности процесса), наркоман ощущает необходимость привнесения следующей дозы (компульсивное влечение). Это влечение отлично от обсессивного своей интенсивностью, неодолимостью. Компульсивное влечение называется еще «физическим», поскольку сопровождается сома-тоневрологическими стигмами — знаками симпатотонии. Остается неясным, является ли компульсивное влечение самостоятельным психофизическим феноменом или служит дальнейшим этапом развития влечения обсессивного.
В развитии болезни вначале появляется компульсивное влечение, абстинентный синдром формируется позднее, спустя (в зависимости от формы злоупотребления) несколько недель (при алкоголизме временной разрыв может составлять 1—2 года), поэтому компульсивное влечение и абстинентный синдром — различные проявления синдрома физической зависимости. Компульсивное влечение входит в структуру абстинентного синдрома, но и здесь его независимость доказывается тем, что влечение может быть с помощью терапии снято, в то время как абстинентный синдром будет продолжаться.
Когда больной наркоманией остается без необходимого ему наркотика, первым сигналом потребности служит компульсивное влечение, бросающее его на поиски, повышающее психическую и физическую активность. Если наркотик достать не удастся, развивается абстинентный синдром — состояние, лишающее наркомана возможностей деятельности. Именно абстинентный синдром наркоманы считают болезнью, сутью заболевания и не понимают, что это лишь одно из проявлений болезни.
Наркотический голод вызывает аутохтонную саморегуляцию, направленную на воссоздание наркоманического гомео-стаза. Без приема наркотика этот процесс несовершенен, ведет к перенапряжению компенсаторных механизмов, клинически выражается патологическим острым состоянием (абстинентный синдром).
Купирование абстиненции означает, что организм перешел на новый функциональный регистр, на уровне которого наркотик уже не необходим. Следовательно, достигнутый в течение злоупотребления уровень физической зависимости непостоянен и необязателен. Это качественно особое состояние, проявляющееся только в условиях постоянной наркотизации.
Тем не менее именно во II стадии наркоманической зависимости мы можем говорить о существовании наркоманического гомеостаза, когда жизнедеятельность наиболее комфортна при постоянном приеме наркотика, а при прекращении его приема функциональные отправления организма остро нарушаются. Существование наркоманического гомеостаза подтверждается и исчезновением во II стадии бывшей ранее симптоматики дисхроноза. Устанавливается новый цикл, свя-
167 çàííûé ñ ðèòìîì íàðêîòèçàöèè. Ïðè ñîõðàíåíèè ýòîãî ðèòìà íàðêîìàí ñïèò â óðî÷íûå ÷àñû è ò. ä.
Таким образом, II стадия наркоманической зависимости представлена тремя наркоманическими синдромами. Синдром измененной реактивности — измененная форма потребления, высокая устойчивая толерантность, отсутствие защитных и токсических реакций, измененная форма опьянения. Синдром психической зависимости — обсессивное (психическое) влечение к опьянению, способность к психическому комфорту в интоксикации. Синдром физической зависимости — компуль-сивное (физическое) влечение к опьянению, маскирующее влечение обсессивное, способность к физическому комфорту в интоксикации, абстинентный синдром. Наркомания сформирована полностью.
При продолжении злоупотребления эти синдромы меняют свое качество и развивается III стадия болезни.
