первая - незначительное выпячивание стенки пищевода
вторая - дивертикул спускается вниз и располагается между пищеводом и позвоночником
третья - дивертикул спускается в средостение.
Клиническая картина. Глоточно-пищеводные дивертикулы возникают в двух слабых местах соединения глотки и пищевода - в области треугольника Ланнье - Геккермана и Ле-мера - Киллиана. В образовании дивертикула выделяют три стадии: 1) выпячивание слизистой оболочки пищевода; 2) формирование дивертикулярного мешка, располагающегося в большинстве случаев между пищеводом и позвоночником книзу и реже ин-трамурально, расслаивая мышцы пищевода; 3) увеличение размеров дивертикула и его опускание в верхнее средостение. Иногда глоточно-пищеводные дивертикулы содержат до 1,5 л жидкости.
Симптоматика глоточно-пищеводных дивертикулов зависит от их размеров и способности к опорожнению. Небольшие выпячивания стенки могут протекать бессимптомно. В стадии сформированного дивертикула пациенты ощущают жжение, першение в горле, саливацию, неприятный запах изо рта. Для ценке-ровских дивертикулов характерны регургитация застоявшейся пищей, постоянное наличие в глотке слизи, бурлящие шумы при надавливании на глотку (триада Terracol et Sweet). Плохо опорожняющиеся дивертикулы больших размеров сдавливают пищевод, вызывая нарушение глотания вплоть до внезапной остановки пищи во время еды (феномен блокады). Для проглатывания пищи больные используют ряд приемов: нагибают голову в разные стороны, давят на шею, медленно едят. При компрессии дивертикулом трахеи возникает затруднение дыхания, возвратного нерва - осиплость голоса, магистральных венозных сосудов- отек шеи и лица, усиление рисунка подкожных вен. Периодически по мере наполнения дивертикула наблюдается срыгивание разложившейся пищи, что значительно облегчает состояние больных. Иногда пациенты самостоятельно выдавливают содержимое дивертикулов в рот или производят его промывание Бифуркационные дивертикулы находятся на уровне пересечения пищевода с бифуркацией трахеи. Они представляют собой конусообразные выпячивания слоев переднеправой или передне-левой стенки пищевода. Дно дивертикулов спаяно с прилежащими органами средостения и у большинства больных располагается выше устья, что обеспечивает хорошее опорожнение дивертикулов от пищевых масс и тем самым редкое развитие дисфагии. В типичных случаях наличие бифуркационных дивертикулов сопровождается чувством тяжести и болью в грудной клетке, затрудненным дыханием, усиливающимися при прохождении пищи по пищеводу, отрыжкой, срыгиванием. В случае расположения дивертикулов рядом с бронхом появляются мучительный кашель, боль в груди при глубоком вдохе, приступы бронхиальной астмы, нарушение сердечной деятельности. Из-за вовлечения в воспалительный процесс блуждающих нервов бифуркационные дивертикулы часто сочетаются с язвенной болезнью, гастритом, колитом.
Эпифреналъные дивертикулы располагаются по задней или правой стенке пищевода на 2-11 см выше диафрагмы. Они имеют шарообразную или грибовидную форму. В клиническом течении эпифренальные дивертикулы сопровождаются чувством тяжести, болью в нижней части грудины или в области мечевидного отростка, прогрессирующей дисфагией. У больных наблюдаются аэрофагия, гнилостный запах изо рта, срыгивание старой разложившейся пищи. Как и при дивертикулах бифуркационного уровня, могут возникать приступы бронхиальной астмы, стенокардии. Выраженность симптомов заболевания зависит от степени наполнения дивертикула пищевыми массами.
Дивертикулы пищевода сопровождаются различными осложнениями: 1) дивертикулитом и эзофагитом с формированием абсцессов, что клинически проявляется возникновением или усилением боли в зависимости от локализации дивертикулов на шее, в загрудинной области, иррадиацией боли в затылок, лопатку, боковые отделы грудной клетки, гипертермией, нарастающей интоксикацией; 2) аспирацией содержимого дивертикулов с развитием легочных осложнений (рецидивирующих бронхитов, пневмоний, абсцессов легких); 3) кровотечением вследствие эрозий сосудов; 4) перфорацией дивертикулов с последующим медиа-стинитом; 5) пищеводно-трахеобронхиальными свищами; 6) рубцовым стенозом пищевода; 7) малигнизацией. Диагностика. При осмотре больных с ценкеровскими дивертикулами больших размеров определяется мягкоэластиче-ской консистенции выпячивание на боковой поверхности шеи слева. Его пальпация сопровождается появлением шума плеска (симптом Купера). Наиболее исчерпывающую информацию о размере, положении дивертикулов дает эзофагография.
Ценкеровские дивертикулы в большинстве наблюдений заполняются при первом глотке контрастной взвеси, которая скапливается в его нижней части. Над уровнем контраста определяется газовый пузырь. В косых положениях дивертикул проецируется вне тени пищевода. Рентгенологически выделяют четыре стадии развития глоточно-пищеводных дивертикулов: 1) дивертикул по форме напоминает шип розы; 2) дивертикул по форме напоминают булаву; 3) дивертикул имеет форму мешка, не сдавливающего пищевод; 4) дивертикул сдавливает и оттесняет пищевод кпереди.
Бифуркационные дивертикулы, как уже отмечалось, представляют собой выпячивание стенки пищевода конусовидной или неправильной формы, хорошо заполняющееся в горизонтальном или вертикальном положении больного.
Эпифренальные дивертикулы четко видны в заднебоковом положении или в положении Тренделенбурга. Контрастное вещество длительно задерживается в них.
Для диагностики дивертикулов также используется фибро-эзофагоскопия, реже компьютерная томография.
Лечение. Больные с дивертикулами пищевода подлежат консервативному или хирургическому лечению. Консервативное лечение включает соблюдение больным режима питания и диеты. Пища должна быть теплой, протертой, не раздражающей слизистую оболочку. Ее следует принимать дробными порциями, 5-6 раз в сутки. После каждого приема пищи больной выпивает 100-200 мл минеральной воды или другой подогретой жидкости, проводит постуральный дренаж дивертикула (дренаж положением тела). При наличии эзофагита объем медикаментозной терапии расширяется.
Показаниями к хирургическому вмешательству служат: 1) дивертикулы больших размеров, нарушающие проходимость пищевода и сопровождающиеся длительным застоем пищевых масс в его полости; 2) дивертикулы, осложненные повторяющимися кровотечениями, частыми дивертикулитами, перфорацией; 3) подозрение на малигнизацию; 4) нарушение функций других органов и систем вследствие патологии пищевода; 5) неэффективность консервативного лечения.
Дивертикулэктомия. Шейный или трансплевральный доступ. После выделения дивертикула на шейку накладывается зажим, прошивают непрерывным швом все слои пищевода после отсечения- непрерывный обвивной шов + узловые мышечные швы. Дивертикулы менее 2 см -
дивертикулопексия или инвагинация по Жирару.
