Ззофагоспазм

Эзофагоспазм - нервно-мышечное заболевание пищевода, сопровождающееся спастическими сокращениями его стенки без нарушения раскрытия кардии на глоток.

Историческая справка. Первое сообщение о диффузном спазме пищевода принадлежит Bailie (1799). Moersch и Camp (1934) привели полное описание клинических проявлений заболе вания. Biocca (1956) при диффузном спазме пищевода применил трансторакальную миотомию.

Распространенность. Эзофагоспазм диагностируется в 4-8 % всех случаев функциональных заболеваний пищевода. Чаще он наблюдается у женщин среднего и пожилого возраста.

Этиология. Среди причин, способствующих развитию эзофагоспазма, выделяют нарушение развития нервных структур пищевода, отклонения в функциональном состоянии нервной системы (идиопатический, первичный эзофагоспазм). Однако чаще (60-70 % случаев) эзофагоспазм обусловлен другими забо­леваниями пищевода (ахалазия кардии, рефлюкс-эзофагит), а также висцеро-висцеральными рефлексами (вторичный, рефлек­торный эзофагоспазм).

Классификация. По степени вовлечения пищевода в патологический процесс выделяются диффузный и сегментарный спазм пищевода (синдром Барсони - Тешендорфа).

Клиническая картина. Заболевание проявляется болью, дисфагией, диспептическим расстройством.

Боль является основным симптомом эзофагоспазма. Она локализуется в загрудинной области, чаще в ее нижней трети. Боль возникает обычно внезапно при употреблении пищи, психоэмоциональных нагрузках, иногда во время сна и иррадиирует в спину, лопатку, плечо, шею. Дисфагия непостоянная и нередко носит парадоксальный ха­рактер. Так же, как и боль, этот клинический признак эзофаго­спазма появляется внезапно. Диспептические расстройства - отрыжка, изжога, регургитация небольшим количеством только что принятой пищи - возни­кают во время сильных спастических сокращений пищевода. При длительном сроке диффузного спазма больные теряют в массе.

Диагностика. Основным методом диагностики эзофа­госпазма является рентгеноконтрастное исследование пищевода. При первичном эзофагоспазме его просвет, как правило, не рас­ширен, стенки органа ровные, эластичные. Рельеф складок сли­зистой не изменен. У лиц с диффузным эзофагоспазмом первич­ная перистальтическая волна вначале задерживается на уровне дуги аорты. В этот момент просвет нижних 2/3 пищевода пассив­но расширяется водной взвесью бария сульфата. Вслед за этим происходит диффузное сокращение стенки пищевода и беспре­пятственное поступление бариевой взвеси в желудок. Для сегментарного эзофагоспазма характерны усиленные сегментарные сокращения пищевода, имеющие на рентгенограмме вид еди­ничных и множественных участков втяжения и выбухания стен­ки на различных уровнях, что придает пищеводу форму четок или штопора.

Рентгенологическая картина вторичного эзофагоспазма обу­словлена прежде всего патологией, способствовавшей развитию заболевания. Чаще он проявляется сегментарным спазмом.

Во время эзофаготонокимографического исследования при первичном эзофагоспазме регистрируются спастические сокра­щения пищевода различной амплитуды продолжительности. Од­новременно находят и усиление его перистальтики при полно­ценном раскрытии кардии на каждый глоток. Фармакологиче­ские пробы (ацетилхолин,лсарбахолин) отрицательные. В отли­чие от первичного при вторичном эзофагоспазме может наблю­даться неполноценное отсутствие расслабления или парадоксальная реакция, когда вместо расслабления возникает кратко­временный спазм.

Фиброэзофагоскопия позволяет уточнить степень воспали­тельного изменения слизистой оболочки пищевода, провести дифференциальную диагностику.

При микроскопическом исследовании у больных с вторичным эзофагоспазмом находят признаки эзофагита, обнаруживают утолщение мускулатуры в средней и нижней третях пищевода, генерализованные (в отличие от ахалазии кардии) дегенератив­ные изменения в волокнах блуждавших нервов, иннервирующих пищевод. В поздних стадиях заболевания ко всему этому присое­диняются разрастание соединительной ткани, лимфоидно-эозинофильно-плазмоклеточная инфильтрация.

Дифференциальная диагностика. Проводится с ахалазией кардии, стенокардией, инфарктом миокарда, ущемлен­ной грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Лечение. Комплексное, диффе­ренцированное, направленное на купирование явлений дисфагии, загрудинных болей и гастроэзофагеального рефлюкса. Больным предписывается диета: в остром периоде - пищеводный стол или стол №1 по Певзнеру, во время ремиссии - стол №5. Из лекарст­венных препаратов назначаются: 1) спазмолитики (но-шпа, папа­верина гидрохлорид, платифиллина гидротартрат); 2) антихолинергические средства (атропина сульфат); 3) препараты группы нитроглицерина (амилнитрит, нитросорбит); 4) антагонисты кальция (нифедипин, коринфар, адалат, фенигидин). Однако ак­тивность блокаторов кальциевых каналов значительно ниже ак­тивности препаратов нитроглицерина, но они лучше переносятся больными. Как нитраты, так и антагонисты кальция принимают­ся за 40-60 мин до еды, что существенно уменьшает явления дисфагии; 5) психотропные средства (седативные, антидепрес­санты; 6) общеукрепляющие препараты.

В случае сочетания эзофагоспазма с желудочно-пищеводным рефлюксом препаратом выбора является метоклопрамид (реглан, церукал и т. д.).

Из физиотерапевтических средств назначаются электрофорез с новокаином, магния сульфатом или калия хлоридом на ворот­никовую зону или зону Захарьина - Геда, на область шейных симпатических ганглиев, гальванический воротник по Щербако­ву. Полезны иглорефлексотерапия, гипноз.

При безуспешности медикаментозного лечения проводится бужирование или баллонная дилатация пищевода. Отсутствие эффекта от консервативной терапии служит показанием к вы­полнению эзофагомиотомий (операция наподобие экстрамукозной эзофагокардиомиотомии по Геллеру) до уровня дуги аорты. Объем хирургического вмешательства при вторичном эзофагоспазме зависит от вызвавшей его патологии.