В настоящее время к наиболее распространенным способам гастростомии относятся гастростомия по Штамму - Сенну и Ко­деру, а также лапароскопическая гастростомия

При формировании гастростомии по Штамму - Сенну через трансректальный доступ в левом подреберье выводят в рану пе­реднюю стенку желудка в виде конуса, в основании которого на­кладывают кисет. После вскрытия просвета желудка в него про­водят трубку (чаще катетер Пеццера) и затягивают кисет. Затем накладывают второй кисетный шов. Концами нити последнего прошивают все слои передней стенки живота, дополнительно желудок фиксируется к париетальной брюшине отдельными швами.

По способу Кодера трубку, проведенную в желудок, погру­жают не кисетными швами, а двухрядными продольными серозно-мышечными швами. Нитями швов второго ряда фиксируют стенку желудка к брюшине с захватом листка влагалища прямых мышц.

Бужирование пищевода помимо перфорации может ослож­ниться пищеводным кровотечением, острым эзофагитом. Поэто­му одновременно с бужированием больной получает комплекс­ное общее и местное лечение, направленное на профилактику эзофагита, кровотечений, образование нежного эластического рубца в зоне стриктуры. В этих целях проводят лазерное облуче­ние пищевода, введение в его слизистую в зоне сужения лидазы и т. д.

Помимо традиционных методов бужирования при рубцовом сужении пищевода находят применение вибрационный способ бужирования, а также эндоскопические вмешательства: баллон­ная пневмо(гидро)дилатация стриктуры, электрорассечение стриктуры, временное эндопротезирование пищевода.

Вибрационный способ бужирования заключается в проведе­нии в зону сужения по струне под контролем фиброгастроскопа только концевой части бужа. Проксимальный конец бужа соеди­няется с поперечным вибратором. Растяжение рубцовой стрикту­ры достигается за счет вибрации с частотой колебаний 50 Гц. Длительность сеанса составляет 8-10 мин. В отличие от тради­ционного метода бужирования создаваемая в зоне сужения вибрация помимо механического растяжения усиливает лимфо- и кровообращение, повышает регенераторные процессы в тканях, предупреждая развитие Рубцовых сращений.

Баллонная пневмо(гидро)дилатация выполняется специаль­ными дилататорами - баллонами длиной 4-10 см, диаметром 0,6-3 см (катетеры типа Edex - Puestow и т. д.) или термопластиче­скими дилататорами типа Savary - Gilliard и т. д., которые про­водятся через стриктуры по струне-направителю или под контро­лем рентгеновского экрана. Продолжительность сеанса дилата-ции составляет 3-5 мин, а интервал выполнения - 2-3 дня. Сле­дует иметь в виду, что по достижении проходимости пищевода выполняется профилактическая дилатация 1 раз в 10-14 дней в течение нескольких месяцев. Кардиодилятация металлическим дилятатором Штарка опасна, дает ряд осложнений.

Электрорассечение используется в лечении больных с ригид­ными Рубцовыми стриктурами. Данный метод предполагает над-сечение рубцового кольца в 3-4 радиальных направлениях с по­мощью игольчатого электрода или папиллотома.

Временное эндопротезирование пищевода является способом закрепления эффекта баллонной дилатации и электрорассечения рубцового сужения. Сущность способа заключается во введении в просвет пищевода под контролем фиброгастроскопа различных стендов - эндопротезов (трубки из силиконовой резины импрегнированные силиконовым маслом, металлические саморасши­ряющиеся стенды и др.). Продолжительность эндопротезирова-ния составляет недели и годы.

Хирургическое лечение при рубцовой стриктуре пищевода показано в следующих случаях: 1) невозможность выполнения бужирования ввиду полной облитерации просвета пищевода; 2) неудачные попытки проведения бужа через рубцовую стриктуру; 3) протяженная одиночная и короткие множественные рубцовые стриктуры; 4) множественный дивертикулез (псевдодивертикулез) пищевода; 5) быстрый рецидив рубцовой стриктуры; 6) повторная перфорация пищевода при бужировании; 7) наличие пищеводно-бронхиальных свищей; 8) малигнизация ожоговой стриктуры.

Наиболее частое противопоказание к операции - истощение больного.

В качестве предоперационной подготовки при полной рубцо­вой стриктуре накладывается гастростома для энтерального пи­тания больных. Цель операции заключается в одноэтапной, а у ослабленных больных многоэтапной пластике пищевода. Хирур­гическое вмешательство выполняется не ранее чем через два года после ожога. В роли пластических материалов выступают желу­док, тонкий или толстый кишечник, кожа. Известно множество методов выполнения пластики пищевода (рис. 2). Трансплантаты проводятся впередигрудинно или внутригрудинно (ретростер-нально, внутриплеврально, заднемедиастинально). Тонкокишечная пластика пищевода по Ру (1906) заключалась в том, что из начального отдела тонкой кишки формировался трансплантат, который проводился через подкожный тоннель до яремной вырезки. При этом отводящий конец кишки анастомо-зировался с желудком. Питание больного осуществлялось через зонд, проведенный в верхний конец трансплантата, в последую­щем выделялся шейный отдел пищевода, он пересекался и на­кладывался эзофагоэнтероанастомоз.

П. А. Герцен (1907) усовершенствовал методику Ру, стал вы­полнять эту операцию в три этапа. На первом этапе мобилизо­ванную тонкую кишку проводили не впередиободочно, а через брыжейку поперечной ободочной кишки и желудочно-ободочную связку, что позволяло помещать трансплантат в под­кожном тоннеле до середины шеи. На втором этапе пересекали в дистальном сегменте мобилизованную кишку и накладывали гастроэнтероанастомоз. Третий этап заключался в выделении шей­ного отдела пищевода, пересечении его и наложении эзофагоэн-тероанастомоза.

При выполнении тонкокишечной пластики пищевода по С. С. Юдину (1941) больному накладывается гастростома и произво­дится мобилизация тощей кишки (отступив 8—10 см от связки Трейтца) с пересечением ее и наложением энтероанастомоза "ко­нец в бок". Мобилизованная кишка проводится впереди попереч­ной ободочной и располагается антеторакально в подкожном тоннеле. Через 6-15 дней накладывается анастомоз кишки с пи­щеводом конец в бок. При недостаточной длине трансплантата формируется эзофагогастростома и еюностома, которые в после­дующем соединяются посредством кожной трубки.

Толстокишечная пластика пищевода применяется, если тре­буется создать трансплантат большой длины. При этом может быть использована правая или левая ее половина, располагать которую можно изо- и антиперистальтически.

В последние десятилетия наибольшее распространение полу­чил способ пластики пищевода изоперистальтической трубкой из большой кривизны желудка (А. Ф. Черноусое с соавт., 1980). Операция характеризуется сравнительно малой травматично-стью, меньшим числом опасных осложнений, быстрым восста­новлением приема пищи через рот, низкой летальностью. Вместе с тем желудок нельзя использовать для эзофагопластики при его ожоге, а также при наличии язвы двенадцатиперстной кишки.

Объем эзофагопластики определяется протяженностью рубцового поражения пищевода. Так, у лиц с распространенными стриктурами выполняется тотальная пластика пищевода. При сужении нижнего отдела пищевода и кардии (сегментарная стриктура) производится частичная пластика пищевода - резек­ция пораженного участка с замещением его трансплантатом. До­пустимо формирование обходного пищеводно-желудочного ана­стомоза. В случае поражения глотки, шейного или шейно-грудного отдела пищевода может применяться проксимальная сегментарная пластика пищевода трансплантатом тонкой или толстой кишки.