| Ведущие механизмы развития | 1. Токсическое действие соматической патологии и связанное с ней нарушение обмена веществ в нервной ткани 2. Гипоксия, связанная с недостаточный притоком кислорода и нарушением его метаболизма в мозге 3 Патологические рефлекторные влияния из пораженнных органов и тканей, которые вызывают нарушения ферментной и медиаторной деятельности нервной системы |
| Неврологические синдромы | - астенический - при всех соматических заболеваниях - вегетативной дистонии - при всех соматических заболеваниях - полинейропатический - связанный с авитаминозом В1, встречается при сахарном диабете, заболевании печени, почек, ЖКТ - нервно-мышечные нарушения - миопатический (при гипотиреозе, тиреотоксикозе) - миастенический (при тиреотоксикозе) - пароксизмальной миоплегии при заболеваниях ЖКТ, сопровождающиеся диареей, тиреотоксикоз и др. - энцефалопатия (при заболеваниях легких, печени, ЖКТ, патологии зн-докринных органов) |
КЛАССИФИКАЦИЯ ВЕРТЕБРОГЕННЫХ НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ
А. На шейном уровне
I. Рефлекторные синдромы:
1) Цервикалгия
2) Цервикокраниалгия (задний шейный симпатический синдром и др.)
3) Цервикобрахиалгия и цервикоплексалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями (синдромы: передней лестничной мышцы, плечелопаточного периартроза, плечо-кисть, эпикондилеза, стилоидоза, кардиалгия и др.)
II. Корешковые синдромы: дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков («радикулит»)
III. Спинальные синдромы (компрессия спинного мозга, грыжей диска, остеофитом и др.)
IV. Сосудистые корешково-спинальные синдромы (радикулоишемия, радикуломиелоишемия, миелоишемия).
V. Синдром позвоночной артерии
Б. На грудном уровне
I. Рефлекторые синдромы: торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными или нейродистрофическими проявлениями (синдромы – лопаточно-реберный, передней грудной стенки, кардиалгии и др.)
II. Корешковые синдромы: дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков («радикулит»)
III. Спинальные синдромы: 1) сосудистый, 2) компрессионный
В. На поясничном уровне
I. Рефлекторные синдромы:
1) Люмбаго («прострел»)
2) Люмбалгия
3) Люмбишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями (синдромы: грушевидной мышцы, периартроза тазобедренного или коленного суставов, кокцигодинии, ахиллодинии и др.)
II. Корешковые синдромы: дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков («радикулит»), включая синдром конского хвоста
III. Сосудистые корешково-спинальные синдромы:
1) радикулоишемия;
2) радикуломиелоишемия;
3) миелоишемия (преходящая или стойкая)
СИНДРОМЫ ЦЕРЕБРОСПИНАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ (ЛИКВОРА)
| Параметры исследования | Давление | Внешний вид | Клетки | Белок | Глюкоза |
| Нормальная цереброспинальная жидкость | 70-120 мм вод.ст. в положении на боку | Прозрачная и бесцветная | 0-5 лимфоцитов | 0,15-0,33 г/л (0,15-0,33 мг%) | 2,2-3,3 ммоль/л (40-60 мг%) |
| Интракраниальная опухоль | Склонно к значительному повышению | Обычно прозрачная и бесцветная | Норма или незначительное увеличение | Норма или умеренное повышение | Обычно норма, уменьшение при менингеальном карциноматозе |
| Ишемический инсульт | Норма или незначительное повышение | Обычно прозрачная и бесцветная | Норма или минимальное повышение | Норма или минимальное повышение | Норма |
| Спонтанное субарахноидальное кровоизлияние | Норма или повышение | Розовая до сильно кровянистой. Редко прозрачная во время первой пункции | Количество эритроцитов сильно возрастает, лейкоцитов – увеличивается | Увеличение пропорционально количеству эритроцитов | Норма или увеличение |
| Острый бактериальный менингит | Умеренно или значительно повышено | Различен: прозрачная; опалесцирующая, мутная до гнойной | Значительно увеличены (до 10000-50000). Большинство – полинуклеары | Умеренное или значительное увеличение | Умеренное или значительное уменьшение |
| Туберкулезный менингит | Слегка или умеренно повышено | От прозрачной до опалесцирующей, может образовываться пленка | Умеренный лимфоцитарный плеоцитоз | Повышение, иногда до 5 г/л (5мг%) | Снижение |
МЕНИНГЕАЛЬНЫЙ СИНДРОМ
| Субъективные данные | Головная боль, общая гиперестезия, рвота | |
| Клинические данные | Менингеальные симптомы: - Кернига - Брудзинского (верхний, средний, нижний) - ригидность мышц затылка - симптом Лесажа (подвешивания) у детей | Менингиальная поза ("легавой собаки") |
| Дополнительные методы исследования | Изменения ликвора при визуальном, биохимическом, серологическом и микроскопическом исследованиях | |
ГНОЙНЫЕ МЕНИНГИТЫ
| Формы | Эпидемический цереброспинальный менингит (первичный) | Вторичные гнойные менингиты |
| Этиология | Менингококк Вейксельбаума | Пневмококк, стафилококки, стрептококки. |
| Патогенез | Передается контактным и воздушным путем, входные ворота - слизистая оболочка зева и носоглотки, дальше проникает в оболочки головного и спинного мозга гематогенным путем | Источники инфекции - отогенные, риногенные, сепсис, абсцесс легких и др., пути проникновения инфекции в субарахноидальное пространство - контактный, периневральный, гематогенный, лимфогенный |
| Патоморфология и топика | Гнойное воспаление мягкой мозговой оболочки, по ходу вен оболочек - скопление гноя, мозг полнокровный, в коре - токсические, дегенеративные, сосудисто-воспалительные процессы, очаги размягчения, микроабсцессы; при тяжелом течении поражаются пирамидные пути, черепно-мозговые нервы | |
| Клиника | Менингеальный синдром Общеинфекционный синдром Синдром интракраниальной гипертензии | |
| Диагностика | Люмбальная пункция, в ликворе - клеточно-белковая диссоциация, ликвор мутный, гнойный, вытекает под повышенным давлением, в ликворе нейтрофилы до десятков тысяч в 1 мкл, повышение белка до 1-16 г/л, в мазках осадка ликвора менингококк или пневмококк, стафилококк, стрептококк | |
| Дифференциальный диагноз | Между всеми формами менингитов Субарахноидальное кровоизлияние | |
| Лечение | 1. Антибактериальные препараты 2. Инфузионно-дезинтоксикационная терапия 3. Кортикостероиды 4. Дегидратационная терапия 5. Нейрометаболитики 6. Симптоматическая терапия | |
СЕРОЗНЫЕ МЕНИНГИТЫ
| Формы | Туберкулезный менингит | Острый лимфоцитарный хориоменингит |
| Этиология | Туберкулезная палочка из первичного очага больного | Фильтрующийся вирус. Резервуар вируса - серые домашние мыши, заражение через пищевые продукты |
| Патогенез | Чаще у детей и подростков гематогенная диссеминация, поражение оболочек мозга с серозными воспалительными изменениями | Гематогенная диссеминация. Поражение оболочек мозга. Серозные воспалительные изменения. В головном мозге отек, воспалительные очаги |
| Патоморфология и топика процесса | Повреждаются оболочки основания мозга, эпендима III и IV желудочков, сосудистые сплетения. Наблюдаются экссудативные и пролиферативные изменения | Оболочки мозга повреждаются диффузно. При тяжелом течении поражение головного и спинного мозга, периферической нервной системы |
| Клиника | Постепенное начало с нарастанием менингиального синдрома и появлением симптомов поражения черепно-мозговых нервов | Острое начало с быстрым развитием менингиального синдрома, поражением черепно-мозговых нервов, иногда с явлениями энцефаломиелита, полирадикулопатии |
| Диагностика | Наличие туберкулеза внутренних органов. Люмбальная пункция: ликворное давление повышено, жидкость опалесцирующая, лимфоцитарный плеоцитоз до 600-800х10/л, повышенное содержание белка до 2-3 г/л, снижение сахара до 0,15-0,5 г/л и хлоридов до 5 г/л, выпадение фибриновой пленки, микобактерии в ликворе в 2/3 случаев | Люмбальная пункция: значительное повышение давления ликвора, лимфоцитарный плеоцитоз, содержание белка, сахара и хлоридов в норме: этиологическая диагностика - выделение вируса, а также исследование реакции нейтрализации и РСК |
| Дифференциальная диагностика | Между серозными формами менингитов | С туберкулезным менингитом С вторичными энцефалитами |
| Лечение | Противотуберкулезные препараты Кортикостероиды Дегидратационная терапия Нейрометаболические препараты Симптоматическое лечение | Нуклеазы-ферменты (рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза) Десенсибилизирующая терапия Дегидратационная терапия Нейрометаболические препараты Симптоматическое лечение |
ОСТРЫЙ МИЕЛИТ
| Этиология | Инфекция, интоксикация. Первичные миелиты обусловлены нейровирусами, туберкулезом, сифилисом. Вторичные миелиты возникают как осложнение общеинфекционных заболеваний (корь, скарлатина, тиф, пневмония, грипп) или какого-либо гнойного очага в организме и сепсиса |
| Патогенез | При первичных миелитах инфекция распространяется гематогенно, поражая спинной мозг, при вторичных – играют роль аллергический фактор и гематогенный занос инфекции в спинной мозг. Нередки случаи поствакцинального миелита |
| Патоморфология и топика процесса | Патологический процесс может развиваться: 1) в поясничном отделе; 2) грудном отделе; 3) на уровне шейного утолщения; 4) в верхнешейном отделе. В спинном мозге в области очага гиперемия, отек, мелкие кровоизлияния, распад миелина |
| Клиника | Неврологический симптомокомплекс поперечного поражения спинного мозга в соответствии с уровнем его поражения на фоне общеинтоксикационного синдрома |
| Диагностика и дифференциальный диагноз | Острое начало заболевания с быстрым развитием поперечного поражения спинного мозга на фоне общеинфекционных симптомов, наличие воспалительных изменений в цереброспинальной жидкости при отсутствии блока. Важно различать эпидурит, который лечится нейрохирургически. Дифференциальный диагноз проводить с полинейропатией Гийена-Барре, опухолями спинного мозга, гематомиелией, гематораксом, рассеянным энцефаломиелитом |
| Лечение | Антибиотики. Глюкокортикоиды. Дезинтоксикационная терапия. Нейрометаболитики. Симптоматическая терапия. Уход. Профилактика пролежней |
ПОЛИОМИЕЛИТОПОДОБНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,
ВЫЗВАННЫЕ ВИРУСАМИ КОКСАКИ И ЭКХО
| Этиология | Инфицирование энтеровирусами Коксаки и ЭКХО |
| Патогенез | Алиментарным или аэрационным путем инфицирование, затем вирусемия. Фиксация вируса в различных органах и системах (в мышцах, нервной ткани, слизистых и серозных оболочках и т.д.) |
| Патоморфология и топика | Гиперемия и набухание мягких мозговых оболочек, увеличение количества ликвора в субарахноидальном пространстве, желудочках мозга |
| Клинические формы | Серозный энтеровирусный менингит Спинальная полиомиелитоподобная Полирадикулоневритическая Эпидемическая миалгия |
| Ведущие клинические синдромы | Общеинфекционный Менингиальный Преходящих атрофических парапарезов |
| Диагностика | Вирусологическое исследование Проктологическое исследование Эпидемиологическое исследование |
| Дифференциальная диагностика | С острым полиомиелитом С гриппозным менингоэнцефалитом Со всеми формами менингитов С пищевой токсикоинфекцией |
| Принципы терапии | Люмбальная пункция Противовирусный гамма-глобулин, рибонуклеаза Кортикостероиды Дегидратация Анальгетики Десенсибилизация Витамины |
ПОЛИОМИЕЛИТ
| Этиология | Три штамма фильтрующегося вируса (1-го, 2-го, 3-го типов) |
| Эпидемиология | Основные распространители заболевания - здоровые носители и абортивные случаи Основной путь передачи инфекции - личные контакты и фекальное загрязнение пищи |
| Патогенез | Инкубационный период – 17 дней - 5 недель. Размножается в слизистой оболочке кишечника, затем внедряется в кровь. В нервную систему вирус проникает через гематоэнцефалический барьер |
| Патоморфология | Спинной мозг отечен, мягок, в сером веществе – мелкие участки геморрагий. Гистологические изменения наиболее выражены в сером веществе спинного (преимущественно клетках передних рогов) и продолговатого мозга, где отмечаются изменения от легкого хроматолиза до полной деструкции с нейронофагией |
| Клиника | Непаралитическая, проявляющаяся синдромом серозного менингита или корешковым синдромом Паралитические формы: - энцефалитическая (поражение коры и подкорки) - понтобульбарная (поражение моста и продолговатого мозга) - спинальная (поражение передних рогов – периферические параличи) - полиневритическая (множественное поражение периферических нервов) |
| Стадии полиомиелита | Инкубационная Продромальная Препаралитическая Паралитическая Восстановительный период Резидуальный период |
| Дифференциальная диагностика | С менингитами другой этиологии С инфекционным миелитом С полирадикулонейропатией Гийена-Барре С энцефалитами (стволовой формой) |
| Лечение | Специфического лечения нет. Симптоматическая терапия - полный покой. При респираторных и бульбарных расстройствах - ИВЛ, отсасывание секрета слизистой, кормление через зонд. Антибиотики для профилактики пневмоний |
| Профилактика | Больного изолируют на 6 недель; детям, находящимся в контакте с больным, вводят гамма-глобулин 3-6 мл. Общая профилактика - вакцинация детей согласно принятому плану прививок |
ПЕРВИЧНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ
| Формы | Клещевой энцефалит (весенне-летний) | Эпидемический энцефалит (Экономо) |
| Этиология | Нейротропный вирус, переносчиком которого являются иксодовые клещи | Возбудитель до настоящего времени не обнаружен |
| Эпидемиология | Природно-очаговый зооноз, резервуар - мелкие грызуны, птицы, иногда домашние животные; весенне-летняя сезонность обусловлена биологией клещей; в организм человека попадает через укус клеща или алиментарно: в ЦНС проникает вследствие гематогенной диссеминации и виремии | Заболевание малоконтагиозно; для острой стадии характерны симптомы воспалительного характера; для хронической - прогрессивно-дегенеративные изменения; между стадиями - период от нескольких месяцев до 5-10 лет |
| Патоморфология и топика | Воспалительно-дегенеративные изменения в коре и стволе мозга, шейном отделе спинного мозга | Воспалительно-дегенеративные изменения в ножках мозга, ретикулярной формации, стволе, гипоталамусе, черной субстанции |
| Основные клинические формы | Полиэнцефаломиелитическая Менингеальная Кожевниковская эпилепсия (как следствие) | В острой стадии: - нарушение сна и бодрствования - глазодвигательные нарушения В хронической стадии: - синдром паркинсонизма Современные формы: - вестибулярная - гиперкинетическая - гипоталамическая |
| Диагностика | Пребывание в эпидемическом очаге, укус клеща, заболевание в весенне-летний период Выделение вируса из крови и цереброспинальной жидкости Положительные РСК, РН, РТГА | |
| Дифференциальная диагностика | Со всеми энцефалитами | Общеинфекционные проявления Гиперсомния Глазодвигательные нарушения Синдром паркинсонизма В острой стадии - с серозным менингитом В хронической стадии - с патологией подкорковых образований |
| Лечение | В острой стадии: - сыворотка крови переболевших - гамма-глобулин, рибонуклеаза - дегидратационная терапия В хронической стадии: - симптоматическая терапия - нейрометаболитики | В острой стадии: - кортикостероиды - десенсибилизирующие средства - дегидратационная терапия В хронической стадии: - лечение синдрома паркинсонизма |
ВТОРИЧНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ
| Формы | Ревматический энцефалит | Гриппозный энцефалит | Герпетический энцефалит |
| Этиология | Ревматизм | Вирус гриппа А1, А2, АЗ, В | Вирус простого герпеса I типа |
| Патоморфология и топика | Сосудистые изменения в виде эндартериита, панваскулиты, периартерииты, периваскулярное воспаление и инфильтрация, измененения глии | Тромбоваскулиты, мелкие диапедезные и очаговые кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты, очаговые поражения мозга | Общетоксическое и очагово-некротическое поражение вещества мозга |
| Основные клинические формы | Ревматический васкулит Малая хорея (Сиденгама) | Геморрагический гриппозный энцефалит | Некротический герпетический энцефалит Возможно вовлечение спинного мозга (энцефаломиелит) |
| Диагноз | В ликворе лимфоцитарный плеоцитоз Повышение ликворного давления Положительные острофазовые показатели и специфические ревмопробы | Клинические данные Серологические исследования Вирусологическое исследование | Клинические данные Серологические исследования Вирусологическое исследование |
| Дифференциальный диагноз | Со всеми формами энцефалитов и лейкоэнцефалитов | С серозными менингитами, менингоэнцефалитами С энцефалитами другой этиологии С острым нарушением мозгового кровообращения (при геморрагической форме) | С серозными менингитами, менингоэнцефалитами С энцефалитами другой этиологии С острым нарушением мозгового кровообращения (при геморрагической форме) |
| Лечение | Лечение ревматизма Нейрометаболитики Дегидратационные препараты Противосудорожные препараты Симптоматическая терапия При гиперкинезах – галоперидол, допегид, аминазин, фенобарбитал | Кортикостероиды Гамма-глобулин Дегидратационные препараты Гемостатики Симптоматическая терапия | Специфическое противовирусное лечение (зовиракс, вальтрекс) Гамма-глобулин Дегидратационные препараты Симптоматическая терапия |
ВТОРИЧНЫЕ ЭНЦЕФАЛИТЫ
| Формы | Вакцинальные энцефалиты | Коревой энцефалит |
| Этиология | Противооспенная вакцина, вакцины КДС, АКДС и др. | Тяжелые осложнения кори |
| Патогенез | Аллергическая реакция с поражением головного мозга | Инфекционно-аллергическая реакция с поражением головного мозга |
| Патоморфология и топика процесса | Воспалительные поражения сосудов мозга, периваскулярные инфильтраты, диапедезные кровоизлияния, отек мозга; изменения локализуются в белом веществе головного и спинного мозга – очаги демиелинизации | Фибринозное набухание стенок сосудов мозга, образование перивенозных очагов демиелинизации преимущественно белого вещества головного мозга |
| Основные клинические формы | Энцефаломиелитическая Полиневритическая | Энцефаломиелитическая Коревая знцефалопатия |
| Диагноз | В ликворе лимфоцитарный цитоз, повышенное содержание белка и сахара, повышение ликворного давления | В ликворе повышается количество белка, сахара, умеренный лимфоцитоз, повышение ликворного давления |
| Дифференциальная диагностика | Проводится со всеми формами энцефалитов | Проводится со всеми формами энцефалитов |
| Принципы лечения и профилактики | Десенсибилизирующие препараты, иммунодепресанты (кортикостероиды), дегидратация, нейрометаболитики, симптоматическая терапия | Лечение кори; нейрометаболитики, иммунодепрессанты; десенсибилизирующая терапия; при гиперкинезах – галоперидол, допегид, аминазин |
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ АРАХНОИДИТ
(хронический лептоменингит)
| Этиология | Инфекции, интоксикации, черепные травмы, общие инфекции (корь, скарлатина) |
| Патогенез | Неспецифические аутоиммунные и аутоаллергические реакции паутинной и пиальной оболочки, сосудистых сплетений и эпендимы желудочков с преимущественно пролиферативными изменениями в них |
| Патоморфология | Помутнение и утолщение паутинной оболочки, иногда кисты, наполненные мутноватой или прозрачной жидкостью; различают распространенный и ограниченный слипчивый, кистозный и кистозно-слипчивый арахноидиты |
| Топика процесса | По преимущественной локализации различают: 1) конвекситальный (выпуклой поверхности полушарий) 2) базальный: - оптико-хиазмальный - мостомозжечкового угла - задней черепной ямки |
| Клиника | Неврологические симптомокомплексы формируются в соответствии с локализацией арахноидита |
| Диагностика | Очаговый симптомокомплекс; интракраниальная гипертензия; изменения на ЭЭГ, Эхо-ЭГ, компьютерной томографии |
| Дифференциальная диагностика | С опухолями головного мозга |
| Лечение | Этиотропное лечение Рассасывающие средства Дегидратационная терапия Нейрометаболитики Симптоматические средства Нейрохирургическое лечение |
