Окончательная обработка композиционных пломбировочных материалов разделена на стадии:
· удаление избытка материала,краевое финирование пломбы;
· обработка (контурирование) пломбы;
· полирование пастами.
Удаление избытка материала проводится алмазными турбинными борами. После этого поверхность пломбы сглаживается твердосплавными или алмазными финирами, воссоздают рельеф поверхности: ямки, бугры, фиссуры.
Полирование поверхности выполняют с помощью полировочных пластиковых или резиновых дисков и головок до появления блеска, сохраняющего при высушивании (сухой блеск). Обработку проводят без давления, чтобы не нарушить созданный рельеф, с охлаждением, прерывистыми движениями, чтобы не перегреть пульпу. Используют полировочные пасты для грубой и окончательной обработки, щетки, тканевые и войлочные диски.
Композиты - комбинация двух химически совершенно различных материалов с определенной поверхностью разделения между этими компонентами и имеющие свойства, которые не могут быть достигнуты при применении этих компонентов каждого в отдельности.
Композиты - полимерные пломбировочные материалы, состоящие из трех компонентов:
- органической матрицы (акриловые и эпоксидные смолы),
- неорганического наполнителя (50% по массе) и
- поверхностно-активного вещества – силана.
Химический состав композитов:
ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ:
· Органическая матрица
· Неорганический наполнитель (бариевое стекло)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ КОМПОНЕНТЫ:
· Полимерный ингибитор (монометилэфир, гидроксиквинон);
· Катализатор начала полимеризации (метилэфир бензоил или камфорогидрохинон у ФК; перекись бензоила у ХК);
· Светопоглотитель УФ-лучей (гидроксиметоксибензофенон);
· Красители.
СВОЙСТВА
- Механическая прочность
- Консистенция
- Термическое расширение
Усадка
- Рентгеноконтрастность
- Адсорбция воды
Органическая матрица: Bis-GMA (бисфенол-А-глицидил метакрилат)
- Усадка
- Эстетические свойства
Силаны - это замещенные эфиры кремниевой кислоты, содержащие винильные группы, которые необходимы для для полноценного соединения органического матрикса и неорганического наполнителя.
От размера частиц неорганического наполнителя зависит
· прочность
· износостойкость
· гладкость поверхности (полируемость)
· степень рассеивания света
Классификация композитных материалов:
По размеру частиц наполнителя
- Макронаполненные
- Мининаполненные
- Микронаполненные
- Макрогибридные
- Микрогибридные
- Гибридные тотально выполненные композиты
- Наногибридные
МАКРОНАПОЛНЕННЫЙ КОМПОЗИТ: размер частиц 8-12 мкм, объем наполнителя 60-70%. Показания к применению: полости I и II класса.
Положительные свойства:
· Достаточная прочность
· Удовлетворительные оптические свойства
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА
· Плохая цветостойкость
· Высокая шероховатость поверхности
· Высокая образивная износостойкость
Представители:
Concise 3M
Adaptic De Trey/Dentsply
Evicrol Spofa Dental
Profile SS White
Эпакрил Стома
Комподент Краснознам
МИКРОНАПОЛНЕННЫЙ КОМПОЗИТ: размер частиц 0,04-0,4, объем наполнителя 20-30%
Положительные свойства:
· Хорошая полируемость
· Хорошие эстетические свойства
· Низкая абразивная износостойкость
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА
· Недостаточная механическая прочность
· Высокий коэффициент термического расширения
Показания: высокие эстетические требования при пломбировании кариозных полостей III-V классов и при лечении некариозных поражений (клиновидных дефектов, эрозий эмали, гипоплазии и др.)
Представители:
Filtek A 110 3MESPE
Evicrol Anterior Spofa Dental
Durafil Heraeus/ Kulzer
Degufill-M Degussa
Helio Progress Vivadent
Heliomolar Vivadent
Evicrol-Solar Spofa Dental, DMG
ГИБРИДНЫЕ КОМПОЗИТЫ: размер частиц 5-8 мкм; 1-5 мкм; 0,01-0,1 мкм объем наполнителя 20-30%
Положительные свойства:
· Прочные и устойчивые к отлому
· Низкое водопоглощение
· КТР приближен к КТР твердых тканей зуба
· Высокая сопротивляемость при изгибе и сдавливании
· Высокие эстетические свойства
· Хорошая полируемость
· Цветостабильность реставраций
· Рентгеноконтрастность
Показания к применению:
· Эстетические реставрации всех полостей по Блеку
· Изготовление виниров
· Починка сколов металлокерамики и керамики
Представители:
Alfacomp Voco
Alfacomp Molar Voco
Evicrol Posterior Spofa Dental
Compolux Septodont
Призма СтомаДент
Polofill Voco
Evicrol Molar LC Spofa Dental
Призмафил СтомаДент
Микрогибридные композиты: (размер частиц 1-5 мкм)
Представители:
Valux Plus (Z100) 3M ESPE
Filtek Z 250 3M ESPE
Charisma Heraeus/Kulzer
Spectrum TPH DeTrey/Dentsply
Herculite XRV KerrHawe
Prodigy KerrHawe
Tetric Ceram Vivadent
Te-Econom Vivadent
Arabesk Voco
Admira Voco
ТОТАЛЬНО ВЫПОЛНЕННЫЕ КОМПОЗИТЫ: содержат частицы неорганического наполнителя различного размера – микро-, мини-, макрочастицы
Представители:
Valux Plus (Z100) 3M ESPE
Filtek Z 250 3M ESPE
Spectrum TPH DeTrey/Dentsply
Herculite XRV KerrHawe
Prodigy KerrHawe
Наногибридные композиты: содержат частицы сверхмалого размера - до 0,0004 мкм
Представители:
Filtek Supreme 3M ESPE
Estet X Dentsply
II. По способу отверждения
- Химического отверждения
- Светового отверждения
- Двойного отверждения
Композиционные материалы светового отверждения
o ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ СВОЙСТВА
· высокая степень готовности к применению, не требуют замешивания
· обладают более хорошими рабочими характеристиками:
· более прочные и эстетичные;
· не меняют вязкости в процессе работы, возможность моделирования пломбы длительное время,
· контролируемое отверждение;
· быстро, глубоко и надежно полимеризуется,
· обладают цветостабильностью
· экономичны в использовании
Отрицательные свойства:
· Увеличение затраченного времени на реставрацию
· При избыточной плотности (мощности) светового потока фотополимеризатора возможность увеличения полимеризационной усадки, возникновение полимеризационного стресса – появление напряжения на границе пломбы с зубом, возникновение эффекта «дебондинга»
· Высокая стоимость пломбировочного материала и фотополимеризующих устройств
По консистенции
- Обычной консистенции
- Текучие
- Пакуемые (конденсируемые)
· По назначению
- Для пломбирования жевательной группы зубов
- Для пломбирования фронтальной группы зубов
- Универсальные композиты
Классификация композиционных пломбировочных материалов:
1. По размеру частиц наполнителя:
· Макронаполненные – макрофилы (8-12мкм и больше);
· Мининаполненные (1-5мкм);
· Микронаполненные – микрофилы (0,04-0,4мкм);
· Гибридные (смесь частиц 1-5мкм и 0,04-0,4 мкм);
· Микрогибридные (смесь частиц 1-5мкм и 0,04-0,4мкм)
· Тотально выполненные микрогибриды 9смесь частиц 5-8, 1-5 и 0,04-0,4мкм);
· Нанонаполненные (0,02-0,07мкм)
1. Истинные нанокомпозиты (нанокластерные);
2. Наногибриды (микрогибрид с наполнителем).
2. По клиническому назначению:
1. Для постоянных пломб:
- класс В (антериориты) для III, IV, V классов (хорошие эстетические качества);
- класс А (постериориты) для I и II классов (повышенная прочность)
- универсальные
2. Для пломбирования корневых каналов (проникают в дентинные канальцы и плотно обтурируют их).
3. Герметики (силанты) для запечатывания фиссур интактных зубов.
4. Материалы для изготовления шин.
5. Материалы для облицовок (виниры).
6. Для изготовления коронок.
7. Вспомогательные (для фиксации ортопедических конструкций и основы пломб).
3. По способу отвердения:
1. Химического отвердения – тип I.
2. Светового отвердения – тип II.
3. Двойного отвердения.
4. По консистенции (плотности):
1. «Традиционные» - обычной (средней) плотности.
2. Жидкие (текучие): средне- и сильнотекучие.
3. Конденсируемые (пакуемые) – высокой плотности.
5. По степени прозрачности:
1. Прозрачные.
2. Средней прозрачности (обычные).
3. Непрозрачные (опаковые).
Свойства макронаполненных композиционных материалов:
Положительные свойства:
- достаточная прочность;
- рентген контрастность;
- удовлетворительные оптические свойства.
Отрицательные свойства:
- плохая цветостойкость;
- высокая шероховатость поверхности из-за плохой полируемости и, как
результат, вероятность быстрого накопления зубного налета;
- высокая абразивная износостойкость.
Показания к применению:
- пломбирование полостей I, II классов на участках, где нет высоких
эстетических требований;
- моделирования культи зуба под коронку.
Свойства микронаполненных композиционных материалов:
Положительные свойства:
- хорошая полируемость;
- хорошие эстетические свойства;
- низкая абразивная износостойкость.
Отрицательные свойства:
- недостаточная механическая прочность;
- высокий коэффициент термического расширения.
Показания к применению:
- высокие эcтетические требования при пломбировании кариозных полостей III-V
классов;
- высокие эcтетические требования при лечении некариозных поражений
(клиновидных дефектов, эрозии эмали, гипоплазии и др.).
Свойства гибридных композиционных материалов:
Эти материалы сочетают положительные и отрицательные свойства макро- и
микронаполненных композиционных материалов. Свойства зависят от размера
введенных в состав микронаполненного композита частиц - большого размера - 8-
12 мкм (макрогибридные композиты), малого рамера - 1-5 мкм (микрогибридные
композиты), одновременно большого и малого размера (тотально выполненные
композиты), сверхмалого размера - до 0,0004 мкм (наногибридные). Введение в
материал с хорошими эстетическими свойствами частиц большого и малого размера
повышает его механическую прочность, абразивную износостойкость, приближает
его КТР к значениям коэффициента термического расширения твердых тканей
зубов. Введение частиц сверхмалого размера улучшает эстетические качества
материала (в том числе - его прозрачность) при сохранении хороших прочностных
характеристик.
Размер частиц наполнителя композиционного материала определяет его
прочностные, эстетические (полируемость, степень рассеивания света) свойства.
Наномеры - неассоциированные частицы размером 20- 75 нм (0,020-0,075 мкм).
Нанокластеры - агломераты наноразмерных частиц.
Показания к применению
Гибридные композиты считаются универсальными пломбировочными материалами, но
в ряде случаев реставрации полостей II, IV, V классов не всегда эффективны в
связи с недостаточно идеальной поверхностью композиционной пломбы (за
исключением наногибридных композитов).
Свойства микрогибридных композиционных материалов:
Обладают хорошими физико-химическими качествами, они устойчивы к отлому,
имеют низкое водопоглошение, КТР приближен к КТР твердых тканей зуба,
обладают высокой сопротивляемостью при изгибе и сдавливании,
рентгеноконтрастны. Положительные свойства:
- высокие эстетические свойства;
- хорошая полируемость;
- цветостабильность реставраций;
- большая шкала оттенков;
- простая методика применения.
Показания к применению:
- эстетические реставрации всех полостей по Блэку;
- изготовление виниров;
- починка сколов металлокерамики и керамики;
- техника "ламинирования" (микрогибрид - микрофил).
Показания к применению композиционных материалов следующие:
- реставрация кариозных поражений, включая все полости по Блэку;
- некариозные поражения;
- аномалии формы и цвета зубов;
- травмы зубов;
- изменения зубов по цвету;
- коррекция формы зубов;
- герметизация фиссур.
Общие противопоказания к использованию композиционных материалов:
- неудовлетворительная гигиена полости рта;
- бруксизм;
- патологический прикус;
- повышенная стираемость твердых тканей зубов;
- патология тканей пародонта;
- поддесневая полость;
- профессиональные вредности.
Относительные противопоказания к применению композиционных материалов:
- кариозная полость более 1/2объема твердых тканей коронки зуба;
- кариозная полость "уходит" под десну;
- металлическая коронка зуба-антагониста;
- отсутствие зубов в боковых отделах.
Фотокомпозиты – это пломбировочные материалы, относящиеся к композитам, затвердевание которых происходит в результате химической реакции, возникающей под действием света с определенными параметрами. Благодаря фотокомпозитам, на смену пломбированию пришла возможность реставрации зубов. Реставрация – это процесс восстановления разрушенных зубов непосредственно в полости рта в одно посещение с восстановлением или коррекцией эстетических и функциональных параметров зубов.
Показания к применению фотокомпозита:
1. Эстетическое пломбирование всех видов полостей.
2. Уменьшение и закрытие трем и диастем.
3. Коррекция цвета зубов методом резекции дентина.
4. Коррекция цвета зубов методом изготовления виниров.
5. Коррекция цвета и положения зубов в случае отказа пациентом от ортодонтического лечения.
6. Восстановление тканей зуба после травмы.
7. Прямое изготовление искусственного зуба при полном или частичном отсутствии коронки при условии неповрежденной круговой связки зуба.
8. Прямое изготовление мостовидного протеза быстрой фиксации.
9. Реставрация сколов керамики с металлической основы.
10. Устранение дефектов корня, образовавшихся между металлокерамикой и десной.
11. Создание культи из композита под металлокерамическую коронку.
^ Список терминов, употребляемых при работе с фотокомпозитами:
Адгезив (бонд) – сложное химическое соединение, обеспечивающее связь между тканями зуба и пломбировочными материалами. В состав адгезива входит мономер или смола Б-ГМА. Адгезив не содержит неорганического наполнителя.
Адгезия – сцепление пломбировочного материала с тканями зуба. Химическую адгезию обеспечивают адгезивные системы, механическую – форма полости и образование в эмали микропространств после протравливания.
Биомиметика – искусство создавать подобное природному образцу.
^ Гибридная зона – протяженность твердых тканей зуба, пропитанная адгезивом после протравливания.
Зенит шейки зуба – самая высокая точка придесневой кривизны коронки зуба (особенно важны зениты шеек верхних резцов, у центральных резцов они расположены по вертикальной оси зуба в центре, а у боковых смещены в латеральном направлении).
^ Искрящийся дентин – дентин, в котором после протравливания, промывания и высушивания сохранились молекулы воды, способствующие более глубокому проникновению праймера или адгезива.
^ Коллапс коллагеновых волокон – спадение коллагеновых волокон дентина после протравливания и промывания, возникшее в результате пересушивания.
Коффердам – система, состоящая из резиновой пластины, кламмеров и рамки, способствующая полной изоляции реставрируемого зуба или группы зубов от загрязнения ротовой жидкостью.
^ Ламинат (винир) – вестибулярная пластинка, создаваемая при коррекции цвета фронтальных зубов, замещающая эмаль с устранением цветового дефекта.
Опакер – непрозрачный композит, близкий по коэффициенту светопреломления к дентину, позволяющий воссоздавать контур дентина и маскировать цветовые пятна, возникающие при реставрации зубов.
Праймер – жидкость, обеспечивающая подготовку гидрофильного дентина к соединению с гидрофобным композитом. Является компонентом адгезивной системы, содержит ацетон.
^ Смазанный слой – smear layer – образуется на поверхности дентина в процессе препарирования твердых тканей. Состоит из обломков дентинных трубочек, клеток ротового эпителия, микроорганизмов, располагается на поверхности дентина слоем или в виде пробок.
Сэндвич – техника восстановления зуба с имитацией дентина: имитирующий дентин опаковый слой находится между вестибулярной и оральной пластинами из композита. Эта техника позволяет имитировать природную прозрачность зуба, применяется для устранения дефектов по II, III и IVклассам.
^ Талия зуба – наиболее узкая часть вестибулярной поверхности коронки зуба расположена примерно на границе средней и пришеечной трети.
Фаска – скос по всему протяжению эмалевого края полости под углом 45о. Выполняется алмазным бором.
В основе всех композиционных материалов лежит органическая матрица – бисфенол А–глицидил диметакрилат (Бис-Гма) и неорганический наполнитель: кварц, кремний, барий и их соединения. Наполнитель во многом определяет свойства материалов. Затвердевание массы происходит благодаря светочувствительному веществу – камфорахинону.
Твердение материала происходит после воздействия на него фотополимеризотора. Это источник галогенового света с длиной волны 400-500 нм. Яркость светового пучка с длиной волны не связана. Мощность лампы должна быть не менее 300 мВт, этот параметр необходимо регулярно проверять при помощи тестера, мощность лампы во многом зависит от марки и фирмы-производителя. В процессе работы необходимо пользоваться специальным оранжевым фильтром или работать в очках с оранжевыми стеклами. Лампа оборудована вентилятором,
таймером и звуковым сигналом, отсчитывающим время. В некоторые марки ламп «Аврора» вмонтировано устройство с индикатором мощности лампы. В момент полимеризации создается усадка материала, поэтому во избежание его отрыва от стенки кариозной полости световод необходимо направлять так, чтобы свет проходил сквозь эмаль и дентин. Таким образом, мы добиваемся при нанесении первых слоев композита, его «приваривания» к стенке полости. Сила сцепки при этом достигает 27 Мпа, или 2,7 кг/мм2. Световод подлежит, как и защитный фильтр, дезинфекции.
Организация рабочего места определяет успех проведения реставрации. Стоматологическая установка должна иметь безмасляный компрессор, пылесос и слюноотсос. Слюноотсос обеспечивает эвакуацию воды, необходимой для смывания кислоты и ротовой жидкости в процессе работы. Пылесос будет поглощать рассеянные в воздухе частицы масла, дентинную пыль и взвесь микроорганизмов, образующиеся в процессе препарирования и шлифовки пломбы, вдыхание которых вредно для дыхательных путей пациента и врача. При использовании масляного компрессора необходимо наличие фильтра, предупреждающего образование жирной пленки на поверхности зуба.
Светильник установки должен иметь яркий белый свет, не искажающий цветовосприятие, с отсутствием световых волн, длина которых может вызвать полимеризацию. Реставрация зубов – процесс длительный, поэтому пациент должен занимать в кресле удобное положение, обеспечивающее оптимальный доступ к полости рта. Температура воздуха в кабинете должна поддерживаться в диапазоне 21-23 °С. Работу с фотокомпозитами желательно проводить в четыре руки, т.е. с участием специально обученного ассистента. Ассистент находится около пациента, напротив врача-стоматолога и выполняет ряд манипуляций, не требующих высокой квалификации врача-реставратора.
Препарирование твердых тканей зуба обязательно должно проводиться турбинными наконечниками с подачей воды со скоростью 50 мл в минуту. Именно такое количество предупреждает ткани зуба от перегрева. В случае невыполнения этого условия воду необходимо подавать дополнительно из водного пистолета.
В настоящее время спирт, эфир и перекись водорода уже не применяются для обработки кариозной полости, эти медикаменты не обеспечивают достаточную дезинфекцию и высушивание, а спирт разрушает органическую матрицу Бис-Гма.
При работе необходима тщательная изоляция операционного поля от ротовой, десневой жидкости, крови и других тканевых жидкостей. Надежную защиту обеспечивает коффердам.
Важной проблемой является защита врача от инфекции. Необходимо работать только в перчатках, маске и защитном экране.
^ Правила подбора цвета зуба. Даже при соблюдении пациентом правил гигиены полости рта органические вещества на поверхности зуба могут исказить его натуральный цвет. Перед определением цвета необходимо удалить с поверхности зуба налет при помощи пасты для снятия налета, не содержащей фтор, т.к. это может затруднить в последующем процесс протравливания. Поверхность зуба увлажнить водой, выключить искусственное освещение и идентифицировать цвет зуба с образцом при помощи расцветки, прилагающейся к пломбировочному материалу или при помощи международной шкалы Vita, затем включить искусственное освещение и откорректировать цвет. При необходимости дополнительно уточнить цвет зуба вне помещения. При проведении этого этапа желательно присутствие третьего лица и обязательно участие пациента в выборе цвета.
Создать совершенную цветовую гамму гораздо проще при выполнении тотальной реставрации и сложнее при пломбировании полостей III и IV классов. Связано это не только с тем, что зуб имеет различные оттенки у шейки, тела и режущего края, но и с различной прозрачностью зуба. Пломба из слишком прозрачного материала дает серое свечение, а из непрозрачного выглядит «заплаткой».
По степени прозрачности зубы подразделяют на три условные группы:
1) непрозрачные – это желтая гамма и низкий диапазон цветовых изменений вестибулярной поверхности вследствие индивидуальной особенности, когда отсутствует прозрачный режущий край или вследствие стираемости.
2) прозрачные – это зубы желто-серых оттенков с прозрачным режущим краем, диапазон цветовых изменений незначителен.
3) очень прозрачные зубы.
Для таких зубов характерны сероватые оттенки, широкая полоса прозрачного режущего края, темные или прозрачные апроксимальные поверхности и значительный диапазон цветовых изменений. В этом случае из композита прозрачного цвета, имитирующего прозрачную эмаль, необходимо выполнять не только режущий край, но и апроксимальные поверхности и отдельно подбирать цвет для шейки, тела и режущего края зуба.
Повторное определение цвета необходимо дополнительно выполнять после протравливания и нанесения адгезива на поверхность твердых тканей зуба.
Для правильного выбора композита с учетом характера реставрационных работ необходимо знать свойства различных классов композитных материалов. Наиболее распространенной является классификация, основанная на учете размера частиц наполнителя композита, приведенная в предыдущей главе. Макрофилы не пригодны к проведению реставраций, обладая крупным размером частиц, они плохо полируются, не устойчивы к стиранию
и цветонестабильны. Микрофилы отличаются очень хорошей полируемостью, цветоустойчивостью, способностью имитировать естественную прозрачность зуба, но прочность их оставляет желать лучшего. Рекомендованы для проведения небольших реставрационных работ на фронтальных зубах. Типичные представители:
Helioprogress (Vivadent), Silux Plus (3M), Filtek A 110 (3M) и др.
Материалы класса гибридов универсальны и с успехом используются для проведения всех видов реставрационных работ. К классу гибридов относят следующие материалы: Prisma (Dentsply), Charisma (Heraus, Kulzer), Herculite XRV (Kerr), Z – 100 (3M), Spectrum TPH (Dentsply), Filtek Z – 250 (3M).
Этапы работы с фотокомпозитами:
1. Анестезия и снятие налета с поверхности зуба.
2. Определение цвета.
3. Препарирование с соблюдением всех правил, включая создание фаски.
4. Наложение лечебной и изолирующей прокладок.
5. Протравливание, смывание, высушивание.
6. Нанесение адгезива, отсвечивание.
7. Наложение слоя композита, отсвечивание через эмаль.
8. Наложение второго слоя композита, отверждение со стороны материала и т.д.
9. Коррекция окклюзии, полировка.
10. Финишное отсвечивание, ребондинг.
Перед 4, 6 и 10 этапами необходима изоляция операционного поля от ротовой жидкости, при работе с коффердамом этот этап выполняют перед препарированием.
Шлифовку и полировку пломб из фотокомпозитов проводят тем же инструментарием, что и пломб из композитов химического отверждения.
Поверхность реставрации после завершения работы должна блестеть в высушенном состоянии, не содержать пор, быть гладкой при зондировании, в том числе на границе композит-эмаль, флосс должен гладко скользить по контактной поверхности, не рваться и не застревать.
^ Противопоказаний для работы фотокомпозитами только два:
1. Наличие у пациента стимулятора сердечного ритма.
2. Аллергическая реакция на элементы адгезивной системы или на композит.
Относительными противопоказаниями являются:
1. Непригодность зубов или корней к восстановлению.
2. Воспалительные заболевания пародонта в стадии обострения.
3. Неудовлетворительная гигиена полости рта и отсутствие у пациента таковых навыков.
После ликвидации этих причин путем пломбирования корневых каналов, проведения противовоспалительной терапии пародонта и обучения пациента навыкам гигиены полости рта можно приступать к реставрационным работам.
