Эпидемиология
Одна из наиболее часто встречающихся локализаций рака челюстно-лицевой области. В структуре онкологических заболеваний занимает 9-10-е место, составляя 2,4% среди новообразований всех локализаций Отмечается более высокий уровень заболевания раком нижней губы сельского населения по сравнению с жителями города. У женщин рак губы встречается значительно реже, чем у мужчин. Наиболее часто раком губы страдают люди в возрасте от 40 до 60 лет.
Преимущественная гистологическая форма — плоскоклеточный орого-вевающий и неороговевающий рак.
Формы рака губы:
• экзофитный рак;
• язвенная форма (эндофитный рак).
Некоторые авторы выделяют еще промежуточные формы:
1. фунгинозная форма;
2. инфильтративная форма. Факторы, способствующие возникновению
• профессиональные вредности;
• курение;
• хроническая травма губы;
• предраковые заболевания губ;
• длительно существующие трещины губ. Наиболее частая локализация
Опухоль возникает преимущественно в кожной части органа. Как правило, раковая опухоль располагается в стороне от средней линии губы. В углах рта она встречается редко.
Клиника
Экзофитная форма рака представлена папилломами. Имеется интенсивное ороговение и шелушение поверхности, уплотнение основания. Папиллома постепенно увеличивается в размерах, появляются изъязвления и кровоточивость из них.
При язвенной форме процесс начинается с поверхностного изъязвления, напоминающего эрозию с наличием на ее поверхности корочки. Затем появляются валикообразные каря, язва быстро увеличивается и углубляется, приобретает неровную форму.
Фунгинозная форма имеет вид множественных выростов, которые впоследствии сливаются и охватывают всю губу. Имеет вид цветной капусты с мокнущей поверхностью. Постепенно увеличивается инфильтрация губы, новообразование распадается.
Раковый процесс, начавшийся в толще эпителиального покрова, распространяется по поверхности и в глубь тканевой губы, захватывает и разрушает кожу, слизистую оболочку, мышцы, переходит на подбородок, углы
рта, на альвеолярный отросток нижней челюсти. Диагностика Смотри вопрос 85. Дифференциальная диагностика
Дифференцировать рак губы необходимо с туберкулезным и сифилитическим процессом на губах.
Туберкулезная язва обычно располагается на границе красной каймы и слизистой оболочки, резко болезненна при прикосновении, имеет мягкое зернистое дно и мягкие подрытые края. Основание язвы, как правило, не инфильтрировано. Наличие туберкулезного процесса в других органах № чаще всего в легких облегчает постановку диагноза.
Сифилитическая язва имеет плотный инфильтрат у основания. Сама язва отличается четкостью краев и сальным дном. Окончательно поставить диагноз помогает реакция Вассермана.
Лечение
Ведущим методом лечения первичного очага на губе является лучевая терапия.
На 2 и 3 стадии широко применяется криодеструкция в сочетании с лучевой терапией.
В случае более распространенных процессов применяют комбинированный метод, включающий предоперационную'лучевую терапию, а на втором этапе — хирургическое вмешательство с одномоментной пластикой.
В случае наличия метастазов в шейных узлах показана операция Край
Рак нижней губы – злокачественная опухоль, возникающая из эпителия красной каймы нижней губы. Ему, как правило, предшествуют предраковые состояния, среди которых заслуживают внимания диффузный и очаговый дискератозы и папиллома нижней губы. В основе дискератоза лежат дегенеративно-пролиферативные изменения эпителия губы, которые возникают вследствие длительного воздействия атмосферных факторов (изменение влажности и температуры воздуха, солнечная инсоляция), курение, хроническая травматизация губ. Проявляется диффузныйдискератоз сухостью красной каймы нижней губы, ее утолщением, потерей блеска, шероховатостью, появлением эрозий и трещин. Очаговыйдискератоз клинически проявляется в виде продуктивной и деструктивной форм. Продуктивная форма характеризуется чрезмерным ороговением, когда в одних случаях формируется лейкоплакия (бляшка), в других – участок гиперкератоза с шиловидный, роговыми выступами, напоминающими кожный рог. Деструктивная форма характеризуется появлением на красной кайме губы эрозий, трещин и язв. Диагностика дискератоза основывается на данных биопсии. Лечение заключается в отказе от курения, защите губы от внешних раздражителей (смазывание защитными кремами), изменении условий труда. При очаговом диске-ратози применяют хирургический метод – електровисичення, крио-деструкция. Папиллома – это разрастание сосочков соединительной ткани, покрытых гиперпластическим эпителием. Опухоль растет на ножке, может иметь и широкую основу. Она сохраняет цвет слизистой оболочки, при значительномроговинни может приобретать белесого цвета. Размер опухоли от нескольких миллиметров до 2 см. Лечение – хирургическое. Клиника. Рак нижней губы клинически проявляется в виде круглого безболезненного уплотнения (утолщение) с нечеткими контурами, которое выступает над уровнем слизистой оболочки. Со временем в центре опухоли появляется язва с холмистым некротическим дном и гнойным отделяемым. Край язвы вывернутый, валообразными. Нередко на фоне продуктивного очагового дискератоза возникают мелкие папиллярные выросты, которые сливаются, превращаясь в покрытую эрозиями опухоль, напоминающая цветную капусту. Такие опухоли относятся к экзофитных форм рака (рис. 15, см.. Вкл.). Деструктивные разновидности дискератозаявляется основой развития эндофитных форм рака нижней губы (язвенной и язвенно-инфильтративной). На месте трещины или эрозии возникает глубокая неправильной формы язва с неровным дном и открытым вывернутым краем. Дно язвы и окружающие ткани пронизаны опухолевым инфильтратом, который в некоторых случаях значительно превышает размеры язвы. В поздних стадиях наблюдаются некроз и распад опухоли, возникает дефект губы. Прогрессируя, опухолевый процесс переходит на нижнюю челюсть. Параллельно с развитием первичного очага на губе возникают метастазы в лимфатических узлах (подбородок, подчелюстной области, шеи). Классификация рака нижней губы по стадиям TNM Tis – преинвазивным (внутриэпителиальных рак) Т1 – опухоль до 2 см в наибольшем измерении Т2 – опухоль до 4 см в наибольшем измерении Т3 – опухоль более 4 см в наибольшем измерении Т4-опухоль, которая распространяется на соседние структуры (кость, кожу шеи и др..) N0 – нет признаков поражения регионарных лимфоузлов N1 – метастазы в одном гомолатеральных лимфоузле до 3 см в наибольшем измерении N2 – метастазы в одном гомолатеральных лимфоузле до 6 см или билатеральные метастатические лимфоузлы до 6 см N3 – метастазы в лимфоузлах более 6 см М0 – нет признаков отдаленных метастазов М – имеются отдаленные метастазы Группировка по стадиямиСтадия 0 Tis N0 M0 Стадия И Ò1 N0 M0 Стадия II Ò2 N Ì0 Стадия III Тз N Ì0 Статья т 1, T 2, T 3 NN Стадия ² VÒ Ì0 любое т N13 любое т любое N Диагноз рака нижней губы устанавливают по данным осмотра, пальпации, цитологического и гистологического исследования опухоли и метастазов. Лечение рака нижней губы. Выбор метода лечения зависит от стадии и формы роста опухоли. В начальных стадиях (Tt ^ NqMq) проводят резекцию нижней губы или близкофокусную рентгенотерапию. В стадиях, характеризующихся распространением процесса, методом выбора является комбинированное лечение, которое осуществляют в два этапа: 1-й-лучевая терапия первичного очага; через 2-3 недели – 2-й этап удаление регионарных лимфатических узлов. Особенности ухода. После резекции нижней губы в течение 1-2 суток необходимо предупреждать попадание на рану пищи и слюны. Больного следует научить отсасывать слюну, накопившуюся в преддверии рта. Кормление больного осуществляют через тонкую трубку.
........Рак губы – злокачественное новообразование из клеток многослойного плоского эпителия красной каймы губ. Эта страшная болезнь, к счастью, встречается в популяции не так уж и часто – она составляет около 3 % от всех случаев рака
К тому же, рак верхней губы, протекающий агрессивно и быстрорастущий, - вообще, большая редкость (всего 3-5 % в структуре опухолей губ). Чаще всего рак поражает нижнюю губу, причем сильной половины человечества - в 80 % случаев им заболевают мужчины в возрасте 60-70 лет, проживающие в сельской местности.
К факторам, предрасполагающим к развитию данного заболевания, относят:
избыточную инсоляцию (воздействие прямых солнечных лучей);
жевание табака и курение, особенно трубки;
регулярное воздействие высоких температур (на заводе, в плавильном цеху);
хроническую алкоголизацию;
частые механические травмы губ (низкокачественные зубные протезы, острые края кариозных зубов и корней);
неоднократно перенесенные вирусные инфекции (например, герпес);
хроническое воспаление губ;
действие химических канцерогенных веществ: нефтепродуктов, ртути, мышьяка, висмута, жидких смол (профессиональные вредности);
врожденную аномалию развития верхней губы, когда нижняя остается неприкрытой, то есть не происходит полного смыкания губ;
пирсинг через красную кайму (у лиц молодого возраста).
Но все вышеперечисленные факторы обычно далеко не сразу приводят к злокачественной опухоли, обычно они способствуют развитию такой дерматологической патологии как хейлит (воспаление губ), трещины и хронические язвы. Совсем не обязательно, что эти заболевания приведут к раку, но они могут спровоцировать возникновение более тяжелых нарушений процесса эпителизации: дискератоз с лейкоплакией и ограниченным гиперкератозом, кератоакантома, хейлит Манганотти, бородавчатый предрак.
У любого нормального человека такое обилие непонятных слов вызовет легкое недоумение. Как все это понять, обнаружить и вовремя обратиться к врачу? Попробуем разобраться.
Дискератоз с ограниченным гиперкератозом выглядит как участок на губе неправильной, полигональной формы с шелушащейся или ровной поверхностью, покрытой трудноснимаемыми чешуйками. Данное образование либо погружено в слизистую красной каймы, либо чуть возвышается над ней. Вокруг этого участка располагаются здоровые, неизмененные ткани.
Кератоакантома – плотный розовый или желто-коричневый узел округлой формы, заметно выступающий над поверхностью губы. В его центре видно западение, заполненное роговыми массами – слущенным эпителием. Если их удалить, то обнажается язва с ворсинчатым дном, которая не имеет отделяемого и никогда не кровоточит. Опухоль растет очень быстро, но только до определенного момента. Затем начинается ее медленный регресс (рассасывание) в течение 2-6 месяцев.
Хейлит Манганотти – эрозии ярко-красного цвета, окруженные воспаленной слизистой губы. Они не кровоточат и могут либо спонтанно заживать, а затем вновь появляться, либо существовать без эпителизации многие месяцы.
Бородавчатый предрак подобен горошине на губе с сосочковидной, ворсинчатой поверхностью. Цвет очага варьирует от бледно-розового до застойно-красного, а размер – от 4 до 10 мм. Сверху узелок покрыт серыми трудноудаляемыми чешуйками.
Таким образом, если вы заметили у себя на губе что-то из описанного, то нужно без промедлений обратиться к врачу-дерматологу и проконсультироваться у онколога.
Классификация
В зависимости от местоположения бывает рак верхней и нижней губы. По строению различают:
1. Плоскоклеточный ороговевающий рак, характеризующийся медленным экзофитным (выпячивание наружу) ростом, редким метастазированием, малым поражением окружающих тканей и поздним изъязвлением.
2. Плоскоклеточный неороговевающий рак, проявляющий себя быстрым эндофитным (вглубь губы) ростом, выраженным поражением окружающих тканей, ранним метастазированием и изъязвлением.
Метастазы при раке губы возникают преимущественно в регионарных лимфатических узлах – подчелюстных, подбородочных и других шейных, а также в слюнных железах, легких и кости нижней челюсти.
Клинически выделяют три разновидности рака губы:
Папиллярная;
Бородавчатая;
Язвенно-инфильтративная.
Также существует TNM-классификация опухоли, где литерой «Т» обозначают ее размер, «N» - количество пораженных регионарных лимфоузлов, «М» - наличие отдаленных метастазов. При этом, чем больше цифра рядом с буквой, тем хуже прогноз и радикальнее лечение. Например, T2N1M0 расшифровывается как опухоль губы до 4 см в диаметре с поражением одного лимфатического узла, без признаков отдаленных метастазов. На этой стадии прогноз относительно благоприятный – полностью излечиваются до 70 % пациентов, но объем хирургического вмешательства (удаление части губы и лимфоузлов на стороне поражения) и доза необходимой радиации достаточно велики.
Клиническая картина заболевания
Рак губы никогда не развивается из здоровой ткани. Практически всегда ему предшествует предраковые заболевания красной каймы и только потом возникает небольшое уплотнение, в центре которого со временем появляется эрозия, а затем и язва с валикообразным краем и зернистой поверхностью. Опухоль покрыта пленкой, а под ней можно заметить бугристые разрастания. О том, что это рак, говорят нечеткие границы образования и постепенное увеличение его размеров. Пациента беспокоит зуд в области губы, ее дефект, повышенное и самопроизвольное слюнотечение, затруднения при приеме пищи, иногда – болезненные ощущения. При обращении к онкологу при такой клинической картине еще можно спасти губу, обойтись без ее резекции.
Если пациент пытается лечиться самостоятельно противовоспалительными средствами, то его состояние только ухудшается: опухоль растет, разрушая окружающие ткани. К новообразованию легко присоединяется вторичная бактериальная инфекция и тогда инфильтрация распространяется на подбородок, щеку, нижнюю челюсть. Увеличиваются шейные лимфатические узлы и, вначале подвижные и безболезненные, они прорастают соседние ткани, спаиваются с ними, образуя большие конгломераты, к которым больно притронуться. Постепенно развивается кахексия – резкое истощение и похудение.
Диагностика
Для постановки диагноза осуществляют:
1. Осмотр и пальпацию (прощупывание) губы, десен, щек, нижней челюсти, регионарных лимфатических узлов;
2. Рентгенографию нижней челюсти и органов грудной полости для выявления метастазов;
3. Ортопантомографию по показаниям;
4. Ультразвуковое исследование губы, шеи и органов брюшной полости;
5. Мазки-отпечатки с язвы или биопсию новообразования для дальнейшего цитологического исследования;
6. Биопсию шейных лимфоузлов (при их увеличении).
Лечение рака губы
Врач выбирает вид лечения, а чаще их комбинацию, в зависимости от распространенности, величины опухоли (стадии процесса) и типа ее роста.
При небольших размерах новообразования без метастазов может быть применен криогенный метод – однократное воздействие на рак жидкого азота с температурой -196°С. Он эффективен и является функционально-щадящим, поэтому показан лицам пожилого возраста с тяжелой сопутствующей патологией.
Также используется лучевой метод: внутритканевая радиевая терапия (введение в опухоль радиоактивных игл), близкофокусная рентгенотерапия или электронная терапия.
При ограниченных поверхностных поражениях губы показана фотодинамическая терапия – местное введение фотосенсибилизирующего препарата (повышающего чувствительность ткани к световому излучению) с последующим лазерным воздействием. По показаниям (отдаленные метастазы) проводится химиотерапия фторурацилом, препаратами платины, блеомицином, метотрексатом.
Хирургический метод заключается в резекции пораженной области губы, операциях Ванаха и Крайля. Операция Ванаха - удаление подчелюстных и подбородочных лимфоузлов и подчелюстных слюнных желез с обеих сторон. При операции Крайля дополнительно удаляют грудино-ключично-сосцевидную мышцу, яремную вену, добавочный нерв с одной или обеих сторон. Эти два вида хирургических вмешательств выполняются при метастазах в лимфатические узлы шеи, а также с профилактической целью в случае невозможности динамического наблюдения пациента после лечения и при плохом прогнозе (инфильтративная форма роста, неороговевающий плоскоклеточный рак).
Профилактика
Предупредить рак можно своевременным лечением предопухолевых заболеваний губ, применением гигиенических средств защиты при «вредной» работе и инсоляции, отказом от вредных привычек и пирсинга, повышением иммунитета.
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 25.
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Характеристика лекарственных препаратов, применяемых для медикаментозной обработки каналов. Методы обработки плохо проходимых каналов (импрегнационные методы).
В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов обычно применяются сильные антисептики.
Вещества, применяемые для медикаментозной обработки корневых каналов, должны соответствовать следующим требованиям:
1. обладать бактерицидным действием на ассоциации микроорганизмов, находящихся в корневых каналах;
2. быть безвредными для периапикальных тканей;
3. не обладать сенсибилизирующим действием на организм;
4. не вызывать появления резистентных форм микроорганизмов;
5. оказывать быстрое действие и глубоко проникать в дентинные канальцы;
6. не терять свою эффективность в присутствии органических веществ;
7. не обладать неприятным запахом и вкусом;
8. очищать просвет канала от органических остатков, способствовать эвакуации их из канала;
9. быть химически стойкими и сохранять активность при продолжительном хранении.
Существует несколько способов медикаментозной обработки каналов:
1. антисептическая обработка при помощи ватной турунды, намотанной на корневую иглу и смоченной раствором лекарственного вещества;
2. антисептическая обработка при помощи бумажных штифтов смоченных раствором лекарственного препарата;
3. промывание корневого канала раствором лекарственного вещества из шприца через специальную эндодонтическую иглу.
Последний способ является наиболее эффективным.
Промывание канала из шприца через эндодонтическую иглу производится следующим образом.
Зуб, подлежащий обработке, обкладывается валиками, рядом помещается слюноотсос, который быстро удалит промывной раствор вместе с продуктами распада.
Промывание канала производится через специальную эндодонтическую иглу.
Эндодонтические иглы - тонкие, длинные, имеют тупой кончик и боковые отверстия для того, чтобы жидкость, подаваемая под давлением, не попадала в периапикальную область, а выходила наружу в более широкие участки канала и, направляясь в пульповую камеру, оказывала при этом свое действие. Кончик иглы должен располагаться на 3-5 мм от апикального отверстия, чтобы уменьшить риск выведения раствора за верхушку. Перед введением иглы в канал ее изгибают под желаемым углом и одевают стопорный диск, чтобы контролировать глубину погружения в канал.
Раствор антисептика вводится в канал шприцом под небольшим давлением. Всего для промывания одного корневого канала в процессе эндодонтического лечения необходимо 10-20 мл антисептического раствора. При этом антисептик оказывает бактерицидное действие, происходит вымывание из канала некротизированных тканей, продуктов распада, дентинных опилок, в том числе и из участков, недоступных для механической обработки.
Перед пломбированием канал рекомендуется промыть дистиллированной водой для удаления остатков антисептического раствора и высушить бумажными штифтами.
Далее мы рассмотрим группы препаратов, которые наиболее часто применяются для медикаментозной обработки корневых каналов.
Хлорсодержащие препараты
Механизм действия: при контакте с тканями происходит выделение газообразного хлора, который действует и в просвете канала, и в дентинных канальцах, обеззараживая их содержимое и разрушая органические остатки.
Хлорсодержащие препараты оказывают бактерицидное, дезодорирующее и слабое отбеливающее действие. Они активны по отношению к большинству бактерий, грибов и вирусов. Не оказывают токсического действия на ткани периодонта.
Наиболее эффективным и распространенным препаратом этой груши, является гипохлорит натрия (NaOCl).
Он является хорошим растворителем живых, некротизированных и химически фиксированных тканей, обладает бактерицидным действием. В то же время, не исключена возможность раздражающего действия, поэтому и клинических условиях его следует применять с осторожностью.
Применяется гипохлорит натрия в виде водных растворов концентрацией от 1 до 5%. Производится многократное промывание корневого канала при помощи шприца с эндодонтической иглой. Для обработки одного канала требуется 5-10 мл раствора.
Раствор гипохлорита натрия готовится в лечебных учреждениях на специальных установках, а также выпускается различными фирмами в виде готовых стабилизированных препаратов. В качестве примера можно при вести «Паркан», выпускаемый фирмой «Septodont». Это -3%-ный стабилизированный раствор гипохлорита натрия с высокой степенью очистки. Выпускается он во флаконах по 250 мл. «Паркан» отвечает всем требованиям, которые предъявляются к растворам для промывания каналов.
Другими широко распространенными препаратами из этой группы являются 2%-ные растворы хлорамина и хлорамина-Т.
Перекись водорода
В эндодонтии для медикаментозной обработки и промывания корневых каналов применяется 3%-ный водный раствор перекиси водорода (Н2О2).
Механизм действия. Соприкасаясь с тканями, перекись водорода разлагается на воду и атомарный кислород. Выделение пузырьков газа способствует механической очистке канала от некротизированных тканей и дентинных опилок за счет вспенивания, а кислород оказывает бактерицидное действие. Кроме того, перекись водорода обладает кровоостанавливающими свойствами и используется для остановки кровотечения после удаления пульпы.
Однако, перекись водорода, в отличие от гипохлорита натрия, не обладает свойством растворять некротизированные органические ткани и поэтому в эндодонтии рекомендуется поочередное применение этих препаратов для промывания каналов, тем более, что между этими растворами происходит бурная реакция с выделением атомарного кислорода и хлора. В результате качество медикаментозной обработки корневого канала значительно ухудшается.
Препараты йода
Наиболее популярным препаратом этой группы является йодинол. Он является продуктом присоединения йода к поливиниловому спирту. Имеет темно-синий цвет.
Препарат обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным действием, стимулирует защитные силы тканей периодонта и ускоряет их репарагивную регенерацию. За счет соединения с поливиниловым спиртом активный йод выделяется постепенно, обеспечивая пролонгированное лечебное действие. Кроме того, уменьшается раздражающее действие йода на ткани.
В эндодонтии йодинол применяют для медикаментозной обработки корневых каналов, а также в качестве индикатора чистоты корневого канала, так как при соприкосновении со средами, содержащими продукты распада тканей, и гноем он обесцвечивается.
Другой препарат этой группы - йодонат - представляет собой водный раствор комплекса поверхностно-активного вещества с йодом. Содержит около 4,5% йода. Обладает бактерицидным и фунгицидным действием.
Препараты нитрофуранового ряда
Вещества этой группы обладают широким спектром антисептического действия, в том числе в отношении микроорганизмов, резистентных к другим медикаментам. Они обладают также антиэкссудативным эффектом, оказывают стимулирующее воздействие на фагоцитоз.
Для промывания корневых каналов используют 0,5%-ный раствор фурацилина, 0,1-0,15%-ные растворы фурадонина, фурагина и фуразолидона.
Четвертичные аммониевые соединения
Четвертичные аммониевые соединения - это катионные детергенты, оказывающие бактерицидное и бактериостатическое действие на неспорообразующие бактерии и дрожжеподобные грибы.
Для промывания корневых каналов при эндодонтическом лечении применяют водные растворы следующих препаратов этой группы: 0,1%-ный раствор декамина, 0,15%-ный раствор декаметоксина. За рубежом используются 1%-ный раствор бензалкония хлорида и 1%-ный раствор цетилпиридина хлорида (биосепт).
Карбамид
Карбамид (мочевина) является эффективным антисептическим средством. Он способен растворять некротизированные ткани. Препарат нетоксичен и хорошо переносится живыми тканями. В сочетании с сульфаниламидами и антибиотиками карбамид усиливает их местное действие.
Для обработки корневых каналов используют 30%-ный водный раствор карбамида и 10%-ный раствор перекиси карбамида в безводном глицерине.
Протеолитические ферменты
Протеолитические ферменты являются эффективным средством для лечения периодонтитов. Они способны избирательно расщеплять некротические массы, разжижать экссудат и кровяные сгустки, улучшать отток из очага воспаления, не нанося при этом вреда живым тканям. Кроме того, протеолитические ферменты стимулируют фагоцитоз, разрушают бактериальные токсины, оказывают противовоспалительное и противокровотечное действие.
Для промывания каналов применяют растворы трипсина, химотрипсина, панкреатина, а также иммобилизованных ферментов профезима и имозима.
Следует помнить, что при использовании ферментов для медикаментозной обработки (промывания) каналов применение антисептиков, спирта и эфира противопоказано, так как протеолитические ферменты инактивируются этими препаратами.
Длительный опыт применения для обработки корневых каналов таких антисептиков, как перекись водорода, спирт этиловый, фурациллин, диоксидин, хлоргексидин и ряд других показал, что одни из них имеют довольно низкую антибактериальную активность (перекись водорода, фуразолидон), другие оказывают раздражающее, аллергическое, тератогенное, мутагенное действие (спирт этиловый, диоксидин, хлоргексидин и т.д.). Широким спектром действия обладают: этоний, дексаметозон, йодопирон, резорцин, мирамистин, хлорамин Б, диоксидин. Однако выяснилось, что антисептики из группы окислителей, галогенов и поверхностно-активных веществ эффективны, но их действие кратковременно и в силу этого не может считаться полноценным. Да и пасты для пломбирования корневых каналов имеют весьма слабое антимикробное действие.
Имеются данные о положительном воздействии на воспалительный процесс в периодонте лизоцима, облепихового масла, продуктов пчеловодства, растворов сальвина и сангвиритрина, пентоксила, левамизола и других. Предпринимались попытки воздействия на микрофлору периапикальной области антибиотиками. Установлена наиболее высокая чувствительность смешанной флоры корневых каналов к мономицину, олитетрину, канамицину, гентомицину. Однако для поддержания их лечебной активности необходима многократная обработка каналов с определенным интервалом воздействия, что в условиях поликлиники проблематично.
В последние годы депофорез гидроокиси меди-кальция широко используется для эндодонтического лечения сложной системы корневых каналов. Во время лечения под действием электрического поля из области повышенного содержания (депо) суспензии гидроокиси меди-кальция (в основном корневом канале) происходит принудительная диффузия гидроксид-ионов (обладающих сильным бактерицидным действием) и ионов гидроксикупрата во всю канальную систему, включая боковые микроканалы, микроотверстия. Это приводит к сложным химическим и биохимическим реакциям и процессам с участием биологических тканей и микроорганизмов. Обычно достаточно проведения 2-3 сеансов депофореза (по 5-7 минут на каждый канал).
На фоне существующих антибактериальных средств особую ценность приобретают антисептики, эффективно воздействующие на антибиотикорезистентные штаммы микроорганизмов. За последние десять лет в различных областях медицины накоплен материал о применении малотоксичных и высокоэффективных антисептических препаратов: мирамистина, цидипола, триклозана, листерина, катамина АВ и катапола, из группы бигуанидов - метацида.
Чувствительность тест-культур к разным видам антисептиков неоднозначна и зависит от их концентрации. Более широкий спектр действия оказался у цидипола, листерина, хлоргексидина и диоксидина.
Недавно были опубликованы данные, показывающие высокую эффективность смеси метронидазола, ципрофлоксацина и миноциклина. Предварительная обработка каналов растворами гипохлорита натрия (5,25% - 4 мин.) и кальций-динатриевой соли этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА 20% - 4 мин.) в комбинации со смесью метронидазола, ципрофлоксацина, миноциклина с репорантом (гидроокись кальция) демонстрирует не только более эффективную санацию тканей зуба и периодонта, но и лучшее заживление очагов воспаления и деструкции в периодонте с восстановлением нормальной костной структуры.
Предпочтение при сравнительном изучении антимикробного действия трёх растворов: 3%-го гипохлорита натрия, 3%-й перекиси водорода и 0,3%-го хлоргексидина биглюканата in vivo и in vitro отдается 3%-й концентрации гипохлорита натрия, так как именно она обладает выраженным бактерицидным действием по отношению к золотистому стафилококку и грибам рода Candida и способствует восстановлению альвеолярной кости.
Инструментальная и медикаментозная обработка корневых каналов. Залогом успешной эндодонтической обработки корневых каналов является точное знание анатомического строения зубов, в частности, корневых каналов.
Эндодонтический инструментарий, применяемый для этого этапа, по назначению делят на пять групп.
1. Для расширения устья каналов.
2. Для прохождения корневого канала.
3. Для расширения корневого канала.
4. Для определения размера канала.
5. Для удаления мягкого содержимого корневого канала.
Целью инструментальной обработки корневого канала является полное удаление из него остатков пульпы или продуктов ее распада, удаление не полностью минерализованных инфицированных тканей со стенок канала, расширение канала и придание ему соответствующей формы и конусности, необходимых для полноценного пломбирования корневого канала. После проведенной инструментальной обработки корневой канал должен приобрести форму вытянутого конуса с гладкими стенками и достаточно узким верхушечным отверстием. За счет удаления предентина или разрушенного дентина (при остром гнойном, хроническом пульпите) общий диаметр канала увеличивается в 1,5-2 раза. После такой инструментальной обработки стенки канала представлены плотным дентином, что при тщательной обтурации обеспечивает надежный герметизм корневой пломбы, предотвращает рассасывание пломбировочного материала и возникновение осложнений в периодонте.
Все методики инструментальной обработки корневых каналов можно разделить на две большие группы: апикально-коронковые и коронково-апикальные.
Апикально-коронковые методики(«step-back», или «шаг назад»; методика сбалансированных сил - техника «Roane» и т.д.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его верхушки, а затем, постепенно увеличивая диаметр инструмента, придают ему конусовидную форму, которая наиболее удобна для ее заполнения пломбировочным материалом.
Коронково-апикальные(«crown-down») методики и их варианты («step-down», или «шаг вниз», методика «canal Master» и др.) предусматривают препарирование корневого канала, начиная с его устья, уменьшая в дальнейшим диаметр инструментов, и прохождение корневого канала полностью до верхушечного отверстия.
Методы определения рабочей длины корневого канала
Независимо от варианта выбранной методики инструментальную обработку корневого канала начинают с очень важного этапа - определения рабочей длины канала зуба. Рабочую длину составляет расстояние от режущего края фронтальных зубов или щечных бугорков боковых зубов до апикального сужения, которое непосредственно предшествует апикальному отверстию.
Импрегнационные методы обработки содержимого корневого канала.
А. Резорцин-формалиновый метод пломбирования корневого канала. Проведение этого метода предусматривает превращение пульпы
или ее распада в непроходимой части корневого канала в пластмассоподобный асептический тяж, не подверженный растворению или
распаду под действием микрофлоры и тканевой жидкости.Сначала препарируют кариозную полость, раскрывают полость зуба и
создают эндодонтический доступ. После этого определяют проходимость корневых каналов. Хорошо проходимые каналы механически
и медикаментозно обрабатывают и пломбируют.Ипрегнацию резорцин-формалиновой смесью проводят в три-четыре посещения. В
процессе полимеризации эта масса дает усадку, отходя от стенок канала и апикального отверстия, поэтому резорцин-формалиновый
метод не гарантирует герметизации просвета канала. Чтобы уменьшить усадку, проходимая часть канала должна быть допломбирована
резорцин-формалиновой пастой.Зуб после проведения резорцин-формалинового метода окрашивается в розовый цвет, при
проникновении за апикальное отверстие резорцин-формалиновая смесь вызывает раздражение тканей периодонта.
Б. Метод серебрения пломбирования корневого канала. Проведение метода серебрения предусматривает пропитывание
непроходимой части корневого канала нитратом серебра. После восстановления серебра, на стенках микро- и
макроканалов осаждается тонкая пленка металлического серебра («реакция серебряного зеркала»),
«замуровывающая» микрофлору в толще дентина. В результате взаимодействия серебра с белками пульпы образуются
альбуминаты серебра, которые «консервируют» пульпу, превращая ее в асептический тяж, не подверженный
гнилостному распаду. Кроме того, присутствие в канале серебра, обладающего длительным антисептическим (точнее,
олигодинамическим) действием, препятствует росту микрофлоры и развитию воспалительных осложнений со
стороны апикального периодонта.Импрегнация методом серебрения также проводится в 3-4 посещения
