(Л.А. Дмитриева, 2003)
1. Постоянные – для восстановления анатомической формы и функции зуба.
2. Временные – для временного закрытия полости в зубе (цинк – сульфатные, цинк – фосфатные, поликарбоксилатные, стеклоиономерные цементы).
3. Лечебные – лечебные прокладки (содержащие гидроксид кальция, цинк – эвгенольные, комбинированные).
4. Для заполнения корневых каналов.
5. Адгезивные.
6. Герметики.
С позиции материаловедения постоянные пломбировочные материалы делятся на:
1. Металлические пломбировочные материалы.
2. Цементы.
3. Пластмассы и полимерные пломбировочные материалы.
4. Стоматологические адгезивы и герметики.
5. Композиционные материалы.
Временные пломбировочные материалы.
1) Цинк-сульфатные цементы (искусственный дентин, дентин-паста)
3) Цинкевгенольные цементы
5) Поликарбоксилатные цементы
6) Цинк - фосфатные цементы
7) стеклоиономерный цементы
8) Полимерные материалы
Пломбировочные материалы для прокладок
Изолирующие прокладки:
1) Цинк-фосфатные цементы
2) стеклоиономерный цементы
3) Поликарбоксилатные цементы
4) Лаки
5) Дентинные бонд системы
Лечебные прокладки:
1) Препараты на основе гидроокиси кальция
2) Цинк-эвгенольный цемент
3) Материалы, содержащие лечебные добавки
Классификация постоянных пломбировочных (реставрационных) материалов
А. Твердеющие:
1. Цементы:
1.1. Минеральные цементы (па основе фосфорной кислоты):
а) цинк-фосфатные;
б) силикатные;
в) силикофосфатные.
1.2. Полимерные цементы (на основе полиакриловой или другой органической кислоты):
а) поликарбоксилатные;
б) стеклоиономерные.
2. Полимерные пломбировочные материалы (пластмассы):
2.1. Ненаполненные:
а) на основе акриловых смол;
б) на основе эпоксидных смол.
2.2. Наполненные (композитные).
3. Компомеры — композиционно-иономерные системы.
4. Металлические пломбировочные материалы:
4.1. Амальгамы:
а) серебряные;
б) медные.
4.2. Сплавы галлия.
4.3. Чистое золото для прямого пломбирования.
Б. Первичнотвердые:
1. Вкладки:
а) металлические (литые);
б) фарфоровые;
в) пластмассовые (в том числе композитные);
г) комбинированные (металл + фарфор).
2. Виниры — адгезивные облицовки.
3. Ретенционные устройства:
а) парапульпарные штифты (пины);
б) внутрипульпарные штифты (посты).
Основные клинические требования к пломбировочным материалам:
– не оказывать токсического воздействия на пульпу, ткани полости рта, твердые ткани зуба;
– быть безвредными для организма в целом;
– обладать противовоспалительным и антисептическим действием;
– препятствовать проникновению микробов и токсинов в пульпу;
– обладать противокариозным действием;
– обладать малой теплопроводностью и не растворяться в слюне;
– быть химически инертными, т.е. устойчивыми к агрессивным агентам (кислоты, щелочи);
– обладать достаточной твердостью, механической прочностью, износоустойчивостью, хорошими эстетическими свойствами;
– не изменять цвет зуба, быть цветостойким, т.е. не изменять цвет с течением времени;
– не вызывать появление гальванических токов в полости рта;
– не изменять форму и объем в процессе твердения, быстро
затвердевать, обладать высокой адгезией к тканям зуба;
– быть рентгенконтрастными.
Многочисленные требования, предъявляемые к пломбировочным материалам, диктуют необходимость их постоянной и всесторонней оценки. Можно выделить три основных направления в изучении пломбировочных материалов: физико-механические испытания; исследование биологических свойств; клинические исследования.
Физико-механическая характеристика пломбировочных материалов складывается из показателей многочисленных методик лабораторных испытаний: определения консистенции, времени твердения, рабочего времени, повышения температуры при твердении, объемных изменений при твердении, водопоглощения, цветостойкости, растворимости в воде и различных средах, твердости, прочности, непрозрачности, адгезии, устойчивости к истиранию и другие.
Комплекс указанных испытаний позволяет установить надежность материала.
Биологические испытания пломбировочных материалов позволяют выявить степень индифферентности материала к тканям зуба и для организма в целом.
Основные виды биологических испытаний направлены на определение: общей острой токсичности при оральном введении материала; хронической токсичности и бластомогенности; местной токсичности при неспецифической аппликации материала и при специфической аппликации; специфической сенсибилизации.
Биологические испытания, проводимые на подопытных животных, позволяют получить достоверные данные о биологических свойствах пломбировочного материала и обосновать рекомендации для клинических испытаний.
Клинические испытания дают возможность на основании отдаленных наблюдений судить о достоинствах и недостатках материала в реальных условиях эксплуатации пломб.
Состояние пломбы оценивается по следующим критериям:
– анатомической форме,
– краевому прилеганию,
– цветостойкости,
– изменению цвета пломбы по периферии,
– частоте возникновения рецидивного кариеса.
При глубокой кариозной полости – накладывается препараты, содержащие гидрооксид кальция.
С учетом того, что лечебная прокладка обладает слабой адгезией к дентину, ее накладывают только на место проекции рога пульпы или самое глубокое место кариозной полости, а не покрывают все дно.
Препарирование и пломбирование кариозных полостей I класса.
Препарирование (от слова praeparatio — приготовление, подготовка) — это воздействие на ткани зуба с целью удаления патологически измененных тканей и создания формы полости, обеспечивающей надежную фиксацию пломбы. Препарирование твердых тканей зуба служит важным этапом лечения,
так как только полное иссечение патологически измененных тканей и создание правильной формы полости позволят избежать дальнейшего развития кариозного процесса и обеспечат надежную фиксацию пломбы в полости.
Необходимость препарирования зубов чаще всего вызвана кариозным поражением или дефектом пломбы, нарушением эстетических и функциональных параметров зуба вследствие порока развития или травмы.
Препарирование — достаточно болезненная процедура, требующая адекватного обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит от индивидуальных особенностей пациента и групповой принадлежности зуба.
В настоящее время существуют различные методы препарирования твердых тканей зуба:
механический — с применением ротационных и ручных инструментов;
химико-механический — с использованием системы «Carisolve», содержащей смесь аминокислот и гипохлорита натрия. Их воздействие вызывает коагуляцию кариозного дентина, обеспечивая легкое его удаление из полости специальными инструментами;
воздушно-абразивный, или кинетический — за счет действия мощного фокусированного потока частиц альфа-оксида алюминия;
лазерный — с использованием эрбиевого лазера;
пневматический — с использованием наконечника «Соникфлекс».
Следует отметить, что только механическое препарирование позволяет полностью подготовить все виды полостей и дефектов твердых тканей зубов к пломбированию, другие методы имеют различные ограничения или требуют комбинированного воздействия.
Общие критерии качества препарирования
Особенности препарирования полости определяются локализацией, объемом поражения и групповой принадлежностью зуба. Необходимо учитывать общее гигиеническое состояние полости рта, эстетические требования пациента и его материальные возможности, а также свойства выбранного пломбировочного материала. Однако существуют и универсальные требования к препарированию полостей:
максимальное удаление патологически измененных тканей зуба;
возможно полное сохранение интактных тканей зуба;
иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина.
Максимальное удаление пораженных тканей позволит предотвратить дальнейшее развитие кариеса. В целях максимального удаления кариозных тканей Блэк рекомендовал пользоваться принципом «расширения для предупреждения», т. е. препарировать до достижения «иммунных» зон зуба. «Иммунными» зонами называются скаты бугров и гладкие поверхности зуба, на которых не образуется зубная бляшка и которые не поражаются кариесом. Расположение «иммунных» зон носит индивидуальный характер: например, при наличии промежутков между зубами — трем — «иммунными» являются апроксимальные поверхности зубов.
Возможно полное сохранение интактных тканей зуба достигается осторожным и консервативным препарированием в вестибулярно-язычном и пульпарном направлениях, в под-десневой части полости. Внутренние углы полости следует закруглять (только под амальгаму формируют прямые внутренние углы).
На дне глубокой полости можно оставлять пигментированный дентин в том случае, если зондирование свидетельствует о его плотности.
Важное требование заключается в максимальном сохранении бугров окклюзионной поверхности и краевых гребней зуба (валиков, расположенных на краю окклюзионной поверхности в месте ее соединения с апроксимальной).
Иссечение эмали, лишенной подлежащего дентина, позволит предотвратить возможные сколы тканей зуба; исключение из этого правила составляют лишь те случаи, где на первый план выходят эстетические соображения. Например, на вестибулярной поверхности резцов можно сохранить эмаль, лишенную подлежащего дентина, если она не имеет признаков деминерализации.
При кариесе и дефектах твердых тканей зубов некариозного происхождения лечение должно предусматривать определенную последовательность манипуляций.
1. Выявление участков эмали оклюзионной поверхности, которые несут жевательную нагрузку. Рекомендуется, по возможности, избегать препарирования этих участков. Для этого перед препарированием следует использовать артикуляционную бумагу.
2. Проведение адекватного обезболивания. Если планируется использование матрицедержателя и/или межзубных клиньев, необходимо проводить обезболивание тканей десны даже при лечении девитальных зубов.
3. Использование коффердама, минидама или иных средств изоляции зуба, подлежащего лечению, от ротовой жидкости (ватные валики, ретракционные нити, матрицы, слюноотсос и др.).
4. Препарирование полости с созданием ретенционной (устойчивой к нагрузкам и предотвращающей возможность скола) и резистентной (способствующей удержанию пломбы) формы.
5. Наложение прокладки (в зависимости от глубины полости):
лечебной;
изолирующей;
для выравнивания дна полости при наличии углублений и «ступенек».
6. Протравливание.
7. Нанесение адгезивной системы и наложение пломбировочного материала в соответствии с инструкцией
изготовителя.
8. Моделирование поверхности пломбы.
9. Проверка окклюзии; рекомендуется проводить ее, когда пациент находится в положении сидя и нижняя челюсть занимает естественное физиологическое положение.
10. Шлифование и полирование пломбы с последующим нанесением защитного слоя герметика поверхности композитной пломбы типа «Fortify».
Для правильного описания формы полости существуют определенные понятия и термины.
Стенки полости.
1. Внутренние стенки полости — это стенки, которые не соприкасаются с поверхностью зуба:
осевая (аксиальная) — это внутренняя стенка, параллельная вертикальной оси зуба;
пульпарная — это внутренняя стенка полости, перпендикулярная вертикальной оси зуба.
Существует также понятие «дно полости», подразумевающее плоскую стенку полости, перпендикулярную вертикальной оси зуба. Однако часто «дном полости» называют пульпарную стенку, например в полостях III и V классов.
2. Внешние стенки — они соприкасаются с поверхностью зуба и носят название этой поверхности:
дистальная;
мезиальная;
вестибулярная;
язычная;
десневая.
Углы сформированной полости.
1. Линейные углы — это соединение двух плоскостей (стенок):
внутренние — с вершинами, направленными внутрь зуба;
наружные — с вершинами, направленными наружу.
Точечные углы — это соединение трех плоскостей (стенок).
Как правило, углы слегка закругляют при препарировании. В линейных углах располагают ретенционные бороздки, в точечных — формируют ретенционные пункты.
Используя правильные названия стенок и углов полости можно четко описать особенности ее формирования и расположения ретенционных пунктов в каждом конкретном случае.
Особенности обработки и пломбирования полостей 1-го класса.При пломбировании амальгамой нельзя создавать узкие ретенционные пункты, так как в этих местах потом образуются трещины. Перед пломбированием амальгамой полость высушивают спиртом и теплым воздухом, на дно и частично на стенки накладывают фосфат-цементную прокладку (при глубоком кариесетолщина прокладки 1-1,5 мм).
А лучше прокладочный стеклополимер, компомер или адгезивную систему, совместимую с амальгамой (ProBond). Затем амальгамтрегером вносят порцию материала и тщательно притирают ко дну и стенкам головчатым штопфером. Так повторяют несколько раз. В конце пломбирования удаляют излишки ртути ватными тампонами и создают бугры и углубления жевательной поверхности, проверяют артикуляцию, экскаватором снимают участки, занимающие прикус. Пломбу лучше изолировать от слюны лаком или воском. Окончательную отделку и полировку пломбыпроводят не раньше чем через сутки, в следующее посещение больного.
При пломбировании полостей 1-го класса композитами фальц делают менее 45°, что позволяет наложить на линию фальца более толстый и прочный слой композита.
При пломбировании полости композитом химического отверждения на дно и частично на стенки накладывают изолирующую прокладку из цинк-фосфатного цемента («Унифас», «Висцин») или стеклоиономерного цемента («Цемион-ПХ»), слои композита наносят параллельно дну полости, так как усадка направлена в сторону пульпы.
Если пломбируют полость композитом светового отверждения, не имеющего праймера, то накладывают прокладку из стеклоиономера, после чего эмаль и прокладку протравливают, смывают водой, высушивают, наносят адгезив, отверждают его, накладывают слои композита косыми слоями, отсвечивая сначала через эмаль (с язычной или щечной стороны), затем перпендикулярно его поверхности. Следующий косой слой накладывают в другом направлении и отсвечивают с другой стороны.
Таким образом не происходит придонный отрыв композита из-за усадки, так как усадка светополимеров направлена в сторону пульпы.
Для имитации желтизны фиссур при пломбировании используют композит желто- коричневой гаммы, сверху накладывают композит более светлого тона, при финишной обработке открывают более темный композит и имитируют естественную желтизну фиссур жевательной поверхности.
Препарирование и пломбирование кариозных полостей II класса.
Формы дополнительных площадок (полостей) в области жевательной поверхности моляров и премоляров
Правила препарирования дополнительной площадки:
1. При кариозной полости, расположенной на уровне экватора или ниже, ширина дополнительной площадки равна ширине основной полости, или несколько уже.
2. По протяженности дополнительная площадка составляет 1/2-2/3 длины жевательной поверхности.
3. Глубина дополнительной площадки - 1 мм ниже эмалеводентинного соединения.
Помимо шаров боров, при формировании полостей по II-му классу понадобятся колесовидные и цилиндрические фиссурные (для создания ретенционного пункта), конусные и обратноконусн боры
для формирования стенок полости).
Особенности обработки и пломбирования полостей 2-го класса.При тесно расположенных зубах в полостях второго класса формируют дополнительную площадку, занимающую 1/3-1/4 жевательной поверхности по ширине и 1/2 по длине. Длина дополнительной площадки определяется размерами апроксимальной полости. Форма основной полости ящикообразная с горизонтально расположенной ступенькой в придесневой области контактной поверхности. Форма дополнительной - прямоугольная, крестообразная. Дополнительная площадка способствует лучшей фиксации пломбы и предохраняет ее от смещения во время жевания.
При пломбировании полостей второго класса создают контактные пункты. Для этого используют тонкие матрицы и матрицедержатели, деревянные клинья и прозрачные клинья со светопроводящей системой.
Рекомендуют придесневую контактную часть пломбы выполнять из композита химического отверждения, компомера или стеклоиономера до экватора, что обеспечивает хорошее краевое прилегание. Остальную часть пломбы - из композита светового отверждения. В качестве изолирующих прокладок желательно использовать стеклоиономеры или компомеры, так как они не разрушаются под действием слюны, если не полностью покрыты пломбой, и обеспечивают длительное насыщение тканей зуба ионами фтора. Полости второго класса на молярах и премолярах, которые не видны при улыбке, можно пломбировать амальгамой.
Препарирование и пломбирование кариозных полостей III класса.
При неглубокой кариозной полости 3-го класса, наличии широкого межзубного промежутка или отсутствии соседнего зуба кариозную полость формируют треугольной формы в пределах данной контактной поверхности. Придесневую стенку формируют под прямым или острым углом ко дну кариозной полости. Дно кариозной полости - это стенка, обращенная к пульпе.
Если доступ к кариозной полости 3-го класса затруднен, то препарирование осуществляют с небной или язычной стороны, формируют дополнительную полость на язычной поверхности. Из эстетических соображений (эстетическая стоматология) тщательно удаляют пигментированный дентин, чтобы он не просвечивал через эмаль.
При небольшой кариозной полости и широком стертом режущем крае коронки зубадополнительную площадку создают в виде продольной бороздки вдоль режущего края. При обширных полостях экономно иссекают ткани в области основной полости, дополнительную площадку формируют рядом с язычным валиком в виде овала, треугольника, ласточкина хвоста по Так поступают, если будут пломбировать кариозные полости 3 и 4-го классов композитами химического отверждения. Если полость будут пломбировать композитом светового отверждения, то необходимо убрать некротизированный дентин, декальцинированную эмаль и обязательно сделать фальц. Пигментированный дентин удаляют только в том случае, если нет опасности вскрытия полости зуба.
При пломбировании полостей 3-го класса, расположенных с оральной стороны, можно использовать стеклоиономер или компомер, так как проблем с цветом при сохраненной вестибулярной эмали не возникает.
В настоящее время полости 3-4-го классов рекомендуют пломбировать композитами светового отверждения, имеющими опакерные и прозрачные цвета, или использовать технологию «Сэндвич».
Контуры дентина воссоздаются стеклоиономером, компомером или опаком. Контуры эмали - прозрачными цветами светополимера.
Чтобы линия перехода композита в эмаль была незаметна, фальц прикрывают композитом на 2-3 мм. Если линия осталась видна, можно наложить на нее тонкий слой расцветки «прозрачный режущий край».
При пломбировании полостей 4-го класса в зубах с высокой степенью прозрачности из композита «прозрачный режущий край» выполняют контактные поверхности, а не только режущий край зуба.
При пломбировании полостей 3 и 4-го классов желательно использовать коффердам, если его нет, то используют ретракционные нити и контурные прозрачные матрицы.
д углом к основной полости.
Представителями иономерных цементов для постоянных пломб являются: Шелон-Фил, Ионофил, Кетак-Фил.
Препарирование и пломбирование кариозных полостей IV класса.
Основные правила препарирования кариозных полостей:
1. Безболезненность (использование анестетиков, работа на скоростных бормашинах новыми борами в прерывистом режиме, охлаждение водой).
2. Кариозная полость должна быть хорошо видна и доступна.
3. Соблюдать режим и правила работы при использовании электрической и турбинной бормашины.
В сформированной кариозной полости по Блэку различают следующие элементы:
· дно - обращено к пульпе зуба,
· стенки - располагаются под углом ко дну,
· основную полость - на месте кариозного дефекта,
· дополнительную полость или площадку - в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы, ее создание зависит от выбора пломбировочного материала, присутствия адгезивных систем, элементы сформированной полости 2 класса. Углы, края.
1-й этап - раскрытие кариозной полости; заключается в удалении краев эмали, не имеющих под собой опоры дентина, что сопровождается расширением узкого входного отверстия в кариозную полость. Фиссурный или шаровидный бор вводят в кариозную полость и удаляют нависающие края эмали, при этом движение бора направлено изнутри кнаружи.
2-й этап - расширение кариозной полости; это составная часть некротомии, проводится фиссурными борами среднего и большого размера.
3-й этап - некротомия: окончательное удаление из кариозной полости всех пораженных тканей эмали и дентина до видимо здоровых участков, что определяется с помощью зондирования и проводится шаровидными борами и экскаваторами. Допустимо на дне оставлять тонкий слой пигментированного дентина.
4-й этап - формирование кариозной полости для надежной фиксации пломбы. Проводится обратноконусными и фиссурными борами. При поверхностном и среднем кариесе создают ящикообразную полость с отвесными стенками, острыми углами, плоским дном. Форма полости - треугольная, прямоугольная, крестообразная.
5-й этап - сглаживание краев эмали. При этом по краю полости образуют скос (фальц) под углом 45°, он предохраняет пломбу от смещения под действием жевательного давления; удаляется наружная часть эмалевых призм, не имеющих опоры со стороны дентина. Снимите неровности и шероховатости краев эмали карборундовыми головками, алмазными финирами, эмалевым ножом.
Формирование кариозной полости и сглаживание краев эмали обеспечивает удержание пломбы и предупреждает рецидивкариеса.
Препарирование и пломбирование кариозных полостей V класса.
Особенности обработки и пломбирования полостей 5-го класса.Полости 5-го класса формируют в виде овала или почковидной формы при помощи обратноконусных боров или алмазных головок.
Полости 5-го класса можно пломбировать амальгамой, стеклоиономером, компомером и композитом. На молярах нижней челюсти чаще используют амальгаму (не видна при улыбке). Если у больного выражена ретракция десны, то полости 5-го класса лучше пломбировать стеклоиономером или компомером, потому что они инертны, и не требуют протравливания. Если полость пломбируют композитом светового отверждения, возможно возникновение послеоперационной чувствительности в пришеечной области. Для снятия боли рекомендуют после окончания пломбированияобрабатывать ткани зуба праймером (он герметизирует дентин и цемент).
